Эффективность Тадалафила-СЗ в лечении эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и с преддиабетом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД), по данным ВОЗ (2017), — одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин в возрасте после 40 лет. Настоящей проблемой современности является развитие у мужчин крупных российских городов инсулинорезистентности (преддиабета), что сопряжено с набором веса, в первую очередь в области талии, незначительным повышением глюкозы, холестерина, мочевой кислоты в крови, повышением уровня артериального давления. Результаты длительного Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) показали, что СД является одним из основных факторов риска развития эректильной дисфункции (ЭД) [1], по некоторым данным, до 75 % мужчин с СД страдают ЭД [2]. G.A. Brunner et al. (1995) выявили ЭД у 49 % мужчин с СД 1-го типа и у 89,2 % мужчин с СД 2-го типа [3]. J. Bancroft et al. (1996) оценили частоту ЭД при СД 1-го и 2-го типов соответственно в 35 и 59 % [4].

Более чем у 50 % пациентов с СД эректильная дисфункция развивается в первые 10 лет с начала заболевания. У мужчин старшего возраста ЭД зачастую становится первым клиническим проявлением СД [5]. Наличие ЭД приводит к значительному снижению качества жизни. Даже сама возможность развития ЭД у пациента с СД ухудшает его психическое состояние, что, в свою очередь, ведет к ухудшению углеводного обмена.

До 90-х гг. прошлого века для лечения ЭД широко применяли биогенные стимуляторы, адаптогены, витамины, фитопрепараты, седативные препараты. Однако в дальнейшем было показано, что эффективность подобной терапии незначительно превосходит плацебо и не превышает 30 %. В этот период были разработаны интракавернозное и интрауретральное введение некоторых лекарственных средств (Фентоламин, Папаверин, Простагландин Е1), вакуумно-констрикторная терапия, сосудистые операции (создание анастомозов), а при неэффективности других лечебных мероприятий — протезирование полового члена [6].

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа стали настоящей революцией в терапии ЭД. Ингибиторы ФДЭ 5-го типа способствуют релаксации гладкомышечной ткани пещеристых тел путем ингибирования одноименного фермента и повышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата при сексуальном возбуждении, увеличивая таким образом приток крови к пещеристым телам и способствуя возникновению и поддержанию физиологической эрекции [7, 8]. Действие ингибиторов ФДЭ 5-го типа обратимо. Ингибиторы ФДЭ 5-го типа хорошо переносятся больными, могут быть использованы у пациентов пожилого возраста и не повышают риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [9, 10].

В настоящее время в клинической практике применяют четыре препарата из группы ингибиторов ФДЭ 5-го типа: Силденафил, Тадалафил, Варденафил и Уденафил. Фармакокинетический профиль Тадалафила отличается от Силденафила, так как период полувыведения Тадалафила превышает соответствующие показатели Силденафила. Клиническая эффективность Тадалафила сохраняется в течение 36 ч после его приема, благодаря чему пара имеет возможность свободно выбирать время интимной близости [9, 11].

1. Eardley et al. (2005) в многоцентровом рандомизированном перекрестном открытом исследовании изучали эффективность Силденафила и Тадалафила у 367 пациентов с ЭД (средний возраст — 54 года). На фоне лечения способны к успешной пенетрации полового члена оказались 82 % мужчин при лечении Силденафилом в дозе 50–100 мг и 85 % мужчин при лечении Тадалафилом в дозе 10–20 мг. Успешность полового акта отмечали 72 % мужчин на фоне приема Силденафила и 77 % — Тадалафила. После фазы активного лечения пациенты принимали участие в открытой фазе исследования, после которой 29 % предпочли дальнейшую терапию Силденафилом и 71 % — Тадалафилом [12].
2. Hatzichristou et al. (2008) в рамках 24-недельного мультицентрового рандомизированного исследования изучали эффективность однократного ежедневного приема пациентами с СД и ЭД препарата Тадалафил в дозах 2,5 и 5 мг. Полностью завершили участие в исследовании 254 (85 %) из 298 включенных в него пациентов. Установлено, что Тадалафил как в дозе 2,5 мг в сутки, так и 5 мг в сутки превышал по эффективности плацебо по всем клиническим показателям [13].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Тадалафил-СЗ у больных с ЭД на фоне СД 2-го типа и преддиабета (инсулинорезистентности).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 60 больных СД 2-го типа (1-я группа, n = 30, средний возраст — 52,2 ± 3,4 года) и преддиабетом (2-я группа, n = 30, средний возраст — 48,5 ± 2,8 года). В настоящее исследование включали мужчин старше 40 лет с ЭД, у которых в течение последних 5 лет был либо верифицирован СД 2-го типа в стадии компенсации или субкомпенсации, либо выявлены метаболические расстройства, связанные с гиперинсулинизмом (преддиабет).

