Inadequate rehabilitation after multi-level revascularization as a risk factor of low quality of life

Nikolay I. Glushkov; Глушков Николай Иванович; Petr D. Puzdriak; Пуздряк Петр Дмитриевич; Mikhail A. Ivanov; Иванов Михаил Анатольевич; Kseniya A. Chizhova; Чижова Ксения Александровна; Anastasiya N. Agurbash; Агурбаш Анастасия Николаевна

doi:10.17816/mechnikov105030

Неполноценная реабилитация после многоуровневой реваскуляризации как фактор риска низкого качества жизни

Авторы: Глушков Н.И.¹, Пуздряк П.Д.¹, Иванов М.А.¹, Чижова К.А.¹, Агурбаш А.Н.¹
Учреждения:
1. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Выпуск: Том 14, № 1 (2022)
Страницы: 89-96
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 17.03.2022
Статья одобрена: 20.04.2022
Статья опубликована: 17.06.2022
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/105030
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov105030
ID: 105030

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Реконструктивная хирургия многоуровневого поражения при периферическом атеросклерозе претерпевает изменения на протяжении последних десятилетий. В спектр подобных вмешательств входят конвенциональные, эндоваскулярные и гибридные технологии. Из-за того, что основной целью лечения является сохранение конечности, исход перенесенного оперативного вмешательства напрямую влияет на качество жизни больных. Однако в литературе недостаточно данных о тактике послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу многоуровневого поражения. Рандомизированные клинические исследования, направленные на изучение эффективности тренировочной ходьбы и реабилитационных мероприятий, демонстрируют увеличение дистанции ходьбы у лиц с периферическим атеросклерозом на фоне контролируемых физических нагрузок.

Цель исследования — оценить влияние реабилитационных мероприятий на качество жизни больных многоуровневой периферической артериальной болезнью в отдаленные сроки после реваскуляризации.

Материалы и методы. В исследование включено 216 пациентов с многоуровневой периферической артериальной болезнью. Им выполнены различные варианты реваскуляризации нижних конечностей: гибридные вмешательства — 87 пациентам, открытые операции — 81 и эндоваскулярные вмешательства — 48. Оперированные лица обследованы как в периоперационный период, так и в отдаленные сроки (36 мес.) после реконструкции. В зависимости от выполнения или невыполнения предложенной реабилитационной программы оценивались такие показатели, как сохранение конечности, дистанция ходьбы и качество жизни пациента в соответствии с опросником EQ-5D.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде в группе гибридных вмешательств зарегистрировано снижение количества тромбозов оперированного сегмента в сравнении с результатами в группе с открытыми операциями. В отдаленные сроки после операции использование комплексных реабилитационных мероприятий позволило уменьшить количество ампутаций и стабилизировать максимальную дистанцию ходьбы. Тренировочная ходьба обеспечила необходимый уровень качества жизни, который, в большинстве случаев, регистрировался у пациентов, перенесших гибридные вмешательства.

Выводы. Состав и объем реабилитационных мероприятий является обстоятельством, влияющим на отдаленные исходы после реконструктивных сосудистых вмешательств. Исключение из состава реабилитационной программы тренировочной ходьбы не позволяет достичь максимальной частоты сохранения конечности, увеличить проходимое расстояние и улучшить качество жизни пациентов, страдающих многоуровневым поражением артерий нижних конечностей.

Ключевые слова

многоуровневая реваскуляризация, реабилитация, гибридные вмешательства

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Одномоментное восстановление проходимости нескольких артериальных сегментов нижней конечности при многоуровневой периферической артериальной болезни (MПАБ) — непростая задача. Генерализованное течение атеросклероза и поражение различных сосудистых бассейнов осложняют тактику лечения при многоуровневых поражениях, тогда как большая протяженность стенотически-окклюзионного поражения (вариант С/D по TASC II) и значительная частота встречаемости критической ишемии у таких пациентов приводят к необходимости выполнения хирургического вмешательства [1]. Для улучшения итогов реконструктивных воздействий разрабатываются как новые методики вмешательств (эндоваскулярные), так и комбинированные подходы (гибридные), разработанные для снижения травматичности одномоментной многоуровневой реваскуляризации и имеющие ряд преимуществ перед этапными воздействиями [2].

