РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

В 2013 г. в России зарегистрировано 14 446 случаев впервые выявленного рака мочевого пузыря (РМП), в том числе 26 % больных в III-IV стадиях опухоли (Каприн А.Д. и др., 2014). Таким образом, у каждого четвертого россиянина РМП впервые выявляется в запущенной стадии. Согласно сборнику рекомендаций Европейской ассоциации урологов (Guidelines EAU-2016) при выборе лечения таких больных используют паллиативную цистэктомию или альтернативные варианты терапии с сохранением мочевого пузыря. Проведение полихимиотерапии (ПХТ) у больных РМП (M-VAC, GP и другие комбинации) сопровождается выраженными побочными эффектами (миелосупрессия, ладонно-подошвенный синдром, диспепсия и др.), снижающими качество жизни пациента и, соответственно, эффективность проводимой терапии. Существуют теоретические и клинические данные, демонстрирующие более высокую концентрацию цисплатина в опухоли после внутриартериального, в отличие от внутривенного, введения. Этот факт может быть успешно использован для повышения эффективности лечения и общей выживаемости пациентов. Цель. Оценить эффективность регионарной (внутриартериальной) ПХТ на основе препаратов платины у больных местно-распространенным РМП. Материалы и методы. Изучены результаты регионарной ПХТ 36 больным РМП в стадиях T3a-4аN0-1M0G2-3 (28 мужчин и 8 женщин в среднем возрасте 65,4 ± 4,2 года) с 1998 по 2003 г. В 21 случае ранее проводилось органосохраняющее лечение по поводу РМП (ТУРМП + неоадъювантная/адъювантная ПХТ), с непродолжительным клиническим эффектом. Всем больным после катетеризации и ангиографии мочепузырных артерий проведены курсы (числом от 6 до 36, медиана 18) регионарной ПХТ (цисплатин, 50 мг/м², и адриабластин, 20 мг/м²) и метострексат (20 мг/м²) + винбластин (0,7 мг/м²) внутривенно по стандартной методике (курсы MVAC). После завершения ПХТ основной контингент больных наблюдали в течение 12-60 месяцев (в среднем 28 месяцев) и на протяжении последующих 10 лет изучали их общую выживаемость методом проспективного исследования. Результаты. Длительное применение курсов регионарной ПХТ со стандартными трехнедельными перерывами способствовало частичной и полной ремиссии опухоли у 22 (61,1 %) пациентов. За 24 месяца наблюдения после окончания ПХТ у 13 (26,9 %) больных РМП в мочевом пузыре не обнаружено признаков опухолевого роста. Эффект проводимого лечения определялся степенью дифференцировки и стадией опухолевого процесса, наличием регионарных метастазов и предшествовавшим онкологическим анамнезом. В 6 (16,7 %) случаях, при лучевом и эндоскопическом подтверждении прогрессирования опухоли, больным РМП выполнены паллиативные («спасительные») цистэктомии в соответствии с Рекомендациями EAU-2016. Согласно гистологическому заключению в удаленном мочевом пузыре двух больных не обнаружено опухолевых клеток, что расценено как «лекарственный» опухолевый патоморфоз. После первых 12 месяцев лечения (16 курсов ПХТ) 2 пациента отказались от дальнейшего наблюдения в связи с нарастанием хронической почечной недостаточности: у больных диагностирован уретерогидронефроз II ст., что потребовало проведения паллиативной пункционной нефростомии. За первые 5 лет наблюдения 10 (27,7 %) больных скончались, при этом 6 - от прогрессирования опухолевого процесса. Общая токсичность при проведении ПХТ проявилась в умеренной миелосупрессии (нейтропения I-II степеней и тромбоцитопения II степени). Пятилетняя общая выживаемость составила 72,3 %, что согласуется с показателем, полученным зарубежными исследователями. Общая выживаемость больных РМП определялась стадией опухоли, возрастом и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием регионарных метастазов. При изучении результатов диспансерного наблюдения больных РМП установлено, что 9 (25,0 %) пациентов пережили 10 лет с функционирующим мочевым пузырем. Изначальная стадия РМП у 5 больных этой группы была pT3aN0M0G2, у 2 - pT3aN0M0G3 и по одному случаю pT3bN1M0G2 и pT4aN0M0G2. На момент начала исследования все выжившие пациенты были моложе 65 лет. Выводы. Выполнение регионарной ПХТ было эффективным в 61,1 % случаев РМП в стадиях T3a-T4аN0-1M0G2-3 (полная и частичная ремиссия, стабилизация опухоли). Минимизации побочных эффектов проводимой терапии удалось добиться благодаря селективному внутриартериальному подведению препарата к опухоли с уменьшением дозы лекарства. Продолжительность жизни 25,0 % пациентов превысила десять лет, что опережает среднестатистические показатели для больных местно-распространенным РМП и позволяет уверенно говорить о необходимости дальнейшего проведения исследований в этом направлении.