Endovisual technologies in the diagnosis and treatment of closed injuries of the pancreas

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной урбанизацией и увеличением эксплуатации автомобилей. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и первое место среди летальных исходов у лиц моложе 40 лет, 80 % которых составляют подростки [1, 2]. Последствия травм — одна из основных причин инвалидности.

В нашей стране особое внимание уделено совершенствованию системы здравоохранения, в частности повышению качества диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний. В стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017–2021 гг. определены задачи для поднятия уровня оказания медицинской помощи населению, в том числе повышение доступности и качества оказания специализированной медицинской помощи, дальнейшее реформирование скорой и экстренной медицинской помощи, профилактика инвалидности. На основе этого целесообразно проведение исследований, направленных на совершенствование тактики диагностики и лечения закрытых травм живота с повреждением поджелудочной железы (ПЖ).

Анатомически хорошо защищенная ПЖ повреждается сравнительно редко. По данным разных авторов, частота ее поражения составляет 4,3–10,7 % [3, 4]. Послеоперационные осложнения, такие как посттравматический панкреатит и панкреонекроз, возникают у 32–75 % больных. Частота летальных исходов также чрезвычайно высока и колеблется от 22 до 80 % [5, 6].

Вопросы ранней диагностики и лечебной тактики при травме ПЖ остаются предметом дискуссий [7, 8], поэтому мы проанализировали результаты лечения травм ПЖ в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи и его филиалах за период 2011–2021 гг.

Цель исследования — оптимизировать метод диагностики и оперативного вмешательства при закрытой травме живота с повреждением ПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализировано 125 случаев травмы органов брюшной полости с повреждением ПЖ за период 2011–2021 гг. Среди пациентов преобладали мужчины — 104 пациента (83,2 %), количество женщин составило 21 (16,8 %), возраст больных — от 20 до 60 лет. Для исследования сформированы две группы пациентов, получивших разное лечение на основании ретроспективного и проспективного клинико-статистических анализов оказания специализированной медицинской помощи в условиях хирургического стационара при закрытой травме живота с повреждением ПЖ. В I группу вошли 84 больных, получивших в 2011–2016 гг. традиционные хирургические вмешательства, а во II группу вошел 41 пациент, получивший в 2016–2021 гг. диагностику и лечение с использование эндовидеохирургических технологий. Обстоятельства повреждения ПЖ представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Обстоятельства повреждения поджелудочной железы

Table 1. Circumstances of the injury to the pancreas

Обстоятельства повреждения поджелудочной железы	Количество пациентов		Всего
	I группа, n	II группа, n	n	%
Дорожно-транспортное происшествие	42	27	69	55,2
Падение с высоты	22	10	32	25,6
Бытовая травма	8	1	9	7,2
Криминальная травма	11	2	13	10,4
Спортивная травма	1	–	1	0,8
Производственная травма	–	1	1	0,8
Итого	84	41	125	100

 

Наибольшее количество в обеих группах составили пациенты, травмированные после дорожно-транспортного происшествия 69 (55,2 %) и падения с высоты 32 (25,6 %), наименьшее количество пациентов перенесли спортивную или производственную травмы — по 1 (0,8 %) соответственно.

В Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи обратились самостоятельно 67 (54,9 %) пациентов, доставлены бригадой скорой медицинской помощи — 53 (43,4 %), переведены их других лечебно-профилактических учреждений — 5 (4 %). Изолированная травма ПЖ диагностирована у 22 (26,1 %) больных, сочетанная — у 103 (82,4 %). Повышение уровня амилазы в крови и моче при поступлении отмечено в 39 (31 %) случаях, увеличение амилазы в крови и моче через 3 ч и более зафиксирована у 77 (61,4 %) больных. Сочетанные повреждения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Структура сочетанных повреждений

Table 2. The structure of combined damages

Локализация сопутствующей травмы	Всего (n = 125), n	I группа (n = 84), n (%)	II группа (n = 41), n (%)
Селезенка	53	34 (40,4 %)	19 (46,3 %)
Печень	35	25 (29,7 %)	10 (24,3 %)
Двенадцатиперстная кишка	4	3 (3,5 %)	1 (2,4 %)
Тонкая кишка	9	5 (5,9 %)	4 (9,7 %)
Толстая кишка	14	7 (8,3 %)	7 (17 %)
Почка	7	6 (7,1 %)	1 (2,4 %)
Желудок	3	1 (1,1 %)	2 (4,8 %)
Желчный пузырь	4	3 (3,5 %)	1 (2,4 %)
Диафрагма	1	1 (1,1 %)	–
Итого	130*	85*	45*

Примечание. * общее количество сочетанных повреждений превышает общее количество наблюдений, поскольку у части пациентов было повреждение нескольких органов брюшной полости.

 

Как видно из табл. 2, в обеих группах преобладали пациенты с повреждением селезенки 53 (42,4 %) и печени 35 (28 %), реже всего происходили повреждения желудка 3 (2,4 %), двенадцатиперстной кишки 4 (3,2 %), желчного пузыря 4 (3,2 %) и диафрагмы 1 (1,1 %).

Для распределения больных по тяжести повреждения ПЖ использована классификация American Association for the Surgery of Trauma (AAST) [9]. Это распределение представлено в табл. 3.

 

Таблица 3. Распределение пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением поджелудочной железы по степени тяжести ее повреждения по классификации American Association for the Surgery of Trauma

Table 3. Distribution of victims with closed abdominal trauma with damage to the pancreas according to the degree of its damage according to American Association for the Surgery of Trauma

Степень тяжести повреждения поджелудочной железы	I группа		II группа
	n	%	n	%
I	26	30,9	12	29,2
II	42	50	18	43
III	11	13	16	39
IV	5	5,9	7	17
V	0	0	2	4,8
Всего	84	100	41	100

 

Как видно из табл. 3, наибольшее количество пациентов в обеих группах получили повреждение I и II степени по AAST. Повреждения V степени в I группе не отмечены, во II группе — составили 2 (4,8 %).

Повреждения ПЖ при закрытой травме локализованы преимущественно в хвосте железы, реже в головке, теле и перешейке.

До настоящего времени нет единого мнения по выбору оптимального лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с закрытой травмой ПЖ при отсутствии необходимости экстренной хирургической операции. Однако больным с подозрением на травму ПЖ необходимы постоянное наблюдение и максимально точная диагностика.

Диагностика должна быть основана на анамнестических, клинических и лабораторных данных, а также результатах рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной либо магнитно-резонансной томографии. Перечисленные методы не обладают 100 % чувствительностью по отношению именно к травме ПЖ, но их своевременное применение позволяет вовремя диагностировать осложнения травмы, в частности, посттравматический панкреатит, и обосновать дальнейшую лечебную тактику.

Отдельное внимание необходимо уделить больным в тяжелом состоянии с признаками травматического и геморрагического шока, предоставить им незамедлительную лечебно-диагностическую помощь в условиях шоковой операционной. Всего в состоянии травматического шока поступило 30 (24 %) пациентов и геморрагического шока — 15 (12 %) пациентов.

Для постановки диагноза в I группе применены традиционные диагностические мероприятия, такие как ультразвуковое исследование, рентгенография, лабораторные исследования, а во II группе дополнительно применены мультиспиральная компьютерная томография и видеолапароскопия.

Мультиспиральная компьютерная томография выполнена 18 пациентам в стабильном состоянии при отсутствии выявленных патологических изменений со стороны органов брюшной полости, по результатам ультразвукового исследования. Только в 6 случаях выявлены изменения со стороны ПЖ: у 4 больных гетерогенность тела и хвоста ПЖ (не исключен поперечный линейный разрыв в дистальной части тела ПЖ) и у 2 пациентов — закрытая травма живота неизвестной давности с гнойно-некротическими изменениями паренхимы ПЖ. У 5 больных обнаружены диффузная пониженная плотность тела ПЖ, ушиб головки и перешейка с вторичными признаками травматического панкреатита, жидкость в сальниковой сумке и гемоперитонеум. У 1 пациента большая, повышенной плотности гематома в проксимальной части тела ПЖ. С учетом особенностей расположения ПЖ в некоторых ситуациях при несоответствии клинической картины с данными ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии необходимо своевременно применять видеолапароскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Остаются дискутабельными вопросы об оптимальной хирургической тактике при различных степенях повреждения ПЖ. В зависимости от характера и локализации повреждения применяли виды оперативного лечения травм ПЖ, основанные на адекватном дренировании зоны повреждения, удалении нежизнеспособных тканей железы, восстановлении пассажа или рационального отведения панкреатического сока.