Сложным остается вопрос выбора метода оказания помощи больным с MПАБ, для которых эндоваскулярное вмешательство может быть неэффективно, а открытая операция противопоказана [3]. Даже при оптимальном выборе способа реконструкции тенденция к «злокачественному» течению атеросклероза у пациентов с МПАБ, может отменить результаты, достигнутые в раннем послеоперационном периоде, из-за прогрессирования течения заболевания и развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий [4]. В настоящее время отсутствуют доказательства возможности предотвращения прогрессирования проявлений MПАБ даже при полноценном воздействии на факторы риска их развития [5].

Цель исследования — оценить влияние реабилитационных мероприятий на качество жизни больных MПАБ в отдаленные сроки после реваскуляризации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на исследовании результатов лечения 216 пациентов с MПАБ, получивших реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей, в том числе гибридные вмешательства (87 пациентов), открытые операции (81 пациент) и эндоваскулярные вмешательства (48 пациентов). Три группы больных сопоставимы по возрасту, полу, степени ишемии и реконструируемому сегменту.

Оперированные пациенты обследованы как в периоперационном периоде (для определения величины кровопотери, осложнений, длительности пребывания в отделении реанимации, особенностей реинтервенций), так и в отдаленные сроки (36 мес.) после реконструкции (для определения сохранения конечности, дистанции ходьбы и качества жизни по опроснику EQ-5D при выполнении или невыполнении реабилитационной программы с использованием тренировочной ходьбы (ТХ)). Опросник EQ-5D использован для оценки физического (мобильности) и социального (возможности ухода за собой и способности к повседневной деятельности) функционирования.

Методика реконструктивного воздействия выбрана с учетом особенностей атеросклеротического поражения (выраженности стенозирования просвета сосуда и протяженности атеросклеротической бляшки) и определена по формуле:

i = 100 % ∙ (L + X) / 84,

где i — индекс выбора артериальной реконструкции (Arterial Reconstruction Choice Index, ARCHi); L — сумма баллов по протяженности атеросклеротической бляшки в пораженных артериях нижних конечностей и терминальном отделе аорты; Х — сумма баллов по выраженности стенозирования в пораженных артериях нижних конечностей и терминальном отделе аорты; 84 — максимальная сумма баллов.

При ARCHi менее 32 выбрана эндоваскулярная тактика хирургического лечения МПАД, от 32 до 45 — гибридная, а более 45 — открытая операция. Подсчет индекса ARCHi выполнен автоматически через онлайн калькулятор на сайте http://medsurvey.ru/archi

Для гибридного вмешательства использована оригинальная методика заведения интродьюсера через аутовенозный порт, позволяющая выполнять воздействия как на проксимальном, так и на дистальном сегментах на естественном потоке крови. При этом изменение угла и направления эндоваскулярных устройств выполнено без перекрытия кровотока (патент № 2621395 В.В. Шломин, П.Д. Пуздряк и соавт., 2017 год; рис. 1).

Рис. 1. «Аутовенозный порт» для гибридного вмешательства: 1 — продолжение ствола вены; 2 — общая бедренная артерия; 3 — аутовенозная пластика; 4 — бифуркация бедренной артерии; 5 — интродьюсер / Fig. 1. “Autovenous port” for hybrid intervention: 1 — continuation of vein trunk; 2 — common femoral artery; 3 — autovenous patch; 4 — femoral artery bifurcation; 5 — introducer

У больных проанализирована выраженность метаболических изменений: проведено исследование липидного и углеводного обмена (отклонения показателей глюкозы в течение суток, уровень холестерина и его фракций, а также коэффициент атерогенности). Изучены колебания артериального давления. Для оценки функции почек определен уровень креатинина крови. Сахарный диабет диагностирован в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. Гипертоническая болезнь оценена по классификации международного общества по артериальной гипертензии (ISH). Хроническая сердечная недостаточность проанализирована по классификации NYHA.

Характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика оперированных пациентов / Table 1. Characteristics of the operated patients

Характеристика	Группа с гибридными вмешательствами, n = 87	Группа с открытыми операциями, n = 81	Группа с эндоваскулярными вмешательствами, n = 48	р
Средний возраст, лет	64,8 ± 7,5	63,4 ± 8,4	66,2 ± 8,6	0,85
Мужской пол, n (%)	74 (85)	75 (93)*	34 (71)*	0,05
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	26 (29)	20 (24)	16 (33)	0,54
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	20 (22)	23 (28)	11 (22)	0,67
Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	13 (15)	9 (10)	9 (18)	0,42
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	20 (23)	22 (27)	16 (33)	0,43
Артериальная гипертензия II–III степеней, n (%)	47 (54)	45 (55)	24 (50)	0,82
Ожирение, n (%)	11 (12)	18 (22)	14 (29)	0,06
Холестерин, ммоль/л	5,2 ± 1,2*	4,7 ± 1,3	4,4 ± 0,8*	0,001
Курение, n (%)	52 (59)*	60 (74)*	31 (64)	0,01
Критическая ишемия III–IV степеней n (%)	41 (47)	50 (62)*	20 (42)*	0,05
Лодыжечно-плечевой индекс (исходно)	0,43 ± 0,15	0,43 ± 0,11	0,47 ± 0,1	0,62

Примечание. * статистически достоверные различия.

Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция многоуровневого поражения. Гибридные вмешательства включали как петлевую эндартерэктомию или шунтирующие методы, так и эндоваскулярную баллонную ангиопластику (со стентированием или без него) в подвздошной, бедренной или подколенно-тибиальной позиции. Такая тактика позволяла не применять традиционные для открытой операции доступы к подвздошным артериям или сосудам голени, однако, по результатам реваскуляризация была сопоставима с конвенциональными методиками. Эндоваскулярные вмешательства включали ангиопластику и стентирование подвздошного и бедренно-тибиального сегментов.

Из различных способов открытых реваскуляризирующих процедур как в группе с гибридными вмешательствами, так и в группе с открытыми операциями чаще применялась полузакрытая петлевая эндартерэктомия по методике J. Vollmar, реже шунтирующие вмешательства (рис. 2). В группе с открытыми операциями 14 пациентам был необходим забрюшинный доступ из-за выраженного поражения терминального отдела брюшной аорты и общих подвздошных артерий.

Рис. 2. Удаленная методом петлевой эндартерэктомии атеросклеротическая бляшка из поверхностной бедренной артерии (протяженность бляшки 350 мм) / Fig. 2. Atherosclerotic plaque removed by loop endarterectomy from the superficial femoral artery (plaque length 350 mm)

Реабилитационные мероприятия включали воздействие на факторы риска развития атеросклеротического процесса с коррекцией метаболических изменений и постепенным увеличением объема тренировочных упражнений, основой которых стала тренировочная ходьба (ТХ) со скоростью 3,2 км/час. При отсутствии специальных условий для подсчета скорости движения использовали shuttle-test или ходьбу с шагомером не менее 5000 шагов в сутки. В случае трофических изменений, препятствующих выполнению ТХ, больным были рекомендованы занятия на велотренажере, а также альтернативная нагрузка на мышцы верхних конечностей. После постепенного достижения продолжительности тренировочных упражнений в объеме 50 мин в день указанная нагрузка сохранялась в течение всего времени наблюдения. Выполнения рекомендованной программы реабилитации с использование тренировочных упражнений придерживался 71 (51 %) пациент, остальные от программы отказались или выполняли ее в минимальном объеме.

Статистическая обработка результатов

Описательная статистика включала количество наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), проценты. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью критерия Краскела – Уоллиса. Различия между категориальными вариантами — с помощью критерия χ². Для сравнения групп рассчитан уровень статистической значимости (p). Значение p < 0,05 признано статистически достоверным.

Для построения модели многомерного регрессионного анализа использованы варианты со значением p < 0,05. Результаты данного анализа представлены в виде отношения шансов и доверительного интервала.

Анализ отдаленных результатов проходимости оперированного сегмента выполнен с помощью таблиц выживаемости согласно российскому консенсусу «Рекомендуемые стандарты оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» 2001 года.

Статистический анализ проведен при помощи пакета компьютерных программ Statistica 10 (StatSoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Качество жизни больных, перенесших вмешательства по поводу MПАБ, во многом определяли особенности течения периоперационного периода из-за угрозы тромбоза оперированного сегмента и других неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а также вероятности реинтервенций и потери конечности.

Негативные последствия многоуровневых реконструкций представлены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения в ранние сроки после операции / Table 2. Early postoperative complications

Характеристика	Группа с гибридными вмешательствами, n = 87	Группа с открытыми операциями, n = 81	Группа с эндоваскулярными вмешательствами, n = 48	p
Тромбоз сегмента, n (%)	1 (1,2)	6 (7,4)	3 (6,3)	0,04
Контралатеральный тромбоз, n (%)	1 (1,2)	2 (2,5)	0	0,49
Кровотечение, n (%)	2 (2,3)	0	3 (6,3)	0,04
Инфаркт миокарда, n (%)	0	2 (2,5)	0	0,18
Общее число осложнений, n (%)	4 (5,7)*	10 (12,4)*	6 (12,6)	0,03

Примечание. * статистически достоверные различия.

В значительной степени на качество жизни влияло развитие тромбозов бедренно-подколенного сегмента в первые 30 сут после вмешательства. Число тромботических осложнений было максимальным после открытых реконструкций, на что не могла не повлиять исходно высокая встречаемость критической ишемии у пациентов данной группы. Помимо этого, качество жизни определялось выполнением больших ампутаций, чаще отмеченных в группе с открытыми операциями, чем в группах с эндоваскулярными и гибридными вмешательствами в ранние сроки (7,41; 2,1; 0 % соответственно).

Оценка особенностей течения отдаленного послеоперационного периода показала, что предложенный алгоритм реабилитационных мероприятий влияет на такую значимую характеристику качества жизни как максимальная дистанция ходьбы. Тенденция к ее увеличению в течение 36 мес. наблюдения отмечена у выполнявших реабилитационную программу больных вне зависимости от методики реконструктивного воздействия (рис. 3).

Рис. 3. Увеличение максимальной дистанции ходьбы на фоне реабилитационных мероприятий; p < 0,05. ГВ — гибридное вмешательство; OO — открытая операция; ЭВ — эндоваскулярное вмешательство / Fig. 3. An increase in the maximum walking distance against the background of rehabilitation activities; p < 0,05. HI — hybrid interventions; OS — open surgery; EI — endovascular interventions

Среди отказавшихся от ТХ пациентов развитие основного заболевания сопровождалось неуклонным сокращением дистанции ходьбы при любом способе хирургической коррекции периферического кровообращения даже в случае попыток ликвидации нарушений метаболизма посредством медикаментозного воздействия (рис. 4).

Рис. 4. Негативная тенденция динамики максимальной дистанции ходьбы в случае отказа от тренировочной ходьбы. ГВ — гибридное вмешательство; OO — открытая операция; ЭВ — эндоваскулярное вмешательство / Fig. 4. Negative trend in the dynamics of the maximum walk distance in the absence of walk training. HI — hybrid interventions; OS — open surgery; EI — endovascular interventions

При сравнении максимальной дистанции ходьбы у пациентов, использующих ТХ, и у лиц, не выполнявших предложенные упражнения, показаны достоверные различия во всех клинических группах (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительная оценка максимальной дистанции ходьбы у комплаентных и некомплаентных к тренировочной ходьбе больных; p < 0,05. ТХ — тренировочная ходьба; ГВ — гибридное вмешательство; OO — открытая операция; ЭВ — эндоваскулярное вмешательство / Fig. 5. Comparative evaluation of maximum walk distance in the patients who are able and not able to perform walk training; p < 0,05. WT — walk training; HI — hybrid interventions; OS — open surgery; EI — endovascular interventions

Решающим обстоятельством, определяющим качество жизни пациентов с MПАБ в отдаленные сроки после реконструктивных воздействий, является сохранение конечности. Среди больных, настроенных на использование ТХ как компонента реабилитационной программы, количество больших ампутаций было достоверно меньше, чем у лиц, которые не применяли тренировочные упражнения (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительная оценка влияния тренировочной ходьбы на частоту ампутаций в поздние сроки после реконструкции (36 месяцев); p < 0,05 / Fig. 6. Comparative evaluation of the impact of walk training on the late amputation frequency (36 month); p < 0,05

В процессе изучения качества жизни у оперированных больных в отдаленные сроки исследованы такие показатели, как мобильность, возможность ухода за собой и способность к повседневной деятельности.

Выявлены различия между некомплаентными к реабилитационным мероприятиям пациентами анализируемых групп: в группе с гибридными вмешательствами чаще отсутствовали проблемы с подвижностью, чем в группах с открытыми операциями и эндоваскулярными вмешательствами (65, 17, 37 % соответственно). Среди больных, использующих ТХ в процессе реабилитационных мероприятий, обсуждаемые показатели мобильности достоверно отличались: большая часть анализируемых лиц настаивала на том, что проблемы с подвижностью отсутствуют (рис. 7).

Рис. 7. Количество больных, не испытывающих проблем с мобильностью в отдаленные сроки в случае использования тренировочных упражнений (при достоверных различиях с некомплаентными больными). ГВ — гибридное вмешательство; OO — открытая операция; ЭВ — эндоваскулярное вмешательство / Fig. 7. The number of patients with no mobility problems in the long-term period in presence of training exercises (significant differences with the complient patients). HI — hybrid interventions; OS — open surgery; EI — endovascular interventions

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность реабилитационных программ после реконструктивных операций на сосудах подвергается сомнению. В значительной степени это связано с несовершенством реабилитационных мероприятий, а также определенными препятствиями для выполнения ТХ у пациентов с трофическими расстройствами [6]. Не каждый вариант реабилитационной программы учитывает индивидуальные особенности оперированного больного с MПАБ. В свою очередь, нарушение первичной проходимости зависит не только от особенностей атеросклеротического поражения, но и от методики вмешательства [7].

Существует точка зрения, что тренировочные упражнения улучшают качество жизни, уменьшают выраженность клинических проявлений естественной истории периферической артериальной болезни [8], а также повышают функциональные возможности конечности [9]. Подобные достижения возможны только в случае непрерывных занятий в течение минимум 3 и более месяцев 2 раза в неделю по 45 мин [10].

Если тренировочные упражнения осуществляются после реваскуляризации, итоги реабилитационных мероприятий не будут однозначными [11]. Исследовать итог реабилитационных мероприятий (а также качество жизни в отдаленные сроки) невозможно без оценки дистанции ходьбы, традиционно сокращаемой по мере прогрессирования основного заболевания (вплоть до появления болей в покое у ряда обследуемых). Другой результат дают тренировочные упражнения: дистанция ходьбы не уменьшилась у обследуемых лиц за три года наблюдения. Подобные эффекты обнаруживались и ранее, но не в случаях многоуровневого поражения [12].

Отсутствие ТХ привело к негативной динамике дистанции ходьбы при всех разновидностях реконструктивной тактики, включая гибридные технологии. Не повлияла на итоговый результат и попытка коррекции метаболических расстройств. В литературных источниках оценка последствий тренировочных упражнений неоднозначна, особенно с точки зрения нагрузки на верхние конечности [13].

Дистанция ходьбы является значимым, но не решающим обстоятельством, влияющим на качество жизни оперированных лиц. Потеря конечности изменяет образ жизни пациента и даже сказывается на выживаемости. То обстоятельство, что ТХ снижает риск потери конечности видоизменяет сложившееся представление о малозначимой роли реабилитационных усилий [14].

Целенаправленное изучение качества жизни при помощи опросника EQ-5D продемонстрировало нюансы воздействия реабилитационных упражнений на такие аспекты как мобильность, уход за собой и участие в повседневной деятельности. Комплаентные к ТХ больные достоверно реже сталкивались с такими проблемами как недостаточная подвижность и невозможность самостоятельного функционирования, что еще раз подтверждает значимость программы реабилитации.

Ограничениями настоящего исследования следует считать обобщенный анализ тренировочных упражнений, которые несколько различались в зависимости от выраженности ишемии нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

Высокая частота осложнений и потери конечности после открытых операций снижает вероятность проведения реабилитационных мероприятий. Использование программы реабилитации в отдаленные сроки позволило добиться лучших показателей максимальной дистанции ходьбы после гибридных реконструкций. Состав и объем реабилитационных мероприятий является обстоятельством, определяющим итоги реконструктивных воздействий в отдаленные сроки. Исключение из состава реабилитационной программы тренировочных упражнений не позволяет достичь максимальной частоты сохранения конечности, оптимальной дистанции ходьбы и необходимого уровня качества жизни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Н.И. Глушков — сбор и обработка материалов, диагностические исследования, написание текста; П.Д. Пуздряк — сбор и обработка материалов, хирургическое лечение, диагностические исследования, написание текста; М.А. Иванов — концепция и дизайн исследования, написание текста, обзор литературы; К.А. Чижова — анализ полученных данных, написание текста; А.Н. Агурбаш — анализ полученных данных, написание текста, обзор литературы.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study had no external funding.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. N.I. Glushkov — collection and processing of materials, diagnostic studies, writing the text; P.D. Puzdryak — collection and processing of materials, surgical treatment, diagnostic studies, writing the text; M.A. Ivanov — research concept and design, text writing, literature review; K.A. Chizhova — analysis of the received data, writing the text; A.N. Agurbash — analysis of the received data, text writing, literature review.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article and read and approved the final version before its publication.

Об авторах