Современный подход к лечению нефробластомы у детей

Аннотация

Полный текст

Опухоли почек составляют около 7 % всех злокачественных новообразований детского возраста; 90 % из них представлены нефробластомой (или опухолью Вилмса, ОВ). В Европе регистрируется около 1000 пациентов с ОВ ежегодно. Медиана возраста составляет 3 года, однако билатеральные ОВ, равно как и ассоциированные с врожденными синдромами, манифестируют раньше. Самое частое проявление ОВ - увеличение объема живота и его асимметрия. Нередко отмечаются боли в животе и лихорадка, у трети больных - гематурия и симптомы, связанные с артериальной гипертензией. Около 10 % пациентов инициально имеют гематогенную диссеминацию, в 85 % поражаются легкие, в 10 % - печень. При наличии ряда генетических синдромов риск развития ОВ возрастает, но в общей группе пациентов таких больных будет около 5-10 %. Ключевым моментом, позволившим улучшить результаты лечения нефробластомы во всем мире, является единый подход к визуализации, диагностике и стратегии лечения детских хирургов и урологов, патологов и детских онкологов. Это обеспечивает преемственность, сокращает сроки обследования и ускоряет начало лечения, так как ведение такого пациента осуществляется мультидисциплинарной командой врачей, члены которой могут нередко находиться в разных учреждениях. Согласно европейским рекомендациям при подозрении на опухоль почки проводят УЗИ, при котором обязательно оценивают обе почки как для исключения двусторонней опухоли или наличия очагов персистирующей нефрогенной бластомы, а также возможной комбинации этих процессов, так и для выявления аномалий, которые могут повлиять на почечную функцию. Оценивают также состояние ренальных вен и нижней полой вены для исключения опухолевых тромбов. Обязательным исследованием является и УЗИ органов брюшной полости. Аналогичный объем УЗ-диагностики должен выполняться детям с аномалиями развития мочеполовой системы, диагностированным нефробластоматозом и при наличии признаков генетических синдромов, так как все эти состояния ассоциированы с повышенном риском опухолей почек, в том числе и в более раннем возрасте. При выявлении опухоли почки рекомендуют проведение МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Поскольку этот метод исключает ионизирующее излучение и позволяет качественно визуализировать мягкие ткани, оптимально осуществлять исследование на фоне седации и с контрастным усилением. При невозможности выполнения МРТ прибегают к КТ с обязательным контрастированием. Пациентам с опухолью почки выполняют также КТ грудной клетки. При подтверждении диагноза опухоли почки или невозможности исключить данную патологию дальнейшая тактика лечения, в том числе и хирургическая, разрабатывается совместно детскими хирургами и онкологами. Существует две различные стратегии инициального лечения опухолей почек в детском возрасте. В Европе сначала проводят предоперационную химиотерапию согласно рекомендациям Международного общества детских онкологов - SIOP и Исследовательской группы ренальных опухолей (Renal Tumour Study Group, SIOP-RTSG). В Северной Америке при локальных односторонних опухолях сначала выполняют операцию (Исследовательская группа детских онкологов COG). После предоперационной химиотерапии проводят повторную визуализацию и переходят к хирургическому этапу лечения. Стратификация дальнейшего лечения невозможна без детского патолога, специально обученного локальному стадированию опухолей почек, которое может быть выполнено только инициально до окончательной фиксации материала и не может быть завершено или выполнено повторно в референс-лаборатории. Нефроуретерэктомию осуществляют после ревизии брюшной полости. При выявлении метастазов в печень, лимфатические узлы (ЛУ) или брюшину они должны быть удалены, при невозможности - биопсированы, маркированы и в отдельном контейнере отправлены патологу с описанием. Радикальная нефроуретерэктомия должна быть выполнена с резекцией околопочечной клетчатки en-block. Ложе опухоли может быть маркировано титановыми клипсами в случае необходимости облучения. Биопсия ЛУ показана абсолютно во всех случаях для адекватного стадирования. Обязательно проводят биопсию интераортокавальных ЛУ ниже уровня почечной ножки, даже в случае отсутствия изменений. При наличии даже незначительных подозрений должны быть биопсированы ЛУ на уровне бифуркации аорты, подвздошной области ипсилатерально, чревного ствола, верхней мезентериальной артерии. Рекомендуют биопсию не менее 7 ЛУ, их обязательно маркируют и отправляют патологу с пояснениями. При двустороннем поражении выполняют органосохраняющие операции с одной или обеих сторон, но обязательно первой оперируют менее пораженную почку, каждую из почек оперируют отдельно. При соблюдении определенных условий возможно проведение органосохраняющих операций и при одностороннем поражении. Операционный материал должен быть направлен для морфологического исследования целиком, в противном случае оценить край резекции и адекватно определить локальную стадию будет невозможно. Подавляющее большинство пациентов получают и послеоперационную химиотерапию, длительность которой, как и спектр препаратов, варьирует в зависимости от стадии и гистологического варианта опухоли. Базовыми цитостатиками являются винкристин и дактиномицин, но химиотерапия пациентов из группы высокого риска или с IV стадией более интенсивна. Показания для облучения сегодня существенно сужены, и у большинства пациентов его удается избежать, сохраняя высокие показатели выживаемости. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с ОВ составляет 90-98 % (при I-III стадиях) и 83 % при IV стадии.