РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫЙ АБДОМИНАЛЬНО-ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ВЕЗИКОУРЕТРАЛЬНЫЙ РЕАНАСТОМОЗ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Стеноз везикоуретрального анастомоза (СВУА) представляет собой сужение мочеиспускательного канала в области перехода мембранозного отдела уретры в шейку мочевого пузыря. Данное осложнение возникает у пациентов после перенесенной радикальной простатэктомии в 4,8% случаях, средний срок развития СВУА составляет 3,4 месяца. Малоинвазивные методы лечения, такие как бужирование мочеиспускательного канала, трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря зачастую малоэффективны. В качестве метода выбора при рецидивирующем течении СВУА в настоящее время рассматривают реконструктивные операции. По данным различных авторов результаты реконструкции везико-уретрального анастомоза промежностным, абдоминальным и абдоминально-промежностным доступом могут достигать 100%.

Цель исследования: оценить результаты выполнения робот-ассистированного везикоуретрального реанастомоза абдоминально-промежностным доступом у больных с рецидивными СВУА.

Материалы и методы. Проведён анализ результатов лечения 7 пациентов со стенозом везикоуретрального анастомоза рецидивирующего течения, которым выполняли робот-ассистированный абдоминально-промежностный везикоуретральный реанастомоз.

Результаты. Через 6 месяцев после операции отмечено существенное улучшение оттока мочи из мочевого пузыря (Qmax увеличилась с исходных 1,8 (0; 3,6) мл/c до

13,4 (12,2; 14) мл/с, p=0,0005), что сопровождалось снижением выраженности расстройств мочеиспускания (сумма баллов по опроснику  IPSS снизилась с 23 (20,3; 25,8) до 9 (7,5; 11), p=0,0234) и улучшением качества жизни больных (значение QoL снизилоась с 6 (5; 6) до 2 (2; 2,5), p=0,0156). Ни у одного пациента не возникли осложнения выше класса II по шкале Clavien-Dindo. У 1 (14,3%) пациента развилось недержание мочи тяжелой степени de-novo, тогда как у 2 (28,6%) пациентов сохранилось недержание мочи легкий степени, наблюдавшееся до операции. Ни в одном случае не потребовалось дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде.

Выводы. Робот-ассистированный абдоминально-промежностный везикоуретральный реанастомоз является безопасным и эффективным методом коррекции рецидивного СВУА. Данный метод может быть предложен пациентам с сохраненной функцией удержания мочи и при протяженных стенозах. Необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов опертивного вмешательства.

Полный текст

Резюме

Актуальность. Стеноз везикоуретрального анастомоза (СВУА) представляет собой сужение мочеиспускательного канала в области перехода мембранозного отдела уретры в шейку мочевого пузыря. Данное осложнение возникает у пациентов после перенесенной радикальной простатэктомии в 4,8% случаях, средний срок развития СВУА составляет 3,4 месяца. Малоинвазивные методы лечения, такие как бужирование мочеиспускательного канала, трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря зачастую малоэффективны. В качестве метода выбора при рецидивирующем течении СВУА в настоящее время рассматривают реконструктивные операции. По данным различных авторов результаты реконструкции везикуретрального анастомоза промежностным, абдоминальным и абдоминально-промежностным доступом могут достигать 100%.

Цель исследования: оценить результаты выполнения робот-ассистированного везикоуретрального реанастомоза абдоминально-промежностным доступом у больных с рецидивными СВУА.

Материалы и методы. Проведён анализ результатов лечения 7 пациентов со стенозом везикоуретрального анастомоза рецидивирующего течения, которым выполняли робот-ассистированный абдоминально-промежностный везикоуретральный реанастомоз.

Результаты. Через 6 месяцев после операции отмечено существенное улучшение оттока мочи из мочевого пузыря (Qmax увеличилась с исходных 1,8 (0; 3,6) мл/c до

13,4 (12,2; 14) мл/с, p=0,0005), что сопровождалось снижением выраженности расстройств мочеиспускания (сумма баллов по опроснику  IPSS снизилась с 23 (20,3; 25,8) до 9 (7,5; 11), p=0,0234) и улучшением качества жизни больных (значение QoL снизилось с 6 (5; 6) до 2 (2; 2,5), p=0,0156). Ни у одного пациента не возникли осложнения выше класса II по шкале Clavien-Dindo. У 1 (14,3%) пациента развилось недержание мочи тяжелой степени de-novo, тогда как у 2 (28,6%) пациентов сохранилось недержание мочи легкий степени, наблюдавшееся до операции. Ни в одном случае не потребовалось дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде.

Выводы. Робот-ассистированный абдоминально-промежностный везикоуретральный реанастомоз является безопасным и эффективным методом коррекции рецидивного СВУА. Данный метод может быть предложен пациентам с сохраненной функцией удержания мочи и при протяженных стенозах. Необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов оперативного вмешательства.

 

Ключевые слова: стеноз везикоуретрального анастомоза; инфравезикальная обструкция; везикоуретральный реанастомоз, радикальная простатэктомия.

 

ROBOT-ASSISTED ABDOMINOPERINEAL VESICOURETHRAL RENASTOMOSIS

Abstract

Background: Stenosis of the vesicourethral anastomosis (SVUA)  is a narrowing of the urethra in the area of transition of the membranous urethra to the bladder neck. This complication occurs in patients after radical prostatectomy in 4.8% of cases, the average period of SVUA development is 3.4 months. Minimally invasive treatment methods such as urethral dilation, transurethral resection and bladder neck incision are often ineffective. Reconstructive surgeries are currently considered as the method of choice for recurrent SVUA. According to various authors, the results of vesicourethral anastomosis reconstruction by perineal, abdominal and abdominoperineal access can reach 100%.

Objective: to evaluate the results of robot-assisted vesicourethral reanastomosis via abdominoperineal access in patients with recurrent SVUA

Patients and Methods. An analysis of the treatment results was conducted for 7 patients with recurrent SVUA who underwent robot-assisted abdominoperineal vesicourethral reanastomosis..

Results. Six months after the operation, a significant improvement in the outflow of urine from the bladder was noted (Qmax increased from the initial 1.8 (0; 3.6) ml/s to 13.4 (12.2; 14) ml/s, p=0.0005), which was accompanied by a decrease in the severity of urination disorders (the total score on the IPSS questionnaire decreased from 23 (20.3; 25.8) to 9 (7.5; 11), p=0.0234) and an improvement in the quality of life of patients (the QoL value decreased from 6 (5; 6) to 2 (2; 2.5), p=0.0156). None of the patients developed complications higher than class II on the Clavien-Dindo scale. One patient (14.3%) developed severe de-novo urinary incontinence, while two patients (28.6%) retained their preoperative mild urinary incontinence. No additional intervention was required in the postoperative period..

Conclusions. Robot-assisted abdominoperineal vesicourethral reanastomosis is a safe and effective method for correction of recurrent SVUA. This method can be offered to patients with preserved urinary continence and with extended stenoses. Further study of the remote results of surgical intervention is necessary.

 

Keywords: stenosis of vesicourethral anastomosis, bladder outlet obstruction,vesicourethral reanastomosis, radical prostatectomy.

 

Актуальность

Стеноз везикоуретрального анастомоза (СВУА) представляет собой сужение мочеиспускательного канала в области перехода мембранозного отдела уретры в шейку мочевого пузыря. Данное осложнение развивается у 4,8% пациентов после перенесенной радикальной простатэктомии, тогда как средний срок развития СВУА составляет 3,4 месяца [1–4]. Факторами риска нарушения проходимости уретры в послеоперационном периоде принято считать лучевую терапию, высокий индекс массы тела, большой объем предстательной железы, подтекание мочи, переливание крови, а также отказ от использования нервосберегающих методик [2]. Робот-ассистированная простатэктомия, а также полное нервосбережение оказывает положительное влияние на профилактику СВУА [2].

Малоинвазивные методы лечения, такие как: бужирование мочеиспускательного канала, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря и инцизия шейки мочевого пузыря не имеют надежного и удовлетворительного результата [5]. В исследовании I. Mutelica et al. (2020) показано отсутствие статистически значимого влияния периодической самокатетеризации на частоту рецидивов и повторных оперативных вмешательств [5]. В других немногочисленных исследованиях показана удовлетворительная эффективность трансуретральной инцизии СВУА, достигающая 81,4% при ее первичном выполнении [6]. Для лечения СВУА предложено выполнять адъювантные послеоперационные инъекции лекарственных веществ в область анастомоза, которые позволяют достигать безрецидивного течения у 85% пациентов [7,  8]. Реконструктивные оперативные методики, при которых производится повторное наложение анастомоза между мочевым пузырем и здоровым участком уретры, в настоящее время остаются методом выбора при рецидивирующем течении СВУА. По данным различных авторов результаты реконструкции везико-уретрального анастомоза промежностным, абдоминальным и абдоминально-промежностным доступами могут достигать 100% [9–11].  Развитие роботических систем способствует продвижению реконструктивных операций в области малого таза. По данным различных авторов эффективность роботической реконструкции СВУА составляет 85%, однако как и открытые операции в большинстве случаев приводят к недержанию мочи средней и тяжелой степени, что требует дальнейшего изучения [2, 12].

Цель исследования - оценить результаты выполнения робот-ассистированного везикоуретрального реанастомоза комбинированным абдоминально-промежностным доступом у больных с рецидивными СВУА.

Материалы и методы

Проведён анализ результатов лечения 7 пациентов с СВУА, развившемся после перенесенной радикальной простатэктомии. Медиана возраста пациентов составила 72 (Q25 - 69; Q75 - 73,5) года. Все пациенты имели рецидивирующий характер течения заболевания, количество проведенных эндоскопических операций по поводу СВУА составило 2 (Q25 – 2; Q75 – 3). Больные находились на лечении в СПБ ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» в период 2022 по 2024 год, где проводили оперативное лечение - робот-ассистированный везикоуретрального реанастомоза абдоминально-промежностным доступом. 

Все пациенты перед операцией проходили комплексное обследование, которое включало урофлоуметрию с определением объема остаточной мочи, восходящую и нисходящую цистоуретрографию. Окончательный диагноз подтверждался с помощью ретроградной и антеградной цистоуретроскопии. До и через 6 месяцев после операции пациенты заполняли опросники IPSS (International Prostate Symptom Score) и QoL (Quality of Life), повторно выполняли урофлоуметрию, оценивался объем остаточной мочи.  Обязательным условием для выполнения операции являлся уровень общего ПСА ниже 0,2 нг/мл, что исключало возникновение СВУА вследствие местного рецидива рака предстательной железы

Техника выполнения операции. Пациента укладывают в литотомическое положение, затем переводят в положение Тренделенбурга с опусканием ножного конца операционного стола на 30 градусов (рис. 1). Затем по средней линии выше пупка в брюшную полость устанавливают первый троакар и включают подачу углекислого газа, формируя карбоксиперитонеум. Латерально и книзу с обеих сторон, под визуальным контролем лапароскопа установливаются 2 порта, латеральнее и книзу последних устанавливаются еще 2 троакара. Преимущественно острым путем выделяется предпузырное пространство, проводится мобилизация передней стенки мочевого пузыря, везикоуретрального анастомоза. Иссекается рубцовая ткань в зоне анастомоза, везико-уретральный анастомоз иссекается в пределах здоровых тканей с максимально возможным сохранением части мембранозного отдела уретры и волокон наружного сфинктера мочевого пузыря. Одновременно с роботическим этапом операции вторая бригада хирургов осуществляет промежностный доступ к бульбозному и мембранозному отделам уретры. Мобилизуют бульбозный отдел уретры, обеспечивают доступ к дистальному концу наружного сфинктера мочевого пузыря. Отсекают бульбозную уретру от мембранозного отдела, захватывают отсеченную часть зажимом Алиса и, проводя сквозь кольцо мембранозной уретры, заводят в полость малого таза для дальнейшего формирования анастомоза с шейкой мочевого пузыря. Далее производится стандартное формирование анастомоза бульбозной уретры с шейкой мочевого пузыря рассасывающимся шовным материалом 3/0 с использованием роботической системы. В малый таз устанавливают дренаж. Проводят послойное ушивание раны промежности, ушивание троакарных ран. Этапы оперативного вмешательства показаны на рис. 2 и 3.

Методы статистического анализа. Для статистической обработки данных использовались приложения Excel 2013. Результаты исследования представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25%—Q75%). Различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при уровне статистической значимости p < 0,05.

Результаты

Всем 7 пациентам успешно проведена операция робот-ассистированного везикоуретрального реанастомоза в комбинации с промежностным доступом. Ни в одном случае не возникло осложнения выше II класса по шкале Clavien-Dindo. Результаты обследования до и через 6 месяцев после оперативного вмешательства представлены в таблице.

Таблица

Характеристика и результаты оперативного больных со стенозом везикоуретрального анастомоза (n=7)

Table

Characteristics and results of surgery of patients with vesicourethral anastomosis stenosis (n=7)

Показатель

Me (Q25; Q75)

p

Возраст, лет

72 (69; 73,5)

 

Количество перенесенных операций по поводу СВУА в анамнезе

2 (2; 3)

 

Объем остаточной мочи, мл

- до операции

- после операции

 

130 (52,5; 197,5)

0 (0; 0)

 

p=0,1088

Qmax, мл/с

- до операции

- после операции

 

1,8 (0; 3,6)

13,4 (12,2; 14)

 

p=0,0005

IPSS, баллы

- до операции

- после операции

 

23 (20,3; 25,8)

9 (7,5; 11)

 

p=0,0234

QoL, баллы

- до операции

- после операции

 

6 (5; 6)

2 (2; 2,5)

 

p=0,0156

Примечание: Qmax - максимальная скорость потока мочи; IPSS - International Prostate Symptom Score; QoL - Quality of Life

 

Отмечается достоверное повышение максимальной скорости потока мочи, снижение выраженности симптоматике по опроснику IPSS, улучшение качества жизни. Также наблюдалось уменьшение объема остаточной мочи. У 1 (14,3%) пациента развилось недержание мочи тяжелой степени de-novo, тогда как у 2 (28,6%) пациентов сохранилось недержание мочи легкий степени на предоперационном уровне. Ни в одном случае не потребовалось дополнительного вмешательства в послеоперационном периоде. Таким образом эффективность данной методики в исследовании составила 100%.

Обсуждение

Новые эндовидеохирургические технологии, которые позволили прецизионно выполнять везикоуретральный анастомоз во время радикальной простатэктоми, несомненно привели к снижению риска развития СВУА [4]. Однако данное осложнение всё еще остается нерешенной проблемой современной онкоурологии в связи с трудностью его коррекции [13]. D. Nikolavsky et al. (2014)  предложили выполнять повторный реанастомоз абдоминальным доступом в случаях сужения, находящегося ближе к шейке мочевого пузыря; при коротких СВУА без заинтересованности шейки мочевого пузыря – промежностным доступом; а в случаях с  протяженными  (>3 см) стенозами – абдоминально-промежностным доступом [10]. Основной идеей реконструктивных вмешательств является полное иссечение рубцовой и ишемизированной ткани, а затем сопоставление здоровых частей мочеиспускательного канала. Обязательным условием для выполнения восстановительных операций является сохранение функции мочевого пузыря, а также интактной передней уретры. Также рядом авторов рекомендовано отдавать предпочтение абдоминальному доступу по причине более высоких шансов сохранения функции удержания мочи по сравнению с предоперационным уровнем [14]. Полученные нами результаты подтвердили высокую эффективность робот-ассистированного везикоуретрального реанастомоза комбинированным абдоминально-промежностным доступом. Через 6 месяцев после оперативного вмешательства отмечалось существенное улучшение оттока мочи из мочевого пузыря, что сопровождалось снижением интенсивности симптоматики нарушенного мочеиспускания и повышением качества жизни больных.

Выводы.

Робот-ассистированный абдоминально-промежностный везикоуретральный реанастомоз представляется безопасным и эффективным методом коррекции рецидивного СВУА. Операция может быть предложена пациентам с сохраненной функцией удержания мочи и протяженных стенозах. Однако необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов данного оперативногно вмешательства

×

Об авторах

Сергей Валерьевич Попов

СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»; ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт»; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны РФ

Email: doc.popov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2767-7153
SPIN-код: 3830-9539
Scopus Author ID: 57197368945

Д-р мед. наук, профессор, главный врач; заведующий кафедрой хирургии и урологии; профессор кафедры урологии 

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46; 195271, Санкт-Петербург, Кондратьевский пр., д. 72А; 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6

Игорь Николаевич Орлов

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Email: doc.orlov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5566-9789
SPIN-код: 2116-4127

Канд. мед. наук, доцент кафедры урологии

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Алексей Валерьевич Цой

СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»

Автор, ответственный за переписку.
Email: alekseytsoy93@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6169-2539
SPIN-код: 4253-9083

Канд. мед. наук, врач-уролог 

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46

Тимур Марленович Топузов

СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»

Email: ttopuzov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5040-5546
SPIN-код: 8468-4547

Канд. мед. наук, заведующий урологическим отделением

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46

Никита Юрьевич Гнеев

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Email: gneev46@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-9033-5161

Клинический ординатор кафедры урологии

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Арина Валерьевна Керечун

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Email: arina.kerechun.02@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8022-4552

Студент

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Борис Александрович Неймарк

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" города Барнаул"

Email: neimark.b@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8009-3777
SPIN-код: 7886-8442
Scopus Author ID: 6602800153

Д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО; заведующий урологическим отделением

Россия, 656038, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40; 656038, Алтайский край , г. Барнаул, ул. Молодежная, д. 20

Список литературы

  1. Rodriguez VI, Celis V, Sayegh A, Medina LG, Sanchez D, Sotelo R. Robotic Management of Complex Vesicourethral Anastomosis Stenosis With Transperineal Urethral Advancement: A Step-by-Step Technique. Urology. 2024;184:e256–7. DOI: 0.1016/j.urology.2023.10.035
  2. Britton CJ, Sharma V, Fadel AE, Bearrick E, Findlay BL, Frank I, et al. Vesicourethral Anastomotic Stenosis Following Radical Prostatectomy: Risk Factors, Natural History, and Treatment Outcomes. J Urol. 2023;210(2):312–322. doi: 10.1097/JU.0000000000003488
  3. Modig KK, Godtman RA, Bjartell A, Carlsson S, Haglind E, Hugosson J, et al. Vesicourethral Anastomotic Stenosis After Open or Robot-assisted Laparoscopic Retropubic Prostatectomy-Results from the Laparoscopic Prostatectomy Robot Open Trial. Eur Urol Focus. 2021;7(2):317–324. doi: 10.1016/j.euf.2019.10.012
  4. Grosso AA, Maida F Di, Lambertini L, Gallo ML, Tuccio A, Mari A, et al. Robotic reconstruction of vesico-urethral anastomosis stenosis: a descriptive technique and short-term results. Cent Eur J Urol. 2022;75(2):227. doi: 10.5173/ceju.2022.0048
  5. Mutelica L, DeCian M, Tricard T, Severac F, Saussine C. Influence of urethral self-dilatation on the morbidity of the artificial urinary sphincter after endoscopic treatment of recurrent stenosis of the vesicourethral anastomosis. Prog Urol. 2020; 30(6):304–311. doi: 10.1016/j.purol.2020.03.008
  6. Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, Scott JF, Hudak SJ, Morey AF. Deep lateral transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture: Promising 5-year experience using a standardized approach. Urology. 2013; 82(6):1430–1435. doi: 10.1016/j.urology.2013.08.018
  7. Shaw NM, Marhamati S, Friedman A, Sussman R, Venkatesan K. Recurrent vesicourethral anastomotic stenosis following treatment for prostate cancer: an effective endoscopic treatment using bipolar plasma button and triamcinolone. Int Urol Nephrol. 2022; 54(5):1001–1008. doi: 10.1007/s11255-022-03153-0
  8. Hacker EC, Maganty A, Pere MM, Rusilko PJ. Outcomes of Vesicourethral Anastomotic Stenosis and Bladder Neck Contracture With Direct Visual Internal Urethrotomy With Mitomycin-C After Prostate Cancer Treatment. Urology. 2022;165:331–335. doi: 10.1016/j.urology.2022.01.041
  9. Gwara P, Białek Ł, Rydzińska M, Dobruch J, Skrzypczyk MA. Outcomes of transperineal reanastomosis as a salvage treatment for recurrent vesicourethral anastomosis stenosis after radical prostatectomy. Arch Ital Urol Androl. 2024;96(4):12829. doi: 10.4081/aiua.2024.12829
  10. Nikolavsky D, Blakely SA, Hadley DA, Knoll P, Windsperger AP, Terlecki RP, et al. Open reconstruction of recurrent vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy. Int Urol Nephrol. 2014; 46(11):2147–2152. doi: 10.1007/s11255-014-0816-9
  11. Dinerman BF, Hauser NJ, Hu JC, Purohit RS. Robotic-Assisted Abdomino-perineal Vesicourethral Anastomotic Reconstruction for 4.5 Centimeter Post-prostatectomy Stricture. Urol Case Reports. 2017;14:1–2. doi: 10.1016/j.eucr.2017.05.005
  12. Shakir NA, Alsikafi NF, Buesser JF, Amend G, Breyer BN, Buckley JC, и др. Durable Treatment of Refractory Vesicourethral Anastomotic Stenosis via Robotic-assisted Reconstruction: A Trauma and Urologic Reconstructive Network of Surgeons Study. Eur Urol. 2022; 81(2):176–183. doi: 10.1016/j.eururo.2021.08.013
  13. Rozanski AT, Zhang LT, Holst DD, Copacino SA, Vanni AJ, Buckley JC. The Effect of Radiation Therapy on the Efficacy of Internal Urethrotomy With Intralesional Mitomycin C for Recurrent Vesicourethral Anastomotic Stenoses and Bladder Neck Contractures: A Multi-Institutional Experience. Urology. 2021;147:294–298. doi: 10.1016/j.urology.2020.09.035
  14. Kirshenbaum EJ, Zhao LC, Myers JB, Elliott SP, Vanni AJ, Baradaran N, et al. Patency and Incontinence Rates After Robotic Bladder Neck Reconstruction for Vesicourethral Anastomotic Stenosis and Recalcitrant Bladder Neck Contractures: The Trauma and Urologic Reconstructive Network of Surgeons Experience. Urology. 2018; 118:227–233. doi: 10.1016/j.urology.2018.05.007

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 89281 от 21.04.2025.