Работа урологического отделения во время эпидемии COVID-19

Полный текст

Введение

В конце декабря 2019 г. новое коронавирусное заболевание (COVID-19) было впервые зарегистрировано в г. Ухань (Китай) и быстро распространилось по всем континентам. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку пандемией. У большей части инфицированного населения развилось легкое заболевание с такими симптомами, как лихорадка, головная боль, сухой кашель и диарея, хотя у некоторых отмечено прогрессирование до острой респираторной недостаточности [1, 2].

В больницах большинства европейских стран не хватало коек в отделениях интенсивной терапии и соответствующих средств индивидуальной защиты. Очень часто отсутствовал алгоритм оказания помощи пациентам с COVID-19, а система здравоохранения была неспособна обеспечить стандартный уровень лечения пациентов с урологическими проблемами. Поскольку многие урологические отделения были перепрофилированы на лечение больных COVID-19, плановая хирургическая, в том числе урологическая, активность неизбежно снизилась. Пандемия существенно повлияла и на всю академическую, научную и образовательную деятельность [3].

Материалы и методы

Мы сравнили работу урологических отделений частной (МЦ «Авиценна», Новосибирск) и муниципальной (Городская клиническая больница № 11, Барнаул) клиник, а также урогенитального отделения ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России за 6 мес. «спокойного» 2019 г., и первое полугодие 2020 г., пришедшее на начало пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. Учитывали динамику спектра операций и манипуляций, а также структуру обращений к урологу. Полученные в ходе исследования данные статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2007, Biostat 2009. Различия между группами определяли с использованием критерия χ². Гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергалась при р > 0,05.

Результаты

Урогенитальное отделение ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России в марте 2020 г. было перепрофилировано в обсервационное. Пациенты поступали на плановое лечение только с отрицательным результатом исследования на COVID, в отделении им повторно брали мазок из носоглотки и в течении 14 дней они находились в обсервационном отделении, после чего их переводили в терапевтическое или хирургическое отделения. Госпитализацию урологических пациентов осуществляли в торакальное хирургическое отделение (через обсервационное) только по квотам на высокоспециализированную медицинскую помощь, пациенты на диагностику, химиотерапию и контрольное обследование не поступали.

Урологическое отделение КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» рассчитано на 80 коек; основной поток пациентов поступает в экстренном порядке. Плановая помощь в соответствии с приказом Минздрава РФ была в анализируемый период запрещена. При наличии подозрений на COVID у пациента забирали мазок из носоглотки, и больного изолировали в отдельной палате до получения результата. Динамика структуры нозологий представлена на рис. 1, число пациентов, госпитализированных с тем же диагнозом в первые 6 мес. 2019 г. принимали за 100 %.

 

Рис. 1. Динамика структуры нозологий урологического отделения Городской больницы № 11 Барнаула за первое полугодие 2019 и 2020 г. ТИ — тубулоинтерстициальный, МКБ — мочекаменная болезнь, ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

 

Как следует из рис. 1 в 2020 г. достоверно реже поступали пациенты со злокачественными новообразованиями, варикоцеле, хроническим пиелонефритом, гидронефрозом, водянкой оболочек яичка и с фимозом/парафимозом. Напротив, статистически значимо в 2020 г. преобладало число пациентов, поступивших по поводу абсцесса почки и острого простатита. Можно предположить, что, ввиду напряженной эпидемической ситуации, пациенты откладывали обращение к врачу, пока их состояние не потребовало экстренного вмешательства. Выявлена отчетливая тенденция к уменьшению в 2020 г. числа пациентов с острым и хроническим циститом, и, напротив, к увеличению числа пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы — но эти различия не имели статистической значимости. Среди сотрудников и пациентов COVID диагностировали в единичных случаях; благодаря соблюдению санитарных норм и проведению противоэпидемических мероприятий ни разу не возникла вспышка коронавирусной инфекции «по контакту» среди пациентов и персонала отделения.

В МЦ «Авиценна» в марте 2020 г. было принято решение о территориальном разделении стационарной и амбулаторной помощи. Был введен обязательный масочный режим, запрещены посещения пациентов родственниками. Госпитализированных больных, согласно стандартам центра, размещали в одноместные палаты. Пациентов с симптомами ОРВИ и признаками инфекционно-воспалительных заболеваний на консультативный прием не направляли и, тем более, не госпитализировали.