Критериями включения больных СД 2-го типа в исследование были уровень гликированного гемоглобина <7,2 %; отсутствие осложнений СД (полинейропатии, ретинопатии, нефропатии, ангиопатии), требующих постоянной поддерживающей терапии; сахароснижающая терапия ограничена только приемом метформина или диетой; подтвержденный гипогонадизм (уровень тестостерона <12 пмоль/л); подтвержденная ЭД.

Критериями включения пациентов с преддиабетом в исследование были подтвержденный гиперинсулинизм (уровень инсулина >12,0 мкЕд/мл); отсутствие СД (уровень гликированного гемоглобина <6,0 %); индекс массы тела >25 кг/м²; объем талии >102 cм; подтвержденный гипогонадизм (уровень тестостерона <12 пмоль/л); подтвержденная ЭД.

Не включали в исследование пациентов с инсулинопотребным СД, верифицированными осложнениями СД, системными хроническими заболеваниями, требующими постоянной поддерживающей терапии, тяжелыми сердечно-сосудистыми патологиями, заболеваниями легких и почек, высокой степенью ожирения (ИМТ > 40 кг/м²).

Основным сахароснижающим препаратом, принимаемым пациентами с СД 2-го типа и преддиабетом, был Метформин. Дозы препарата устанавливали индивидуально. Метформин принимали 78,2 % пациентов с СД 2-го типа и 7,2 % с преддиабетом. В период наблюдения всем пациентам с инсулинорезистентностью корректировали режим питания и физические нагрузки.

Третью (контрольную) группу составили 30 мужчин в возрасте старше 25 лет с нормальной эректильной функцией, у которых отсутствовал СД в анамнезе, не было зафиксировано повышения инсулина и гликированного гемоглобина в крови, уровень тестостерона в крови >12,0 пмоль/л. Характеристики мужчин из 1, 2 и 3-й групп представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Характеристика и клинические показатели больных 1, 2 и 3-й групп (M ± m)

Characteristics and clinical parameters of patients of 1, 2 and 3 patients groups (M ± m)

Показатель	1-я группа (n = 30)	2-я группа (n = 30)	3-я группа (n = 30)
Возраст, годы	52,2 ± 3,4	48,5 ± 2,8	46,2 ± 4,2
Длительность заболевания, годы	5,6 ± 1,2	2,8 ± 0,6	–
Индекс массы тела, кг/м2	28,8 ± 2,2	32,5 ± 3,4	22,6 ± 2,5
Объем талии, см	116,1 ± 1,8	124,3 ± 2,9	102,1 ± 2,4
Инсулин, мкЕД/мл	17,8 ± 2,2	32,4 ± 3,6	7,5 ± 1,6
Гликированный гемоглобин, %	6,2 ± 0,24	5,7 ± 0,17	5,7 ± 0,6
Тестостерон, пгмоль/л	4,2 ± 0,8	5,1 ± 0,5	16,2 ± 0,7
Сахароснижающая терапия, %	78,2	7,2	–
Диета,%	54,3	34,7	–

 

Для оценки эректильной функции использовали анкетирование по шкале Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5). Согласно опроснику МИЭФ-5 сумма баллов 21–25 указывает на отсутствие ЭД, 16–20 баллов — на ЭД легкой степени, 11–15 баллов — на ЭД умеренной степени и менее 10 баллов — на тяжелую ЭД. Качество жизни больных оценивали по опроснику QoL (англ. quality of life). Пациенты с СД 2-го типа (1-я группа) в качестве терапии ЭД принимали Тадалафил-СЗ по 20 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес., а пациенты с преддиабетом (2-я группа) — Тадалафил-СЗ по 5 мг 1 раз в день также в течение 3 мес. После 3 мес. лечения повторно обследовали пациентов 1-й и 2-й групп.

Статистическую обработку результатов выполняли в программе Microsoft Excel 2010 с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 и метода параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У больных СД 2-го типа (1-я группа), получавших Тадалафил-СЗ по 20 мг дважды в неделю, после окончания лечения отмечена тенденция к снижению веса, уменьшению индекс массы тела, объема талии, содержания инсулина и гликированного гемоглобина в крови, причем эти значения стали сопоставимы с таковыми у мужчин из контрольной, 3-й группы (табл. 2). Аналогичная тенденция прослеживается и у больных 2-й группы с преддиабетом, которые получали Тадалафил-СЗ по 5 мг 1 раз в день. У них также отмечено снижение веса, уменьшение индекс массы тела, инсулина и гликозилированного гемоглобина в крови, тем не менее вес, объем талии у них были достоверно (р < 0,05) больше, чем у здоровых людей (см. табл. 2). Наиболее существенно в течение 3 мес. снизились показатели инсулина, фактически в два раза, что, по-видимому, и стало основной причиной улучшения качества жизни, снижения веса и улучшения эректильной функции. При этом, несомненно, эффективность лечения связана как с применением Тадалафила-СЗ, так и с нормализацией пищевого поведения и приема Метформина в индивидуально подобранных дозах.

 

Таблица 2 / Table 2

Динамика клинических показателей больных 1-й и 2-й групп до и после лечения Тадалафилом-СЗ (M ± m)

The dynamics of the 1^st and 2^nd patients groups clinical parameters before and after treatment with Tadalafil-SZ (M ± m)

Показатель	1-я группа (n = 30)		2-я группа (n = 30)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Индекс массы тела, кг/м2	28,8 ± 2,2	24,5 ± 2,4	32,5 ± 3,4	27,2 ± 2,8
Объем талии, см	116,1 ± 1,8	109,3 ± 3,6	124,3 ± 2,9	114,7 ± 3,2
Инсулин, мкЕд/мл	17,8 ± 2,2	11,7 ± 2,3*	32,4 ± 3,6	16,8 ± 2,7*
Гликированный гемоглобин, %	6,2 ± 0,24	5,8 ± 0,4	5,7 ± 0,17	5,5 ± 0,9
Тестостерон, пмоль/л	4,2 ± 0,8	9,8 ± 2,5*	5,1 ± 0,5	12,4 ± 2,5*
Примечание. *p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

 

На фоне лечения Тадалафилом-СЗ у больных как 1-й, так и 2-й группы существенно увеличились значения тестостерона в крови: у пациентов с СД 2-го типа с исходных 4,2 ± 0,8 до 9,8 ± 2,5 пмоль/л (p < 0,05), у пациентов 2-й группы с исходных 5,1 ± 0,5 до 12,4 ± 2,5 пмоль/л (p < 0,05). При этом, однако, уровень тестостерона у пациентов обеих групп лечения оставался достоверно ниже, чем у здоровых из контрольной группы (16,2 ± 0,7 пмоль/л, р < 0,05). Показатели уровня тестостерона нормализовывались не одинаково у больных СД 2-го типа и преддиабетом. В 1-й группе повышение уровня тестостерона выявлено у 13 (43,3 %) больных, а у 17 (56,7 %) пациентов он остался неизменным. Во 2-й группе повышение тестостерона отмечено у 19 (63,3 %) больных, без изменений у 11 (36,7 %) пациентов.

Повышение уровня тестостерона мы связываем в первую очередь со снижением уровня инсулина в крови у больных обеих групп, что сопровождается снижением веса и нормализацией эректильной функции. Тем не менее прием Тадалафила-СЗ достоверно повышает уровень тестостерона в крови у ряда мужчин с углеводными нарушениями на фоне комплексного лечения, включающего нормализацию пищевого поведения, применение модуляторов эрекции и препаратов, нормализующих углеводный обмен.

