Non-infectious complications of peritoneal dialysis in children

Full Text

Введение

Проблема хронической почечной недостаточности (ХПН) остается актуальной в педиатрии в связи с высоким уровнем и ростом в последние годы встречаемости врожденных пороков развития мочевыводящей системы, прогрессирующих в почечную недостаточность в раннем детском возрасте. По данным общероссийского регистра детей с ХПН за 1998–2013 гг., доля пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (ПД), среди всех на заместительной почечной терапии составляла всего 9,0 %, что представляется крайне низким, учитывая общепризнанные достоинства этого метода [1]. Перитонеальный диализ по праву можно считать методом выбора у больных с ХПН, так как его можно проводить в домашних условиях, его могут выполнять родители, он позволяет вести активный образ жизни, доступен у детей младенческого возраста, при нем лучше сохраняется остаточная функция почек, лучше результаты трансплантации почки [2–4].

Кроме того, ПД является методом выбора для лечения детей с острой почечной недостаточностью, наиболее частой причиной которой является гемолитико-уремический синдром [5–8].

Несмотря на широко применяемые меры по улучшению результатов ПД, осложнения при этой процедуре развиваются достаточно часто. Инфекционные проблемы по-прежнему остаются основной причиной заболеваемости детей на хроническом ПД, и частота перитонитов у детей превышает таковую у взрослых. Перитонит является наиболее распространенной причиной для перехода на гемодиализ. Неинфекционные осложнения включают механическую дисфункцию катетера, которая может быть вызвана закупоркой или перегибом трубки, или миграцию катетера. Утечки диализата, осложнения в виде кровотечения и грыж передней брюшной стенки менее распространены, а такие осложнения, как перфорация кишечника или повреждение внутрибрюшных структур, отличаются в единичных случаях.

По данным NARPTCS за 2011 г., ревизия катетера потребовалась в 19 % всех имплантаций. Причинами для ревизии послужили дисфункция катетера (40 %), диализные перитониты (16 %), инфекция места выхода катетера (14 %), утечка диализата (4 %) и другие (26 %) [9].

Несмотря на то что данных об инфекционных осложнениях (диализный перитонит, инфекции тоннеля и места выхода катетера) в литературе достаточно много, проблема неинфекционных осложнений освещена значительно меньше. Лечение неинфекционных осложнений зависит от опыта и квалификации лечащего врача. Ранняя диагностика и вмешательство играют важную роль в снижении частоты нарушений функционирования катетера и смертности пациентов на ПД. На сегодняшний день проведено лишь несколько исследований, посвященных неинфекционным осложнениям ПД у детей [10–14], а также опубликовано несколько отдельных статей с сообщениями о редких случаях подобных осложнений [15–17]. Стоит отметить, что первичная дисфункция катетера чаще возникает у маленьких детей до 6 месяцев (10 кг), которым диализ был начат в первые сутки после имплантации катетера. Таким образом, эта возрастная группа представляет собой группу риска по неинфекционным осложнениям в первый месяц [11].

Неинфекционные осложнения

К неинфекционным осложнениям ПД относятся нарушения оттока (5–24 %), утечки диализата (7–10 %), грыжи передней брюшной стенки (8 %), внутрибрюшное кровотечение (7 %), боли при заливе и сливе раствора (4 %), миграция катетера (3 %), повреждение катетера пациентом или медработником (3 %), увеличение размеров живота (1,5 %), эрозии над манжетой и экструзия манжеты, грануляции места выхода катетера [3, 14, 18, 19]. К редким осложнениям относятся склерозирующий инкапсулирующий перитонит, гидроторакс, гидроперикард, панкреатит, ишемический колит, некротический энтероколит, пневмоперитонеум [15, 20].

Отдельно стоит выделить такое осложнение, как прободение катетера в просвет кишечника. Описано два случая прободения катетера для перитонеального диализа в просвет тонкой кишки у детей. В обоих случаях клиника перитонита отсутствовала. Катетеры были удалены, перфорацию кишки лечили консервативно [21]. Также сообщается об 11-летнем мальчике с почечной дисплазией, который перенес трансплантацию почки спустя 23 месяца перитонеального диализа. Катетер не удаляли. Через 13 месяцев после трансплантации мальчик заметил закругленный катетер Тенкхоффа в области ануса во время дефекации. Клиника перитонита в данном случае также отсутствовала. Лапароскопически был удален катетер и ушита перфорация сигмовидной кишки без хирургических послеоперационных осложнений [22].

Утечки

Утечки диализата являются одним из наиболее частых неинфекционных осложнений ПД. Чаще всего встречаются перикатетерные подтекания диализата. Группу риска составляют дети младшей возрастной группы в связи со слабостью передней брюшной стенки.

Протечки диализата присутствуют, как правило, с первых недель диализа. В дополнение к явным протечкам через место выхода катетера это осложнение может манифестировать менее заметно в виде асимметричной отечности кожи, набора веса или уменьшения объема слива. Существует два мнения на корреляцию между ранним началом диализа и риском развития катетер-ассоциированных осложнений (утечки, грыжи). Традиционно считается, что риск подобных осложнений ниже при коротком вводном периоде (около 14 дней) [23]. Однако в последние годы появляется все больше публикаций, демонстрирующих отсутствие различий в частоте осложнений при раннем и отсроченном начале перитонеального диализа [14, 24–26]. В развитии перикатетерных протечек может играть роль и хирургическая техника установки катетера.

Диагноз протечки обычно ставят по промоканию диализатом повязки на месте выхода. Также следует предположить это осложнение при снижении объемов слива, наборе веса, увеличении объемов живота в отсутствие общих отеков. Перикатетерная протечка обычно возникает как послеоперационное осложнение при имплантации катетера. В данном случае бесполезно накладывать стягивающие швы, поскольку протечка диализата направится в окружающие ткани, а не в место выхода катетера. В таких случаях диализ следует приостановить на 24–48 часов. В большинстве случаев протечки затягиваются самостоятельно. Если они персистируют, катетер следует переустановить [19].

Утечки значительно реже встречаются после лапароскопической имплантации катетера из-за плотного прилегания катетера к брюшине и длинного мышечно-фасциального туннеля, даже в случае острого начала диализа. Причиной обильных утечек диализата может быть обширный дефект в брюшине, скорее всего вследствие использования троакара. Восстановление брюшины может выполняться без удаления катетера. Если разрыв брюшины близок к паховой области, может отмечаться отек гениталий. Предупредить утечки диализата в раннем послеоперационном периоде можно с помощью фибринового клея, который наносят на месте выхода, причем клей применяют как с профилактической, так и с лечебной целью [3, 27, 28].

Крайне редко обильные утечки диализата приводят к гидротораксу или перикардиальному выпоту. Это происходит в том случае, когда примерно на 8-й неделе гестации плевроперитонеальные каналы не закрываются, в результате чего возникает сообщение между грудной и брюшной полостями. Наиболее распространены левосторонние дефекты. Диализат выходит в плевральную полость, вызывая гидроторакс и респираторные нарушения. В литературе представлено сообщение о ребенке с гидротораксом и впервые диагностированной врожденной диафрагмальной грыжей [29]. В целом, если имеется значительная утечка диализата в любом месте, общим в лечении является использование более низких объемов диализата, выполнение ПД с помощью циклера, обеспечение покоя катетера или временное переключение на гемодиализ. При этом могут наблюдаться увеличение веса и снижение ультрафильтрации [3].

По сообщению NARPTCS, за последние 10 лет встречаемость гидроперикарда и гидроторакса у детей на ПД составила 0,66 % (10 случаев из 1506 пациентов) [9]. Возраст детей варьировал от четырех месяцев до 2,5 года. У 8 детей имелась диафрагмальная грыжа, у 7 — хирургическое внутрибрюшное вмешательство в анамнезе. Данное осложнение проявлялось респираторным дистрессом, сниженными показателями ультрафильтрации и тахикардией. Во всех случаях перитонеальный диализ был прекращен, у 7 детей потребовался торакоцентез. Лишь в трех случаях ПД был возобновлен, в двух случаях успешно. Таким образом проникновение диализата в полость перикарда или плевральную полость редко осложняет ПД у детей, однако оно достаточно серьезно, требует смены режима диализа во всех случаях. Факторами риска являются возраст до трех лет, наличие диафрагмальных грыж и хирургические вмешательства [15]. Тем не менее есть сообщения об успешном применении перитонеального диализа у новорожденного с острой почечной недостаточностью и врожденной диафрагмальной грыжей [30].

Грыжи брюшной стенки

Грыжи представляют собой распространенное заболевание у детей на хроническом ПД. Частота всех типов грыж может достигать 50 % и больше. Грыжи включают паховую, пупочную, эпигастральную и послеоперационные. Наибольшая заболеваемость наблюдается у младенцев и маленьких детей, что можно объяснить более слабой брюшной стенкой. В большинстве случаев грыжи проявляются в течение первых нескольких месяцев после начала диализа из-за повышения внутрибрюшного давления, которое складывается из объема диализного раствора и положения пациента во время обмена (наивысшее в положении сидя) [19]. В некоторых исследованиях не было выявлено корреляции между появлением грыж и ранним или отсроченным началом диализа [25].

У детей на перитонеальном диализе описаны различные типы грыж. Некоторые из них требуют прицельной дифференциальной диагностики. Перикатетерные грыжи следует дифференцировать с гематомой, серомой или абсцессом. В решении этого вопроса может оказать помощь УЗИ. Увеличение мошонки при паховой грыже следует отличать от гидроцеле и собственно от патологии мошонки и яичек. Также причиной отека гениталий может служить дефект брюшной стенки, связанный с катетером и распространением жидкости по брюшной стенке вниз до мошонки [19].

Имеются сообщения о сочетании двух осложнений у одного пациента. Так, катетер может мигрировать из полости малого таза в открытый влагалищный отросток и далее в мошонку [16]. Следует обратить внимание на невозможность такого осложнения в случае, если имплантация катетера выполняется лапароскопически.

После диагностирования грыжи рекомендуется ее лечение, для этого может потребоваться снижение объемов заливки или переход на альтернативные режимы ПД. Некоторые хирурги ушивают открытое внутреннее паховое кольцо (тем самым предотвращая грыжеобразование) во время лапароскопической имплантации катетера.

Распространение лапароскопического метода значительно снизило количество грыж передней брюшной стенки, диагностируемых после начала диализа [16, 23, 25, 26].

Миграция катетера

Миграция катетера и обструкция катетера составляют понятие дисфункции катетера вследствие механических причин. Дисфункцию дренажа обычно выявляют, когда объем сливаемого диализата существенно ниже, чем объем заливки, и нет данных о наличии перикатетерной протечки. Кончик диализного катетера может оказаться смещенным в околопеченочное или околоселезеночное пространство, а также в редких случаях — в мошонку [16]. В этой ситуации случается отказ работы дренажа. Причиной может быть неправильное положение катетера при имплантации или некорректно подобранная длина внутрибрюшной части. Для диагностики положения катетера достаточно бывает простой рентгенограммы. В таких случаях помогает усиление перистальтики кишечника с помощью слабительных или клизм. Стабильность положения катетера обеспечивает длинный экстраперитонеальный туннель, создаваемый во время имплантации катетера. Некоторые хирурги во время имплантации фиксируют катетер с помощью внутренних швов. Однако имеются данные о выраженных болях, связанных с фиксацией катетера к париетальной брюшине [16]. Если катетер все-таки мигрировал, его можно репозиционировать с помощью рентгеноскопического, лапароскопического или открытого методов.

На сегодняшний день большинство ревизий катетера (миграция, обструкция) с последующими манипуляциями в виде репозиции, фиксации, оментопексии или адгезиолизиса у взрослых пациентов производят лапароскопически [31]. В случае повторных миграций катетера показана его реимплантация [19].

Обструкция катетера

Обструкция катетера является основной причиной его дисфункции [11]. Причиной обструкции катетера может быть окутывание сальником, если он не резецирован во время имплантации, или реже яичником, фаллопиевой трубой, тонкой кишкой или у детей старшего возраста — жировым подвеском толстой кишки. Все авторы едины во мнении, что необходимо выполнять профилактическую оментэктомию во время имплантации катетера, поскольку в противном случае возникает высокий риск отказа катетера и повторной операции [3, 20, 23, 25]. Если обструкцию катетера вызвало окутывание сальником, то возможны освобождение катетера и резекция сальника (37,5 % всех ревизий по причине дисфункции катетера) [11]. Обструкция катетера сальником может произойти, если была выполнена оментопексия, а не оментэктомия. Другими причинами обструкции служат перекручивание катетера и окклюзия просвета катетера сгустком крови, с чем возможно справиться при помощи фибринолитиков [3].

Перегиб катетера с двумя муфтами в подкожном тоннеле может произойти, если две муфты установлены слишком близко друг к другу. Обструкция вследствие перегиба становится очевидной сразу после установки катетера. Функционально она проявляется как при заливе, так и при сливе раствора. Лечение состоит в замене катетера или в удалении поверхностной муфты. Частой причиной обструкции при сливе становятся запоры вследствие пониженной моторики кишечника. Разрешение запоров приводит к восстановлению дренажной функции в 50 % случаев [19]. Гепарин следует добавлять к диализному раствору всякий раз, когда в диализате видны сгустки или нити фибрина. Полезнее применять гепарин профилактически, чем с лечебной целью, до возникновения обструкции катетера. Если гепарин неэффективен, прибегают к использованию тромболитических препаратов. В диагностике и оценке результатов лечения большую вспомогательную роль может играть УЗИ при наличии опытного специалиста [32]. При неэффективности консервативных мероприятий может потребоваться ревизия.

Ревизия катетера (24,6 %) может быть выполнена и открытым традиционным способом, и лапароскопически. Это позволяет точно определить причину обструкции (окутывание сальником, миграция катетера) и в большинстве случаев решить проблему. В 48 % случаев удается избежать реимплантации катетера [11].

Кровотечение

Коагулопатии следует корректировать до операции, при наличии показаний во время вмешательства также вводят препараты крови. Незначительные кровотечения, окрашивание кровью диализного раствора случаются достаточно часто в случае раннего использования катетера, что происходит из-за разрыва небольших спаек. В последнее время серьезное внутрибрюшное кровотечение не частое явление, что связано с улучшением хирургических методов имплантации, редким использованием троакаров и производством более мягких катетеров. Обширные внутрибрюшные гематомы могут мешать диализному обмену и потребовать хирургической ревизии. Кровотечение может возникнуть из подкожного туннеля, если были повреждены нижние эпигастральные сосуды. Если не удается справиться с кровотечением путем прямого давления на туннель и место выхода, следует выполнить ревизию раны и замену катетера. При гематоме туннеля после имплантации назначают антибиотики, так как это снижает риск тоннельной инфекции и абсцесса [3].

Экструзия манжеты

Экструзия манжеты встречается редко и может быть следствием поверхностного проведения туннеля катетера под кожей, а не в подкожно-жировой клетчатке (или если подкожная клетчатка истощена, как у новорожденного, у ребенка с низкой массой тела или с синдромом «сливового живота»). Однако у пациентов с синдромом «сливового живота» превалируют инфекционные осложнения, грыжи и утечки диализата [18, 33]. Если внешняя манжета экструзируется, то это может привести к миграции катетера, особенно если это происходит на ранних сроках. Экструзия манжеты может наблюдаться при сочетании с инфекцией места выхода катетера или тоннельной инфекцией. В такой ситуации катетер удается сохранить с помощью шейвинга наружной манжеты или хирургических манипуляций по перемещению наружной части катетера с формированием нового подкожного туннеля [34]. Если эти мероприятия не дают эффекта или имеется повреждение катетера, требуются ревизия и удаление катетера.

Заключение

Перитонеальный диализ зарекомендовал себя как основной стартовый метод заместительной почечной терапии у детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Вместе с ростом популярности методики, а также в связи с существенным ростом обеспеченности заместительной почечной терапией населения РФ (темпы прироста превышают таковую в развитых странах) увеличилось и число хирургических осложнений [1, 20].

Инфекционные осложнения (катетер-ассоциированные инфекции, перитониты) пока лидируют в списке причин смены режима диализа. Однако повышенное внимание к инфекционным осложнениям перитонеального диализа со стороны всемирного сообщества — мультицентровые исследования, формирование клинических рекомендаций, составление реестров — позволило значительно сократить число диализных перитонитов и тоннельных инфекций и обратиться к находящимся до последнего момента в тени неинфекционным осложнениям. Более детальное исследование проблемы неинфекционных хирургических осложнений перитонеального диализа позволит создать рекомендательную базу по имплантации и уходу за катетерами, по профилактике и лечению данных осложнений, что в конечном счете улучшит результаты лечения детей с острой и хронической почечной недостаточностью.

About the authors

Mikhail V. Schebenkov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Saint Petersburg Children’s Hospital No. 1

Email: salomon89@rambler.ru

Professor of Pediatric Surgery Department

Russian Federation, 41, Kirochnaya str., Saint-Petersburg; 14, Avangardnaya str., Saint-Petersburg

Dmitriy A. Dobroserdov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Saint Petersburg Children’s Hospital No. 1

Author for correspondence.
Email: dimit@bk.ru

Assistant-Professor of Pediatric Surgery Department

Russian Federation, 41, Kirochnaya str., Saint-Petersburg; 14, Avangardnaya str., Saint-Petersburg

Alexey L. Shavkin

Saint Petersburg Children’s Hospital No. 1

Email: dialys.dgb@gmail.com

The Head of Dialysis Department

14, Avangardnaya str., Saint-Petersburg

References

Supplementary files