Введение в практику тестирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на коронавирус позволило возобновить работу урологического отделения. Стационар был разделен на отделение плановой госпитализации и обсервационное отделение, где оказывалась экстренная помощь и тестирование пациентов на коронавирусную инфекцию, также регулярно тестировали сотрудников отделения. В стационаре была единичная заболеваемость среднего и младшего персонала, лабораторной службы. Была нагрузка на call-центр, где больше половины сотрудников ушли на больничный. Ни один из госпитализированных пациентов не заболел во время пребывания в стационаре. Изменение в работе МЦ «Авиценна» представлено на рис. 2–4; все показатели первой половины 2019 г. были приняты за 100 %, и, соответственно, в 2020 г. отражена их динамика.

 

Рис. 2. Динамика урологического приема МЦ «Авиценна» (Новосибирск)

 

Рис. 3. Динамика спектра хирургических пособий в МЦ «Авиценна» (Новосибирск). МХ — микрохирургическая, ТУР — трансуретральная резекция, ДЛТ — дистанционная литотрипсия, ЛС — лапароскопическая

 

Рис. 4. Динамика выполнения амбулаторных процедур в МЦ «Авиценна» (Новосибирск)

 

Как следует из рис. 1, в первом полугодии 2020 г. статистически значимо уменьшилось число обращений к детскому урологу, уменьшился стационарный и средний койко-день. Напротив, суммарная продолжительность пребывания пациентов в дневном стационаре достоверно увеличилась, что логично объясняется эпидемической обстановкой.

На рис. 3 наглядно продемонстрировано статистически значимое снижение количества большинства операций, только по некоторым позициям отмечено некоторое увеличение по сравнению с первым полугодием 2019 г.

Аналогичная ситуация наблюдалась по амбулаторным манипуляциям, число которых на фоне эпидемии инфекции COVID также уменьшилось, за исключением вынужденной катетеризации мочевого пузыря (рис. 4).

Обсуждение

Было проведено анкетирование представителей основных урологических центров в Европе. В опросе приняли участие 107 урологов из 22 стран, в том числе 7 человек из России. Большинство центров были университетскими и государственными больницами (63,55 и 25,23 % соответственно); на долю частных клиник пришлось 24,30 % [4]. Из-за пандемии COVID-19 клиническая деятельность была остановлена в 54,2 % больниц респондентов [5], 85 % плановых хирургических процедур были отменены из-за нехватки ресурсов и повышенного риска заражения COVID-19. Все учреждения изменили стандарты: 80,2 % следовали внутренним правилам, а 19,8 % придерживались международных рекомендаций урологических обществ.

Основными причинами снижения загруженности урологических отделений 62,6 % респондентов объяснили распоряжение руководства больницы. В 82,2 % учреждений предоперационный путь для пациентов, ожидающих плановой операции, изменился по сравнению с предпандемическим периодом. Подтверждающий тест на COVID-19 проводили в бессимптомных и подозрительных случаях (контакт, клинические симптомы в виде кашля и лихорадки) в 41,1 и 42,1 % центров соответственно. В то время как 11,2 % центров регулярно выполняли компьютерную томографию (КТ) грудной клетки для всех пациентов, поступивших на оперативное лечение, 20,6 % из них сканировали только подозрительные случаи [4]. Показано, что КТ грудной клетки имеет низкий уровень пропущенного диагноза COVID-19 (4 %) и может быть полезна в качестве стандартного метода для быстрого выявления положительных пациентов и оптимизации лечения. Более того, результаты КТ позволяют выявить инфицированных пациентов до получения результатов лабораторных исследований почти в 70 % случаев [6].

О нехватке медицинского персонала сообщили 52,3 % урологов; основными причинами были отпуск по болезни (29 %) и повышенная нагрузка (25,2 %). В 57,9 % центров пациентов с COVID-19 оперировали только в неотложных случаях, и только 8,4 % из этих центров проводили операции в плановых случаях. Более трети участников (33,6 %) заявили, что пациентов с COVID-19 вообще не оперировали в их больницах [4].

До 72,9 % участников посчитали, что пандемия COVID-19 оказала существенное негативное влияние на научную, академическую и образовательную деятельность. Свое участие в конгрессах были вынуждены отменить 83,2 % респондентов, 70,1 % из них заявили, что участвовали в какой-либо форме дистанционного обучения во время пандемии, хотя в ряде регионов подобная практика была затруднена [7]. 92,5 % респондентов считают, что пандемия окажет умеренное или серьезное воздействие на систему здравоохранения их стран [4].

Европейская ассоциация урологов (EAU) недавно опубликовала обновленную версию руководящих принципов, включая рекомендации по отбору пациентов и оптимизации ресурсов [3, 8, 9]. Однако администрации больниц руководствовались в основном рекомендациями министерств здравоохранения своих стран. Большинство учреждений создали независимые протоколы (80,2 %), а 19,8 % все же следовали рекомендациям, содержащимся в международных руководствах. Многие урологические отделения продолжали выполнять лапароскопические и роботизированные операции. В связи с этим Секция роботизированной урологии (ERUS) EAU выпустила версию руководства по неотложной помощи с рекомендациями, касающимися роботизированной хирургии [8].

Наряду с защитой медицинских работников с помощью средств индивидуальной защиты, было рекомендовано правильное использование систем инсуффляции, чтобы избежать распространения вируса в виде аэрозолей [10].

Почти 70 % респондентов заявили, что оперировали пациентов с положительным результатом на COVID-19, но 57,9 % — только в случае срочных и неотложных состояний. В настоящее время все пациенты с подозрением на COVID-19, которым требуется хирургическое вмешательство, должны рассматриваться как положительные, пока не будет доказано обратное, чтобы свести к минимуму распространение инфекции [11].

В другом опросе приняли участие 1004 участника, в основном из Азии, Европы, Северной Америки и Южной Америки. Во всем мире 41 % респондентов сообщили, что у сотрудников их больниц была диагностирована инфекция COVID-19, 27 % сообщили о нехватке персонала, а 26 % после кратковременной переподготовки были направлены для помощи пациентам с COVID-19. Во всем мире только 33 % респондентов считают, что им были предоставлены адекватные средства индивидуальной защиты. Степень сокращения урологических услуг увеличивалась с ростом пандемии COVID-19. В среднем 30 % амбулаторных обследований и процедур и 31 % урологических операций имели задержку более 8 недель [12].

В Германии урологи из амбулаторного отделения чувствовали себя значительно менее подготовленными к пандемии COVID-19. Они сообщили о нехватке защитного медицинского оборудования и описали тенденцию к более высокому уровню угрозы. В амбулаторном секторе телемедицину использовали чаще, чем в больницах (25,5 против 17,0 %) [13].

Ряд национальных и международных урологических ассоциаций и обществ недавно выпустили серию рекомендаций для определения приоритетности клинических и хирургических мероприятий во время пандемии COVID-19. В целом, все рекомендации основываются на общих принципах, таких как фактическая срочность каждой диагностической или терапевтической процедуры и компромисс между доступными ресурсами и рисками откладывания плановых вмешательств [14].

Несмотря на то что были учтены наилучшие имеющиеся доказательства, большинство рекомендаций в конечном итоге основано либо на доказательствах уровня 3, либо на мнениях экспертов [14]. В Российской Федерации изданы методические рекомендации по оказанию специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19, по особенностям оказания экстренной хирургической помощи в условиях COVID-19 [15–17].

Заключение

Новая коронавирусная инфекция, стремительно захватившая весь мир, безусловно, повлияла на все сферы жизнедеятельности человека, в максимальной степени — на медицину. В первые полгода многие пребывали в растерянности, не было разработано унифицированных подходов к ведению урологических пациентов в условиях эпидемии, клиники работали на свой страх и риск по внутренним стандартам. Наш анализ показал, что четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм и выполнение противоэпидемических мероприятий позволяет оказывать урологическую помощь пациентам в полном объеме, даже в таких неблагоприятных условиях.

Об авторах

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8062-7775
SPIN-код: 5244-4960
Scopus Author ID: 6505712683
https://www.researchgate.net/profile/Ekaterina_Kulchavenya

д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии, профессор кафедры туберкулеза

Россия, 630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А; 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52

Денис Петрович Холтобин

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Медицинский центр «Авиценна»

Email: urology-avicenna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6645-6455

канд. мед. наук, старший научный сотрудник, руководитель урологической клиники

Россия, 630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, 81А; 630099, г. Новосибирск, ул. Коммунистическая. д.17/1

Александр Израилевич Неймарк

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: urologagmu@mail.ru
Scopus Author ID: 7102411541

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии с курсом ДПО

Россия, 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40

Список литературы

Дополнительные файлы