Резекция ПЖ выполнена в основном при травме III степени тяжести — повреждении хвоста железы с нарушением целостности главного панкреатического протока. В I группе данный объем операции выполнен в 3 из 4 случаев дистального повреждения железы, во II группе резекция выполнена в 2 из 3 случаев ΙΙΙ степени тяжести повреждения ПЖ. Ушивание осуществлено с гемостатической целью при повреждении целостности кровеносного сосуда в проекции ПЖ в 9 (10,7 %) случаях в I группе и 3 (7,3 %) случаях во ΙΙ группе, в обоих группах при II и III степенях повреждения ПЖ. Вскрытие гематомы ПЖ выполнено в 6 (7,1 %) случаях в I группе (у 4 пациентов при I степени тяжести повреждения ПЖ), во II группе выполнено в 3 (7,3 %) случаях при Ι и II степенях тяжести повреждения ПЖ.

Во II группе было 12 пациентов с I степенью повреждения ПЖ по классификации AAST. Шесть пациентов после диагностической лапароскопии и обнаружения большого количества крови в брюшной полости переведены на конверсию. Троим пациентам произведен прецизионный гемостаз (прошивание кровоточащего сосуда) с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Трое больных получили дренирование сальниковой сумки и брюшной полости как единственный этап операции. Шести пациентам произведены диагностическая видеолапароскопия, оментобурсоскопия (панкреаотоскопия) и дренирование сальниковой сумки.

Видеолапароскопию у больных с подозрением на травму ПЖ следует выполнять тогда, когда есть указание на специфический механизм травмы, присутствуют сомнительные перитонеальные симптомы, больной неадекватен, а результаты неинвазивных методов исследований не позволяют с полной уверенностью исключить повреждение ПЖ. Виды оперативного вмешательства у пациентов II группы представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Виды оперативного вмешательства у пациентов II группы

Table 4. Types of surgery in the patients of group II

Оперативное вмешательство	Количество пациентов, n	Доля пациентов, %
Лапароскопическая ревизия, панкреатоскопия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости	6	14,6
Прошивание кровоточащего сосуда поджелудочной железы (прецизионный гемостаз), дренирование зоны повреждения	3	7,3
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы	3	7,3
Вскрытие гематомы поджелудочной железы	3	7,3
Вскрытие и опорожнение забрюшинных гематом	6	14,6
Дренирование брюшной полости/сальниковой сумки (как единственный этап операции)	20	48,9

 

Наиболее частым оперативным вмешательством на органах брюшной полости при множественной травме живота стала спленэктомия с аутотрансплантацией, выполненная в 28 % (35) случаев. Это связано это с тем, что травмы ПЖ наиболее часто сопровождались повреждением именно селезенки. Реже выполняли ушивание или аргоноплазменную коагуляцию печени —в 32 (25 %) наблюдений, ушивание ран тонкой кишки — в 9 (7,2 %), ушивание ран толстой кишки при ее разрывах — в 14 (11,2 %). Нефрэктомия выполнена при разрывах почки в 4 (3,2 %) случаях (по 2 в каждой группе), еще в 3 случаях осуществлено ушивание разрыва почки.

Достоверность различий частоты развития осложнений и летальных исходов при повреждении I степени по ASST между традиционными оперативными вмешательствами, такими как лапаротомия с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости, и видеолапароскопией (панкреатоскопией) составила р = 0,001. Это свидетельствует о том, что оба метода позволяют адекватно ревизовать брюшную полость и поставить диагноз, но видеолапароскопические операции позволяют избежать напрасного применения лапаротомии, являющейся дополнительным травмирующим фактором.

Достоверность различий частоты развития осложнений и летальных исходов при прецизионном гемостазе и таких процедурах, как ушивание раны ПЖ, ушивание с резекцией и резекция с тампонированием составила p = 0,001. Использование операции прецизионного гемостаза привело к достоверно лучшим результатам по сравнению с итогами операций ушивания раны ПЖ. Это позволяет считать операцию прецизионного гемостаза наиболее предпочтительной для обработки ран ПЖ.

При операциях ушивания раны ПЖ и резекции ПЖ выявлены недостоверные различия по частоте осложнений (p = 0,55) и достоверные различия по частоте летальных исходов (p = 0,048). Полученные результаты позволяют заключить, что при выборе между ушиванием раны ПЖ и резекцией ПЖ следует предпочесть ушивание, за исключением ситуаций, при которых ушивание не может обеспечить гемостаз или радикальное удаление нежизнеспособных тканей. Примером такой ситуации служат травмы тела и хвоста ПЖ III и IV степеней тяжести, сопровождающиеся размозжением паренхимы. В этих случаях применение резекции ПЖ более оправдано, чем ушивание.

Наихудшие результаты по частоте осложнений и летальных исходов получены при тампонировании зоны повреждения ПЖ. По сравнению с показателями в группе резекции, осложнения и летальные исходы при тампонировании отмечали достоверно чаще (p = 0,001). Следует подчеркнуть, что тампонирование применено как вынужденная мера при самых тяжелых состояниях у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, большой кровопотерей и продолжающимся кровотечением, если не было времени и возможности иным способом его остановить. Это позволяет считать тампонирование операцией, допустимой как исключение только для спасения жизни больного.

Стоит выделить осложнения, непосредственно связанные с повреждением ПЖ. Посттравматический панкреатит, по данным литературы, развивается при любом, даже незначительном, повреждении ПЖ, поэтому осложнением, включенным в данное исследование, мы считали посттравматический панкреатит со значимыми клиническими и лабораторными изменениями. Посттравматический панкреатит развился в I группе в достоверно большем количестве случаев, чем во II группе — у 51 (60,7 %) против 18 (43,9 %) пациентов. Отмечена также тенденция к снижению частоты встречаемости панкреонекроза — у 4 (9,7 %) пациентов II группы и 11 (13 % ) больных I группы, абсцессов брюшной полости и сальниковой сумки — у 4,8 % пациентов II группы и 7,1 % больных I группы. Это связано с раним началом антиферментной и антисекреторной терапии, а также в некоторых случаях отказом от тампонирования зоны повреждения. Панкреатический свищ в каждой группе сформировался у 1 пациента: в I группе он закрылся самостоятельно, во II группе — устранен оперативным путем через 2 мес. в плановом порядке. По общему количеству всех осложнений, связанных непосредственно с повреждением ПЖ, можно свидетельствовать о достоверном снижении их количества во II группе по сравнению с показателем в I группе.

J.E. Krige и соавт. [10] в 2017 г. предложили шкалу прогноза неблагоприятного исхода от травм ПЖ (Pancreatic Injury Mortality Scale, PIMS) в качестве составной оценки результатов, основанной на 5 переменных, и обнаружили в целом хороший прогноз (площадь под ROC-кривой составила 0,84) у 473 пациентов с повреждениями ПЖ (табл. 5).

 

Таблица 5. Подсчет баллов по Pancreatic Injury Mortality Scale

Table 5. Scoring on the Pancreatic Injury Mortality Scale

№	Критерии		Баллы
1	Возраст больше 55 лет		5
2	Шок		5
3	Повреждение крупных сосудов поджелудочной железы		2
4	Количество сочетанных травм живота	нет	0
		1	1
		2	2
		3 и больше	3
5	Оценка по Organ Injury Scaling (OIS), разработанной American Association for the Surgery of Trauma (AAST)		1
			2
			3
			4
			5

 

Летальность в зависимости от степени тяжести повреждения
Степень тяжести повреждения	Оценка по Pancreatic Injury Mortality Scale, баллы	Летальность, %
Легкая	0–4	Низкая, меньше 1 %
Средняя	5–9	Средняя, 15–17 %
Тяжелая	10–20	Высокая, 50 %

 

По данным PIMS, пациенты распределены на три группы следующим образом (табл. 6).

 

Таблица 6. Распределение пациентов по Pancreatic Injury Mortality Scale

Table 6. Distribution of the patients according to the Pancreatic Injury Mortality Scale

Степень тяжести повреждения	Оценка по Pancreatic Injury Mortality Scale, баллы	Летальность по Pancreatic Injury Mortality Scale, %	Количество пациентов, n		Фактическая летальность, n (%)
			I группа	II группа
Легкая	0–4	Низкая, меньше 1 %	38	24	–
Средняя	5–9	Средняя, 15–17 %	36	10	5 (10,8)
Тяжелая	10–20	Высокая, 50 %	10	7	12 (70,5)
Общее количество пациентов			84	41	17 (13,6)

 

Из 125 пациентов с доминирующим повреждением ПЖ умерли 17 (13,6 %). При легкой степени тяжести по PIMS летальных исходов не было. В группе со средней степенью тяжести умерли 4 (8,6) пациента в I группе и 1 пациент (2,1 %) во II группе. При тяжелой степени тяжести повреждения ПЖ в I группе умерли 9 (52,9 %) пациентов, а во II группе — 3 (17,6 %) пациента. Основными причинами летальных исходов у 9 больных был тяжелый деструктивных посттравматический панкреатит, у 6 — травмы с тяжелым травматическим и геморрагическим шоком, у 2 — множественные осложнения сочетанных повреждений груди и головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Редкость повреждений ПЖ, особенность анатомического расположения органа, отсутствие патогномоничных признаков и частое сочетание с повреждениями других органов значительно затрудняет диагностику повреждений ПЖ. По данным настоящего исследования, доля закрытых травм ПЖ составила 8,5 % общего количества случаев закрытых травм живота.
2. Патогномоничные клинические симптомы, указывающие на травматическое повреждение ПЖ, не выявлены. При закрытых повреждениях ПЖ превалируют симптомы общего характера и боли в эпигастральной области. Чувствительность ультразвукового исследования в дооперационной диагностике повреждения ПЖ составляет 84,2 %, мультиспиральной компьютерной томографии — 96 %.
3. Дифференцированный поход к выбору оперативной тактики основан на степени повреждения железы и состоянии пациента. При I степени тяжести повреждения ПЖ достаточно использования лапароскопического дренирования брюшной полости и сальниковой сумки. При II–III степенях тяжести рекомендовано применение прецизионного гемостаза с прошиванием кровоточащего сосуда, а также дренированием брюшной полости и сальниковой сумки. При IV степени тяжести повреждения ПЖ возможно выполнение дистальной резекции, а при V степени — панкреатодуоденальной резекции. Показания к тампонированию возникают редко, исключительно в рамках лечебной тактики damage control.
4. Эндовизуальные технологии в большинстве случаев позволяют выявить только косвенные признаки повреждения внутренних органов при закрытой травме живота, но их использование, безусловно, важно, так как позволяет сокращать сроки обследования и уточнять показания к лапароскопическим или открытым вмешательствам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Одобрение комитета по этике. Исследование одобрено этическим комитетом Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан.

Вклад авторов. Ф.А. Хаджибаев — замысел и дизайн исследования, анализ и интерпретация данных; Ш.К. Атаджанов — подготовка статьи и критический пересмотр ее значимого интеллектуального содержания; А.Л. Мустафаев — сбор, анализ и интерпретация данных, написание статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The work was carried out in accordance with the plan of scientific research of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid of the Republic of Uzbekistan. The authors did not receive financial support from drug manufacturing companies.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Ethics committee approval. The study was approved by the ethics committee of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Care of the Republic of Uzbekistan.

Author contributions. F.A. Khadjibaev — research design and data analysis and interpretation; Sh.K. Atadjanov — preparation of the article and its critical revision in terms of meaningful intellectual content; A.L. Mustafaev — collection, analysis and interpretation of the data, article writing.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article and read and approved the final version before its publication.

About the authors

Farhod A. Khadjibaev

Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid

Email: uzmedicine@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8527-4021

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Uzbekistan, Tashkent

Shuhrat K. Atadjanov

Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid

Email: atadjanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9310-1390

MD, Dr. Sci. (Med.)

Uzbekistan, Tashkent

Akhror L. Mustafaev

Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid

Author for correspondence.
Email: a.l.mustafaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6870-3368
Uzbekistan, Tashkent

References

Supplementary files