Uspeshnyy rezul'tat maloinvazivnogo lecheniya urodinamicheskikh narusheniy pri utroenii pochki

Abstract

Full Text

Актуальность. Утроение почки встречается крайне редко. К настоящему моменту в литературе описано немногим более 100 случаев ренальной трипликации, всего лишь у нескольких пациентов сочетавшейся с уретероцеле. Впервые утроение почки классифицировал Irvine Smith в 1946 г. Первое описание трифуркации мочеточника в сочетании с уретероцеле принадлежит Wrany (1870). Лечение таких пациентов связано с необходимостью проведения неоднократных оперативных вмешательств. R. Gonsalbez (1991) наблюдал трех девочек с трипликацией мочеточника и уретероцеле. Верхняя геминефроуретерэктомия проведена всем детям с последующим антирефлюксным вмешательством на мочеточниках нижнего и среднего сегмента двум из них. Целью работы были оценка возможности органосохраняющего лечения ребенка с утроением почки и уретероцеле, минимизации хирургической инвазии, улучшения уродинамических показателей в отдаленном периоде. Материалы. Девочка 5 лет поступила в урологическое отделение СПбГПМУ 31.08.2017 с жалобами на частое периодическое неудержание небольших порций мочи без позыва. Антенатально диагностирован уретерогидронефроз слева. В возрасте 1,5 года произведена эндоскопическая электроинцизия уретероцеле в стационаре по месту жительства, при этом порок развития почки расценивали как полное удвоение. В дальнейшем при обследовании уретероцеле сохраняется, эпизодов инфекции не было. При УЗИ в отделении: в просвете мочевого пузыря слева уретероцеле 1,8 × 1,3 см. Левая почка размером 8,5 × 3,5 см, состоит из двух сегментов, лоханка верхнего расширена до 3 × 1,5 см, паренхима истончена, основной сегмент не изменен. Правая почка без особенностей. При экскреторной урографии слева контрастируются 3 собирательных комплекса, верхний полюс в состоянии гидронефротической трансформации, значительное расширение мочеточника на всем протяжении, умеренная пиелоэктазия среднего сегмента, уродинамика нижнего сегмента и почки справа не нарушена. В мочевом пузыре слева - округлый дефект контрастирования (уретероцеле). Компьютерная томография показала утроение левой почки с уретерогидронефрозом верхнего сегмента, эктопическое уретероцеле слева. При цистографии выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 4-й степени в верхний сегмент левой почки. Изотопное исследование демонстрировало частично сохранную функцию верхнего полюса. 07.09.2017 выполнено лазерное рассечение уретероцеле слева. Устье мочеточника верхнего полюса утроенной почки больших размеров располагалось в шейке мочевого пузыря, мочеточники среднего и нижнего сегментов сливались, образуя одно внутрипузырное устье (тип b по Smith). Сформирована внутрипузырная контрапертура в передней стенке уретероцеле, диаметром до 2 мм, с использованием YAG-Nd лазера. Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты. Пациентка обследована через 7 месяцев, в апреле 2018 г. Клинически - жалобы на дневное неудержание мочи уменьшились, симптомов инфекции не отмечалось. При УЗИ мочевой пузырь наполнен, левый мочеточник расширен до 0,7 см. В просвете мочевого пузыря слева - остаточная полость спавшегося уретероцеле диаметром 5 мм. Лоханка верхнего сегмента левой почки расширена до 1 × 1,5 см, нижний и средний сегменты не изменены. Цистография: ПМР 2-й степени в верхний сегмент левой почки. 28.04.2018 цистоуретроскопия: в уретре с переходом в просвет мочевого пузыря определяется остаточная ненапряженная полость уретероцеле. Новое устье расположено на передней стенке уретероцеле, небольшое. Через 1 год 6 месяцев после малоинвазивного лечения (февраль 2019 г.): жалоб на проявления инфекции мочевой системы нет, недержания мочи нет, при УЗИ лоханка верхнего сегмента с остаточным расширением до 11 мм. Паренхима среднего и нижнего сегментов сохранена, верхнего - истончена. В мочевом пузыре видна остаточная полость уретероцеле с шириной просвета 4 мм. Мочеточник верхнего сегмента диаметром 6 мм. Урография: лоханка верхнего сегмента умеренно расширена, с выраженной положительной динамикой по сравнению с 2017 и 2018 гг. Микционная цистография: ПМР 1-й степени слева. При изотопном исследовании: снижение количества функционирующей паренхимы верхнего сегмента левой почки. Вывод. Наибольшую значимость имели рентгеноконтрастные и эндоскопические методы обследования, позволившие диагностировать порок и классифицировать утроение почки, как тип b по Smith. Малоинвазивная декомпрессия и последующее сокращение полости уретероцеле привели к снижению степени рефлюкса и прекращению недержания мочи, что позволило избежать геминефроуретерэктомии и антирефлюксной операции.