Новый способ лечения кавернозного туберкулеза предстательной железы

Полный текст

Введение

Туберкулез мочеполовой системы является одним из наиболее сложных для диагностики и лечения инфекционно-воспалительным заболеванием [1]. Туберкулез предстательной железы (ТПЖ) при аутопсии обнаруживают у 77% мужчин, умерших от туберкулеза всех локализаций [2] — при том, что, как правило, прижизненно это заболевание диагностировано не было. ТПЖ существенно ухудшает качество жизни пациента, ведет к бесплодию и может передаваться половым путем [3]. Каверны предстательной железы не закрываются никогда, поддерживая пожизненно высоким преморбидный фон.

Лечение пациентов с ТПЖ представляет собой трудную задачу, поскольку в паренхиме даже здорового органа трудно достичь адекватной концентрации антибактериальных препаратов, а в случае формирования каверн простаты их фиброзные стенки практически полностью препятствуют проникновению противотуберкулезных препаратов в очаг деструкции.

Известны способы лечения больных ТПЖ ректальными суппозиториями и лечебными микроклизмами [2, 4]. Данные способы позволяют повысить концентрацию противотуберкулезных препаратов в очаге туберкулезного воспаления в предстательной железе, но только в стадии инфильтративного туберкулеза, до формирования каверн. Известен также способ лечения инстилляциями аутокрови [5], направленный на стимуляцию локального иммунитета, но он также эффективен только в начальной стадии заболевания.

Нарушение оттока казеоза, гнойно-некротического детрита из каверн предстательной железы приводит к абсцедированию, что может иметь фатальные последствия для пациента. Даже в случае относительно благоприятного течения болезни, когда казеоз внутри каверны предстательной железы имбибируется солями кальция, есть риск малигнизации вследствие хронического воспаления и постоянного раздражения ткани предстательной железы обызвествившимся казеозом [6].

Клиническое наблюдение

Пациент В., 48 лет. Крановщик. Из вредных привычек — курит более 30 лет около пачки в день, регулярно употребляет алкоголь. В анамнезе: трихомониаз, хламидиоз. В течение последних 12 лет наблюдался у уролога по поводу хронического простатита, осложненного эректильной дисфункцией. Получал неоднократно антибактериальную терапию, патогенетическое лечение с неполным и кратковременным эффектом. Флюорографию выполнял каждые два года, туберкулез легких обнаружен не был. Учитывая длительное течение заболевания и неэффективность стандартной терапии, был направлен в урологическую клинику ФГБУ ННИИТ Минздрава России с целью исключения туберкулеза предстательной железы.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянную тупую ноющую боль в промежности (интенсивность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале 9 баллов), иногда иррадиирующую в яички, учащенное мочеиспускание (до 18 раз днем и до 4 раз ночью) с резью, отсутствие эрекции, снижение полового влечения, общее плохое самочувствие, вялость, слабость.

При осмотре: нормального телосложения, удовлетворительного питания. В скротальных органах патология пальпаторно не определяется. Пальцевое ректальное исследование: ампула свободна. Простата увеличена в размере, бугристая, плотная, умеренно болезненная; бороздка сглажена. Температура тела нормальная. В общем анализе крови лейкоцитоз 8,6 · 10⁶, СОЭ 47 мм/час, в остальном — в пределах нормальных величин. Трехстаканная проба мочи: в первой порции лейкоцитов 17–20 в поле зрения, во второй — 5–7, в третьей порции лейкоцитов до 40 в поле зрения. В секрете простаты, полученном путем массажа, лейкоцитов 80–100, в эякуляте, полученном путем мастурбации, — 2,7 млн в 1 мл. Ретроградная уретрография с контрастом — затеки в каверны предстательной железы (рис. 1).

 

Рис. 1. Каверны предстательной железы

 

Ультразвуковое исследование почек: без патологических изменений. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы: объем железы увеличен до 54 мл, эхоструктура неоднородна, определяется несколько полостей до 3 см в диаметре. Видеофиброуретроскопия: семенной бугорок отечен, визуализируются несколько гнойников (рис. 2).

 

Рис. 2. Уретроскопия пациента с туберкулезом простаты (фото Н.В. Федоренко)

 

Методом GeneXpert в эякуляте обнаружена микобактерия туберкулеза (МБТ). Реакция Манту с 2 ТЕ гиперэргическая.

Диагноз: «Кавернозный туберкулез предстательной железы, МБТ+». Назначена стандартная противотуберкулезная полихимиотерапия, на фоне которой через месяц общее состояние несколько улучшилось, однако лучевое исследование предстательной железы динамики не зафиксировало, что, впрочем, ожидалось. По-прежнему сохранялись пиоспермия, боль и дизурия.

Пациенту применен новый способ лечения кавернозного туберкулеза предстательной железы [7] путем проведения стандартной противотуберкулезной полихимиотерапии, отличается от известных методик тем, что на фоне полихимиотерапии проводят вскрытие каверны посредством трансуретральной электрорезекции с последующей коагуляцией стенки каверны излучением высокоэнергетического диодного лазера с длиной волны 940 нм и мощностью 150 Вт. Такой подход позволяет очистить каверну предстательной железы от гнойно-некротического детрита и прервать патологический инфекционно-воспалительный процесс в ее стенке за счет коагуляции лазерным излучением.

Подготовка к операции обычная. После премедикации пациента размещали на операционном столе с поднятыми и согнутыми в коленях ногами, которые фиксировали к специальным стойкам (типичное положение пациента для выполнения трансуретральной электрорезекции). В асептических условиях под общей анестезией вводили резектоскоп, визуально выбирали наиболее выбухающие участки предстательной железы, очаги гнойного воспаления, и вскрывали их электроножом. Каверны промывали дезинфицирующим раствором через ирригационную систему резектоскопа, после чего коагулировали стенки каверны излучением высокоэнергетического диодного лазера с длиной волны 940 нм и мощностью 150 Вт. В послеоперационном периоде в течение двух суток проводили постоянную ирригацию антисептическим раствором, после чего уретральный катетер был удален и самостоятельное мочеиспускание восстановилось.

Контрольное исследование через 3 мес.: интенсивность боли уменьшилась с 9 до 3 баллов, частота мочеиспусканий днем сократилась до 7–9, ночью — до 0–1. Эякулят пациент собрать не мог; в секрете простаты обнаружено 15–18 лейкоцитов в поле зрения. МБТ в секрете простаты не выявлены.

Контрольное обследование через 6 мес.: пациент жалоб не предъявляет, боли нет, мочеиспускание свободное безболезненное. Лейкоцитов в секрете простаты 10–12 в поле зрения, МБТ не выявлены. Анализы мочи и крови в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании предстательной железы отмечено уменьшение объема простаты до 24 мл, встречаются очаги гиперэхогенности, каверн нет.

Таким образом, новый подход к хирургическому лечению больных ТПЖ сопровождается минимальной кровопотерей, коротким периодом реабилитации (в послеоперационном периоде свободное безболезненное мочеиспускание восстановилось на 37-й день). Этим способом удалось санировать каверны предстательной железы, что невозможно получить консервативными методами, и добиться прекращения бактериовыделения. При контрольном ультразвуковом исследовании каверны предстательной железы не определялись.

Обсуждение

Туберкулез легких — наиболее частая форма заболевания; около 20–25 % случаев являются внелегочными, из них до 27 % приходится на туберкулез мочеполовой системы [8, 9]. Урогенитальный туберкулез (УГТ) стоит на втором месте в структуре заболеваемости внелегочными формами [10, 11]. Некоторые авторы относят к УГТ до 40 % всех случаев внелегочного туберкулеза, отводя этой локализации второе место по распространенности в развивающихся и третье — в развитых странах [12–15].

Впервые ТПЖ был описан в 1882 г. A. Benchekroun и соавт. [16]. Насколько часто простата поражается туберкулезом? Согласно официальной статистике, доля изолированного поражения простаты относительно мала, прижизненно изолированный ТПЖ диагностируют редко [16, 17]. N. Gupta и соавт. отметили, что основной путь диагностики ТПЖ — патоморфологическое исследование операционного материала после трансуретральной резекции [18]. Вместе с тем по данным аутопсий ТПЖ встречается у 77 % больных, умерших от туберкулеза всех локализаций [2]. A. Sporer и O. Auerbach [19] сообщили о 728 аутопсиях больных туберкулезом, 100 из которых показали поражение простаты. S.A. Merchant [20] отметил, что предстательная железа была поражена во всех описанных им случаях генитального туберкулеза.

ТПЖ может имитировать рак простаты и доброкачественную гиперплазию предстательной железы и, следовательно, требует высокой настороженности [21]. Представлен случай ТПЖ, протекавшего под маской рака простаты, у 60-летнего пациента [22]. Сообщали о случаях ТПЖ, осложненного абсцессом, у молодых ВИЧ-инфицированных пациентов [9, 23].

ТПЖ возникает в результате гематогенной диссеминации [8, 23, 24], описан также половой путь передачи инфекции [3]. Формируется хроническое гранулематозное воспаление с последующей деструкцией паренхимы и образованием казеоза. Каверны простаты не заживают никогда, поддерживая высоким преморбидный фон и риск реактивации. Посттуберкулезный рубец — предпосылка для развития злокачественной опухоли [6].

Случайно диагностированный туберкулезный простатит при биопсии или трансуретральной резекции необходимо лечить полным как минимум шестимесячным курсом комбинированной химиотерапии [18, 25]. 6–9-месячные схемы, содержащие рифампицин и пиразинамид, очень эффективны с самой высокой скоростью конверсии посевов и самой низкой частотой рецидивов [18]. Хотя каверны предстательной железы не могут быть излечены медикаментозно, некоторые авторы рекомендуют ограничиться консервативной терапией [26]. Подходы к хирургическому лечению больных ТПЖ не разработаны; гипотетически полагают целесообразным выполнять трансуретральную резекцию [27], но нет сообщений о применении этой операции при туберкулезе простаты [18]. Абсцессы предстательной железы, не рассасывающиеся с помощью лекарственной терапии, могут быть подвергнуты трансректальной аспирации под контролем ультразвукового исследования [25].

Заключение

ТПЖ — редко диагностируемое заболевание, как правило, выявляемое случайно. Вместе с тем эту форму внелегочного туберкулеза всегда следует иметь в виду при хроническом простатите, резистентном к стандартной терапии. ТПЖ и рак простаты взаимно маскируются, поэтому необходима соответствующая настороженность в обоих направлениях. Запущенные формы ТПЖ медикаментозно не излечимы; и, учитывая контагиозность туберкулеза, следует шире применять хирургические пособия при лечении этой категории больных. Предложенный способ хирургического лечения ТПЖ одновременно радикальный, поскольку иссекаются и коагулируются стенки каверн, и малоинвазивный, поэтому может быть рекомендован к более широкому применению.

Об авторах

Денис Петрович Холтобин

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Медицинский центр «Авиценна»

Email: urology-avicenna@mail.ru

канд. мед. наук, старший научный сотрудник, руководитель урологической клиники

Россия, 630040, Новосибирск, ул. Охотская, 81А; 630099, Новосибирск, ул. Коммунистическая. д.17/1

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное образовательное учреждения высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7965-2711

д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии, профессор кафедры туберкулеза

Россия, 630040, Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А; 630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52

Список литературы

Дополнительные файлы