Сравнительный анализ результатов лапароскопической буккальной уретеропластики и низведения почки с резекцией мочеточника при протяженных стриктурах его проксимального отдела и пиелоуретерального сегмента

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние десятилетия количество пациентов с протяженными и рецидивными стриктурами мочеточников увеличилось, что связано с расширением показаний к хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза, а также широким внедрением эндоурологических операций при нефроуретеролитиазе [1–5]. Выбор оперативного пособия зависит от причины, локализации, протяженности стриктуры, а также функционального состояния почки. При длинных стриктурах дистального отдела мочеточника выполняются операции Боари и psoas-hitch [6–8]. Сложности возникают при хирургическом лечении пациентов с протяженными стриктурами пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника. При рецидивных сужениях ПУС существует возможность выполнения повторного пиелоуретероанастомоза с низведением почки, а в редких случаях операции Нейверта [9–12]. Однако эффективность этих вмешательств остается невысокой из-за использования в качестве реконструктивного материала плохо кровоснабжаемых и рубцовоизмененных тканей в верхних мочевыводящих путях (ВМП). В литературе мало публикаций о результатах низведения почки с анастомозом «конец в конец», в которых представлены небольшие серии оперированных пациентов с эффективностью до 88,9 % [13, 14]. За последние годы в клиническую практику постепенно внедряется пластика мочеточника трансплантатом из слизистой оболочки щеки или языка. В единичных клиниках накоплен определенный опыт подобных вмешательств, в том числе с использованием лапароскопического и робот-ассистированного доступов [15–22].

Цель работы — сравнительный анализ результатов буккальной уретеропластики и низведения почки с анастомозом «конец в конец».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены результаты реконструктивных операций у 72 пациентов с протяженными рецидивными стриктурами ПУС и проксимального отдела мочеточника, оперированных в Центре урологии городской Мариинской больницы и в урологическом отделении Городской многопрофильной больницы № 2 за период с 2010 по 2022 г. Мужчин было 35 (48,6 %), женщин — 37 (51,4 %). Средний возраст составил 49 лет (19–77 лет), индекс массы тела — 27 (25–29) кг/м². Все пациенты ранее перенесли эндоскопические и реконструктивные операции на ВМП. Причиной сужения у 54 человек была выполненная ранее пиелопластика, у 12 — контактная уретеролитотрипсия в проксимальном отделе мочеточника, у 4 — «вколоченные» камни со стриктурой, у 1 — травма ПУС при лапароскопическом иссечении парапельвикальной кисты левой почки, у 1 — забрюшинный фиброз на фоне острого холецистопанкреатита.

Пациенты были распределены на две группы: первая — 30 (41,6 %) человек, которым выполняли буккальную пластику мочеточника, вторая — 42 (58,4 %) человека, подвергнутых низведению почки с резекцией суженного участка мочеточника с анастомозом «конец в конец». В группе 1 18 (60,0 %) человек ранее перенесли более 3 вмешательств на ВМП, в группе 2 таких пациентов было 8 (19,1 %). В обеих группах одну операцию перенесли 24 (57,1 %) и 4 (13,4 %) человека, два вмешательства — 26,6 и 23,8 % соответственно. Учитывая тот факт, что большинство из них перенесли множественные неудачные операции по восстановлению проходимости ВМП, в стационар они госпитализировались с различными дренажами для отведения мочи из почки. Всем пациентам на предоперационном этапе выполняли ультразвуковое исследование почек (УЗИ), компьютерную томографию брюшной полости, антеградную пиелографию при наличии нефростомы и ретроградную уретерографию. Для уточнения функции пораженной почки также проводилась динамическая сцинтиграфия. Сведения о пациентах представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные предоперационные показатели пациентов в сравниваемых группах

Table 1. Baseline preoperative characteristics of patients in the comparison groups

Изучаемые показатели	Основная группа		Контрольная группа		р
	абс.	%	абс.	%
Количество пациентов, n	30	100	42	100	–
Пол:
мужчины	18	60,0	17	40,5	0,102
женщины	12	40,0	25	59,5
Возраст, лет, Me [Q1; Q3]	52 [37; 61]		41 [32; 61]		0,395
Индекс массы тела, кг/м2, Me [Q1; Q3]	27 [24; 29]		28 [25; 29]		0,705
Локализация стриктуры:
пиелоуретеральный сегмент	18	60,0	32	76,1	0,264
верхняя треть	8	25,6	8	19,0
средняя треть	4	13,4	2	4,9
Сторона
справа	14	46,6	29	69,1	0,563
слева	16	53,4	13	30,9
Протяженность стриктуры, средняя, см	4,2 ± 1,1		3,9 ± 0,55		0,132
Метод дренирования почки до операции:
нефростома	14	46,6	11	26,2	0,135
стент	8	26,7	16	38,0
стент и нефростома	2	6,7	–	–
без дренирования	6	20,0	15	35,8
Количество предыдущих операций:
1 операция	4	13,4	24	57,1	0,002
2 операции	8	26,6	10	23,8
3 и более	18	60,0	8	19,1
Этиология
Рецидивные стриктуры, n = 18
после лапароскопической пластики	14	46,6	14	33,3	0,013
после открытой пластики	4	13,4	22	52,4
После эндоскопических операций (КЛТ, эндоуретеротомия)	6	20,0	6	14,4	0,792
Длительно стоящие камни мочеточника со стриктурой	4	13,4	–	–	–
Травма пиелоуретерального сегмента при лапароскопической резекции парапельвикальной кисты левой почки	1	3,3	–	–
Забрюшинный фиброз на фоне острого холецистопанкреатита	1	3,3	–	–
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин	85,6 ± 27,0		92,8 ± 23,3		0,231
Нефросцинтиграфия, n = 20
Тmax, Me [Q1; Q3]	9,5 [6; 12]		9 [7; 12]		0,105
T1/2, Me [Q1; Q3]	31 [28; 34, 5]		33 [29; 36]		0,405

 

В группе 1 у 27 (90,0 %) из 30 пациентов выполнена лапароскопическая пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника трансплантатом из слизистой оболочки щеки, у 3 (10,0 %) использовали робот-ассистированный доступ. В группе 2 всем пациентам операцию выполняли лапароскопическим доступом. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. В исследуемых группах сравнивали такие показатели, как средняя продолжительность операций, объем кровопотери и количество осложнений. Послеоперационные осложнения были классифицированы по Clavien–Dindo. Стент удаляли через 6 нед. После операции при адекватной проходимости мочеточника по данным антеградной пиелоуретерографии извлекали нефростому. Пациентам выполняли в динамике лабораторные исследования, УЗИ почек, компьютерную томографию брюшной полости с внутривенным контрастированием, динамическую нефросцинтиграфию.

Для анализа полученных данных использовали методы описательной статистики: расчет средних значений, стандартных отклонений, а также стандартных ошибок среднего для числовых показателей. Все вычисления выполнены средствами программных пакетов Excel и Statistica 12.0. Данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей [Q₁; Q₃]. Статистические решения принимали на 5 % уровне значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все операции в группе 1 завершены малоинвазивным доступом. В группе 2 у 3 человек была конверсия в открытую операцию. У двух из них она была связана с выраженным рубцовым процессом и невозможностью продолжения операции эндовидеохирургическим доступом, у одного пациента развилось кровотечение из нижнеполярных сосудов. Хирургические показатели выполненных операций в обеих группах представлены в табл. 2. Время операции (р = 0,003) и объем кровопотери (р < 0,001) были достоверно меньше в группе 1. Данные сравнительного анализа таких послеоперационных показателей, как длительность послеоперационного койко-дня, результаты контрольных УЗИ почек, послеоперационные осложнения по Clavien–Dindo, характер повторных хирургических вмешательств представлены в табл. 3. Время госпитализации в группе 1 было значимо меньше, чем в группе 2 — 6,0 ± 0,8 и 9,5 ± 1,1 дня, р < 0,001. Общее количество осложнений в группе 1 имело место у 7 (23,3 %), в группе 2 — у 20 (47,5 %) пациентов, наблюдаемая разница была достоверной (р = 0,039). Осложнения II степени по Clavien–Dindo наблюдались у 5 (16,6 %) и 7 (16,6 %) пациентов, IIIа степени — у 2 (6,6 %) и 7 (16,6 %) соответственно, а IIIb степени только у 4 (9,6 %) пациентов из группы 2. Осложнения IV степени в группе 1 не было, в группе 2 наблюдались у 2 (4,7 %) пациентов. Двум больным из группы 2 выполнена перкутанная нефростомия в связи подтеканием мочи по дренажу и обострением хронического пиелонефрита (IIIа степень по Clavien–Dindo). После нефростомии подтекание мочи прекратилось и забрюшинный дренаж был удален. У одного из двух пациентов с осложнениями IV степени по Clavien–Dindo на 7-е сутки развилось выраженное кровотечение из нижнеполярных сосудов правой почки, что потребовало проведения экстренной операции в объеме нефрэктомии с гемотрансфузией. Пациенту ранее было выполнено низведение почки с резекцией рецидивной стриктуры ПУС, развившейся после предыдущей антевазальной пиелопластики. У второго больного в послеоперационном периоде возник мочевой затек с прорывом в брюшную полость с развитием мочевого перитонита и уросепсиса. Выполнена лапаротомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства справа. В группе 2 под местной анестезией 5 (11,9 %) пациентам выполнена перкутанная нефростомия в связи с обострением хронического пиелонефрита на фоне неадекватной функции стента. В 2 (4,7 %) случаях проводилось перкутанное дренирование мочевого затека в области анастомоза, а в 4 случаях выполнена уретероскопия с заменой стента в связи с его неадекватной функцией или дистальным смещением.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ интраоперационных показателей пациентов в сравниваемых группах

Table 2. Comparative analysis of intraoperative parameters in the study groups

Показатель	Основная группа		Контрольная группа		р
	средние показатели	мин.–макс.	средние показатели	мин.–макс.
Продолжительность операции, мин	197,1 ± 52,9	115–300	227,6 ± 30,6	170–350	0,003
Объем кровопотери, мл	93,0 ± 21,0	50–140	176,6 ± 44,6	100–3 00	<0,001
Конверсия на открытую операцию	0		3 (7,1 %)		–

 

Таблица 3. Сравнительный анализ послеоперационных показателей у пациентов в основной и контрольной группах

Table 3. Comparative analysis of postoperative parameters in the main and control groups

Показатель	Основная группа, n = 30		Контрольная группа, n = 42		р
	абс.	%	абс.	%
Послеоперационный койко-день, средний	6,0 ± 0,8		9,5 ± 1,1		<0,0001
Контрольное УЗИ почек перед выпиской
чашки, Me [Q1; Q3]	10 [7; 15]		10,5 [5; 12]		0,9545
лоханка, Me [Q1; Q3]	19,5 [15; 23]		17 [15; 21]		0,5617
Общее количество осложнений	7	23,3	20	47,5	0,0393
По Clavien–Dindo:
II степень	5	16,6	7	16,6	0,0393
IIIа степень	2	6,7	7	16,6
IIIb степень	0	–	4	9,6
IV степень	0	–	2	4,7
Операции в послеоперационном периоде:
под местной анестезией	2	6,7	7	16,6	0,0437
под общей анестезией	–	–	6	14,2

 

Проведен сравнительный анализ результатов данных вмешательств через 2 мес. после удаления стента и нефростомы, а также через 12 и 24 мес. после операции. В динамике выполняли контрольные УЗИ почек, СКТ и нефросцинтиграфию, определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При контрольных обследованиях оценивали степень расширения чашек и лоханки по УЗИ, уровень СКФ, данные динамической нефросцинтиграфии и наличие рецидивов стриктуры в зоне реконструкции (табл. 4). В группе 2 рецидивы наблюдались у 12 (28,8 %) пациентов, что было значимо чаще, чем в основной группе. За период до 12 мес. рецидивы диагностированы у 4 (9,5 %) человек, а с 12 по 24 мес. еще у 8 (19,0 %). У 6 (14,2 %) пациентов выполнена эндоскопическая коррекция рецидива стриктуры, у 4 (9,5 %) — буккальная уретеропластика, 2 (4,7 %) пациентам с протяженными стриктурами более 5–6 см произведено замещение мочеточника реконфигурированным сегментом тонкой кишки по Янгу–Монти.

Результаты оценивали как хорошие при полной нормализации уродинамики ВМП и избавлении от нефростомы. При удовлетворительных результатах у пациентов после операции сохранялось умеренное расширение чашечно-лоханочной системы, но без дренажей. Неудовлетворительными считали результаты, когда возникали рецидивы стриктур, по поводу которых проводили повторные эндоскопические или реконструктивные операции (табл. 5). При анализе отдаленных результатов буккальной уретеропластики установлено, что рецидивы после подобных вмешательств наблюдались у двух пациентов с протяженностью сужения проксимального отдела мочеточника более 5 см. У одного пациента рецидив выявлен через 8 мес., у другого — через 13 мес. после операции. В обоих случаях протяженность составила более 5 см (6 и 7 см). При уретероскопии выявлена короткая стриктура в нижней части замещенного буккальным трансплантатом суженного участка мочеточника. Выполнена баллонная дилатация с установкой стента. Таким образом, можно сделать вывод, что чем больше протяженность стриктуры, тем выше риск развития рецидива. Это объясняется тем, что реваскуляризация и приживляемость трансплантата снижается с увеличением его размера. Результаты исследования также установили, что при сужениях проксимального отдела мочеточника с протяженностью 2,3–3,0 см оптимальным является аугментация анастомоза, а при стриктурах 3,0–5,0 см показано onlay-замещение трансплантатом из слизистой оболочки щеки. Эффективность буккальной уретеропластики составила 93,3 %, а рецидивы стриктур наблюдались у 2 (6,7 %) пациентов, которым выполняли трансуретральную баллонную дилатацию с установкой стента. В контрольной группе эффективность операций составила 71,5 %, рецидивы стриктур наблюдались у 12 (28,5 %) пациентов, которым выполнены реконструктивные операции различной сложности.

 

Таблица 4. Сравнительный анализ отдаленных результатов буккальной уретеропластики в группах пациентов

Table 4. Comparative analysis of long-term outcomes of buccal ureteroplasty in patient groups

Показатель		Основная группа, n = 30	Контрольная группа, n = 42	р
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин:
до операции		85,6 ± 27,0	92,8 ± 23,3	0,231
2 мес.		89,0 ± 25,6	96,1 ± 23,0	0,224
12 мес.		93,2 ± 24,3	98,3 ± 21,5	0,352
24 мес.		96,0 ± 24,3	98,4 ± 22,9	0,671
Контрольное УЗИ почек:
Чашки	до операции	20,8 ± 3,7	19,4±4,2	0,16
	2 мес., Me [Q1; Q3]	8 [5; 12]	9 [6; 11]	0,766
	12 мес., Me [Q1; Q3]	6 [4; 9]	9 [5; 12]	0,564
	24 мес., Me [Q1; Q3]	6 [3, 5; 7, 5]	9 [4, 5; 12]	0,773
Лоханка	до операции	45,5 ± 8,9	42,1 ± 10,5	0,15
	2 мес., Me [Q1; Q3]	18 [16; 23]	18 [15; 21]	0,610
	12 мес., Me [Q1; Q3]	18 [15; 19]	19 [15; 24]	0,318
	24 мес., Me [Q1; Q3]	18,5 [14; 19]	18 [14; 25, 5]	0,773
Нефросцинтиграфия:
Тmax, 12 мес. Me [Q1; Q3]		5 [4, 5; 7, 5]	6 [5; 8]	0,245
T1/2, 12 мес. Me [Q1; Q3]		22 [20; 24]	22 [20; 24]	0,105
Рецидив, n:
12 мес.		2 (6,6 %)	4 (9,5 %)	0,0202
24 мес.		–	8 (19,0 %)

 

Таблица 5. Эффективность буккальной уретеропластики и повторной резекции стриктуры с низведением почки

Table 5. Effectiveness of buccal ureteroplasty and repeat stricture resection with renal descensus

Эффективность операции	Основная группа		Контрольная группа		p
	абс.	%	абс.	%
Хорошие результаты (полная нормализация уродинамики верхних мочевыводящих путей, избавление от стента нефростомы)	25	83,3	20	47,7	0,009
Удовлетворительные результаты (уменьшение расширения чашечно-лоханочной системы, избавление от стента и нефростомы)	3	10,0	10	23,8
Неудовлетворительные результаты (рецидив, повторные операции для коррекции рецидива)	2	6,7	12	28,5
Всего эффективность	27	93,3	29	71,5

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Протяженные рецидивные стриктуры ПУС и проксимального отдела мочеточника требуют проведения сложных реконструктивных вмешательств. В настоящее время одним из методов хирургических коррекций данной патологии является мобилизация почки с ее низведением. Однако эту операцию как самостоятельный метод не применяют, а чаще выполняют в комбинации с резекцией суженного участка мочеточника с анастомозом «конец в конец» или с операцией Боари [7, 8, 23, 24]. N. Harada с соавторами в 1964 г. сделали первое сообщение об успешной мобилизации почки с ее низведением у пациента с протяженным сужением проксимальной части мочеточника [25]. В дальнейшем R. Mauck и соавт. [14] опубликовали результаты низведения почки в сочетании с операцией Боари при длинных стриктурах верхней трети мочеточника у 12 пациентов. Авторы сделали вывод, что мобилизация почки — хорошее дополнение при хирургическом лечении пациентов с сужениями данной локализации, а эффективность операций при среднем сроке наблюдения 11 мес. составила 78 %. В 2016 г. M. Hofer и соавт. [13] опубликовали результаты операций у 18 пациентов, где низведение почки сочеталось с уретероуретероанастомозом (4), уретерокаликоанастомозом (5), операцией Боари (8) и илеоуретероанастомозом (1). У 12 (66,8 %) из 18 больных были диагностированы рецидивные стриктуры. Эффективность этих комбинированных операций за период наблюдения 50 мес. составляла 88,9 %. С развитием эндовидеохирургической техники данную операцию стали выполнять лапароскопическим доступом. Первый клинический случай в 2011 г. опубликовали D.E. Sutherland с коллегами, которые пациенту 76 лет выполнили лапароскопическое низведение почки в комбинации с операцией Боари [26]. Однако в литературе встречаются единичные подобные работы. Последние годы в литературе стали появляться работы о результатах onlay-замещения суженной части мочеточника буккальным трансплантатом. Экспериментальная работа по замещению мочеточника слизистой оболочки щеки на бабуинах была выполнена еще в 1983 г. [27]. Первую публикацию о серии из 6 клинических случаев представил J.H. Naude в 1999 г. У четырех пациентов суженный участок мочеточника рассекали и пришивали буккальный лоскут, в одном случае выполнена аугментационная буккальная пластика анастомоза мочеточника, еще у одного пациента — замещение тубулярным лоскутом. Во всех случаях зону операции оборачивали сальником. За средний период наблюдения 24 (2–72) мес. рецидивов сужения не было, дополнительные вмешательства не проводились [28].

Все последние работы посвящены результатам лапароскопической и робот-ассистированной буккальной уретеропластики [15–22, 29]. Z. Lee и соавт. [4] сообщили о многоцентровом опыте робот-ассистированной буккальной уретеропластики у 54 пациентов, что является самой большой серией подобных вмешательств на данный момент. Оnlay-замещение мочеточника выполняли в 79 % случаев, у остальных применяли аугментационную пластику анастомоза. При среднем сроке наблюдения 26 мес. у 90 % пациентов были успешные клинические и рентгенологические результаты. За последние 10 лет в нашей клинике лапароскопическая и робот-ассистированная буккальная пластика мочеточника была выполнена 30 больным, за средний период наблюдения 17,2 мес. эффективность операции составила 93,3 % [29].

Таким образом, полученные результаты показали, что пластика длинных стриктур ПУС и проксимального отдела мочеточника трансплантатом из слизистой оболочки щеки является малоинвазивным высокоэффективным хирургическим вмешательством. Она показана пациентам с протяженными сужениями данной локализации, когда реконструктивные операции собственными неизменными тканями ВМП технически невыполнимы. Экспериментальное исследование установило перестройку многослойного плоского эпителия в переходно-клеточный, идентичный эпителию мочеточника, а в клинической группе подобные гистологические изменения буккального трансплантата не были установлены, что объясняется разницей метаболизма и регенерации тканей между экспериментальными животными и людьми [30]. Проведенный нами сравнительный анализ результатов буккальной пластики и низведения почки с анастомозом «конец в конец» показал, что в первой группе достоверно лучше были такие показатели, как время операции (р = 0,003), объем кровопотери (р = 0,001), количество осложнений (р = 0,039) и эффективность хирургических вмешательств (р = 0,009).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Протяженные рецидивные стриктуры ПУС и проксимального отдела мочеточника являются показанием к таким реконструктивным операциям, как низведение почки с анастомозом «конец в конец» и буккальная уретеропластика. Пластику длинных стриктур ПУС и проксимального отдела мочеточника трансплантатом из слизистой оболочки щеки можно рассматривать как высокоэффективную операцию, с меньшим процентом осложнений по сравнению с низведением почки и анастомозом «конец в конец». При неэффективности этих вмешательств методом выбора может быть илеоуретеропластика по Янгу–Монти.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Б.Г. Гулиев — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование текста рукописи; Б.К. Комяков — разработка дизайна исследования, редактирование текста рукописи; Ж.П. Авазханов — сбор материала, написание текста и оформление рукописи, анализ полученных данных; О.Ш. Абдурахманов — сбор материала, оформление рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (№ 10 от 30.10.2019)

Об авторах

Бахман Г. Гулиев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Городская Мариинская больница

Email: gulievbg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2359-6973
SPIN-код: 8267-5027

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Борис К. Комяков

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Городская многопрофильная больница № 2

Email: komyakovbk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8606-9791
SPIN-код: 7864-9123

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Жалолиддин П. Авазханов

Городская Мариинская больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: professor-can@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3824-2681
SPIN-код: 5012-4021

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Ойбек Ш. Абдурахманов

Городская Мариинская больница

Email: ovshen_19@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-0350-3538
SPIN-код: 7608-3408
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы