ПЕРКУТАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

Введение. Хирургическая тактика при коралловидных камнях (КК) почек до сих пор остается дискутабельной. В настоящее время еще остаются сторонники открытой нефролитотомии, внедряется лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия при КК. Однако, несмотря на высокий риск инфекционных и геморрагических осложнений при данной патологии, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является основным способом хирургического лечения больных с КК. Цель данной работы заключалась в оценке эффективности ПНЛ при коралловидном нефролитиазе. Материалы и методы. С 1999 по 2017 год в нашей клинике перкутанная нефроуретеролитотрипсия выполнена 1358 больным. У 371 (27,3 %) из них были выявлены коралловидные камни. По классификации НИИ урологии К1 выявлен у 228 (61,4 %), К2 - у 74 (20,0 %), К3 - у 45 (12,1 %) и К4 - у 24 (6,5 %) пациентов. Первичные камни имели место в 296 (79,8 %) случаях, рецидивные - в 75 (20,2 %). Односторонний КК диагностирован у 345 (93,0 %) больных, билатеральный - у 26 (7,0 %). По степени нарушения функции почки большинство больных (71,7 %) имели дефицит секреции от 25 до 50 %, остальные (28,3 %) - от 50 до 70 %. Диагностика КК основывалась на жалобах пациента, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования. Кроме ультразвукового и радиоизотопного исследований почек, экскреторной урографии больным с КК выполнялась спиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией изображения. Вышеперечисленные методы позволяли определить размер и плотность камня, его стереометрическое расположение, изменения морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей, ангиоархитектонику почки. Кроме стандартных лабораторных методов исследования на предоперационном этапе выполняли нагрузочный тест Говарда и определяли уровень паратгормона. Операцию выполняли в рентгенооперационной с помощью эндоурологического оборудования Karl Storz под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. При коралловидных камнях К1 и К2 в полостную систему почки создавали один доступ. Из 302 больных пункцию осуществляли через нижнюю чашку в 91,4 % случаев, а в остальных - через среднюю (8,6 %). У больных с К3 и К4 для максимального удаления камня использовали два доступа, а у 10 пациентов потребовалось создание трех доступов. За один сеанс старались удалить большую часть камня, а затем по поводу резидуальных камней выполняли дистанционную литотрипсию. Только в 8 случаях ПНЛ выполняли в два этапа. После операции производилось дренирование полостной системы почки в течение 4-7 дней. До операции и спустя 6-12 месяцев после нее больным выполняли лабораторные исследования и динамическую сцинтиграфию. Результаты. Обострение хронического пиелонефрита наблюдали у 46 (12,4 %) больных. У 25 (6,7 %) имело место кровотечение: в 21 случае оно было остановлено консервативным путем, а 4 пациентам произведена суперселективная эмболизация поврежденной артерии. В одном случае операция осложнилась повреждением плевральной полости и затеком промывной жидкости. Больному наряду с дренированием почки произведена пункция и дренирование плевральной полости. Случаев травмы толстой кишки и других паренхиматозных органов не было. Перкутанная нефролитолапаксия в качестве монотерапии была эффективной у 265 (87,7 %) из 302 больных с К1 и К2. При К3 и К4 только в 40 (58,0 %) случаях из 69 удалось полностью удалить КК. Резидуальные камни имели место у 66 (17,8 %) из 371 оперированного пациента. При этом у 10 из них они были локализованы во вторичных чашечках с узкой шейкой, поэтому ДЛТ не выполнялась. По данным динамической сцинтиграфии у всех пациентов отмечали нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение функции почки. Заключение. Таким образом, активная лечебная тактика при коралловидном нефролитиазе, широкое применение перкутанных методов удаления камней позволяют достичь хороших результатов у больных с КК. При К1 и К2 в большинстве случаев ПНЛ можно применять в качестве монотерапии, а при К3 и К4 - в сочетании с дистанционной литотрипсией.