Проблемы вакцинации от новой коронавирусной инфекции при ревматических болезнях

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Ограничение распространения COVID-19, принявшего характер пандемии, является приоритетной задачей современности, изменившей все аспекты жизни людей [1, 2]. Несмотря на прогресс в понимании патогенеза COVID-19 и применение национальных и международных рекомендаций по ее лечению, включающих генно-инженерную биологическую терапию, низкие уровни смертности и потерь трудоспособности среди заболевших пока не достигнуты. Нельзя считать полностью эффективными и предпринятые беспрецедентные эпидемиологические меры по ограничению распространения вируса (в том числе по причине несоблюдения частью населения противоэпидемических мероприятий), поскольку заболеваемость COVID-19 продолжает носить «волнообразный» характер. Основным направлением борьбы с COVID-19 следует считать увеличение количества лиц, прошедших вакцинацию от COVID-19 и формирующих коллективный иммунитет. Следует отметить, что организованная в настоящее время вакцинация от COVID-19, в отличие от профилактической сезонной вакцинации населения, впервые проводится в условиях пандемии вирусной инфекции. Приведенные положения дают основание утверждать, что сбор данных об эффективности и безопасности применения разных вакцин от COVID-19 является первоочередной задачей. Полученная информация поможет более эффективно бороться с пандемией, а накопленный опыт будет полезным в случае возникновения в будущем эпидемиологических ситуаций, подобных настоящей [3, 4].

В то время как вакцинация от COVID-19 в популяции имеет мощную доказательную базу, данные о ее применении у пациентов с аутоиммунными ревматическими болезнями, получающих иммуносупрессивную терапию, ограничены. Этим определена необходимость создания регистров для оценки эффективности и безопасности вакцинации от COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями. Важность исследования вакцинации при заболеваниях костно-мышечной системы обусловлена их высокой распространенностью в популяции, а также частым развитием коморбидных состояний.

Несмотря на то что международные регистры показали отсутствие тенденции к утяжелению течения COVID-19 у пациентов с ревматическими болезнями [5–7], с высоким уровнем согласия экспертов признана необходимость вакцинации от COVID-19 таких больных в США, Великобритании, странах Европейского союза, Кореи [7–9]. В 2021 г. появились первые сведения о безопасности вакцинации от COVID-19 пациентов с ревматическими заболеваниями, основанные на данных реальной клинической практики [7–10]. Однако они относятся к вакцинам, не применяемым в России [7–10]. Необходимость изучения эффективности и безопасности вакцинации российских пациентов с ревматическими заболеваниями послужила предпосылкой для настоящей работы.

Цель исследования — на основании данных, полученных в ходе реальной клинической практики, и материалов, опубликованных в периодической печати, оценить результаты вакцинации пациентов с ревматическими заболеваниями против COVID-19.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая работа представлена в виде двух частей.

• Анализ сведений о вакцинации от COVID-19, по данным баз цитирования PubMed, MedLine, eLibrary. Использованы поисковые слова и словосочетания: «вакцинация», «коронавирусная инфекция», «ревматические болезни», «аутоиммунные болезни», «COVID-19», «vaccination», «coronavirus», «rheumatic diseases», «autoimmune diseases». Из анализа исключены статьи, написанные не на русском или английском языках, а также материалы, не содержащие доступ к полному тексту и не соответствующие основным целям исследования.
• Анализ собственных данных об особенностях вакцинации от COVID-19 пациентов Клинической ревматологической больницы № 25 — ревматологического центра Санкт-Петербурга. Данные собраны за период с 1 марта до 1 сентября 2021 г.

Сведения о ревматологических пациентах перенесены в Санкт-Петербургский регистр пациентов с ревматическими заболеваниями из медицинской информационной системы «Ариадна» Клинической ревматологической больницы № 25 после получения информированного согласия пациентов на участие в исследовании. Все включенные в регистр материалы были обезличены и не позволяли идентифицировать персональные данные пациентов. В регистр включали данные о нозологической форме ревматического заболевания и его активности. Отдельно собирали сведения о перенесенной COVID-19, ее сроках и исходах. Изучали показания для вакцинации пациентов от COVID-19, вид применявшейся вакцины, наличие и тяжесть нежелательных реакций после вакцинации, а также сроки их появления и разрешения. Наряду с этим регистрировали случаи обострения ревматического заболевания после вакцинации и его особенности. Часть пациентов добровольно заполнили дополнительные опросники о социальных и медицинских аспектах вакцинации, ее переносимости. Сведения об умерших пациентах собраны на основании патологоанатомических заключений. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета программ SPSS17 и методов описательной статистики. Значимыми считали различия с достоверностью р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Анализ источников литературы

Из доступных 556 ссылок вопросам вакцинации ревматических заболеваний были посвящены 5 работ. В одной из них были представлены результаты вакцинации 118 пациентов с ревматическими болезнями, в остальных — описаны данные вакцинации и частоты обострений ревматических заболеваний [7–11]. 488 работ были исключены из анализа согласно критериям исключения.

Анализ данных, находящихся в медицинских базах, позволяет сделать вывод, что заболеваемость COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями (без выделения отдельных нозологических форм) не отличается от популяционной [12–15]. Данные семи ревматологических центров Испании свидетельствуют, что отношение шансов развития COVID-19 при ревматических заболеваниях составляет 1,31 [13]. Аналогичные данные демонстрируют и другие регистры [12–15]. Некоторые исследования в Италии и США, напротив, показали, что пациенты с аутоиммунными заболеваниями (например, системной красной волчанкой) при контакте с инфицированным пациентом заболевают чаще, чем их здоровые родственники (67 против 34 %) [6, 16]. Вопрос о том, какие из результатов сопоставимы с российскими данными необходимо исследовать. В целом число работ, не показавших отличий в частоте встречаемости COVID-19 при ревматических заболеваниях и без них, преобладает [1, 2, 5, 6, 12, 14, 15].

Важно отметить, что во многих исследованиях показано, что тяжесть течения COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями не отличается от тяжести течения COVID-19 у лиц без таких патологий, по данным в общей популяции ревматологических больных [1, 17–20]. Однако пациенты с отдельными нозологическими формами (системной красной волчанкой, системной склеродермией и васкулитами) показали большую частоту госпитализаций и более тяжелые формы течения COVID-19 [1, 17–20]. Пациенты с лекарственной иммуносупрессией отличались большим периодом элиминации вируса, по данным стандартной полимеразной цепной реакции, по сравнению с показателями в общей популяции [12].

Сведения об отсутствии отличий в заболеваемости и течении COVID-19 у ревматологических больных и в общей популяции стали первой предпосылкой, позволившей экспертам из разных стран предположить у пациентов с ревматическими болезнями отсутствие дополнительных рисков при вакцинации от COVID-19, несмотря на то что эффективность вакцинации от COVID-19 пока изучена недостаточно и нуждается в продолжении исследований. В единичных опубликованных работах, посвященных вакцинации ревматологических пациентов, подчеркнуто, что к концу 2021 г. остаются неизвестными оптимальные подходы к выбору вакцин, не уточнены наиболее эффективные режимы их введения, а также открыт вопрос о ревакцинации или бустерном введении вакцин пациентам с ревматическими заболеваниями [4, 7–9, 21, 22]. До января 2021 г. только в одном исследовании [11] было указание, что 118 из 43 тыс. пациентов с ревматическими заболеваниями (не уточнено, какими), включенных в регистр, прошли вакцинацию. Однако данные об эффективности и безопасности вакцинации этих пациентов не представлены, что некоторые авторы расценили как признак отсутствия особых сигналов по безопасности в указанной выборке [9, 11].

В октябре 2021 г. X. Li и соавт. представили данные Гонконгского регистра, включавшего 5 493 пациентов с ревматоидными артритом, из которых 653 были привиты вакциной BNT162b2: 671 (CoronaVac, 4). У пациентов Гонконгского регистра не выявлено значимой взаимосвязи между обострением ревматоидного артрита и вакцинацией от COVID-19. Для вакцины BNT162b2 скорректированный коэффициент заболеваемости (adjusted incidence rate ratio) составил 0,86 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,73–1,01), для CoronaVac — 0,87 (95 % ДИ 0,74–1,02). В этой работе не приведены сведения о зависимости между частотой обострений ревматоидного артрита при вакцинации от COVID-19 и получаемым противоревматическим лечением (p > 0,1 для всех) [10].