У больных 1-й и 2-й групп, получавших Тадалафил-СЗ, наблюдалось статистически значимое улучшение эректильной функции по результатам заполнения опросника МИЭФ-5 (табл. 3). У больных 1-й группы сумма баллов по шкале МИЭФ-5 до лечения в среднем составляла 12,18, а к концу лечения статистически значимо увеличилась до 18,44 (р < 0,05). При этом до лечения средняя степень ЭД была диагностирована у 25 (83,3 %), а легкая степень — у 5 (16,7 %) пациентов. После лечения у 25 (83,3 %) больных сохранялась ЭД легкой степени, а у 5 (16,7 %) эректильная функция полностью восстановилась (р < 0,05). После окончания лечения у больных этой группы эрекция, достаточная для введения полового члена во влагалище, отмечена у 25 (83,3 %) из 30 пациентов. Эрекция сохранялась в течение всего полового акта у 22 (73,3 %) больных. У пациентов 2-й группы сумма баллов по шкале МИЭФ-5 до начала приема Тадалафила-СЗ составила в среднем 18,68, а к концу лечения повысилась в среднем до 23,02 балла (р < 0,05). До лечения ЭД легкой степени была диагностирована у 26 (86,7 %) больных, ЭД средней степени — у 4 (13,3 %). После лечения у 26 пациентов проблемы с эрекцией отсутствовали, а у 4 больных диагностирована ЭД легкой степени (р < 0,05). После окончания лечения полное удовлетворение от совершения полового акта отмечали 27 (90 %) пациентов, а на возможность сохранять эрекцию в течение всего полового акта указали 25 (83,3 %) больных этой группы.

 

Таблица 3 / Table 3

Динамика суммы баллов по опроснику МИЭФ-5 у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения Тадалафилом-СЗ (M ± m)

Dynamics of the IIEF-5 questionnaire total score in patients of the 1^st and 2^nd groups before and after treatment with Tadalafil-SZ (M ± m)

Вопрос анкеты МИЭФ-5	1-я группа (n = 30)		2-я группа (n = 30)
	до лечения (баллы)	после лечения (баллы)	до лечения (баллы)	после лечения (баллы)
1. Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что можете достичь и удержать эрекцию?	2,64 ± 0,14	3,77 ± 0,14*	3,08 ± 0,14	4,72 ± 0,07*
2. Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?	2,19 ± 0,16	3,80 ± 0,11*	3,10 ± 0,21	4,30 ± 0,16*
3. При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?	2,16 ± 0,09	3,63 ± 0,19*	4,34 ± 0,18	4,5 ± 0,11
4. При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта?	2,35 ± 0,17	3,76 ± 0,14*	4,05 ± 0,14	4,77 ± 0,2*
5. При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены?	2,84 ± 0,11	3,48 ± 0,16*	4,11 ± 0,12	4,73 ± 0,27*
Примечание: *p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

 

Улучшение эректильной функции при лечении Тадалафилом-СЗ, оцениваемой по шкале МИЭФ-5, сопровождалось существенным улучшением качества жизни пациентов. При интерпретации результатов оценки качества жизни под выраженным положительным эффектом мы понимали повышение показателя QoL на 20 % и более, а умеренным улучшением — на менее чем 20 %. Выраженное улучшение качества жизни отмечено у 15 (50 %) больных 1-й группы и у 26 (86,7 %) больных 2-й группы, умеренное улучшение — у 15 (50 %) больных 1-й группы и 4 (13,3 %) пациентов 2-й группы. Ни у одного больного в процессе лечения Тадалафилом-СЗ не выявлено не только ухудшения качества жизни, но и отсутствия положительного эффекта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования показали, что препарат Тадалафил-СЗ является эффективным средством терапии ЭД как у пациентов с преддиабетом, так и у больных СД 2-го типа. В результате лечения существенно улучшается качество жизни. Применение Тадалафила-СЗ в комплексном лечении ЭД у пациентов с СД 2-го типа и преддиабетом сопровождается снижением веса, нормализацией показателей углеводного обмена без усиления сахароснижающей терапии, а также достоверным повышением уровня тестостерона в крови.

Об авторах

Дмитрий Георгиевич Кореньков

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: dkoren@mail.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Владимирович Туманов

ООО «Медэксперт»; Медицинский холдинг «Медика»

Email: dkoren@mail.ru

д-р мед. наук, главный врач; главный эндокринолог 

Россия, Санкт-Петербург

Виктор Александрович Торопов

Медицинский холдинг «Медика»

Email: toropov-1990@mail.ru

канд. мед. наук, врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы