Распространенность инфекций, передающихся половым путем, у мужчин, состоящих в бесплодном браке

Полный текст

Введение

Бесплодие в браке — это актуальная проблема, по поводу которой к врачу обращается примерно 15 % супружеских пар, при этом примерно в каждом втором случае выявляется мужской фактор, препятствующий наступлению беременности [1]. Несмотря на развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и совершенствование методов диагностики, позволяющих выявить причины снижения фертильности, в последние несколько лет в России наблюдается увеличение числа пациентов с первичным и вторичным бесплодием [2, 3]. Около трети состоящих в бесплодном браке мужчин сообщают о том, что ранее перенесли заболевания, вызванные инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), при этом у таких пациентов часто обнаруживают снижение показателей эякулята [4]. Опубликованы работы, подтверждающие негативное влияние возбудителей этих заболеваний на мужскую фертильность, которое может реализоваться через различные патологические механизмы, нарушающие нормальную работу гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, транспорт спермы, сперматогенез и жизнеспособность сперматозоидов. Несмотря на то, что исследовательскими группами были опубликованы данные о более высокой распространенности некоторых ИППП, среди бесплодных мужчин по сравнению с мужчинами, ставшими отцами, выводы авторов о роли ИППП в проблеме бесплодия в браке оказались противоречивыми. В то время как некоторые авторы продемонстрировали, что гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы гепатита В и С, герпеса, а также цитомегаловирус, ВИЧ и сифилис снижают способность мужчин становиться отцами или препятствуют рождению здорового ребенка, другие специалисты эти данные не подтверждают [5–8]. Формирование единой точки зрения по этим вопросам во многом затрудняет существенные различия распространенности ИППП в разных странах, связанные с национальными особенностями ведения регистров при диагностике и условиями оказания медицинской помощи, включая возможность безрецептурного приобретения лекарственных средств и распространенность самолечения [9]. В отечественной литературе опубликовано недостаточное количество работ, посвященных распространенности ИППП среди мужчин, состоящих в бесплодном браке, в связи с этим было выполнено настоящее исследование.

Цель исследования — изучить распространенность ИППП у мужчин, обратившихся в Центр репродуктивной медицины по поводу бесплодия в браке.

Материалы и методы

Работа основана на ретроспективном изу чении материалов клинического обследования 307 мужчин (средний возраст — 35 ± 15 лет), обратившихся в Центр репродуктивной медицины по поводу отсутствия у партнерши беременности естественным путем в течение 4–228 мес. (в среднем — 38 ± 12 мес.). Всем мужчинам рекомендовали пройти обследование согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов [10] в соответствии с руководством, предложенным ВОЗ в 2010 г. [11], а также предлагали выполнить тесты на наличие возбудителей инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, в соответствии с положениями приказа МЗ РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Отделяемое из уретры для обнаружения гонококковой, трихомонадной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекций было получено у 235 (76,5 %), 232 (75,6 %), 270 (87,9 %), 301 (98,1 %), 300 (97,7 %) мужчин соответственно, кровь для диагностики сифилиса, гепатитов В и С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловируса (ЦМВ) сдали 229 (74,6 %), 224 (73 %), 227 (73,9 %), 230 (74,9 %), 233 (75,9 %), 232 (75,6 %) пациента соответственно.

Отделяемое из уретры было получено уретральным зондом. Диагностику трихомонадной и гонококковой инфекции проводили на основании микроскопического исследования мазков, окрашенных по Граму, хламидийной инфекции — по результатам посева на среду McCoy, микоплазменной и уреаплазменной инфекций — по результатам посева на питательные среды IST bioMerieux, о наличии сифилиса судили по результатам определения в крови антител к бледной трепонеме. Также определяли антитела класса М, G к вирусу иммунодефицита человека 1, 2, антигену вирусных гепатитов В и С, антигенов вирусов простого герпеса 1 и 2 и цитомегаловируса. Полученные результаты лабораторных исследований были занесены в таблицу и подвергнуты статистической обработке.

Результаты

Отрицательные результаты всех проведенных исследований на наличие ИППП были получены у 94 (30,6 %) мужчин. Не было выявлено ни одного пациента с хламидийной или трихомонадной инфекцией, а гонококковая, микоплазменная и уреаплазменная инфекции были обнаружены у 1 (0,4 %), 6 (2,6 %) и 14 (4,7 %) мужчин соответственно. Положительные результаты тестирования на сифилис, гепатит В и С, ВИЧ, ВПГ и ЦМВ были получены у 1 (0,4 %), 2 (0,9 %), 6 (2,6 %), 1 (0,4 %), 177 (76 %) и 133 (57 %) пациентов соответственно. Распределение ИППП, которые были выявлены у состоящих в бесплодном браке мужчин, в порядке убывания частоты выявления представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота встречаемости инфекций, передающихся половым путем, у мужчин, состоящих в бесплодном браке

Инфекции, передающиеся половым путем	Число мужчин, %
Герпес Цитомегаловирус Уреаплазменная инфекция Микоплазменная инфекция Гепатит С Гепатит В Гонококковая инфекция Сифилис ВИЧ Хламидийная инфекция Трихомонадная инфекция	177 (76) 133 (57) 58 (19,3) 14 (4,7) 6 (2,6) 2 (0,9) 1 (0,4) 1 (0,4) 1 (0,4) 0 (0) 0 (0)

 

Моноинфекция была обнаружена у 81 (38 %) из 213 мужчин, имевших ИППП. Присутствие одновременно двух, трех, четырех и пяти ИППП было выявлено у 95 (30,9 %), 30 (9,8 %), 6 (2 %) и 1 (0,3 %) пациента соответственно. Наиболее часто встречающимися комбинациями возбудителей ИППП оказались сочетания цитомегаловируса и вируса герпеса — у 84 (36,2 %) пациентов, цитомегаловируса, вируса герпеса и уреаплазм — у 23 (9,9 %) пациентов, микоплазм и уреаплазм — у 5 (1,7 %) пациентов.

Обсуждение

ИППП представляют собой актуальную и социально значимую проблему — ежегодно в мире выявляют около 350 миллионов новых заболеваний, в России в 2008 г. зарегистрировано 611 634 случая ИППП, что составило 403,5 на 100 000 населения [12]. Хламидиоз на протяжении многих лет остается одной из наиболее часто выявляемых ИППП во многих странах мира, в то время как доля больных гонореей и сифилисом снизилась [13]. При этом эпидемиологические исследования показали, что около 90 % населения земного шара являются носителями по крайней мере одного из вирусов герпеса, у 60–65 % в крови выявляются специфические противовирусные антитела, однако у многих из них заболевание протекает бессимптомно [14]. По данным популяционных исследований, 45–100 % мужчин и женщин серопозитивны к цитомегаловирусу [15, 16]. В структуре заболеваемости в 2008 г. в России наибольшая доля приходилась на трихомониаз (38,9 %) и хламидийную инфекцию (20,8 %), наименьшая — на вирусные ИППП, в том числе генитальный герпес (5,3 %), сифилис был выявлен в 13,9 %, а гонококковая инфекция — в 13,1 % случаев, при этом относительно 1997 г. число больных ИППП уменьшилось в 3,2 раза [17]. Частота обнаружения Ureaplasma spp. и M. hominis широко варьирует в различных популяционных группах, составляя от 10 до 50 % (по данным ряда авторов — до 80 %). Ureaplasma и M. hominis могут выявляться у клинически здоровых лиц (в 5–20 % наблюдений). Согласно мнению экспертов ВОЗ, за последние годы во всех странах наблюдается тенденция к увеличению распространенности гепатитов В и С, в России на 100 тыс. населения в 2009 г. приходилось 152,4 и 150,8 больного соответственно [18, 19]. При этом в мире снижается число случаев первичного ВИЧ-инфицирования: так, в 2012 г. было выявлено 2,3 миллионов заболевших, что на 34 % меньше по сравнению с аналогичным показателем в 2000 г. [20].

Полученные в настоящей работе данные в целом подтвердили современные представления о распространенности ИППП. Лидирующие позиции по распространенности у бесплодных мужчин занимают вирусные инфекции: герпес и цитомегаловирус, после которых следуют уреаплазменная и микоплазменная инфекции. Согласно нашим данным, частота встречаемости этих ИППП у бесплодных мужчин находится в рамках диапазона значений, которые получали ранее другие авторы, применяя аналогичные методы диагностики в популяционных исследованиях. Следует отметить, что некоторые специалисты ставят под сомнение целесообразность использования серологических тестов для оценки неблагоприятного воздействия герпетической и цитомегаловирусной инфекций на сперму и репродуктивное здоровье, отдавая предпочтение ПЦР-диагностике эякулята, которая имеет более высокую чувствительность при выявлении пациентов, нуждающихся в противовирусной терапии [21].

Более высокая, по сравнению с популяционной, частота встречаемости вирусных гепатитов С и В, обнаруженная нами в подгруппе бесплодных мужчин, соответствует результатам аналогичных работ, выполненных в других странах [22], авторы которых отметили, что у больных гепатитом мужчин наблюдаются менее высокие показатели объема эякулята, концентрации и подвижности сперматозоидов.

Согласно результатам метаанализа 14 исследований, U. parvum и M. genitalium не вызывают бесплодия у мужчин в отличие от U. urealyticum и M. hominis, способных к адгезии и дестабилизации мембран сперматозоидов [23]. Поэтому, несмотря на обнаруженную нами сравнительно высокую частоту встречаемости микоплазменной и уреаплазменной инфекций, применение методов диагностики, регламентированных порядком использования ВРТ, не позволило нам отличить пациентов, нуждающихся в восстановлении репродуктивного здоровья, от мужчин — носителей условно-патогенных микроорганизмов, не оказывающих негативного влияния на фертильность.

В нашей работе было обнаружено по одному (0,4 %) бесплодному мужчине с сифилисом, ВИЧ и гонококковой инфекцией. Ввиду относительно небольшого числа наблюдений, полученные в этой группе данные трудно интерпретировать, сопоставляя с показателями распространенности этих ИППП среди населения в целом. При этом очевидно, что они позволяют считать диагностику этих опасных инфекций среди бесплодных пар в нашей стране оправданной, в то время как не все зарубежные специалисты высказывались за ее внедрение или сохранение ввиду крайне низкой выявляемости этих заболеваний [24, 25].

В нашем исследовании не было обнаружено бесплодных мужчин — носителей хламидийной и трихомонадной инфекций. При этом, согласно современным представлениям, эти ИППП широко распространены и поражают различные элементы репродуктивной системы мужчин и женщин, способствуя снижению их фертильности. Одной из возможных причин их низкой выявляемости в нашей работе может быть не связанная с их клиническими проявлениями причина обращения в центр. В то же время многие из обследованных мужчин при сборе анамнеза информировали о том, что ранее уже прошли успешное лечение по поводу вызванных этими возбудителями воспалительных заболеваний половых органов.

Заключение

Таким образом, проделанная работа продемонстрировала высокую распространенность ИППП у мужчин, состоящих в бесплодном браке. Противоречивые мнения специалистов о роли, которую ИППП играют в патогенезе мужского бесплодия, и полученные данные открывают перспективы для дальнейших исследований взаимосвязей между наличием ИППП, параметрами эякулята и результатами применения ВРТ для преодоления проблемы бесплодия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Игорь Алексеевич Корнеев

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: iakorneyev@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра урологии

Россия, Санкт-Петербург

Руслан Дзамболатович Зассеев

АО «Международный центр репродуктивной медицины»

Email: r.zasseev@gmail.com

врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Илья Глебович Шевчук

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: r.zasseev@gmail.com

студент

Россия, Санкт-Петербург

Ангелина Андреевна Пелипейченко

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: r.zasseev@gmail.com

студент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы