The performance of the specialists working in a big clinical facility of Saint Petersburg in the field of «urgent abdominal surgery» from the standpoints of medical quality assessment and its administrative monitoring

Cover Page

Abstract


In this topic the role and place of experts work in the area of health care quality control for patients with an acute surgical disease of abdominal cavity in the big multi-profile medical clinic in St. Petersburg were reviewed. There was an analysis of some data of 2155 patients who were urgently taken to the hospital in 2017. As a result surgical care analysis of diseases included in "acute abdomen syndrome" we found the correlation between negative outcomes caused by defects in diagnostics and treatment and insufficiency of activity in experts work in surgery. In these study groups increasing cases of post-operative mortality, delaying of surgical intervention without strong argumentation in all diseases included in "acute abdomen syndrome" were found. Nowadays there is no opportunity to change the balance between acute and planning hospitalization of patients who have abdominal cavity diseases in positive way. Some paths of improving the quality of medical assessment to patients who has abdominal surgery diseases were discussed. In average, the example of positive improvement the abdominal surgery could be given speaking about the importance of systematically estimation of results some of the surgery teams activity and managerial decisions which could be made in time.


Введение

Численность больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) в Санкт-Петербурге существенно не снижается [1, 2]. Не диагноз нозологических форм «острого живота», а только подозрение на это заболевание должно быть поводом для целенаправленного подтверждения/исключения острого процесса органов брюшной полости (ОБП) в стационаре [3]. При этом немаловажную роль отводят преемственности в работе амбулаторного и стационарного звеньев медицинского обеспечения населения [4]. Гарантия успешности обследования и лечения больных ОХЗОБП определяется не только мастерством специалистов в области абдоминальной хирургии, но и аргументацией принятия эффективных управленческих решений и оперативностью их исполнения [5–7]. Именно поэтому организационно-методическому сопровождению клинических мероприятий методисты служб контроля качества медицинской помощи (КМП) лечебно-профилактических учреждений уделяют особое внимание: их деятельность нацелена на выявление способов улучшения результатов лечения при соблюдении принципов безопасности медицинской деятельности [8–10].

Цель исследования — изучить параметры работы специалистов крупного клинического стационара по профилю «неотложная абдоминальная хирургия» с позиций ведомственного контроля КМП.

Материалы и методы

Согласно регламенту ведомственного контроля КМП [8, 11] проведена работа по организации тематической экспертизы КМП, оказываемой больным в одном из ведущих (так называемых скоропомощных) стационаров Санкт-Петербурга (СПбГБУЗ «Городская больница святой преподобномученицы Елизаветы»; СПбГБ № 3) в 2017 г. Экспертизу осуществляли в соответствии с унифицированной методикой с учетом особенностей, сложившихся в последние годы в системе управления КМП в Санкт-Петербурге [12–14]. Принимали во внимание опыт клинико-экспертной деятельности по профилю заболеваний (в частности, данные об ОХЗОБП) и организационно-методического сопровождения клинико-экспертного процесса в конкретном медицинском учреждении [6, 13, 14].

Результаты исследования

Деятельность по профилю «абдоминальная хирургия» в целом

Медицинскую помощь (МП) по профилю «абдоминальная хирургия» в СПбГБ № 3 оказывают 53 хирурга трех хирургических отделений. Как специалисты высшей и первой квалификационной категории аттестованы 29 (54 %) и 6 хирургов (11 %) соответственно. Все врачи — обладатели сертификатов по специальности «хирургия», 17 (32 %) являются кандидатами и двое (3 %) докторами медицинских наук.

Скоропомощная деятельность в больнице осуществляется круглосуточно 7 дней в неделю. Ежедневно стационар принимает 70–90 больных. Семь специалистов (в том числе один ответственный), входящие в состав дежурной бригады МП, оказывают помощь поступающим в стационар пациентам в области абдоминальной хирургии. Сестринским персоналом хирургические отделения укомплектованы полностью. Данные об эффективности использования коечного фонда СПбГБ № 3 представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Парамедицинские показатели использования коечного фонда СПбГБ № 3 в 2017 г.

Paramedical indicators of using the bedspace in Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017

Характеристики коечного фонда

Количественные показатели

хирургические отделения

стационар в целом

I

II

III

Число койко-мест

35

35

65

135

Оборот

57,0

60,1

60,7

59,6

Использование, койко-день

13 236,0

12 953,0

27 668,0

53 857,0

Простой

–0,2

–0,1

–1,0

–0,6

Загрузка (работа)

378,2

370,1

425,7

398,9

 

Таблица 2 / Table 2

Общие параметры клинической деятельности специалистов хирургических отделений СПбГБ № 3 в 2017 г.

General parameters of the clinical activity of specialists in surgical departments of Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017

Параметры

Количественные показатели параметров

хирургические отделения

стационар в целом

I

II

III

Больные, поступившие

2007

2105

3947

8059

экстренно, абс. число (%)

1804 (89,9)

1947 (92,5)

3203 (81,2)

6954 (86,3)

планово, абс. число (%)

203 (10,1)

158 (7,5)

744 (18,8)

1105 (13,7)

Койко-день в целом (в среднем)

13 236 (6,6)

12 953 (6,2)

27 668 (7,0)

53 857 (6,7)

Летальность:

    

общая, абс. число (%)

228 (11,4)

222 (10,5)

68 (1,7)

518 (6,4)

после операции, абс. число (%)

143 (7,1)

142 (6,7)

54 (1,4)

339 (4,2)

Объем оперативной деятельности (%):

1068

981

3001

5050

плановая

216 (20)

140 (14)

767 (26)

1123 (22,2)

экстренная

852 (80)

841 (86)

2234 (74)

3927 (77,8)

Оперативная активность (%) в целом:

53

47

76

62,6

плановая

33

32

58

93

экстренная

97

84

94

44

 

Сверхнормативные показатели оборота, загрузки и использования коек без их простоя при относительно небольшом (5–7 суток) среднем параметре койко-дня объясняются хорошей организационной работой, цель которой заключается в оптимизации приема больных в стационар в круглосуточном режиме и интенсификации лечебно-диагностического процесса. Как следует из данных табл. 2, в основном больные хирургическими заболеваниями ОБП поступают в СПбГБ № 3 в экстренном порядке.

