РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ, СВЯЗАННЫЕ С МЕТОДАМИ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ

Введение. Основным методом лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (МП) остается хирургический, а единственно радикальным вмешательством является радикальная цистэктомия (РЦ) с различными способами деривации мочи. Все осложнения данной операции в раннем послеоперационном периоде можно поделить на общехирургические и связанные с методом отведения мочи. Целью исследования явился их анализ. Материалы и методы. Нами изучены результаты РЦ с различными методами деривации мочи, выполненных по поводу рака мочевого пузыря 382 больным в урологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1997 по 2016 год. Мужчин было 330 (86,4 %), женщин - 52 (13,6 %). Возраст оперированных мужчин составил 57,7 ± 7,3 года, а женщин - 51,2 ± 4,7 года. Всем им были выполнены клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследования. Неконтинентные методы деривации мочи были применены у 39 (10,2 %) больных: 27 (7,1 %) - уретерокутанеостомия (УКС), 7 (1,8 %) - чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), 2 (0,5 %) - трансуретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией и у 3 (0,8 %) - гетеротопически расположенный резервуар по методу Бриккера. Варианты континентного отведения мочи использованы у 352 (92,2 %) больных. Ортотопическая цистопластика была выполнена у 304 (79,6 %) пациентов, гетеротопическая - у 48 (12,6 %). С целью цистопластики были использованы различные сегменты ЖКТ: желудок - у 24 (6,3 %), подвздошная кишка - у 261 (68,3 %), илеоцекальный угол - у 2 (0,5 %), сигмовидная кишка - у 66 (17,3 %) и прямая кишка - у 1 (0,3 %) больного. Результаты и их обсуждение. Среди наблюдаемых нами больных осложнения в ранние сроки после РЦ развились у 177 (46,3 %) пациентов, и в 16 (4,2 %) случаях они привели к летальному исходу. По поводу данных осложнений было выполнено 85 повторных хирургических вмешательства: 48 открытых и 37 ЧПНС. 95 (24,9 %) осложнений были связаны с погрешностями оперативной техники при реконструкции мочевыводящих путей после РЦ и/или активизацией мочевой инфекции на этом фоне. В 82 (21,5 %) случаях среди причин возникших проблем такой связи не оказалось. Несостоятельность в зоне мочеточниковых анастомозов проявилась у 12 (3,1 %) пациентов. Несостоятельность швов резервуара с дальнейшим развитием мочевого перитонита и/или мочевых кожных свищей была отмечена у 6 (1,6 %) больных. Для устранения данного осложнения потребовалось 6 повторных операций: 5 открытых и 1 ЧПНС. Оба вышеописанных варианта осложнений в силу угрозы развития разлитого мочевого перитонита предполагали неотложные хирургические вмешательства. Несостоятельность уретрорезервуарного анастомоза встречалась у 12 (3,1 %) пациентов. Стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза с развитием гидроуретеронефроза (ГУН) возникла в 5 (1,3 %) случаях. Другими частыми осложнениями, которые наблюдались у 4 больных после УСА (9,5 %) и у 1 после илеоцистопластики (0,4 %), были нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Развитие ГУН у этих пациентов было вызвано высоким внутрирезервуарным давлением в сигмовидной кишке в первом случае и резервуарномочеточниковым рефлюксом во втором, что неизбежно приводило к вторичному пиелонефриту. Поэтому все они были прооперированы: выполнены 1 открытая операция и 4 ЧПНС. Характерным и нередким осложнением для резервуаров из подвздошной кишки была их тампонада слизью - у 8 (2,1 %) пациентов. В результате нарушения отведения мочи из почек и резервуара острый вторичный пиелонефрит наблюдался у 38 (9,9 %) больных, по поводу чего было выполнено 19 ЧПНС и 2 открытых операции на почке (нефрэктомия и декапсуляция почки с нефростомией). Вторичный пиелонефрит значительно чаще встречался у пациентов после РЦ с УСА и артифициальным МП из подвздошной кишки. У 7 (1,8 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде на фоне нарушения оттока мочи из почек, рефлюкса и восходящего острого пиелонефрита развился уросепсис. Выводы. РЦ является общепризнанным методом лечения больных раком мочевого пузыря. Вместе с тем следует учитывать, что это сложное и травматичное оперативное вмешательство, сопровождающееся различными осложнениями. Их анализ позволяет в дальнейшем осуществлять эффективную профилактику и тем самым улучшить результаты данной операции.