В нескольких публикациях, посвященных вакцинации ревматологических больных, проведен анализ РНК-содержащих пептидных и векторных вакцин, однако авторы не указали, какая из вакцин является предпочтительной для пациентов с ревматическими заболеваниями [8, 9, 11].

Основные вакцины от COVID-19, назначаемые в настоящее время, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика вакцин от новой коронавирусной инфекции [11, 23–28]

Table 1. Characteristics of vaccines against the new coronavirus infection [11, 23–28]

Вакцина	Производитель	Категория	Режим дозирования	Эффективность (95 % доверительный интервал), %	Частота анафилаксии, на 100 тыс. населения	Температура хранения, °C
BNT162b2	Pfizer-bioNtech	мРНК	2 инъекции с интервалом 21 день	95,0 (90,3–97,6)	1	−70
mRNA 1273	Moderna	мРНК	2 инъекции с интервалом 28 дней	94,1 (89,3–96,8)	0,25	−20
ChAdOx1/AZD1222	Astra-Zeneca	Векторная (вектор аденовируса шимпанзе)	2 инъекции с интервалом 8–12 нед.	62,1 (41,0–75,7) для стандартной дозировки/стандартной дозировки	–	2–8
				90,0 (67,4–97,0) для низкой дозировки/стандартной дозировки
Gam-COVID-Vac (Sputnik V)	Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи	Векторная (аденовирусы типа 26 и типа 5)	2 инъекции с интервалом 21 день	91,6 (85,6–95,2)	–	2–8
Ad.26.COV2.S	Johnson & Johnson	Вектор (вектор аденовируса 26)	1 инъекция	66,9 (59,0–73,4)	–	2–8
NVX-CoV2373	Novavax	Белковая субъединица (рекомбинантный SARS-CoV-2 гликопротеин)	2 инъекции с интервалом 21 день	89,3 (75,2–95,4)	–	2–8
			2 инъекции с интервалом 14 дней	60,1 (19,0–80,1) для южно-африканского варианта
CoronaVac	Sinovac	Инактивированный коронавирус	2 инъекции с интервалом 14 дней	50,6	–	2–8

 

Помимо выбора вакцины важен вопрос влияния противоревматической терапии на результат вакцинации, ее эффективность и безопасность. Известно, что лечение синтетическими болезнь-модифицирующими препаратами не влияет существенно на результат вакцинации (например, при лечении метотрексатом достаточно прерывания лечения на две недели до и после вакцинации). Низкие (менее 10 мг/сут) дозы глюкокортикоидов также не оказывают существенного влияния на формирование противовирусного иммунитета после вакцинации, тогда как высокие их дозы могут уменьшить иммунный ответ на вакцину, поэтому рекомендовано снизить дозу преднизолона до количества менее 10 мг/сут, если позволяет клиническая ситуация [1, 5].

По решению Ассоциации ревматологов России пациент с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями, получающий терапию противовоспалительными препаратами, должен следовать следующим рекомендациям:

• отменить прием метотрексата на 2 нед. после каждой процедуры вакцинации;
• пропустить прием таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов, микофенолата мофетила, циклофосфамида в течение 1 нед. после каждого введения вакцины;
• пропустить прием абатацепта подкожно в течение 1 нед. до и 1 нед. после получения первой дозы вакцины, вторую дозу вводить без изменений;
• пропустить прием абатацепта внутривенно в течение 4 нед. до и 1 нед. после получения первой дозы вакцины, вторую дозу вводить без изменений;
• начать вакцинацию по истечении срока от 12 нед. (минимально) до 6 мес. (оптимально) с момента последнего введения ритуксимаба и за 4 нед. до предстоящей инфузии [1].

Известно, что генно-инженерные биологические препараты (за исключением ритуксимаба) не влияют на поствакцинальный ответ при соблюдении правил и сроков введения вакцины и препаратов [1].

Анализ данных литературы о вакцинации ревматологических пациентов свидетельствует о необходимости сохранения низкой активности иммуновоспалительного ревматического заболевания при одновременной активизации не только выработки противовирусных антител, но и Т-клеточного звена иммунитета с избыточной продукцией CD8⁺-, СD138⁺-лимфоцитов, а также интерферонов (в первую очередь, интерферонов гамма) [29]

Вместе с тем очевидно, что вакцинировать пациентов с ревматическими заболеваниями необходимо, и пока единственным способом получить ответы на поставленные вопросы является анализ данных реальной клинической практики. Возможно, результаты этих исследований покажут, насколько эффективны и безопасны современные вакцины от COVID-19 и в какой момент лучше вакцинировать пациентов с ревматическими заболеваниями.

2. Анализ данных клинической практики

Анализ заболеваемости и летальности. В период с 1 марта по 1 сентября 2021 г. в Клинической ревматологической больнице № 25 в ревматологический регистр включили данные 16 263 пациентов с ревматическими заболеваниями, относящимися к XII классу Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10). Включение данных произведено только для пациентов, ранее предоставивших добровольное информированное согласие на обработку данных. Согласно регистру 4268 (26,2 %) пациентов в период до 1 сентября 2021 г. перенесли COVID-19 (табл. 2).

 

Таблица 2. Нозологические формы ревматических заболеваний (согласно статистической форме Минздрава России № 12) у пациентов, переболевших новой коронавирусной инфекцией, по данным регистра Клинической ревматологической больницы № 25

Table 2. Nosological forms of rheumatic diseases (according to the statistical data form of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 12) in the patients who had the new coronavirus infection, according to the register of Clinical Rheumatology Hospital No. 25

№	Нозологическая форма ревматического заболевания	Абсолютное количество пациентов	Доля пациентов, %
1	Дегенеративные заболевания	1407	33
2	Ревматоидный артрит	765	17,9
3	Недифференцированный артрит	305	7,1
4	Подагра	210	4,9
5	Системная красная волчанка	172	4,1
6	Псориатический артрит и спондилоартрит	166	3,9
7	Остеопороз	161	3,8
8	Спондилопатии воспалительные	142	3,3
9	Другие системные поражения соединительной ткани	126	3
10	Аксиальный спондилит	117	2,7
11	Болезнь (синдром) Шегрена	87	2,1
12	Системные васкулиты	75	1,7
13	Ревматическая полимиалгия	58	1,3
14	Системный склероз	49	1,1
15	Дермато- и полимиозит	15	0,3
	Иное	413	9,7
	Всего	4268	100

 

При анализе данных регистра отмечено, что распределение нозологических форм ревматических заболеваний у переболевших COVID-19 пациентов согласуется с относительной частотой встречаемости отдельных ревматических заболеваний в популяции. Увеличение случаев COVID-19 при отдельных нозологических формах ревматических заболеваний не отмечено.

Из 4268 пациентов, переболевших COVID-19, 148 (3,47 %) пациентов умерли от COVID-19 и ее осложнений. По данным Минздрава России, 01.09.2021 в общей популяции смертность среди заболевших составила 2,8 % (p ≥ 0,05).

Анализ поствакцинальной заболеваемости и поствакцинальных реакций, включая обострение ревматического заболевания. Из обратившихся в Клиническую ревматологическую больницу № 25 и включенных в реестр 16 263 пациентов за весь период с начала вакцинации по 01.09.2021 были вакцинированы 2134 (13,2 %) человека (табл. 3). Подавляющее большинство (96 %) пациентов получили комбинированную векторную вакцину «Спутник-V» Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, 3 % — цельновирионную вакцину «КовиВак» Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова, 1 % — пептидную вакцину «ЭпиВакКорона» Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор».

 

Таблица 3. Нозологические формы ревматических заболеваний у вакцинированных пациентов (согласно статистической форме Минздрава России № 12), по данным регистра Клинической ревматологической больницы № 25

Table 3. Nosological forms of rheumatic diseases in the vaccinated patients (according to the statistical data form of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 12), according to the register of Clinical Rheumatology Hospital No. 25

№	Нозологическая форма ревматического заболевания	Абсолютное количество пациентов	Доля пациентов, %
1	Дегенеративные заболевания	882	41,3
2	Ревматоидный артрит	290	13,6
3	Остеопороз	186	8,7
4	Подагра	126	5,9
5	Недифференцированный артрит	153	7,2
6	Псориатический артрит и спондилоартрит	62	2,9
7	Воспалительные спондилопатии	52	2,4
8	Анкилозирующий спондилит	48	2,2
9	Другие системные поражения соединительной ткани	35	1,6
10	Ревматическая полимиалгия	33	1,5
11	Системная красная волчанка	31	1,5
12	Болезнь (синдром) Шегрена	28	1,3
13	Системные васкулиты	22	1,0
14	Системный склероз	10	0,5
15	Дермато- и полимиозит	2	0,1
	Иное	246	11,5
	Всего	2134	100

 

Из представленной выборки выделены группы пациентов с дегенеративными заболеваниями, воспалительными артритами, системными ревматическими заболеваниями и микрокристаллическими артритами. Среди вакцинированных пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника (дорсопатией, остеоартритом, остеопорозом, n = 1068) преобладали пациенты в возрасте старше 61 года — 634 человека (59,4 %) (рис. 1). В указанной выборке было 152 (14 %) мужчины и 916 (86 %) женщин. Отмечены следующие особенности вакцинации пациентов с дегенеративно-дистрофическими болезнями: 129 (12 %) человек вакцинированы после перенесенной COVID-19, 22 (2 %) человека заболели COVID-19 менее чем через месяц после вакцинации, что было расценено как следствие несоблюдения рекомендаций об использовании средств индивидуальной защиты и ограничении контактов до выработки иммунитета.

 

Рис. 1. Распределение вакцинированных пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов по возрасту

Fig. 1. Distribution of the vaccinated patients with degenerative joint diseases by age

 

Несмотря на достаточно высокую встречаемость сопутствующих заболеваний (52 %) и хронического болевого синдрома (82 %), пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями (n = 84) при последующем анонимном анкетировании отметили удовлетворительную переносимость вакцинации.

Из 605 вакцинированных пациентов с воспалительными артритами (ревматоидным артритом, псориатическим артритом, спондилоартритом) было 217 (36 %) мужчин и 388 (64 %) женщин. При анализе распределения пациентов по возрасту отмечено преобладание пациентов моложе 61 года — 311 (51,4 %) человек (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение вакцинированных пациентов с воспалительными артритами по возрасту

Fig. 2. Distribution of the vaccinated patients with inflammatory arthritis by age

 

Отмечено, что 61 пациент с воспалительными артритами вакцинирован после перенесенной COVID-19, 18 человек перенесли COVID-19 после вакцинации, причем 13 из них заболели в течение месяца после вакцинации.

Из 161 вакцинированного пациента с системными ревматическими заболеваниями (системной красной волчанкой, системным склерозом, болезнью Шегрена, воспалительными миопатиями) было 28 (17 %) мужчин и 133 (83 %) женщины. Возрастное распределение совпадает с распределением в группе больных дегенеративными заболеваниями — пациенты старше 61 года (90 человек) составили 56 % (рис. 3).

 

Рис. 3. Распределение вакцинированных пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани по возрасту

Fig. 3. Distribution of the vaccinated patients with systemic autoimmune rheumatic diseases by age

 

В группе пациентов с микрокристаллическими артритами (n = 126), напротив, большинство составили мужчины — 112 человек (89 %). Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 4.

 

Рис. 4. Распределение вакцинированных пациентов с микрокристаллическими артритами по возрасту

Fig. 4. Distribution of the vaccinated patients with microcrystalline arthritis by age

 

Из 126 пациентов с микрокристаллическими артритами до вакцинации болели COVID-19 20 человек, а после вакцинации — 2 пациента, один из которых заболел в срок менее месяца после вакцинации.

Таким образом, распределение по нозологическому составу, возрасту и полу пациентов с ревматическими заболеваниями, болевших СOVID-19, и пациентов, вакцинированных от COVID-19, сопоставимо и не отличается от соответствующего распределения в общей популяции.

Эффективность вакцинации в краткосрочной перспективе. В течение полугода после вакцинации заболели COVID-19 только 42 пациента с ревматическими заболеваниями (0,25 % вакцинированных). У всех заболевших инфекционный процесс протекал в легкой форме, летальных исходов не зарегистрировано. В группе невакцинированных больных за год перенесли инфекцию 4268 (26,2 %) пациентов, 148 (3,47 %) случаев завершились летальным исходом.

Безопасность вакцинации в краткосрочной перспективе. Тяжелых нежелательных реакций в группе пациентов с ревматическими заболеваниями (n = 2134) после вакцинации не наблюдали. В 12 % случаев пациенты отмечали локальную болезненность и гиперемию в месте инъекции, повышение температуры тела до субфебрильных значений, кратковременные миалгии и артралгии на фоне повышения температуры тела. В 11 случаях зафиксирована краткосрочная фебрильная лихорадка с необходимостью дополнительного приема антипиретиков. Указанные реакции продемонстрировали пациенты преимущественно молодого возраста (28 ± 4,4 года): 4 пациента с ревматоидным артритом, 3 пациента с анкилозирующим спондилитом и по 1 пациенту с псориатическим артритом, болезнью Шегрена, системной красной волчанкой и посттравматическим остеоартритом. Лихорадка при температуре тела более 38 ℃ продолжительностью от 1 до 6 дней отмечена у 6 пациентов, субфебрилитет сохранялся в течение 2–12 нед., у 1 пациента продолжался до 6 мес. Повышение температуры тела у всех пациентов сопровождалось артралгиями и миалгиями. Указанная реакция вызвала необходимость приема антипиретиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. У трех пациентов произошло повышение активности креатинфосфокиназы сыворотки крови до трех верхних границ нормы (значение нормализовалось в течение 3, 8 и 12 нед. соответственно). Системную иммуносупрессивную терапию не применяли. В 12 % случаев пациенты отмечали обострение основного ревматического заболевания, купированное лечением на основе Федеральных клинических рекомендаций, разработанных Ассоциацией ревматологов России. При анализе медицинских карт этих пациентов установлено, что врачи расценивали указанные реакции как поствакцинальные.

Для уточнения социальных и медицинских аспектов вакцинации ревматологических пациентов проведено дополнительное анкетирование 300 пациентов в возрасте от 18 до 84 лет (женщины составили 76 %, а мужчины — 24 %). Распределение анкетированных лиц в зависимости от диагноза было следующим: у 45 % пациентов диагностирован ревматоидный артрит, псориатический артрит, недифференцированный артрит; у 28 % — остеоартрит; у 9 % — остеопороз; у 6 % — анкилозирующий спондилит; у 5 % — подагрический артрит; у 2 % — системная склеродермия; у 2 % — перекрестный синдром; у 1 % — системная красная волчанка; у 1 % — болезнь Стилла; у 1 % — ревматическая полимиалгия.

При оценке активности ревматического заболевания на момент вакцинации установлено, что из 135 больных воспалительными артритами 55 % пациентов вакцинированы на стадии ремиссии, у 29,6 % пациентов болезнь имела низкую активность и у 20 % — умеренную/высокую. Среди опрошенных 8 % больных до вакцинации перенесли COVID-19, суммарно вакцинированы от COVID-19 19,97 % респондентов.

При изучении маршрутизации пациентов определено, что 16,5 % больных (n = 48) получили вакцинацию от COVID-19 по рекомендации терапевта/врача общей практики, 8,2 % (n = 24) — по рекомендации ревматолога, а 75,3 % (n = 219) респондентов приняли решение о вакцинации самостоятельно на основании рекомендаций средств массовой информации.

Перед вакцинацией на наличие антител IgG к SARS-CoV-2 обследовались 26 % (n = 78) опрошенных, из них 43,4 % (n = 33) — по рекомендации врача, 55,5 % (n = 42) — по рекомендации знакомых, 3,9 % (n = 3) — по иным причинам. Следует отметить, что 33 % опрошенных считают, что определять наличие антител к SARS-CoV-2 перед вакцинацией от COVID-19 нужно обязательно, 17 % — не обязательно, 50 % респондентов затруднялись ответить.

Таким образом, приведенные данные указывают на достаточно высокую безопасность вакцинации от COVID-19 пациентов ревматологического профиля в краткосрочной перспективе.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов позволят сделать вывод, что созданный в Клинической ревматологической больнице № 25 регистр включает количество вакцинированных больных ревматическими заболеваниями, сопоставимое с показателями ведущих международных центров (из 16 262 пациентов с ревматическими заболеваниями 2134 прошли вакцинацию к 01.09.2021).

Согласно данным регистра каждый четвертый пациент с ревматическим заболеванием (26,2 %) к 01.09.2021 перенес COVID-19. При этом заболеваемость COVID-19 среди пациентов с отдельными ревматическими заболеваниями соответствует заболеваемости COVID-19 в популяции. Согласно ранее опубликованным данным (в июне 2020 г.) у пациентов с системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами отмечено более тяжелое течение заболевания на фоне COVID-19, особенно при наличии необратимых органных поражений [1, 5, 6, 12, 16–19]. Данное положение подтверждено международными исследованиями [17, 18]. Демографические характеристики ревматологических пациентов, перенесших COVID-19 (вне зависимости от статуса вакцинации), соответствуют типичному распределению по возрасту и полу для отдельных ревматических заболеваний.

Количество пациентов, привитых от COVID-19, среди пациентов с ревматическими болезнями составляет 13,2 % (по данным регистра Клинической ревматологической больницы № 25) и 19,97 % (по данным онлайн-опроса). В России на 01.09.2021 привиты 30,11 % населения, из них полностью привиты — 25,52 % (различия с количеством вакцинированных ревматологических пациентов соответствует p < 0,05).

Выходом из создавшегося положения может быть только активная вакцинация ревматологических пациентов от COVID-19. Подтверждением этому служат результаты анализа данных регистра Клинической ревматологической больницы № 25. Из 2134 вакцинированных пациентов только 0,25 % заболели COVID-19, а без вакцинации — 25,6 % человек. При этом летальность от COVID-19 в группе привитых отсутствовала. Важен и тот факт, что вакцинированные пациенты в подавляющем большинстве случаев заболевали в первый месяц после вакцинации (36 из 42 человек), когда еще не сформирован напряженный постпрививочный иммунитет и недопустимо терять бдительность и нарушать эпидемиологические правила после вакцинации. Все случаи поствакцинальной COVID-19 протекали в легкой форме без необходимости госпитализации.

Практически все пациенты, включенные в Санкт-Петербургский регистр (96 %), получили вакцину «Спутник-V», поэтому представленные в данном исследовании сведения об эффективности и безопасности вакцинации относятся в большей степени к данной вакцине.

Заслуживает особого внимания тот факт, что подавляющее большинство привитых пациентов (75,2 %) получили вакцинацию по собственному желанию, а наименьшее количество пациентов были направлены на вакцинацию ревматологом (8,2 %). Эти данные подтверждают своевременность создания рекомендаций Ассоциации ревматологов России по проведению вакцинации от COVID-19 пациентов с ревматическими заболеваниями.

Стоит обратить отдельное внимание на постпрививочные обострения ревматических заболеваний. Их количество, по данным анкетирования пациентов, не превышало 12 %. Важно, что анализ карт пациентов показал, что отличить обострение от постпрививочной реакции пациенту крайне сложно, и большинство обострений врачи переквалифицировали в постпрививочные реакции. Все подобные реакции купированы согласно рекомендациям по лечению соответствующих заболеваний. Не исключено, что указанные обострения были обусловлены не только действием вакцины, но и коррекцией базисной и противовоспалительной терапии, проводимой перед вакцинацией и после нее. Данные недавно опубликованного Гонконгского регистра, свидетельствуют об отсутствии зависимости поствакцинального обострения ревматических болезней от вида болезнь-модифицирующего противоревматического лечения [10]. В анализируемой в данном исследовании базе данных не было сведений о лечении пациентов в момент и после вакцинации, что подразумевает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Некоторые проблемы вакцинации ревматологических пациентов также подлежат дальнейшим исследованиям. Важнейшей из этих проблем является определение сроков и оптимальных подходов к ревакцинации, а также длительности сохранения напряженного поствакцинального иммунитета. Не исключено, что в решении этого вопроса поможет определение уровня иммуноглобулинов типа G против COVID-19 [29]. Опрос показал, что значимое количество пациентов проводят определение уровня антител до и после прививки, сравнивая его с предыдущим показателем.

Таким образом, приведенные данные широкого спектра источников литературы, а также анализа материалов регистра пациентов с ревматическими заболеваниями Клинической ревматологической больницы № 25 дают основание считать, что вакцинация от COVID-19 пациентов ревматологического профиля является эффективной, безопасной и жизненно необходимой. Отводами от вакцинации являются средняя и высокая активность ревматического заболевания (вакцинация возможна после достижения ремиссии/низкой активности ревматического заболевания), поливалентная аллергия (вопрос о вакцинации необходимо решать после консультации аллерголога), острые инфекции (вакцинация возможна после выздоровления), индивидуальная непереносимость вакцины (необходимо решать вопрос о применении вакцины с другим составом активных компонентов).

ВЫВОДЫ

Несмотря на то что ассоциированная с COVID-19 заболеваемость (26,2 %) и смертность (3,47 %) пациентов с ревматическими заболеваниями не превышают популяционные показатели, пациенты этого профиля показывают втрое меньшую частоту вакцинации от COVID-19 (13,2 против 31,8 % в популяции). Анализ данных 2134 ревматологических пациентов, вакцинированных к 01.09.2021, продемонстрировал снижение заболеваемости COVID-19 до 0,25 % по сравнению с заболеваемостью невакцинированных пациентов (25,6 %) при отсутствии смертельных исходов среди привитых. Причем только 8,2 % пациентов выполнили вакцинацию по рекомендации ревматолога, а не по своей инициативе.

Данные регистра показывают высокую безопасность вакцинации ревматологических больных (отмечены 12 % поствакцинальных реакций легкой и средней степеней тяжести) и обосновывают необходимость соблюдения мер эпидемиологической безопасности после вакцинации.

Вопрос о сроках и необходимости ревакцинации, а также о ее долгосрочной эффективности и безопасности в настоящий момент не решен. Определение уровня антител к COVID-19 можно использовать в составлении индивидуальных планов вакцинации ревматологических пациентов в настоящих условиях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этика исследования. Исследование одобрено комитетом по этике Клинической ревматологической больницы № 25 и соответствует требованиям федерального закона о хранении и обработке персональных данных и требованиям сохранения врачебной тайны.

Вклад авторов. В.И. Мазуров — разработка концепции исследования, организация исследования, анализ полученных результатов, предварительная и окончательная правка текста статьи; Е.Л. Насонов — обсуждение концепции статьи, предварительная и окончательная правка текста статьи; А.М. Лила — обсуждение концепции статьи, работа над окончательным вариантом статьи; И.З. Гайдукова — обсуждение концепции статьи, статистическая обработка, написание текста статьи, предварительная и окончательная правка статьи; О.В. Инамова — организация исследования, сбора и первичной статистической обработки данных, написание и правка статьи; Н.Ю. Леонченкова — организация опроса пациентов, одобрение итоговой версии статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study had no external funding.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Ethics approval. The study was approved by the ethics committee of the Clinical Rheumatology Hospital No. 25 and complies with the requirements of the federal law on the storage and processing of personal data and the requirements for maintaining medical confidentiality.

Author contributions. V.I. Mazurov — development of the concept of the study, organization of the study, analysis of the results, preliminary and final editing of the text of the article; E.L. Nasonov — approvement of the concept of the article, preliminary and final editing of the text of the article; A.M. Lila — approvement of the concept and final version of the article; I.Z. Gaydukova — development of the concept of the article, statistical analysis, writing the text of the article, preliminary and final editing of the article; O.V. Inamova — organization of the research, collection and primary statistical analysis of the data, writing and editing of the article; N.Yu. Leonchenkova — organization of a survey of patients, approval of the final version of the article.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article and read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Вадим Иванович Мазуров

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Клиническая ревматологическая больница № 25

Email: rectorat@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-0797-2051
SPIN-код: 6823-5482
Scopus Author ID: 16936315400
ResearcherId: J-9643-2014

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, засл. деят. науки РФ

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Евгений Львович Насонов

Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой

Email: nasonov@irramn.ru
ORCID iD: 0000-0002-1598-8360
SPIN-код: 5162-6484

д-р мед. наук, профессор, академик РАН

Россия, Москва

Александр Михайлович Лила

Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой

Email: director@irramn.ru
ORCID iD: 0000-0002-6068-3080
SPIN-код: 7287-8555

д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН

Россия, Москва

Инна Зурабиевна Гайдукова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Клиническая ревматологическая больница № 25

Автор, ответственный за переписку.
Email: ubp1976@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3500-7256
SPIN-код: 3083-7996
Scopus Author ID: 55237525900
ResearcherId: F-6020-2013

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Оксана Владимировна Инамова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Клиническая ревматологическая больница № 25

Email: b25@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-9126-3639
SPIN-код: 8841-5496

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Наталья Юрьевна Леонченкова

Региональная пациентская организация «Ревматология и пациент»

Email: ubp1976@list.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы