Multidisciplinary approach in geriatrics

Full Text

У пожилых людей высока распространенность хронических неинфекционных заболеваний, которые наслаиваются на функциональные нарушения, обусловливающие развитие гериатрических синдромов (старческая астения, частые падения, проблемы с памятью), кроме того, у пожилых людей чаще развиваются побочные эффекты от используемых лекарственных препаратов. Все это в итоге оказывает воздействие на различные аспекты жизни пожилого человека, включая психологические, эмоциональные и социальные, совокупность которых может переноситься более тяжело, чем физические нарушения.

Медицинская помощь, необходимая пожилым людям, в отличие от традиционной, ориентированной на диагностику и лечение, должна быть комплексной, направленной на поддержание здоровья и функционирования в долгосрочной перспективе. При этом следует учитывать влияние на состояние пожилого пациента, отягощенного большим количеством различных хронических заболеваний и гериатрических синдромов, психологических и социальных факторов. Такой подход к оказанию медицинской помощи получил название биопсихосоциального. В рамках этого подхода улучшение состояния здоровья рассматривается не как конечный результат, а как процесс, включающий оптимизацию физического и функционального статуса, развитие адаптации к появляющимся изменениям, связанным с возрастом, и усвоение навыков их преодоления, а также стремление к полному выявлению личностных возможностей пациента, что в целом определяет качество жизни пожилого человека.

Биопсихосоциальный подход, называемый также пациент-ориентированным или холистическим, по существу, возвращает нас на современном витке развития медицинской науки и практики к принципу, который изначально был заложен в основу русской клинической школы — «лечить больного, а не болезнь».

Представление об оптимальном качестве жизни большинство пожилых людей связывает не столько с отсутствием болезней, сколько с возможностью жить активной, полноценной, максимально продуктивной и независимой жизнью, благодаря успешной адаптации как к неизбежным изменениям в организме, связанным со старением, так и к проявлениям заболеваний. От работников здравоохранения в свою очередь требуется своевременное выявление многочисленных проблем пожилых пациентов и их потенциальных взаимодействий, оценка имеющихся ресурсов, определение приоритетов в лечении, разработка и реализация плана непрерывного и долгосрочного ухода.

Такой путь представляет собой пример современного системного подхода к решению сложных проблем — так называемый кейс-менеджмент (case management), или управление случаем [1]. Кейс-менеджмент используется сегодня в самых разных областях деятельности (в армии, на производстве, при решении научных проблем или в бизнесе) и, коротко говоря, представляет собой процесс решения поставленной общей задачи специально созданной группой различных специалистов.

Применительно к клинической практике суть кейс-менеджмента состоит в следующем:

• с пациентом постоянно работает один специалист (например, лечащий врач или медицинская сестра), который устанавливает с ним устойчивые отношения, нацеливая его на преодоление возникших проблем и достижение максимально возможного качества жизни;
• проводится комплексная оценка состояния пациента, на основе которой выявляются проблемы, подлежащие решению;
• в соответствии с выявленными проблемами составляется план помощи пациенту, направленный на достижение цели, заключающейся в решении проблем пациента и стабилизации его состояния;
• для реализации плана помощи образуется мультидисциплинарная команда (МДК) из числа специалистов, в чьих медицинских, социальных или психологических услугах нуждается пациент;
• постоянно контактирующий с пациентом специалист является координатором (кейс-менеджером) команды;
• помощь пациенту оказывается согласно плану, после чего проводится оценка ее эффективности и, в случае необходимости, изыскиваются дополнительные возможности.

Кейс-менеджмент на основе мультидисциплинарного подхода широко применяется в зарубежной медицинской практике [2], достаточно заметить, что сегодня использование в работе командного подхода является одним из критериев при оценке качества работы медицинской организации [3] наиболее авторитетной в мире Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).

В российской системе здравоохранения командный подход применяется в ряде областей, например, при оказании экстренной и неотложной помощи, проведении хирургических операций, реабилитации пациентов [4–6], но организация работы по типу мультидисциплинарной команды в области гериатрии пока не получила широкого распространения.

Следует заметить, что не все пожилые люди нуждаются в командной помощи. Во многих случаях достаточно помощи врача-гериатра или семейного врача. Однако если пациенты имеют сложные медицинские, психологические и социальные проблемы, то наилучшим образом эти проблемы могут решаться целой командой специалистов, каждый из которых является профессионалом в своей области. Например, пациент, у которого диагностирован диабет, требует скоординированной помощи эндокринолога, врача первичной медико-санитарной помощи, медсестер, диетологов и реабилитологов для решения вопросов дозировки лекарств, диеты и толерантности к физической активности. В случае отсутствия регулярного обмена информацией между перечисленными специалистами клинический результат может быть отрицательным, а лабораторные анализы могут неоправданно дублироваться, что увеличит стоимость лечения.

Относительный вклад, роль и усилия каждого специалиста в процесс оказания помощи могут варьировать в зависимости от уникальных проблем и целей пожилого пациента. В этой связи важно проводить своеобразную стратификацию пациентов и выявлять наиболее уязвимых и нуждающихся в мультидисциплинарном подходе (рис. 1), по возможности не допуская перехода пациента на более высокие и более затратные уровни помощи.

 

Рис. 1. Пирамида помощи пожилым пациентам. Различные подходы к оказанию помощи разным группам пациентов. Адаптировано из: Drennan V, Goodman C. Nurse-led case management for older people with long-term conditions. British Journal of Community Nursing.2005;9(12):527-33

Fig. 1. The care pyramid. Different care approaches for different sectors of population. Adapted from: Drennan V, Goodman C. Nurse-led case management for older people with long-term conditions. British Journal of Community Nursing. 2005;9(12):527-33

 

Исторически сложилось так, что практика многих медицинских работников часто характеризуется монодисциплинарным мышлением: индивидуалистическое, а иногда и конкурентное поведение подчеркивает роли и границы каждой дисциплины. Узость профессионального мышления во многих случаях непроизвольно усугубляется руководствами по лечению, которые, как правило, ориентированы только на одно заболевание. Однако забота о пожилых людях со сложными медицинскими, социальными и функциональными потребностями наиболее эффективна, когда знания и навыки специалистов различных медицинских дисциплин интегрируются.

Важным является вопрос о степени такой интеграции. В англоязычной литературе [7–11] предлагается различать по отношению к командам термины «мультидисциплинарная» (multidisciplinary) и «междисциплинарная» (interdisciplinary). В этой связи, говоря о мультидисциплинарной команде, подразумевают команду, члены которой работают с пациентом одновременно, но отдельно друг от друга — каждый по своему плану. При этом каждый специалист фокусируется только на своей профессиональной области (врач уделяет внимание только медицинским вопросам, физиотерапевт — только функциональному восстановлению пациента и т. п.), а весь спектр проблем пациента обсуждается на регулярных встречах всех членов команды. В междисциплинарных командах подразумевается более высокая степень интеграции и сотрудничества между членами команды, они активно работают вместе, оперативно обмениваясь информацией и вырабатывая совместный план ведения пациента (рис. 2). Для характеристики команды с наиболее высокой степенью интеграции, когда члены команды не только владеют своими специальностями, но и, благодаря перекрестному обучению и слаженной командной работе, хорошо осведомлены и по другим необходимым специальностям, предлагается термин «трансдисциплинарная (transdisciplinary) команда».

 

Рис. 2. Мультидисциплинарная команда (а); междисциплинарная команда (b)

Fig. 2. Multidisciplinary team (а); interdisciplinary team (b)

 

В российской медицинской практике нет четкого разделения терминов [4, 5], хотя чаще используют термин «мультидисциплинарная», обычно при этом подразумевается «командный подход» вообще [6]. Это можно объяснить тем очевидным обстоятельством, что перечисленные модели являются эволюционным продолжением друг друга, поэтому степень интеграции членов команды в конечном счете определяется их умениями и опытом командной работы, а также стоящими перед командой задачами.

Гериатрические МДК могут работать в разных учреждениях, предоставляющих помощь пожилым людям. Это могут быть как долгосрочные стационары или амбулаторные учреждения, так и социальные учреждения долговременного пребывания (дома престарелых) или учреждения, предоставляющие паллиативную помощь (хосписы). В зависимости от характера работы гериатрические команды могут иметь разный состав, численность и порядок взаимодействия их членов. Кроме того, в команде должен быть руководитель, достаточно компетентный в вопросах ведения пожилых пациентов, традиционно это медицинский специалист (врач или медсестра). В некоторых случаях врач может осуществлять только клиническое руководство, то есть решать, какие вмешательства других членов команды целесообразны и допустимы при данном медицинском статусе пациента, при этом действия членов команды должны быть согласованы с врачебными назначениями.

Вопросы, связанные с организацией работы команды, в частности с обсуждением общего состояния пациентов, планируемых вмешательств и наличия прогресса, обычно решает координатор МДК, в роли которого чаще всего выступает гериатрическая медсестра. Медсестра знает каждого пациента (и его родственников) лучше всех, поскольку наблюдает его постоянно и наиболее компетентна в части его потребностей.

Для эффективного функционирования команда должна опираться на формализованный алгоритм, типовой вариант которого разработан в рамках нашего исследования. Алгоритм описывает порядок функционирования МДК и содержит следующие разделы:

1) цель и задачи;

2) формирование и состав МДК;

3) ведение документации;

4) оценка состояния пациента и планирование вмешательств;

5) регулярный обмен информацией;

6) связь с пациентом и его семьей;

7) критерии эффективности МДК.

Стандартная операционная процедура (СОП) работы гериатрической МДК может быть описана в виде схемы, представленной на рис. 3.

 

Рис. 3. Стандартная операционная процедура работы гериатрической мультидисциплинарной команды

Fig. 3. Standard operating procedure for geriatric MDT

 

Мультидисциплинарный подход к реабилитации пожилых пациентов успешно опробован и применяется в практике работы гериатрического центра «Малаховка» (компания Senior Group, Москва). В качестве клинического примера можно привести случай пациента А., который был переведен в гериатрический центр из регионального дома престарелых. Страдающий тяжелым коксартрозом, пациент получил неадекватное лечение болевого синдрома и рекомендацию ограничить физическую активность. Недостаточный уход и отсутствие физической активности привели к развитию у пациента тяжелых последствий. У него были констатированы следующие нарушения:

• пролежни 2–3-й степеней (шкала Нортон —14/20);
• нарушения функционального статуса (шкала FIM 54/126, шкала Бартел — 20/100);
• склонность к падениям (шкала Берг — 1/46–50);
• нарушения психологического состояния (тревожность, страх боли, сниженное настроение).

Состояние пациента (наличие трех врачебных диагнозов и ряда гериатрических синдромов) потребовало комплексного обследования командой специалистов, включавшей: врача-реабилитолога (клинический координатор), врача-хирурга (периодические консультации), врача-невролога, врача-психиатра, врача-эрготерапевта (терапевта по социально-бытовой адаптации), старшую гериатрическую медсестру (кейс-менеджер), психолога и инструктора-методиста по ЛФК. Был разработан и составлен индивидуальный план реабилитации, поставлены цели и определены мероприятия по коррекции соматического состояния.

Основная реабилитационная задача, стоявшая перед МДК, заключалась в коррекции боли, психокоррекции, укреплении мышц, активной реабилитационной позиции. Совокупность этих мер была направлена на активизацию пациента, восстановление двигательной функции, адаптацию к существованию в социуме. В результате пятимесячной реабилитации пациент вернулся к активной жизни, избавился от тревожности и эмоциональных нарушений, свободно передвигался по пансиону, выходил на прогулки. Положительному исходу способствовал комплексный индивидуальный подход к реабилитации. Благодаря работе МДК, оперативно реагировавшей на любые изменения в состоянии пациента, получен реальный прогресс в качестве жизни пожилого человека.

Заключение

Командный подход в гериатрии обеспечивает организацию и координацию помощи, предоставляемой пожилым людям. При этом функция координатора состоит в поддержании постоянного внимания членов команды на ситуации каждого конкретного пациента, в организации взаимодействия с врачами и другими специалистами, а также в предоставлении всей релевантной информации пациенту и его семье. Кроме того, работа МДК улучшает преемственность помощи, поскольку состояние пациента в динамике меняется со временем и специалисты могут постоянно корректировать режим ухода, изменяя характер и интенсивность предоставляемой помощи по согласованию со всеми членами МДК.

About the authors

Claudia Konson

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Geriatric Division, Southern District of Israeli Health Ministry

Author for correspondence.
Email: claudia.konson@gmail.com

MA (Master of Arts), RN (Registered Nurse), GNS (Gerontological Nurse Specialist), Doctoral student at the Department of Family Medicine in Russian North-western State Medical University named after I.I.Mechnikov; Nursing Care Supervisor in  Geriatric Division, Southern District of Israeli Health Ministry, Beer-Sheva, Israel.

Israel, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015; Beer-Sheva, Israel

Elena V. Frolova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: efrolovamd@yandex.ru

MD, PhD, Prof. Department of Family Medicine, The North-Western State medical University named after I.I. Mechnikov, St.Petersburg, Russia

Russian Federation, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

Oleg M. Kostyukovich

Geriatric Center “Malakhovka”, Private Boarding House Network for Elderly Citizens “Senior Group”

Email: oleg.kostyukovich@seniorgroup.ru

Rehabilitation Physician, Geriatric Center «Malakhovka» (Private Boarding House Network for Elderly Citizens «Senior Group»), Moscow, Russia

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files