ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ, ОСЛОЖНЕННОГО ВЫСОКИМ ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ

Введение. Рак почки занимает третье место по частоте встречаемости среди всех онкоурологических заболеваний, характерной особенностью его является способность к инвазивному росту по просвету венозных сосудов. Сначала поражается внутриорганная сеть с последующим прорастанием через почечную вену в просвет нижней полой вены. В 10-25 % случаев с интракавальной раковой инвазией опухоль распространяется по нижней полой вене (НПВ) и выше диафрагмы. Единственным доказавшим свою эффективность методом лечения этой группы больных является хирургический, заключающийся в выполнении нефрэктомии с тромбэктомией. Наиболее сложным представляется хирургическое лечение больных с «высоким» опухолевым тромбозом. Материалы и методы исследования. С 1998 по 2016 год в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова проходили лечение 27 больных раком почки с признаками распространения опухоли в просвет нижней полой вены выше места впадения в нее печеночных вен. В 16 (59,3 %) случаях опухоль не достигала полости сердца. У 7 (25,9 %) пациентов тромб пролабировал в полость правого предсердия. Четверо (14,8 %) больных были расценены как неоперабельные вследствие распространенности онкологического процесса и имевшихся при поступлении признаков нарастающей почечно-печеночной недостаточности. Состояние регионарных лимфатических узлов расценено как N0 у 23 (48,1 %) больных, в 9 (33,3 %) случаях выявлены единичные пораженные опухолью лимфатические узлы - N1, N2 диагностированы у 5 (18,5 %) пациентов. Отдаленные метастазы верифицированы в 7 (25,9 %) случаях. Удаление опухолевых масс из полости правого предсердия осуществлялось в 3 случаях с использование аппарата искусственного кровообращения. В остальных 4 случаях операция проводилась по разработанной в нашей клинике методике рентгенэндоваскулярного удаления краниального отдела опухолевого тромба. Предложенный метод предполагает интракавальное отсечение краниального отдела тромба и после его марцелляции последующее извлечение через рентгенэндоваскулярный хирургический доступ в яремной артерии. После удаления «верхушки» опухолевого тромба выполнялась традиционная нефрэктомия с тромбэктомией из брюшного отдела НПВ. При операциях по поводу опухоли левой почки выполнялся трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу нижней полой вены, предложенный М.И. Давыдовым. Во всех случаях опухолевого тромбоза, исходящего из правой почки и не пролабировавшего в полости сердца, операция выполнялась по предложенной в нашей клинике новой методике доступа к интраперикардиальному отделу НПВ. Метод заключается в выполнении тораколюмболапаротомического доступа в VIII межреберье. Выполняется традиционная нефрэктомия и мобилизируется брюшной отдел НПВ. Затем правое легкое отводится кверху и медиально. Вскрывается перикард. Пережимается мобилизованная ранее левая почечная вена и поясничные вены. На грудной отдел НПВ выше опухолевого тромба накладывается сосудистый зажим, вскрывается брюшной отдел НПВ с иссечением устья правой почечной вены, эвакуируется опухолевый тромб, затем пережимается полая вена ниже печеночных сосудов, а зажим с грудного отдела НПВ снимается. Дефект НПВ ушивается, после чего восстанавливается кровоток. Результаты и их обсуждение. Интраоперационная летальность составила 7,4 % (2 больных), в раннем послеоперационном периоде умерло еще 2 пациента (7,4 %). Причиной смерти во всех случаях послужила тромбоэмболия легочной артерии или сердечная недостаточность. Прогрессирование онкологического заболевания преимущественно проявлялось в виде появления отдаленных метастазов - 10 (37,0 %) больных. Все четверо не оперированных нами пациентов умерли в течение 2 месяцев от начала периода наблюдения. Несмотря на большой объем и сложность хирургического пособия, 3-летняя выживаемость больных превышала 40 %. Наиболее значимым неблагоприятным прогностическим фактором, влиявшим на выживаемость пациентов, являлось наличие инвазии неопластического процесса в регионарные лимфатические узлы. Заключение. Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным эффективным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки. Тактика хирургического лечения этой группы больных представляет собой сложную задачу и в первую очередь зависит от распространенности тромба. У тех больных, у которых опухолевый тромб не достигает полости правого предсердия, целесообразно использовать метод наддиафрагмального пережатия грудного отдела НПВ. При распространении опухоли в полость правого предсердия предпочтительно использовать рентгенэндоваскулярную методику удаления краниального отдела тромба.