ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО УРОЛИТИАЗА: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, для которого характерно хроническое рецидивирующее течение. Для оценки рецидива камнеобразования предлагаются различные прогностические модели. Тем не менее эффективность предлагаемых моделей всё ещё остается недостаточной, что требует дополнительного изучения особенностей течения МКБ, в том числе с учётом рецидивирующего характерна заболевания.

Цель: оценить особенности течения рецидивирующего уролитиаза.

Материалы и методы. Исследование носило ретроспективный характер и включало 471 пациента, госпитализированных в урологическое отделение Университетской клиники МНОИ МГУ в период с 2019 по 2021 года с диагнозом «Мочекаменная болезнь» (коды по МКБ-10 N20, N23). Статистическая обработка данных была выполнена при помощи программного обеспечения RStudio (версия 4.3.3.).

Результаты. Для пациентов с рецидивирующей формой уролитиаза по сравнению с пациентами с первичной манифестацией МКБ характерен более высокий индекс массы тела (ИМТ) (28,0 кг/м2 и 27,4 кг/м2 соответственно, р=0,043), более высокая распространённость избыточной массы тела (76,6% и 67,5% соответственно, р=0,002), большее количество камней как в каждой почке по отдельности, так и суммарно в обеих почках. Суммарный объём камней при рецидивирующем уролитиазе был также выше: медиана 855 мм3 и 433 мм3 соответственно (р<0,001). У 42% пациентов ранее отмечалось самостоятельное отхождение конкрементов, не требовавшее выполнение оперативных вмешательств, в то время как у 58% ранее требовалось оперативное вмешательство по поводу МКБ. У пациентов с раннее перенесенными оперативными вмешательствами по поводу МКБ был более высокий ИМТ, чаще присутствовало ожирение по сравнению с пациентами после самостоятельного отхождения камней (39,2% и 23,8% соответственно, р=0,011), а также было большее количество мочевых камней в обеих почках.

Заключение. Рецидивирующий уролитиаз чаще встречается у пациентов с наличием избыточной массы тела и характеризуется более интенсивным камнеобразованием, чем у пациентов с первичной манифестацией МКБ. Ожирение при рецидивирующем уролитиазе ассоциировано с более частой необходимостью оперативных вмешательств при снижении вероятности самостоятельного отхождения конкрементов. В данном аспекте концепция нормализации веса представляется наиболее оптимальной стратегией для снижения риска рецидивирования МКБ.

Полный текст

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой одно из самых распространенных урологических заболеваний в мире. В России с 2005 года отмечается непрерывное увеличение заболеваемости МКБ, что связывают как с повсеместным увеличением распространённости факторов риска уролитиаза, так и с улучшением диагностики. Так, если в 2005 году было зарегистрировано чуть более 650 тысяч новых случаев МКБ, то в 2020 году – почти 800 тысяч. Прирост заболеваемости уролитиаза с 2005 по 2019 годы составил 35,45%, что подтверждает особенную актуальность данного заболевания для нашей страны [1].

Для МКБ характерно хроническое рецидивирующее течение. Доказано, что рецидив уролитиаза случается у 30-50% пациентов в течение 5 лет после первичной манифестации, что требует повсеместного внедрения профилактических мероприятий по выявлению и минимизации потенциальных факторов риска уролитиаза [2]. При этом следует помнить, что МКБ является полиэтиологическим заболеванием, для которого характерно большое количество факторов риска. Так, доказанными факторами риска возникновения и рецидивирования МКБ являются метаболические факторы, отягощённый семейный анамнез МКБ, наличие эпизодов камнеобразования в анамнезе, наличие ряда сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и некоторые другие, а также особенности питания и водно-питьевой режим [3, 4].

На сегодняшний день разработано несколько прогностических моделей для оценки вероятности рецидивирования уролитиаза. Так, в исследовании K. Xia et al. (2023) на основе анализа данных почти 660 пациентов было показано, что риски рецидива камнеобразования выше при наличии во время манифестации множественных конкрементов, а также двустороннего поражения почек. Также отмечалось, что риск рецидива МКБ увеличивался с увеличением кислотности мочи в диапазоне от 5 до 7, а также был выше при более высоком уровне сывороточного креатинина и аполипопротеина В, вызывающего накопление холестерина в стенках сосудов [5].

Ранее, в 2014 году была предложена нормограмма для прогнозирования рецидивов МКБ, получившая название ROKS (Recurrence of Kidney Stone). В ходе разработки данной номограммы было изучено более 2,2 тысяч историй болезни пациентов с впервые выявленным уролитиазом в период с 1984 года по 2003 год. Симптоматический рецидив произошел у 707 человек. Факторами, оцениваемыми в ходе расчета вероятности рецидива, были возраст, пол, раса, семейный анамнез МКБ, макрогематурия при манифестации, камни из мочевой кислоты, расположение конкремента в области внутрипузырного отдела мочеточника, симптоматические камни в лоханке или нижней группе чашечек, дополнительное наличие множественных бессимптомных конкрементов [6]. В проспективном исследовании M.R.Costa et al. (2019) по предложенной нормограмме ROKS оценивались симптоматические и рентгенологические рецидивы МКБ. Оказалось, что оценка по шкале ROKS ограниченно предсказывала симптоматический рецидив (значение С-индекса соответствия 0,63), но надежно предсказывала любое проявление симптоматического или рентгенологического рецидива (значение С-индекса соответствия 0,79) [7]. В другом исследовании авторы оценивали эффективность ROKS для выявления пациентов после проведения первичного оперативного лечения МКБ, которым в дальнейшем потребуется медицинская помощь по поводу рецидива уролитиаза. Номограмма ROKS продемонстрировала умеренную дискриминационную способность, калибровка прогнозов на основе ROKS была неэффективной, а клиническая польза минимальной [8].

Учитывая полученные результаты в 2020 году, номограмма ROKS была доработана поскольку стало понятно, что она неприменима для прогнозирования рецидива в тех случаях, когда были два и более симптоматических эпизода камнеобразования. В модель дополнительно были введены некоторые демографические параметры, конституционные особенности и результаты диагностических исследований [9]. Оценка производительности новой модели была выполнена в работе N.L. Kavoussi et al. (2023), однако дискриминационная способность модели для прогнозирования рецидивов через 2 и 5 лет после манифестации все ещё оставалась умеренно (ROC-AUC 0,67 и 0,63 соответственно) [10].

Таким образом, учитывая отсутствие общепринятых и эффективных моделей прогнозирования рисков рецидивирования уролитиаза требуется дальнейшее изучение особенностей течения МКБ, преимущественно у пациентов с наличием рецидивов. В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка особенностей течения рецидивирующего уролитиаза.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер. В исследование было включено 471 пациент, госпитализированные в урологическое отделение Университетской клиники МНОИ МГУ в период с 2019 по 2021 года с диагнозом «Мочекаменная болезнь» (коды по МКБ-10 N20, N23). Для всех пациентов была собрана основная клиническая и лабораторно-инструментальная информация, включающая возраст, особенности соматического статуса, лабораторные параметры биохимического анализа крови и общего анализа мочи, а также результаты компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с оценкой наличия, количества и размеров мочевых камней в каждой из почек.

Помимо этого, была собрана информация относительно рецидивирующего характера МКБ, а также ранее перенесенных оперативных вмешательствах по поводу МКБ или наличия в анамнезе самостоятельного отхождения конкрементов. Была выполнена сравнительная характеристика основных клинических и лабораторно-инструментальных параметров пациентов в зависимости от рецидивирующего характера уролитиаза, а также в зависимости от наличия в анамнезе ранее перенесенных оперативных вмешательств.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных была выполнена при помощи программного обеспечения RStudio (версия 4.3.3.) на языке программирования R. Оценка нормальности распределения количественных переменных выполнялась при помощи критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данные были представлены в виде среднего и стандартного отклонения (SD). В случае распределения, отличного от нормального, данные были представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Q1-Q3). Категориальные переменные были представлены в виде абсолютных значений (n) и частотных характеристик (%). Сравнение нормально распределенных количественных переменных проводилось при помощи Т-критерия Стьюдента, сравнение переменных с отличным от нормального распределением – при помощи критерия Манна-Уитни. Сравнение категориальных переменных проводилось с использованием критериев Хи-квадрат, Хи-квадрат с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование 471 пациента составил 52,9 лет (SD 14,9 лет), медиана 55 лет (Q1-Q3=41,0-64,0 лет), максимальное и минимальное значение 19 и 89 лет. Рецидивирующий характер уролитиаза отмечался у 53,3% (251 пациент). В ходе сравнительного анализа клинико-лабораторных и инструментальных параметров пациентов было показано, что пациенты с рецидивирующим уролитиазом имеют более высокий ИМТ по сравнению с пациентами с первичной манифестацией МКБ: 28,0 кг/м2 и 27,4 кг/м2 соответственно (р=0,043) (табл. 1). При этом распространённость ожирения в данных группах была сопоставима, однако пациенты с избыточным весом также гораздо чаще встречались в группе рецидивирующего уролитиаза (76,6% и 67,5% соответственно, р=0,002). Помимо этого, для пациентов с рецидивирующим уролитиазом чаще было характерно наличие артериальной гипертезнии (АГ) (53,2% и 38,8% соответственно, р=0,002).

Статистически значимых различий в показателях биохимического анализа крови, в том числе липидного обмена, между изучаемыми группами обнаружено не было, что может быть связано с одинаковой частотой приёма статинов пациентами каждой группы. При сравнительном анализе показателей мочи статистически значимых различий также выявлено не было, однако отмечалась тенденция более частого выявления бактериурии при рецидивирующем уролитиазе при пограничной значимости данного показателя (28,6% и 20,7% соответственно, р=0,083).

В ходе оценки параметров, характеризующих мочевых камни, также был выявлен ряд специфических различий. Так, при рецидивирующем уролитиазе было характерно большее количество камней как в каждой почке по отдельности, так и суммарно в обеих почках. При первичной манифестации среднее количество камней по медиане составило 2,0 (Q1-Q3=1,0-3,0), в то время как при рецидивирующем уролитиазе – 3,0 (Q1-Q3=1,0-5,0), р<0,001. Суммарный объём камней при рецидивирующем уролитиазе был также выше: медиана 855 мм3 и 433 мм3 соответственно (р<0,001), в то время как средняя плотность данных камней по КТ была несколько ниже: медиана 895HU и 968 HU соответственно (р=0,002). Подробные результаты представлены в таблице 1.  

Таблица 1

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных параметров пациентов в зависимости от рецидивирующего характера МКБ

Table 1

Comparative analysis of clinical, laboratory and instrumental parameters of patients depending on the recurrent nature of urolithiasis

Параметр

Первичная манифестация

(n=220)

Рецидивирующий уролитиаз

(n=251)

р

Клинические параметры

 

 

 

Возраст, лет, медиана (Q1-Q3)  

56,0 (39,0-65,0)

55,0 (43,0-63,0)

0,781

Пол, % (n)

 

 

0,823

·         Мужчины, % (n)

59,6% (131)

60,6% (152)

 

·         Женщины, % (n)

40,4% (89)

39,4% (99)

 

ИМТ, кг/м2, медиана (Q1-Q3)

27,4 (23,1-30,6)

28,0 (25,3-31,7)

0,043

Наличие ожирения, % (n)

29,7% (63)

32,7% (81)

0,497

Наличие избыточного веса, % (n)

67,5% (143)

76,6% (190)

0,028

АГ, % (n)

38,8% (85)

53,2% (133)

0,002

СД, % (n)

12,3% (27)

14,0% (35)

0,594

ХСН, % (n)

6,9% (15)

8,4% (21)

0,529

Приём статинов, % (n)

12,2% (26)

13,2% (32)

0,744

Лабораторные параметры

 

 

 

Мочевая кислота, среднее ± SD

330,1±82,2

342,8±93,4

0,392

Холестерин, медиана (Q1-Q3)

5,2 (4,4-6,2)

5,4 (4,6-5,9)

0,880

Триглицериды, медиана (Q1-Q3)

1,1 (0,9-1,6)

1,3 (1,0-1,9)

0,283

ЛПНП, среднее ± SD

3,4±1,2

3,2±0,8

0,663

ЛПВП, среднее ± SD

1,2±0,3

1,3±0,5

0,518

ЛПОНП, медиана (Q1-Q3)

0,5 (0,4-0,5)

1,0 (1,0-1,3)

0,171

Наличие белка в моче, % (n)

65,4% (123)

58,8% (137)

0,164

Наличие бактерий в моче, % (n)

20,7% (34)

28,6% (57)

0,083

Инструментальные параметры

 

 

 

Наличие двустороннего уролитиаза, % (n)

35,0% (77)

43,6% (108)

0,059

Количество камней справа, медиана (Q1-Q3)

1,0 (0,0-1,5)

1,0 (0,0-3,0)

<0,001

Количество камней слева, медиана (Q1-Q3)

1,0 (1,0-2,0)

1,0 (0,0-3,0)

0,003

Суммарное количество камней, медиана (Q1-Q3)

2,0 (1,0-3,0)

3,0 (1,0-5,0)

<0,001

Объем камней справа, мм3, медиана (Q1-Q3)

300,0 (105,0-704,0)

264,0 (91,1-1001,0)

0,619

Объём камней слева, мм3, медиана (Q1-Q3)

228,0 (68,0-745,0)

510,0 (81,0-1947,0)

0,023

Суммарный объём камней, мм3, медиана (Q1-Q3)

433,0 (193,0-1064,0)

855,0 (263,1-2570,5)

<0,001

Плотность камней справа, HU, медиана (Q1-Q3)

1035,0 (669,0-1280,0)

900,0 (541,0-1150,0)

0,067

Плотность камней слева, HU, медиана (Q1-Q3)

1000,0 (695,0-1319,0)

888,0 (630,0-1100,0)

0,008

Средняя плотность всех камней, HU, медиана (Q1-Q3)

968,0 (669,0-1300,0)

895,0 (563,0-1100,0)

0,002

 

Графическое представление наиболее важных статистически различающихся данных между пациентами с рецидивирующим уролитиазом и первичной манифестацией МКБ показано на рис. 1.

 

Рис. 1. Сравнительная характеристика параметров у пациентов с рецидивирующим уролитиазом и первичной манифестацией МКБ: индекс массы тела (А), наличие избыточной массы тела (B), наличие артериальной гипертензии (C), суммарное количество камней (D), плотность камней по КТ (E), суммарный объём камней (F).

Fig. 1. Comparative characteristics of parameters in patients with recurrent urolithiasis and primary manifestation of urolithiasis: body mass index (A), presence of excess body weight (B), presence of arterial hypertension (C), total number of stones (D), stone density according to CT (E), total volume of stones (F).

 

У пациентов с рецидивирующим характером уролитиаза ранее возникало от 1 до 11 рецидивов, среднее количество – 1,9 (SD 1,3), медиана – 2 (Q1-Q3=1,0-3,0). У 42,2% пациентов (106 человек) в предыдущие эпизоды МКБ отмечалось самостоятельное отхождение конкрементов, оперативных вмешательств не требовалось. У 57,8% пациентов (145 человек) ранее проводилось оперативное вмешательство по поводу МКБ. Распределение пациентов с рецидивирующей формой уролитиаза в зависимости от количества камней и ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу МКБ показано на рисунке 2.

 

Рис. 2. Распределение пациентов с рецидивирующей формой уролитиаза в зависимости от количества камней (А) и ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу МКБ (B).

Fig. 2. Distribution of patients with recurrent urolithiasis depending on the number of stones (A) and previous surgical interventions for urolithiasis (B)

 

Из рис. 2 видно, что у только у 28% пациентов с рецидивирующим уролитиазом определялся один камень, в то время как у 72% было 2 и более камней. У 42% ранее отмечалось самостоятельное отхождение конкрементов, не требовавшее выполнение оперативных вмешательств, в то время как у 58% ранее требовалось оперативное вмешательство по поводу МКБ.

На следующем этапе мы выполнили сравнительный анализ основных клинико-лабораторных и инструментальных параметров пациентов с рецидивирующим уролитиазом в зависимости от ранее проведённых операций по поводу МКБ (табл. 2). Отмечалось, что у пациентов с раннее перенесенными оперативными вмешательствами по поводу МКБ был более высокий ИМТ, чаще присутствовали ожирение и избыточная масса тела. Так, ожирение было характерно для 39,2% пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства и только для 23,8% пациентов, у которых отмечалось самостоятельное отхождение конкрементов (р=0,011). АГ также чаще встречалась у пациентов с ранее перенесенными оперативными вмешательствами (62,1% и 41,0% соответственно, р<0,001).

Статистически значимых различий в показателях биохимического анализа крови, в том числе липидного обмена, между изучаемыми группами обнаружено не было, что может быть связано с одинаковой частотой приёма статинов пациентами каждой группы.

В ходе оценки инструментальных параметров, характеризующих мочевых камни, статистически значимых различий также получено не было, однако была выявлена характерная закономерность: у пациентов с ранее перенесенными операциями по поводу МКБ отмечалось большее количество мочевых камней в обеих почках (3,0 и 2,0 по медиане соответственно), однако уровень значимости различий был пограничным (р=0,052). Подробные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных параметров пациентов с рецидивирующим уролитиазом в зависимости от ранее перенесенных операций по поводу МКБ

Table 2

Comparative analysis of clinical, laboratory and instrumental parameters of patients with recurrent urolithiasis depending on previous operations for urolithiasis

Параметр

Самостоятельное отхождение конкрементов без операции

(n=106)

Были операции по поводу МКБ

(n=145)

р

Клинические параметры

 

 

 

Возраст, лет, медиана (Q1-Q3) 

53,0 (42,0-62,0)

55,0 (44,0-64,0)

0,312

Пол, % (n)

 

 

0,636

·         Мужчины, % (n)

62,3% (66)

59,3% (86)

 

·         Женщины, % (n)

37,7% (40)

40,7% (59)

 

ИМТ, кг/м2, медиана (Q1-Q3)

26,8 (24,7-29,8)

29,0 (25,8-32,6)

0,002

Наличие ожирения, % (n)

23,8% (25)

39,2% (56)

0,011

Наличие избыточного веса, % (n)

70,5% (74)

81,1% (116)

0,050

АГ, % (n)

41,0% (43)

62,1% (90)

<0,001

СД, % (n)

12,4% (13)

15,2% (22)

0,530

ХСН, % (n)

6,7% (7)

9,7% (14)

0,542

Приём статинов, % (n)

12,5% (13)

13,7% (19)

0,790

Лабораторные параметры

 

 

 

Мочевая кислота, среднее ± SD

342,2±106,7

343,2±83,2

0,962

Холестерин, медиана (Q1-Q3)

5,3 (4,7-5,8)

5,4 (4,6-5,9)

0,857

Триглицериды, медиана (Q1-Q3)

1,6 (1,0-2,4)

1,3 (1,0-1,7)

0,415

ЛПНП, среднее ± SD

3,1±0,7

3,3±0,9

0,594

ЛПВП, среднее ± SD

1,2±0,5

1,3±0,4

0,482

ЛПОНП, медиана (Q1-Q3)

2,4 (1,8-2,9)

1,0 (0,7-1,0)

0,139

Наличие белка в моче, % (n)

60,6% (57)

57,6% (80)

0,639

Наличие бактерий в моче, % (n)

23,1% (18)

32,2% (39)

0,163

Инструментальные параметры

 

 

 

Наличие двустороннего уролитиаза, % (n)

38,7% (41)

47,2% (67)

0,181

Количество камней справа, медиана (Q1-Q3)

1,0 (0,0-2,0)

1,0 (1,0-3,0)

0,053

Количество камней слева, медиана (Q1-Q3)

1,0 (0,0-3,0)

2,0 (0,0-3,0)

0,356

Суммарное количество камней, медиана (Q1-Q3)

2,0 (1,0-4,8)

3,0 (2,0-5,0)

0,052

Объем камней справа, мм3, медиана (Q1-Q3)

336,0 (90,8-1001,0)

262,1 (109,0-970,7)

0,848

Объём камней слева, мм3, медиана (Q1-Q3)

378,0 (80,0-1169,9)

510,2 (168,5-2122,7)

0,397

Суммарный объём камней, мм3, медиана (Q1-Q3)

780,0 (210,0-1800,0)

915,4 (313,8-3257,0)

0,108

Плотность камней справа, HU, медиана (Q1-Q3)

925,0 (618,0-1171,3)

850,0 (500,0-1100,0)

0,256

Плотность камней слева, HU, медиана (Q1-Q3)

858,5 (697,5-1033,5)

925,0 (575,0-1100,0)

0,841

Средняя плотность всех камней, HU, медиана (Q1-Q3)

900,0 (637,5-1100,0)

868,8 (533,3-1083,0)

0,279

Графическое представление наиболее важных статистически различающихся данных между пациентами с рецидивирующей формой МКБ в зависимости от наличия ранее перенесенных операций показано на рис.3.

 

Рис. 3. Сравнительная характеристика параметров у пациентов с рецидивирующим уролитиазом в зависимости от наличия ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу МКБ: индекс массы тела (А), наличие ожирения (B), суммарное количество камней (C).

Fig. 3. Comparative characteristics of parameters in patients with recurrent urolithiasis depending on the presence of previous surgical interventions for urolithiasis: body mass index (A), presence of obesity (B), total number of stones (C).

 

Обсуждение

В рамках настоящего исследования нами были изучены особенности течения рецидивирующего уролитиаза у пациентов, обратившихся в урологическое отделение Университетской клиники МНОИ МГУ в период с 2019-2021 года. Нами было установлено, что пациенты с рецидивирующим уролитиазом имеют более высокий ИМТ по сравнению с пациентами с первичной манифестацией МКБ (28,0 кг/м2 и 27,4 кг/м2 соответственно, р=0,043). Помимо этого, при рецидивирующем характере течения МКБ у пациентов отмечается большее количество камней как в каждой почке по отдельности, так и суммарно в обеих почках и, соответственно, больший суммарный объём конкрементов. Дополнительно было показано, что у пациентов с раннее перенесенными оперативными вмешательствами по поводу МКБ был более высокий ИМТ, чаще присутствовали ожирение и избыточная масса тела. В данном аспекте концепция нормализации веса представляется наиболее оптимальной стратегией для снижения риска рецидивирования МКБ и увеличения вероятности самостоятельного отхождения конкрементов в случае рецидива.

Похожие результаты относительно взаимосвязи конституционных особенностей пациентов и рецидивирующего уролитиаза были получены и ранее. Так, в исследовании NHANES, включающем почти 10 тысяч пациентов, отмечалось, что распространённость МКБ, а также рецидивов МКБ повышается параллельно с увеличением индекса висцерального ожирения. Так, у пациентов с индексом висцерального ожирения верхнего квартиля вероятность рецидивирующего течения уролитиаза повышается в 1,52 раза (или на 52%) [11].  В исследовании S.C. Lee et al. (2008) было показано, что ожирение повышает риск рецидива камнеобразования после первичной манифестации в 2,6 раз (ОР=2,572; 95%ДИ=1,376-4,807; p=0,003). При этом в ходе выполнения аналогичного анализа на выборке пациентов с рецидивирующим уролитиазом данной взаимосвязи выявлено не было, что особенно подчеркивает актуальность снижения веса как способf профилактики рецидива камнеобразования после первичной манифестации [12]. Как показали результаты исследования H. Huang et al. (2023) риск рецидивирования МКБ ассоциирован с толщиной паранефральной клетчатки, которая, в свою очередь, была более выражена у пациентов с повышенным ИМТ и гиперлипидемией. Наличие высокой толщины паранефральной клетчатки повышало вероятность рецидива камнеобразования более чем в 3 раза [13].  Аналогичные результаты были получены S. Yamashita et al. (2018), где было выявлено, что объём висцерального жира у пациентов с рецидивирующей формой МКБ значительно выше, чем у пациентов с первичной манифестацией [14].

Интересные данные по изучаемой нами проблеме были получены в ходе крупного испанского исследования, опубликованного в январе 2025 года. В рамках исследования оценивался вклад ожирения в частоту госпитализаций пациентов с уролитиазом в период с 1997 по 2021 год. Оказалось, что ожирение увеличивало вероятность госпитализации пациентов по поводу МКБ в 15,6 раз и было ассоциировано с повышением расходов на лечение. В заключение исследователи пришли к выводу о необходимости внедрения превентивных стратегий, направленных на борьбу с ожирением как способа снижения нагрузки на систему здравоохранения в целом [15]. Похожие результаты были получены и в рамках настоящей работы. Нами было показано, что среди пациентов с рецидивирующим уролитиазом и самостоятельным отхождением конкрементов ожирение встречается гораздо реже, чем у пациентов с рецидивирующим уролитиазом и ранее перенесенными операциями по поводу МКБ: 23,8% и 39,2% соответственно (р=0,011). Аналогичная закономерность была характерна и для ИМТ, который в указанных группах составил 26,8 и 29,0 кг/м2 соответственно (р=0,002). Поскольку самостоятельное отхождение конкрементов чаще всего не требует госпитализации, логично предположить, что пациентам с рецидивирующей формой МКБ и отсутствием ожирения стационарное лечение требовалось гораздо реже, чем пациентам с ожирением и избыточным весом. Таким образом, это также указывало на более высокую нагрузку на систему здравоохранения в случае наличия у пациента с уролитиазом сопутствующего ожирения.

Взаимосвязь ожирения и уролитиаза опосредуется сразу несколькими механизмами. Так, ожирение может приводить к снижению кислотности мочи, увеличению экскреции оксалатов, натрия, фосфатов и мочевой кислоты. Инсулинорезистентность влияет на канальциевый обмен ионов натрия и водорода, способствует образованию ионов аммония и, соответственно, подкислению мочи, что дополнительно усиливает процессы камнеобразования [16]. Косвенное подтверждение данной взаимосвязи было получено и в рамках настоящей работы. Нами было показано, что для пациентов с рецидивирующим уролитиазом, для которых характерно более частое наличие ожирения, также отмечается меньшая плотность камней по КТ, что может косвенно указывать на более низкое значение у данной категории пациентов, однако прямого подтверждения данному факту в настоящей работе не получено. Отдельно следует отметить, что у пациентов после бариатрических операций риск уролитиаза резко возрастает, что связывают с усиленным всасыванием оксалатов в кишечнике [17].

Учитывая полученные нами данные относительно взаимосвязи ожирения с рецидивами камнеобразования и вероятностью самостоятельного отхождения конкрементов логично предположить, что данная взаимосвязь будет характерна и для особенностей липидного статуса пациентов. Это подтверждается рядом описанных в литературе исследований. Так, D. Wang et al. (2024) показали, что повышение индекса атерогенности ассоциировано с увеличением вероятности как возникновения, так и рецидивирования МКБ [18]. В ходе исследования H. Hong и др. (2024) было установлено, что соотношение холестерина липопротеинов невысокой плотности к холестерину липопротеинов высокой плотности взаимосвязано с рецидивами камнеобразования. Так, повышение значения этого показателя на каждую единицу приводит к повышению риска рецидива МКБ на 9% [19]. В ходе работы H.W. Kang et al. (2014) было показано, что гипертриглицеридемия приводит к повышения риска рецидива уролитиаза в 1,86 раз [20]. Тем не менее, в рамках настоящей работы нами было показано, что липидный статус пациентов с МКБ в зависимости от рецидивирующего течения не различался. У пациентов с рецидивирующим характерном уролитиаза и первичной манифестацией заболевания содержание холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП и ЛПОНП были сопоставимы, что может быть связано с одинаковой частотой приёма статинов в изучаемых группах (13,2% и 12,2% соответственно, р=0,744).

Дополнительно в рамках настоящего исследования было показано, что при рецидивирующем уролитиазе было характерно большее количество камней как в каждой почке по отдельности, так и суммарно в обеих почках. Соответственно было показано, что суммарный объём камней при рецидивирующем уролитиазе также был больше, чем у пациентов с первичной манифестацией: 855,0 мм3 и 433 мм3 по медиане соответственно (р<0,001). Косвенное подтверждение наших данных было показано в ретроспективном исследовании H.W. Kang et al. (2014), включавшем почти 1000 пациентов. В ходе регрессионного анализа Кокса было показано, что наличие множественных камней при первичной манифестации МКБ ассоциировано с повышением риска рецидива почти в 2,5 раза при медиане периода наблюдения 35 месяцев (ОР=2,343; 95%ДИ=1,302-4,220; р=0,005) [21]. Похожие результаты были получены K. Xia et al. (2023), где в рамках разработки номограммы для прогнозирования рецидива камнеобразования в качестве факторов риска выступали множественные камни и билатеральное поражение почек, увеличивающие вероятность рецидива в 1,83 и 1,78 раз соответственно [5]. В рамках настоящего исследования двусторонние камни также чаще встречались у пациентов с рецидивирующей формой уролитиаза по сравнению с пациентами с первичной манифестацией (43,6% и 35,0% соответственно), однако, несмотря на явную тенденцию, различия оказались статистически незначимыми при пограничном уровне значимости (р=0,059).

Дополнительно в рамках настоящей работы было установлено, что для пациентов с рецидивирующей формой уролитиаза, а также для пациентов с раннее перенесенными оперативными вмешательствами по поводу МКБ чаще было характерно наличие АГ. Так, у пациентов с рецидивирующей формой МКБ АГ встречалась в 53,2% случаев, в то время как у пациентов с первичной манифестаций – только в 38,8% (р=0,002). У пациентов с ранее перенесенными оперативными вмешательствами по поводу МКБ АГ встречалась в 62,1% случаев, в то время как у пациентов с самостоятельным отхождением конкрементов – в 41,0% случаев (p<0,001). Наши данные подтверждаются рядом других исследований. Так, M. Alshehri et al. (2023)  показали, что АГ увеличивает вероятность рецидива МКБ в 2,34 раза независимо от пола, водно-питьевого режима, особенностей питания и наличие гиперпаратиреоидизма [22]. Похожие данные были получены в рамках мета-анализа K. Wang et al. (2022), где наличие АГ было признано фактором риска рецидивирующей формы уролитиаза [4]. Интересно, что в ходе K. Yin et al., опубликованной в мае 2024 года, использование менделевской рандомизации позволило доказать, что уролитиаз может быть потенциальным фактором риска АГ, в то время как аналогичной взаимосвязи для СД и ожирения получено не было. Тем самым, данные результаты показывают, что АГ и МКБ могут быть связаны в едином порочном круге нарушений: наличие МКБ увеличивает вероятность АГ, которая, сама по себе является фактором риска рецидивирования МКБ. Таким образом, коррекция АГ может выступать в качестве возможной методики профилактики камнеобразования. В свою очередь, профилактика камнеобразования также может выступать в качестве методики профилактики АГ [23].

Ещё одним активно обсуждаемым фактором риска рецидивирования МКБ являются инфекции мочевыводящих путей. Доказано, что ряд уреазопродуцирующих микроорагнизмов связаны с развитием инфекционных камней, струвитов. Тем не менее, подавляющее большинство конкрементов имеет неинфекционную природу. Однако, высказываются предположения, что микроорганизмы даже в случае неинфекционных камней могут быть ассоциированы с развитием уролитиаза. На сегодняшний день известно, что моча имеет богатое микробное сообщество, составляющее микробиом, представители которого могут изменять химический состав мочи и, тем самым, влиять на образование камней [24]. Дополнительно микробиом мочи может взаимодействовать с иммуной системой организма, вызывая воспалительный ответ в мочевыводящих путях. В свою очередь, хроническое вялотекущее воспаление само по себе может быть ассоциировано с возникновением и рецидивированием МКБ [25]. Однако, в ходе исследования H.-L. Liu et al. (2023), включающего более 350 пациентов, отмечалось, что наличие микроорганизмов при культуральном исследовании не было ассоциировано с рецидивирующей формой уролитиаза, в то время как единственным независимым предиктором рецидива оказалось наличие множественных камней [26]. Похожие результаты были получены и в рамках настоящей работы нами было показано, что бактериурия у пациентов с первичной манифестацией МКБ и рецидивирующей формой были сопоставимы, однако отмечалась отчетливая тенденция более частого выявления бактерий в моче пациентов с рецидивирующим уролитиазом при пограничном уровне значимости различий (28,6% при рецидивирующей МКБ и 20,7% при первичной манифестации, р=0,083).

Заключение

В ходе настоящего исследования было показано, что для пациентов с рецидивирующим уролитиазом более характерно наличие избыточного веса, повышение ИМТ, наличие АГ, большее количество конкрементов как в каждой почке по отдельности, так и суммарно в обеих почках, в то время как средняя плотность данных камней по КТ была ниже. У пациентов с рецидивирующим уролитиазом самостоятельное отхождение конкрементов было более вероятно при отсутствии ожирения, более низком ИМТ, отсутствии АГ, в то время как при наличии данных факторов пациентам чаще выполнялось оперативное лечение. Однако, статистически значимых различий в показателях биохимического анализа крови, в том числе липидного обмена, между изучаемыми группами обнаружено не было, что может быть связано с одинаковой частотой приёма статинов пациентами каждой группы. Учитывая полученные нами данные, наиболее оптимальной стратегией профилактики рецидивов камнеобразования и увеличения вероятности самостоятельного отхождения конкрементов является снижение жировой массы и нормализация веса.

×

Об авторах

Армаис Альбертович Камалов

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: armais.kamalov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-4251-7545
SPIN-код: 6609-5468

Д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор Университетской клиники и заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Медицинского научно-образовательного института

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Ольга Юрьевна Нестерова

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Автор, ответственный за переписку.
Email: oy.nesterova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3355-4547

Канд. мед. наук, врач-уролог, старший научный сотрудник отдела урологии и андрологии Университетской клиники, старший преподаватель кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Медицинского научно-образовательного института

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Илья Дмитриевич Бурлаков

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: forffmmsu@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-9115-7799

Аспирант кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Медицинского научно-образовательного института

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Николай Иванович Сорокин

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: nisorokin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9466-7567

Д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины, ведущий научный сотрудник отдела урологии и андрологии Университетской клиники Медицинского научно-образовательного института

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Давид Михайлович Камалов

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: davidffm@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-3069-7128

Канд. мед. наук, доцент кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины, наук, врач-уролог отделения урологии Университетской клиники Медицинского научно-образовательного института 

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Андрей Алексеевич Стригунов

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: an-strigunov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4518-634X

Канд. мед. наук, врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Медицинского научно-образовательного института 

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Даниил Олегович Степанченко

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: d.o.stepanchenko@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-7664-8308

Студент

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Дарья Сергеевна Деревнина

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: derevnina-ds@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-6871-779X

Студент

Россия, 119991, г. Москва, Ленинские горы, д.1

Список литературы

  1. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Анохин Н.В., Гаджиев НК., Малхасян В.А., Акопян Г.Н., Просянников М.Ю. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации с 2005 по 2020 гг. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2022. - Т.15, №2. - С.10–17. doi: 10.29188/2222-8543-2022-15-2-10-17
  2. Kachkoul R, Touimi GB, El Mouhri G, El Habbani R, Mohim M, Lahrichi A. Urolithiasis: History, epidemiology, aetiologic factors and management. Malays J Pathol. 2023;45(3):333-352.
  3. Ma Y, Cheng C, Jian Z, Wen J, Xiang L, et al. Risk factors for nephrolithiasis formation: an umbrella review. Int J Surg. 2024;110(9):5733-5744. doi: 10.1097/JS9.0000000000001719
  4. Wang K, Ge J, Han W, Wang D, Zhao Y, et al. Risk factors for kidney stone disease recurrence: a comprehensive meta-analysis. BMC Urol. 2022;22(1):62. doi: 10.1186/s12894-022-01017-4
  5. Xia K, Xu Y, Qi Q, Huang Q, Yao R, et al. Establishment of a new predictive model for the recurrence of upper urinary tract stones. Int Urol Nephrol. 2023;55(10):2411-2420. doi: 10.1007/s11255-023-03698-8.
  6. Rule AD, Lieske JC, Li X, Melton LJ 3rd, Krambeck AE, Bergstralh EJ. The ROKS nomogram for predicting a second symptomatic stone episode. J Am Soc Nephrol. 2014;25(12):2878-2886. doi: 10.1681/ASN.2013091011.
  7. D'Costa MR, Haley WE, Mara KC, Enders FT, Vrtiska TJ, et al. Symptomatic and Radiographic Manifestations of Kidney Stone Recurrence and Their Prediction by Risk Factors: A Prospective Cohort Study. J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1251-1260. doi: 10.1681/ASN.2018121241
  8. Iremashvili V, Li S, Penniston KL, Best SL, Hedican SP, Nakada SY. External Validation of the Recurrence of Kidney Stone Nomogram in a Surgical Cohort. J Endourol. 2019;33(6):475-479. doi: 10.1089/end.2018.0893
  9. Vaughan LE, Enders FT, Lieske JC, Pais VM, Rivera ME, et al. Predictors of Symptomatic Kidney Stone Recurrence After the First and Subsequent Episodes. Mayo Clin Proc. 2019;94(2):202-210. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.09.016.
  10. Kavoussi NL, Da Silva A, Floyd C, McCoy A, Koyama T, Hsi RS. Feasibility of stone recurrence risk stratification using the recurrence of kidney stone (ROKS) nomogram. Urolithiasis. 2023;51(1):73. doi: 10.1007/s00240-023-01446-2
  11. Liang D, Liu C, Yang M. The association of visceral adiposity index with the risk of kidney stone and kidney stone recurrence. BMC Nephrol. 2023;24(1):368. doi: 10.1186/s12882-023-03421-w
  12. Lee SC, Kim YJ, Kim TH, Yun SJ, Lee NK, Kim WJ. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in stone recurrence. J Urol. 2008;179(2):570-574. doi: 10.1016/j.juro.2007.09.040
  13. Huang H, Chen S, Zhang W, Wang T, Bai P, et al. High perirenal fat thickness predicts a greater risk of recurrence in Chinese patients with unilateral nephrolithiasis. Ren Fail. 2023;45(1):2158870. doi: 10.1080/0886022X.2022.2158870
  14. Yamashita S, Iguchi T, Nishizawa S, Iba A, Kohjimoto Y, Hara I. Recurrent stone-forming patients have high visceral fat ratio based on computed tomography images compared to first-time stone-forming patients. Int J Urol. 2018;25(6):569-573. doi: 10.1111/iju.13564
  15. Rodríguez-Monsalve M, Durán-Poveda M, Gómez Dos Santos V, Burgos Revilla J, García-Criado E, et al. Impact of Obesity on Hospitalization Burden of Urolithiasis in Spain Between 1997 and 2021. J Clin Med. 2025;14(2):381. doi: 10.3390/jcm1402038
  16. Antonelli JA, Maalouf NM, Pearle MS, Lotan Y. Use of the National Health and Nutrition Examination Survey to calculate the impact of obesity and diabetes on cost and prevalence of urolithiasis in 2030. Eur Urol. 2014;66(4):724-9. doi: 10.1016/j.eururo.2014.06.036
  17. Wang J, Tian L, Xiao P, Jiao Y. The Pandora's Box of Bariatric Surgery: Unveiling the Association with Kidney Stone Risk-A Cross-Sectional Study. Obes Surg. 2025;35(4):1476-1483. doi: 10.1007/s11695-025-07795-8
  18. Wang D, Shi F, Zhang D, Zhang L, Wang H, et al. Relationship between the atherogenic index of plasma and the prevalence of kidney stones: insights from a population-based cross-sectional study. Ren Fail. 2024;46(2):2390566. doi: 10.1080/0886022X.2024.2390566
  19. Hong H, He Y, Gong Z, Feng J, Qu Y. The association between non-high-density lipoprotein cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol ratio (NHHR) and kidney stones: a cross-sectional study. Lipids Health Dis. 2024;23(1):102. doi: 10.1186/s12944-024-02089-x
  20. Kang HW, Seo SP, Kim WT, Kim YJ, Yun SJ, et al. Hypertriglyceridemia is associated with increased risk for stone recurrence in patients with urolithiasis. Urology. 2014;84(4):766-771. doi: 10.1016/j.urology.2014.06.013
  21. Kang HW, Seo SP, Kwon WA, Woo SH, Kim WT, et al. Distinct metabolic characteristics and risk of stone recurrence in patients with multiple stones at the first-time presentation. Urology. 2014;84(2):274-8. doi: 10.1016/j.urology.2014.02.02
  22. Alshehri M, Alsaeed H, Alrowili M, Alhoshan F, Abdel Raheem A, Hagras A. Evaluation of risk factors for recurrent renal stone formation among Saudi Arabian patients: Comparison with first renal stone episode. Arch Ital Urol Androl. 2023;95(3):11361. doi: 10.4081/aiua.2023.11361
  23. Yin K, Yin Z, Liu Z, Yao J, Wu Y, Su S. Exploring the association between multiple factors and urolithiasis: A retrospective study and Mendelian randomization analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(18):e37968. doi: 10.1097/MD.0000000000037968
  24. Razi A, Ghiaei A, Dolatabadi FK, Haghighi R. Unraveling the association of bacteria and urinary stones in patients with urolithiasis: an update review article. Front Med (Lausanne). 2024;11:1401808. doi: 10.3389/fmed.2024.1401808
  25. Choi HW, Lee KW, Kim YH. Microbiome in urological diseases: Axis crosstalk and bladder disorders. Investig Clin Urol. 2023;64(2):126-139. doi: 10.4111/icu.20220357
  26. Liu HL, Gao WZ, Han YJ, Gao ZH, Diao MX, et al. Analysis of risk factors for stone remnants and recurrence after lateral decubitus percutaneous nephrolithotomy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023;27(24):11913-11922. doi: 10.26355/eurrev_202312_34790

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 89281 от 21.04.2025.