Деятельность по профилю «неотложная абдоминальная хирургия»

Планово в 2017 г. в больницу поступили только 1105 (13,7 %) пациентов. В порядке оказания МП по «скорой помощи» в СПбГБ № 3 доставлены 6954 (86,3 %) пациента. Показатель общей летальности составил 6,4 % (518 чел.). Все случаи летальных исходов констатированы среди больных, госпитализированных в экстренном порядке, при проявлениях, кроме ОХЗОБП, выраженной декомпенсации со стороны полиморбидной сопутствующей патологии. Не менее 56,9 % (295 человек) в группе умерших пациентов составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Показатель среднего койко-дня при оказании МП больным абдоминальной патологией в 2017 г. составил 6,7 ± 1,2. По поводу заболеваний ОБП выполнено 5050 операций (в плановом порядке — 1123 (22,2 %) и экстренно — 3927 (77,8 %)). Показатель оперативной активности составил 62,6 % (в случаях планового лечения — 93 %, экстренного — 44 %).

Высокая частота случаев поступления пациентов в больницу в скоропомощном режиме определяет и особую интенсивность деятельности сотрудников хирургических отделений. Кроме этого, преобладание экстренного режима оказания МП пациентам негативно сказывается на показателях госпитализации в плановом порядке. В СПбГБ № 3 постоянно отмечается дефицит койко-мест, что побуждает сокращать длительность пребывания больных в стационаре, а это, ввиду высвобождения мест, позволяет оказывать МП пациентам, поступающим в том числе для планового хирургического лечения (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Распределение случаев госпитализации больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в СПбГБ № 3 с учетом нозологических форм

Distribution of cases of hospitalization of the patients with acute surgical abdominal pathology in Saint Petersburg City Hospital No. 3, taking into account nosological forms

Нозологические формы

Число больных, оперированных/леченных консервативно/умерших (%)

хирургические отделения

стационар в целом

поступившие ≥24 ч

I

II

III

Кровотечение из гастродуоденальных язв

112/65/8 (5,5)

104/55/15 (12,5)

85/8/0

276/128/23 (8,2)

18

Перфорация гастродуоденальных язв

25/1/3 (11,5)

23/0/4 (17,4)

21/2/3 (13,6)

69/3/17 (20,2)

4

Острый холецистит

9/5/0

8/10/1 (5,6)

215/14/10 (4,3)

232/29/11 (3,8)

199

Острый аппендицит

34/0/1 (2,9)

30/0/0

573/0/1 (0,2)

637/0/2 (0,3)

437

Ущемленная грыжа

45/0/0

48/0/5 (10,4)

31/0/1 (3,2)

124/0/10 (7,8)

82

Острая кишечная непроходимость

41/36/2 (1,8)

30/40/3 (8,3)

11/1/1 (8,3)

86/77/9 (3,8)

115

Острый панкреатит

32/105/8 (5,8)

26/106/6 (4,5)

17/51/4 (5,8)

75/262/20 (4,7)

246

Осложнения онкологических ЗОБП

135/107/71 (29,3)

133/109/74 (30,5)

52/41/29 (24,7)

320/268/174 (29,5)

267

Острые нарушения мезентериального кровообращения

64/1/40 (61,5)

56/1/37 (64,9)

15/0/9 (60)

132/2/86 (64,1)

36

Травмы и ранения ОБП

145/0/5 (3,4)

140/0/4 (2,8)

0/0/0

285/0/9 (3,1)

12

Цирроз печени и его осложнения

17/65/23 (28)

22/73/31 (32)

14/6/8 (40)

53/144/62 (22,5)

45

Механическая желтуха

34/5/5 (12,8)

34/11/2 (4,4)

132/60/6 (3,2)

200/76/16 (5,7)

127

Другие

397/765/86 (7,2)

651/650/79 (5,9)

586/927/12 (0,7)

1409/2043/177 (5,5)

1567

Всего

852/952/227 (12,3)

841/1106/222 (11,4)

2234/969/68 (2,1)

3927/3027/517 (7,4)

2155

Примечание. ЗОБП — заболевания органов брюшной полости; ОБП — органы брюшной полости.

 

Численность группы больных патологией, относящейся к семи основным статистическим отчетным формам «острого живота», в 2017 г. в СПбГБ № 3 составила 1779 человек (25,5 % всего контингента пациентов, поступивших в больницу в экстренном порядке), а показатель частоты случаев летальных исходов на фоне оказания МП в данной группе больных — 4 %.

В трех случаях при перфоративной гастродуоденальной язве, что явно требовало выполнения экстренной операции, хирургическое вмешательство не было осуществлено, так как состояние пациентов при их поступлении в стационар расценивалось крайне тяжелым (терминальным). В этих наблюдениях риск летального исхода по причине дополнительной (операционной) травмы превышал таковой при оказании МП посредством сугубо консервативных мероприятий. Несмотря на меры по поддержанию витальных функций, эти пациенты умерли в ближайшее время после поступления в стационар.

При анализе результатов оказания неотложной МП в ракурсе абдоминальной хирургии обращает на себя внимание высокая частота случаев осложненного течения онкологических заболеваний ОБП, цирроза печени и острого нарушения мезентериального кровообращения. При этих патологических состояниях пациенты почти в каждом четвертом случае (1567 чел. — 23 %) были доставлены в СПбГБ № 3 позже 24 ч от начала проявления заболевания. Основные показатели деятельности специалистов в СПбГБ № 3 по выполнению хирургических вмешательств по поводу ОХЗОБП с учетом их видов и показаний представлены в табл. 4.

 

Таблица 4 / Table 4

Распределение случаев хирургических вмешательств в СПбГБ № 3 в 2017 г. при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с учетом их вида

Distribution of cases with surgical intervention in Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017 with acute surgical pathology of abdominal cavity organs taking into account their type

Виды хирургических вмешательств и причины их проведения

Число наблюдений

хирургические отделения

стационар в целом (случаи смерти)

I

II

III

Кровоточащая гастродуоденальная язва

Эндоскопический гемостаз

100

96

80

251 (16)

Резекция желудка по:

    

2-му способу Бильрота

2

1

3 (1)

Ру

4

2

1

7 (2)

Прошивание язвы

6

5

4

15 (4)

Перфоративная гастродуоденальная язва

Резекция желудка по:

    

2-му способу Бильрота

2

1

3 (1)

Ру

1

0

1 (0)

Ушивание язвы

    

лапаротомическое

12

11

11

34 (12)

лапароскопическое

31

31 (4)

Острый холецистит

Холецистэктомия:

    

лапаротомическая, в том числе с дренированием желчных путей

5

5

9

19 (7)

лапароскопическая

4

3

206

213 (4)

Острый аппендицит

Аппендэктомия:

    

лапаротомическая

30

25

13

68 (2)

лапароскопическая

4

5

560

569 (0)

Ущемленная грыжа

Устранение:

    

без резекции кишки

33

33

16

82 (2)

с резекцией кишки

12

15

15

42 (8)

Острая неопухолевая кишечная непроходимость

Рассечение спаек, в том числе в грыжевом мешке

25

21

8

54 (5)

Устранение заворота, инвагинации

12

9

2

21 (2)

Удаление безоаров

4

0

1

5 (1)

Острый панкреатит

Лапароскопическое дренирование брюшной полости, в том числе жидкостных образований под УЗИ-контролем

30

23

20

70 (18)

Лапаротомическое вскрытие и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства

2

3

0

5 (2)

Осложненный рак желудка

Гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода

2

2 (0)

Резекция пищевода

2

2 (0)

Острая кишечная опухолевая непроходимость

Резекция тонкой кишки

4

3

2

9 (3)

Операция по типу Гартмана

26

23

7

51 (9)

Гемиколэктомия лапаротомическая

    

левосторонняя

15

17

8

40 (8)

правосторонняя

12

16

6

34 (6)

Гемиколэктомия лапапроскопическая

0

0

8

8 (0)

Резекция поперечной части толстой кишки

2

4

7 (2)

Гастростомия

    

обычная

11

9

3

23 (10)

эндоскопическая

12

8

10

30 (3)

Энтеростомия

2

1

4

7 (3)

Формирование

    

обходных кишечных анастомозов

14

16

8

38 (10)

колостомы

5

7

6

18 (8)

Механическая желтуха опухолевой природы

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей

22

18

16

46 (8)

Осложнения дивертикулов толстой кишки

Обструктивная резекция толстой кишки

21

26

14

61 (2)

Сигмостомия

7

5

6

18 (1)

Левосторонняя гемиколэктомия

8

12

8

28 (2)

Нарушения мезентериального кровообращения

Резекция тонкой кишки

17

16

2

35 (1)

Правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки

5

7

2

14 (2)

Диагностические

    

лапаротомия

10

18

5

33 (33)

лапароскопия

17

20

13

50 (33)

Повреждения органов брюшной полости

Спленэктомия

34

33

57

Ушивание ран

    

печени

39

31

65 (6)

желудка и кишок

25

23

49 (3)

Лапароцентез, первичная хирургическая обработка

50

45

19

114

Диагностическая лапароскопия

436

436

Патология желчных протоков неопухолевого генеза

ЭРХПГ, в том числе

    

с ЭПСТ

13

12

87

112 (4)

с литоэкстракцией из желчных протоков

20

20

32

72

со стентированием желчных и панкреатических протоков

2

3

16

21

с внутрипротоковой механической литотрипсией

0

0

3

3

Осложненный цирроз печени

Лигирование варикозно расширенных вен пищевода

12

10

7

29 (7)

Инородные тела из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Удаление

29

25

12

66

Инородные тела трахеи и бронхов

Удаление

2

4

0

6

Сужение пищевода

Стентирование пищевода металлическими конструкциями

Стентирование пищевода саморасширяющимися конструкциями

1

1

2

4

Другие патологические состояния

79

121

515

715 (19)

Всего

852

841

2234

3927 (339 —4,2 %)

Примечание. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЭСПТ — эндоскопическая папилосфинктеротомия.

 

Экстренно абдоминальные хирургические вмешательства в СПбГБ № 3 чаще всего выполняли по поводу семи основных статистических форм «острого живота» — 1308 наблюдений (33,3 %). С применением малоинвазивных технологий хирургическая помощь оказана 1816 (46,3 %) срочно госпитализированным пациентам. Внутриполостные (лапароскопические) операции осуществлены 1397 (35,5 %) больным, внутрипросветные (эндоскопические) — 419 (10,6 %). Мини-инвазивно (лапароскопически) в экстренном порядке оперированы практически все больные острым аппендицитом (ОА) — 560 чел. (87,9 %) и острым холециститом — 216 человек (93,1 %).

Особое внимание было уделено пациентам, у которых эндоскопические методики остановки язвенных кровотечений и ушивания перфоративных язв оказались неэффективными. Так происходило в случаях верификации у пациентов каллезных пенетрирующих язв (63 наблюдения), что заставляло выполнять операции открытым (лапаротомным) способом.

В 2017 г. существенную по численности группу пациентов в СПбГБ № 3 составили пациенты, оперированные по поводу осложненных онкологических заболеваний ОБП (320 чел. — 8,1 %), повреждений и травм (285 чел. — 7,2 %) ОБП, острого нарушения мезентериального кровообращения (154 чел. — 3,3 %). В табл. 5 представлены наблюдения осложнений хирургических вмешательств, выполненных пациентам СПбГБ № 3 без учета условий (планово/экстренно) проведения операций.

 

Таблица 5 / Table 5

Распределение осложнений хирургического лечения пациентов СПбГБ № 3 при заболеваниях органов брюшной полости

The distribution of complications after surgical treatment of abdominal diseases in Saint Petersburg City Hospital No. 3

Параметры оценки

Количественные показатели оценочных параметров

хирургические отделения

стационар в целом

I

II

III

Объем оперативной деятельности, чел.

1068

981

3001

5050

Случаи осложнений, абс. число (%)

42 (3,9 %)

41 (4,1 %)

19 (0,6 %)

102 (2 %)

интраоперационные

4

6

3

13

послеоперационные

38

35

16

89

 

При операциях, выполненных экстренно, осложнения произошли в 5 случаях.

В целом при операциях у больных по профилю «абдоминальная хирургия» послеоперационные осложнения наблюдались в 89 случаях, что составило 1,8 % всех случаев хирургических вмешательств, выполненных в стационаре. Обобщенные данные об интраоперационных осложнениях хирургических вмешательств, выполненных пациентам СПбГБ № 3 в 2017 г. при ЗОБП, представлены в табл. 6.

 

Таблица 6 / Table 6

Интраоперационные осложнения по поводу хирургических вмешательств, выполненных пациентам СПбГБ № 3 в 2017 г. при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Intraoperative complications after surgical operations in the patients with acute abdominal diseases which have been performed in Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017

Параметры изучения

Количество операций

хирургические отделения

стационар в целом

I

II

III

Всего оперировано, чел.

1068

981

3001

5050

Повреждения органов:

    

мочевой пузырь

1

0

1

2

толстая кишка

1

2

2

5

селезенка

3

4

0

7

Исходы:

    

выздоровление

4

6

3

13

инвалидизация

0

0

0

0

летальный

0

0

0

0

 

Во всех случаях интраоперационные осложнения (и их последствия) устранены без негативного влияния на исход заболевания — все пациенты выздоровели. Сведения о послеоперационных осложнениях при хирургическом лечении пациентов в СПбГБ № 3 в 2017 г. в связи с патологией ОБП представлены в табл. 7.

 

Таблица 7 / Table 7

Распределение* случаев осложнений в послеоперационном периоде у пациентов СПбГБ № 3, госпитализированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости в 2017 г.

Distribution* of cases with complications in the patients with acute abdominal diseases in postoperative period of Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017

Параметры изучения

Число наблюдений

хирургические отделения

стационар в целом

I

II

III

Всего оперировано, чел.

1068

981

3001

5050

Осложнения в послеоперационном периоде:

зона операционной раны:

    

гематома

6

9

3

18

нагноение

14

9

2

25

абсцесс брюшной полости

3

4

5

12

послеоперационные:

    

перитонит

3

2

3

8

кишечная непроходимость

7

5

2

14

панкреатит

3

2

1

6

эвентрация

2

4

1

7

всего (%)

38 (3,5)

35 (3,6)

16 (0,5)

89 (1,7)

Технологии устранения осложнений:

  

мероприятия консервативного плана

3

2

1

6

повторные операции

35

33

15

83

Исходы:

    

выздоровление

38

41

16

89

инвалидизация

летальный

Примечание. *Без учета условий (планово/экстренно) проведения операций.

 

Одним из основных осложнений хирургического вмешательства у больных, оперированных по поводу ЗОБП, оказались ранняя спаечная кишечная непроходимость и парез кишечника — 14 (15,7 %) больных. Еще чаще отмечались случаи нагноения операционной раны — 25 (28 %) пациентов. Все послеоперационные осложнения устранены без последствий.

Из данных табл. 8 следует, что особую группу больных в плане организации и непосредственно осуществления неотложной абдоминальной хирургической помощи составляют пациенты с заболеваниями онкологического профиля.

 

Таблица 8 / Table 8

Распределение случаев летальных исходов у пациентов СПбГБ № 3, госпитализированных в экстренном порядке в 2017 г. по поводу абдоминальной патологии

The distribution of fatal cases due to abdominal pathology in the urgently hospitalized patients of Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017

Нозология

Число случаев летальных исходов (% общего числа умерших)

Гастродуоденальная язва:

 

кровоточащая

23 (4,4)

перфоративная

17 (3,2)

Острый холецистит

11 (2,1)

Острый аппендицит

2 (0,3)

Ущемленная грыжа

10 (1,9)

Острая кишечная непроходимость

9 (1,7)

Острый панкреатит

20 (3,8)

Онкологические заболевания органов брюшной полости

174 (33,5)

Острые нарушения мезентериального кровотока

86 (16,6)

Повреждения органов брюшной полости

9 (1,7)

Механическая желтуха

16 (3)

Осложнения цирроза печени

62 (11,9)

Прочие

177 (34)

Всего умерли

518 (100)

 

Основные причины смерти онкобольных — запущенные (осложненные) формы злокачественных новообразований (174 чел. — 33,5 %) с генерализацией опухолевого процесса, сопровождающегося выраженной эндогенной интоксикацией. Значительный удельный вес в структуре летальных исходов при ЗОБП составляют случаи с расстройством кровообращения кишечника (мезентериальный тромбоз) — 86 (16,6 %) человек и осложнений цирроза печени — 62 (11,9 %) человека.

Среди пациентов, скончавшихся в СПбГБ № 3 в 2017 г. в связи с абдоминальной патологией, потребовавшей осуществления активных (экстренных и срочных) хирургических действий у 295 (56,9 %) человек, возраст превышал 70 лет. Смертельный исход у этих больных, как правило, был сопряжен с декомпенсацией тяжелой сопутствующей патологии и поздней обращаемостью пациентов за МП. Больные старшей возрастной группы поступали в СПбГБ № 3, как правило, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

Нельзя не отметить увеличение численности пациентов, у которых на фоне заболеваний ОБП при поступлении в СПбГБ № 3 были выявлены терминальные стадии СПИДа, гепатитов В и С, наркомания. В 2017 г. в СПбГБ № 3 таких пациентов оказалось 78 (15 %).

Все больные абдоминальной патологией онкологического профиля поступали в стационар в экстренном порядке (в плановом режиме онкологическая помощь в СПбГБ № 3 не оказывается по причине лицензионных ограничений). В большинстве случаев у таких пациентов констатированы разные осложнения онкологических заболеваний IV стадии, а послеоперационный период, как правило, протекал особенно тяжело и сопровождался множеством осложнений (52 чел. — 16,2 %) и высоким уровнем летальности (82 случая — 24,1 %). Причиной смерти, как правило, становилась интоксикация на фоне генерализации онкологического процесса и гнойно-септических осложнений. В табл. 9 отражены общие сведения о параметрах оказания МП пациентам с заболеваниями ОБП онкологической природы.

 

Таблица 9 / Table 9

Основные параметры деятельности специалистов СПбГБ № 3 в 2017 г. при оказании медицинской помощи больным онкозаболеваниями органов брюшной полости

The main parameters of the specialists’ performance of Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017 in providing medical care for the patients with cancer of abdominal cavity organs

Параметры исследования

Число случаев (%) при госпитализации

плановая

экстренная

Всего наблюдений

0

588

Оперированы

0

320 (8,1)

Случаи летальных исходов после операции

0

82 (24,1)

TNM — градация опухолевого процесса:

  

Т3

0

66

Т4

0

254

 

В табл. 10 представлены осложнения после операций, осуществленных по поводу ОХЗОБП.

Общие результаты целевой экспертизы КМП при заболеваниях по профилю «абдоминальная хирургия» в СПбГБ № 3 в 2017 г. отражены в табл. 11.

 

Таблица 10 / Table 10

Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов СПбГБ № 3 в 2017 г., перенесших экстренные хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости

Complications in the postoperative period in the patients urgently hospitalized with cancer of the abdominal cavity organs in Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017

Осложнения

Число наблюдений (%)

Гематома раны

8 (2,5)

Нагноение раны

31 (9,6)

Эвентрация

12 (3,7)

Послеоперационный перитонит

1 (0,3)

Абсцесс брюшной полости

1 (0,3)

Всего

52 (16,2)

 

Таблица 11 / Table 11

Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной пациентам СПбГБ № 3 в 2017 г. по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Estimated distribution of cases according to the results of the special examinations of the medical care quality presented for the patients of Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017 due to surgical pathology of organs of the abdominal cavity organs

Всего случаев оценки качества медицинской помощи

Число наблюдений с оценкой качества медицинской помощи по В.Ф. Чавпецову (2007)

надлежащее

ненадлежащее, класс

I

II

III

IV

V

VI

235

98

4

96

32

5

 

Проведено 235 целевых экспертиз КМП, что составило 2,9 % всех случаев оказания МП больным патологией по профилю «абдоминальная хирургия», госпитализированным в СПбГБ № 3. Надлежащее КМП констатировано в 98 (41,7 %) случаях экспертных оценок. Случаи ненадлежащего КМП V и VI классов (наиболее значимых в плане социальных последствий) отсутствовали.

Тематическая экспертиза в целом по профилю «неотложная абдоминальная хирургия» всех пациентов с ОХЗОБ систематически не проводилась. Тем не менее в 2018 г. тематическая экспертиза в СПбГБ № 3 осуществлена на модели нозологической формы ОА. Эта работа проведена не случайно, так как по сравнению с 2015 г. в Санкт-Петербурге показатели послеоперационной летальности при ОА в 2016 г. выросли в 3 раза — с 0,02 до 0,06 % [1, 15]. При этом особое внимание привлекли параметры оказания МП в СПбГБ № 3. В частности, показатель общей летальности при ОА в этом стационаре в 2016 г. составил 0,51 %, а послеоперационной летальности — 0,18 %, в 2017 г. эти параметры были равны 0,31 %, что стало побудительным мотивом для проведения тематической экспертизы КМП (табл. 12).

 

Таблица 12 / Table 12

Распределение наблюдений острого аппендицита в СПбГБ № 3 в 2017 г. с учетом результатов оценки качества медицинской помощи

Distribution of cases of acute appendicitis in Saint Petersburg City Hospital No. 3 in 2017 based on the results of the medical care quality assessment

Число случаев оказания медицинской помощи

без дефектов

с дефектами

хирургическое лечение

формулировка диагноза

ведение медицинской документации

всего

1

15

19

4

20*

Примечание. * В ряде случаев отмечено более одного дефекта оказания медицинской помощи.

 

Всего экспертная оценка оказания МП пациентам СПбГБ № 3 в 2017 г. по поводу ОА осуществлена в 20 случаях. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Как следует из данных табл. 12, КМП, оказанной пациентам СПбГБ № 3 при ОА, можно считать надлежащим лишь в одном случае. В 19 наблюдениях отмечены дефекты разной степени значимости. Установлено, что наиболее серьезной претензией, которую можно было бы предъявить специалистам — участникам лечебного процесса больных ОА в СПбГБ № 3, оказалось выполнение санации и дренирования БП без должных оснований. Согласно требованиям клинических рекомендаций РФ «Острый аппендицит у взрослых» и Национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого аппендицита при неосложненном течении и при стандартной интраоперационной ситуации такие мероприятия, как санация брюшной полости (в протоколах операций содержание этой манипуляции, как правило, не расшифровывается) и ее дренирование, не должны осуществляться трафаретно. Большинство специалистов в области абдоминальной хирургии считает, что для решения вопроса о проведении санации и дренирования брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии необходимо учитывать два обстоятельства: осложнение ОА перитонитом и формирование периаппендикулярного абсцесса. При этом уточнено, что серозный местный (как отграниченный, так и неотграниченный) перитонит показанием к этим манипуляциям не является, а санация и дренирование брюшной полости целесообразны только при гнойном перитоните аппендикулярного происхождения. При локальном серозном выпоте считается достаточным удаление жидкости во время операции из полости брюшины. В случае установки дренажа при так называемом «сухом животе» с сигнальной целью при благоприятном течении послеоперационного периода дренажную конструкцию следует удалять из брюшной полости в течение первых суток после аппендэктомии.

Еще одним дефектом, выявляемым в ходе тематической экспертизы КМП, оказанной больным ОА в СПбГБ № 3, оказались погрешности формулировки диагноза и ведения медицинской документации (19 и 4 случая соответственно). Они объясняются исключительно небрежностью при работе с медицинскими документами, а не клинической деятельностью.

Анализ данных о деятельности службы качества в СПбГБ № 3 позволяет считать, что при оказании МП пациентам по профилю «неотложная абдоминальная хирургия» сотрудники учреждения системных дефектов не допускают. Погрешности, выявляемые при оказании хирургической помощи таким пациентам, в основном могут быть отнесены к формальному оформлению медицинской документации, что не критично в плане влияния на течение заболевания и его исход. Однако эти нарекания могут способствовать искажению статистических данных и становится поводом для претензий со стороны как пациентов, так и организаторов здравоохранения. Кроме того, в процессе медицинской деятельности из-за небрежного заполнения медицинских документов и несоблюдения принципов деонтологии может оказаться так, что стандартная хирургическая ситуация в условиях специализированного стационара «внезапно» начинает интерпретироваться как осложнение новым жизнеопасным патологическим процессом. Об этом специалисты должны постоянно помнить. Информация, получаемая экспертами при изучении медицинских документов, порой позволяет считать, что во время повторных операций нередко обнаруживаются явления реально развивающихся новых патологических состояний. В таких случаях качество оказания МП формально признается ненадлежащим с обозначением уровня классности. Однако однозначно на данной экспертной оценке КМП настаивать невозможно, потому что по таким косвенным признакам, как время развития и характер выявленного неблагополучия в брюшной полости, установить абсолютные причины появления новых патологических состояний бывает затруднительно. Эксперт может лишь предполагать, что те или иные обстоятельства не позволили достичь клинической ремиссии. Очевидно, что состояние пациентов также необходимо оценивать с учетом индивидуальных особенностей течения ОХЗОБП. В частности, специалисты стационаров при обследовании пациентов с «острым животом» зачастую не обнаруживают особенностей течения заболевания, на которые обращают внимание медицинские работники догоспитального этапа.

Анализ ситуации о причинах осложнений патологического процесса не должен осуществляться без должной обеспокоенности. Однако в любом случае качество оказания МП порой невозможно безоговорочно признать надлежащим хотя бы по формальным причинам, так как очевидно, что дефекты в формулировках диагноза отмечаются, несмотря на формальное соблюдение сроков наблюдения за пациентами. Погрешности в диагностике, допускаемые от момента поступления больных в стационар до начала операции, при формулировке показаний к диагностическому инструментальному исследованию (в частности, лапароскопии) могут быть обусловлены вынужденной запоздалостью. Современные организационные технологии оказания МП, широко применяемые в настоящее время, не могут полностью заменить лечащего врача, способного оценивать ситуацию не только с формальных позиций, но и по многогранным клиническим критериям. Это относится и к интеграции данных оценочных градаций. Технократизм хорош, но лечебный процесс не должен и не может подменяться канцеляризмом. В связи с этим вердикт по диагнозу пациентов не всегда может соответствовать «заключениям», сделанным в соответствии с «модными» шкалами оценки состояния больных, так как это нередко не позволяет в ранние сроки после госпитализации гарантированно установить диагноз и целенаправленно приступить к лечению. При помощи параметров оценочных шкал невозможно учесть все события, которые оказывают влияние на течение патологических процессов.

Тактические принципы наблюдения за пациентами в разбираемых (в рамках ведомственного контроля КМП) случаях подозрений на ОХЗОБП обычно формально соблюдаются. Однако экспертам следует больше внимания уделять анализу сведений об истории развития заболевания и его индивидуальных проявлениях, а также особенностям конкретной клинической картины с учетом использования обезболивающих препаратов. Формально порой можно считать, что лапароскопическое исследование выполнено с опозданием. Однако пациенты нередко поступают в стационар несвоевременно по причинам безответственного отношения к собственному здоровью, что затрудняет оказание МП. Тем не менее однозначно связывать развитие негативных последствий только с запоздалой госпитализацией нельзя.

Очевидно, что без выявления причинно-следственных связей при анализе данных о случае, разбираемом в ходе экспертизы, непозволительно давать оценку погрешностям обследования и лечения пациентов и предпринимать меры по профилактики их повторения. В ходе клинико-экспертного разбора случаев с оценкой качества оказания МП неоднократно приходится убеждаться, что заключительное решение по данным медицинских документов лучше выносить после предварительной их проработки экспертами — специалистами, осуществляющими научно-образовательную деятельность по профессиональным программам медицинских научно-исследовательских институтов и лечебно-профилактических учреждений. Шаблонно и формально представлять данные для коллегиального обсуждения в среде специалистов без объяснения причин развития осложнений, как уже отмечалось, некорректно, так как без скрупулезной непредвзятой работы экспертов затрудняется (а зачастую становится невозможной) объективная оценка КМП. Понимая формальную допустимость способа хирургического вмешательства, выбранного участниками лечебно-диагностического процесса, эксперты порой могут не утруждать их вопросами об аргументах выбора ими того или иного варианта операции. Кроме того, оценщикам КМП давать заключение при отсутствии полноценной информации (по документам) с анализом данных при обсуждении на заседании врачебной комиссии в медицинской организации затруднительно. Тем не менее экспертам и рецензентам такую работу совершать приходится.

Нельзя не учитывать, что пациенты часто находятся под наблюдением врачей нескольких этапов медицинского обеспечения населения (амбулаторно-поликлинического, стационарного). В целом претензии пациентов и их представителей в разные инстанции на ненадлежащее качество оказания МП могут быть признаны обоснованными лишь отчасти, при этом нельзя не учитывать и несколько завышенные требования самих больных к оказанной им МП и не менее завышенные их ожидания о сроках лечения заболевания. Анализ ситуаций оказания МП позволяет заключить, что зачастую последствия погрешности обследования и лечения для состояния здоровья отсутствуют, с чем пациенты порой бывают несогласны.

Заключение

Пациенты с ОХЗОБП составляют многочисленную группу. Программа обследования и лечения больных «острым животом», как правило, предусматривает стандартный порядок лечебно-диагностических мероприятий. Специалистам медицинских организаций эпизодически приходится устранять непредвиденные как технологические, так и организационные проблемы, возникающие в ходе оказания МП, по профилю неотложной абдоминальной хирургии. Случаи нестандартных подходов к реализации алгоритмов предоставления МП больным ОХЗОБП, несомненно, бывают. Возникают и затруднения при выборе ее тактики в отношении таких пациентов. Успешность лечения больных ОХЗОБП (нередко коморбидных по сопутствующей патологии) определяется не только грамотными действиями хирургов, непосредственно участвующих в процессе оказания МП. В лечении пациентов с осложненными формами ОХЗОБП должен использоваться дифференцированный подход. Преемственность и корректность лечения данной категории больных во многом зависит от квалификации и последовательных действий специалистов первичного звена оказания МП. Несомненно, применение мультидисциплинарного подхода позволяет существенно улучшить качество оказания МП как при непосредственных осложнениях ОХЗОБП, так и при осложнениях, возникших в послеоперационном периоде. Такая тактика дает возможность свести к минимуму риск обращений пациентов и их представителей с претензиями к медицинским работникам в частности и к медицинским организациям в целом.

Oleg N. Scryabin

Saint-Petersburg State University; Medical information-analytical center

Email: movchank@miac.zdrav.spb.ru
SPIN-code: 8585-4065

Russian Federation, 7/9, Universitetskaya embankment, Saint-Petersburg, 199034; St. Petersburg, 198095, ul. Shkapina 30

Doctor of Medical Sciences, Professor at the Department of Hospital Surgery; the main specialist of abdominal surgery of statement of health care

Konstantin N. Movchan

Medical information-analytical center; North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: movchank@miac.zdrav.spb.ru
SPIN-code: 5803-2682
Scopus Author ID: 57205107138

Russian Federation, St. Petersburg, 198095, ul. Shkapina 30; St. Petersburg, 191015, Kirochnaya, 41

Doctor of Science (Medicine), professor, Head of the Sector for Organization of Expertise in the Quality of Medical Care of St. Petersburg State Medical Information-Analytical Center, Professor of Surgery

Andrej V. Vovk

Municipal hospital of St. Elizabeth

Email: movchank@miac.zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-4660-4953

Russian Federation, St. Petersburg, 195257, Vavilovykh, 14, letter A

deputy of chief doctor of medical care statement, PhD

Vladislav V. Tatarkin

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: vlad1k2@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-9599-3935
SPIN-code: 5008-4677
ResearcherId: E-8104-2019

Russian Federation, St. Petersburg, 191015, Kirochnaya, 41

senior lecturer at the department of operational and clinical surgery with topographic anatomy 

Denis A. Chernyshev

Municipal hospital of St. Elizabeth

Email: movchank@miac.zdrav.spb.ru

Russian Federation, St. Petersburg, 195257, Vavilovykh, 14, letter A

deputy of chief doctor of surgery part, PhD

  1. Яблонский П.К., Скрябин О.Н. Анализ оказания экстренной хирургической помощи пациентам с «острым животом» в Санкт-Петербурге за 2016г. с учетом итогов работы Городской клинико-экспертной комиссии // Ежегодная конференция хирургов Северо-Запада «Актуальные вопросы хирургии: малоинвазивные технологии-будущее хирургии» (г. Санкт-Петербург, 22 ноября 2017г.). СПб: [Би], 2017. С.6. [Yablonskiy P.K., Skryabin O.N. Analiz okazaniya ekstrennoy khirurgicheskoy pomoshchi patsientam s «ostrym zhivotom» v Sankt-Peterburge za 2016g. s uchetom itogov raboty Gorodskoy kliniko-ekspertnoy komissii // Ezhegodnaya konferentsiya khirurgov Severo-Zapada «Aktual'nye voprosy khirurgii: maloinvazivnye tekhnologii-budushchee khirurgii» (g. Sankt-Peterburg, 22 noyabrya 2017g.). SPb: [Bi], 2017. P.6. (In Russ.)]
  2. Парфенов В.Е. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2017 год. СПб.: «Стикс», 2018. 24 с. [Parfenov V.E. Informatsionnye materialy po neotlozhnoj khirurgicheskoj pomoshhi pri ostrykh khirurgicheskikh zabolevaniyakh organov bryushnoj polosti v Sankt-Peterburge za 2017 god / pod red. prof. V.E. Parfenova. – SPb.: firma «Stiks», 2018.-24 p. (In Russ.)]
  3. Курыгин А.А. Заболевания червеобразного отростка и слепой кишки / А.А Курыгин, С.Ф. Багненко, Ал. А Курыгин, Г.И. Синенченко СПб: А.Н. Индиенко, 2005. – 259 с. [Kurygin А.А. Zabolevaniya cherveobraznogo otrostka i slepoj kishki / А.А Kurygin, S.F. Bagnenko, Аl. А Kurygin, G.I. Sinenchenko SPb: А.N. Indienko, 2005. – 259 p. (In Russ.)]
  4. Безуглый А.В., Титаренко И.В. Преемственность в работе амбулаторного и стационарного звена хирургической службы в Санкт-Петербурге // Ежегодная конференция хирургов Северо-Запада «Актуальные вопросы хирургии: малоинвазивные технологии-будущее хирургии» (г. Санкт-Петербург, 22 ноября 2017г.). СПб: [Би], 2017. С. 7-9. [Bezuglyy A.V., Titarenko I.V. Preemstvennost' v rabote ambulatornogo i statsionarnogo zvena khirurgicheskoy sluzhby v Sankt-Peterburge // Ezhegodnaya konferentsiya khirurgov Severo-Zapada «Aktual'nye voprosy khirurgii: maloinvazivnye tekhnologii-budushchee khirurgii» (g. Sankt-Peterburg, 22 noyabrya 2017g.). SPb: [Bi], 2017. P. 7-9.]
  5. Чавпецов, В.Ф. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: структура, результаты и перспективы применения: информационные материалы / В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева. – СПб.: [Б.и.], 2007. – 65с. [Chavpetsov, V.F. Аvtomatizirovannaya tekhnologiya ehkspertizy kachestva meditsinskoj pomoshhi: struktura, rezul'taty i perspektivy primeneniya: informatsionnye materialy / V.F. CHavpetsov, S.M. Mikhajlov, M.А. Karachevtseva. – SPb.: [B.i.], 2007. – 65 p. (In Russ.)]
  6. Тайц Б.М. Организация системы управления качеством в СПБГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы (Елизаветинская больница)» // Управление качеством в здравоохранении: учебное пособие. СПб: ИПК Береста, 2018. С.290-300. [Tayts B.M. Organizatsiya sistemy upravleniya kachestvom v SPBGBUZ «Gorodskaya bol'nitsa Svyatoy prepodobnomuchenitsy Elizavety (Elizavetinskaya bol'nitsa)» // Upravlenie kachestvom v zdravookhranenii: uchebnoe posobie. SPb: IPK Beresta, 2018. P.290-300. (In Russ.)]
  7. Тимофеев И.В. Доступность и качество медицинской помощи: конституционно-правовое измерение. СПб.: Изд-во ДНК, 2019. 360с. [Timofeev I.V. Dostupnost' i kachestvo meditsinskoy pomoshchi: konstitutsionno-pravovoe izmerenie. SPb.: Izd-vo DNK, 2019. 360 p. (In Russ.)]
  8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012г. №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (зарегистрирован в Минюсте РФ 3 июня 2013г., регистрационный №2863) [Электронный ресурс].URL: http: //base.garant.ru / 70394538 (дата обращения 27.03.2019). [Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 21 dekabrya 2012g. №1340n «Ob utverzhdenii poryadka organizatsii i provedeniya vedomstvennogo kontrolya kachestva i bezopasnosti meditsinskoy deyatel'nosti» (zaregistrirovan v Minyuste RF 3 iyunya 2013g., registratsionnyy №2863) [Elektronnyy resurs].URL: http: //base.garant.ru / 70394538 (data obrashcheniya 27.03.2019). (In Russ.)]
  9. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2017г. №226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» (зарегистрирован в Минюсте России 31 мая 2017г., регистрационный № 46910) [Электронный ресурс].URL: http: //base.garant.ru/ products/ doc/71589358 (дата обращения 27.03.2019). [Prikaz Ministerstva Zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 16 maya 2017g. №226n «Ob utverzhdenii poryadka osushchestvleniya ekspertizy kachestva meditsinskoy pomoshchi, za isklyucheniem meditsinskoy pomoshchi okazyvaemoy v sootvetstvii s zakonodatel'stvom Rossiyskoy Federatsii ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii» (zaregistrirovan v Minyuste Rossii 31 maya 2017g., registratsionnyy № 46910) [Elektronnyy resurs].URL: http: //base.garant.ru/ products/ doc/71589358 (data obrashcheniya 27.03.2019). (In Russ.)]
  10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017г. №203н «об утверждении критериев качества медицинской помощи» (зарегистрирован Мин. юст. России 17 мая 2017г., регистрационный №46740) [Электронный ресурс].URL: http: //base.garant.ru /products/ doc/71575880 (дата обращения 27.03.2019). [Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 10 maya 2017g. №203n «ob utverzhdenii kriteriev kachestva meditsinskoy pomoshchi» (zaregistrirovan Min. yust. Rossii 17 maya 2017g., registratsionnyy №46740) [Elektronnyy resurs].URL: http: //base.garant.ru /products/ doc/71575880 (data obrashcheniya 27.03.2019). (In Russ.)]
  11. Тайц Б.М. Настольная книга врача Елизаветинская больница (Сборник научно-практических работ и организационно-методических документов). СПб.: ООО Издательство-полиграфическая компания «КОСТА», 2007. Вып.1. 584 с. [Tayts B.M. Nastol'naya kniga vracha Elizavetinskaya bol'nitsa (Sbornik nauchno-prakticheskikh rabot i organizatsionno-metodicheskikh dokumentov). SPb.: OOO Izdatel'stvo-poligraficheskaya kompaniya «KOSTA», 2007. Vyp.1. 584 p. (In Russ.)]
  12. Мовчан К.Н. Результаты эффективности обследования и лечения пациентов с патологией хирургического профиля по данным экспертизы качества медицинской помощи // К.Н. Мовчан, В.В. Ерошкин, А.Д. Тарасов и др./ Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2016. -№4(56).- С.164-169. [Movchan K.N. Evaluating the effectiveness of screening and treatment of patients with surgical pathology according to expert examination the data quality of medical care // K.N. Movchan, V.V. Eroshkin, A.D. Tarasov et al. / Bulletin of the Russian Military Medical Academy. - 2016. -№4 (56) .- p.164-169. (In Russ.)]
  13. Козобин А.А. Опыт применения эндовидеохирургических технологий при лечении пациентов с ущемленными паховыми грыжами в многопрофильном стационаре // А.А. Козобин, Б.В. Сигуа, С.В. Петров, Г.М. Рутенбург, А.В. Вовк, А.Н. Лучкин / Материалы медицинского форума «II неделя образования в Елизаветинской больнице» СПб ГБУЗ Елизаветинская больница. СПб.: [Би], 2018. С. 161-163. [Kozobin A.A. Opyt primeneniya endovideokhirurgicheskikh tekhnologiy pri lechenii patsientov s ushchemlennymi pakhovymi gryzhami v mnogoprofil'nom statsionare // A.A. Kozobin, B.V. Sigua, S.V. Petrov, G.M. Rutenburg, A.V. Vovk, A.N. Luchkin / Materialy meditsinskogo foruma «II nedelya obrazovaniya v Elizavetinskoy bol'nitse» SPb GBUZ Elizavetinskaya bol'nitsa. SPb.: [Bi], 2018. p. 161-163. (In Russ.)]
  14. Сигуа Б.В. Тактика хирургического лечения желудочных кровотечений опухолевого генеза // Б.В. Сигуа, С.В. Петров, И.В. Губков, А.В. Вовк / Материалы медицинского форума «II неделя образования в Елизаветинской больнице» СПб ГБУЗ Елизаветинская больница. СПб.: [Би], 2018. С. 165-169. [Sigua B.V. Taktika khirurgicheskogo lecheniya zheludochnykh krovotecheniy opukholevogo geneza // B.V. Sigua, S.V. Petrov, I.V. Gubkov, A.V. Vovk / Materialy meditsinskogo foruma «II nedelya obrazovaniya v Elizavetinskoy bol'nitse» SPb GBUZ Elizavetinskaya bol'nitsa. SPb.: [Bi], 2018. P. 165-169. (In Russ.)]
  15. Яблонский П. К., Кабушка Я. С., Орлов Г. М. и др. Возможности использования элементов управленческого учета при оценке эффективности деятельности хирургической службы крупного города (на примере Санкт-Петербурга) // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. 2016. Вып. 4. С. 62–75. [Yablonskii P. K., Kabushka Ya. S., Orlov G. M et al. The possibility of using elements of management records in evaluating of effectiveness of a large city surgical department (on example of St. Petersburg). Vestnik SPbGU. Series 11. Medicine, 2016, issue 4, p. 62–75. (In Russ.)] https://doi.org/ 10.21638/11701/spbu11.2016.406

Views

Abstract - 43

PDF (Russian) - 30

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Scryabin O.N., Movchan K.N., Vovk A.V., Tatarkin V.V., Chernyshev D.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies