Diagnostic difficulties and features of endovideosurgical treatment of a patient with mucocele of the appendix

Badri V. Sigua; Сигуа Бадри Валериевич; Vyacheslav P. Zemlyanoy; Земляной Вячеслав Петрович; Elguja L. Lataria; Латария Элгуджа Лаврентьевич; Alexey A. Kurkov; Курков Алексей Андреевич; Vyacheslav A. Melnikov; Мельников Вячеслав Александрович; Sergey A. Vinnichuk; Винничук Сергей Анатольевич

doi:10.17816/mechnikov202012285-90

Трудности диагностики и особенности эндовидеохирургического лечения пациента с мукоцеле червеобразного отростка

Авторы: Сигуа Б.В.¹, Земляной В.П.¹, Латария Э.Л.¹, Курков А.А.¹, Мельников В.А.¹, Винничук С.А.¹
Учреждения:
1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпуск: Том 12, № 2 (2020)
Страницы: 85-90
Раздел: Клинический случай
Статья получена: 22.04.2020
Статья одобрена: 03.05.2020
Статья опубликована: 21.08.2020
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/33831
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov202012285-90
ID: 33831

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Мукоцеле червеобразного отростка — это расширение червеобразного отростка с накоплением большого количества слизи. Механизм и причины возникновения мукоцеле до конца не изучены. По данным некоторых авторов, подобные изменения в червеобразном отростке могут возникать в связи с рубцовым сужением просвета аппендикса, сдавлением или закупоркой его основания. Другие авторы считают, что мукоцеле червеобразного отростка является доброкачественной опухолью, которая развивается из остатков примитивной мезенхимы и иногда склонна к малигнизации. Клинические проявления мукоцеле червеобразного отростка неспецифичны. У ряда больных это заболевание вызывает непостоянные боли в правых отделах живота, чаще тянущего характера. Однако зачастую заболевание протекает бессимптомно. В связи с этим диагноз устанавливают только во время операции, чаще всего выполняемой по поводу острого аппендицита. Тем не менее заподозрить мукоцеле позволяют такие инструментальные методы диагностики, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Несмотря на частое бессимптомное неагрессивное течение, мукоцеле червеобразного отростка может вызывать опасные для жизни осложнения. Наиболее грозное осложнение — разрыв червеобразного отростка с попаданием слизи в свободную брюшную полость с последующим развитием псевдомиксомы брюшины вследствие имплантации слизеобразующих клеток. Единственным вариантом радикального лечения мукоцеле червеобразного отростка является хирургическое вмешательство. Представлен клинический случай, демонстрирующий трудности диагностики, а также особенности оперативного лечения пациента с мукоцеле червеобразного отростка.

Ключевые слова

хирургия, аппендикс, мукоцеле, червеобразный отросток, аппендицит, операция, лапароскопия, аппендэктомия, новообразование, псевдомиксома, карциноид

Полный текст

Мукоцеле червеобразного отростка — это расширение червеобразного отростка с накоплением большого количества слизи. Заболевание достаточно редкое. По данным разных авторов, составляет 0,2–0,7 % всех выполненных аппендэктомий. Частота встречаемости мукоцеле червеобразного отростка среди всех новообразований червеобразного отростка также невысока — всего лишь 8 % [1–3].

Данное патологическое состояние впервые было описано австрийским врачом-патологоанатомом Karl von Rokitansky в 1842 г. Он охарактеризовал изменения как «водянка червеобразного отростка». В 1877 г. G. Fere повторно описал случай этого заболевания и впервые ввел термин «мукоцеле червеобразного отростка», что переводится как «слизистая киста». R. Virchow в 1863 г., а спустя 10 лет A. Aho более детально охарактеризовали это заболевание [3, 4].

Механизм и причины возникновения мукоцеле до конца не изучены. Согласно некоторым авторам, подобные изменения в червеобразном отростке могут возникнуть в связи с рубцовым сужением просвета аппендикса, сдавлением или закупоркой его основания. Другие авторы считают, что мукоцеле червеобразного отростка является доброкачественной опухолью, которая развивается из остатков примитивной мезенхимы и иногда склонна к малигнизации. Так или иначе, возникает замкнутая полость, отток слизи из которой нарушен, в то время как продукция слизи внутри этой полости сохранена.

При этом следует отметить, что мукоцеле червеобразного отростка в 4 раза чаще встречается у женщин, а средний возраст пациентов составляет 55 лет [5, 6].

Мукоцеле представляет собой собирательный термин, включающий несколько изменений в червеобразном отростке.

Простое мукоцеле (ретенционная киста аппендикса) — возникает вследствие закупорки в области основания аппендикса и скопления желеобразного содержимого в его просвете, характеризуется дегенеративными изменениями эпителия. Обструкция просвета чаще вызвана рубцовыми изменениями или наличием копролита. Встречается в 18 % всех случаев мукоцеле.
Гиперплазия слизистой оболочки аппендикса — возникает при очаговом или диффузном разрастании и утолщении слизистой оболочки червеобразного отростка, при этом атипичные клетки отсутствуют. Частота встречаемости среди всех случаев мукоцеле — 20 %.
Муцинозная цистаденома — доброкачественное новообразование червеобразного отростка со слизистым содержимым. Составляет около 52 % всех случаев.
Муцинозная цистаденокарцинома — злокачественное новообразование червеобразного отростка, для которого характерны инвазия в строму и имплантация эпителия на листки брюшины. Это наиболее редко встречающаяся форма мукоцеле — 10 % [1, 4, 7, 8].

Помимо вышеперечисленных форм существует еще одна — миксоглобулез, впервые описанный A. Latham в 1897 г. Указанную форму выявляют чрезвычайно редко, частота ее встречаемости составляет 0,35–0,8 % всех случаев мукоцеле.

Этиология и патогенез миксоглобулеза не изучены. Миксоглобулез характеризуется организацией муцина в полупрозрачные зерна или беловатые перламутровые шарики, так называемые муцинозные глобулы. Диаметр глобул составляет 1–10 мм, зачастую обнаруживают их поверхностную кальцификацию. Ряд авторов описывают макроскопический вид глобул как «яйца лягушек» [1, 9].

Клинические проявления мукоцеле червеобразного отростка неспецифичны. У ряда больных это заболевание вызывает боли в правых отделах живота, чаще тянущего характера, непостоянные. Данное состояние может также проявляться диспептическими симптомами — тошнотой, рвотой, расстройством дефекации. Представлены данные, что увеличение выраженности клинических проявлений вплоть до симптомов «острого живота» может говорить о злокачественном характере мукоцеле [4]. Однако зачастую заболевание протекает бессимптомно. В связи с этим диагноз устанавливают только во время операции, чаще всего выполняемой по поводу острого аппендицита. Тем не менее заподозрить мукоцеле позволяют такие инструментальные методы диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза. При УЗИ органов брюшной полости и малого таза лоцируется кистозное образование грушевидной или овальной формы, интимно прилежащее к слепой кишке. Один из характерных ультразвуковых симптомов мукоцеле — признак «луковой кожуры», характеризующийся концентрическими эхогенными слоями с перегородками. Однако это явление может встречаться при муцинозных образованиях других органов, например в яичниках. В комплексной диагностике мукоцеле червеобразного отростка обязательно выполнение колоноскопии. Патогномоничным симптомом при эндоскопическом исследовании толстой кишки является симптом «кратера вулкана», характеризующийся естественным отверстием червеобразного отростка, окруженным воспалительным валом и покрытым нормальной слизистой оболочкой. Кроме того, с помощью колоноскопии можно исключить другие органические изменения толстой кишки. Однако самый точный метод диагностики — КТ органов брюшной полости, позволяющий не только определить наличие образования, но и уточнить источник его происхождения, а также выяснить его взаимоотношения с окружающими тканями и органами [1, 3, 4, 10].

Несмотря на частое бессимптомное, неагрессивное течение, мукоцеле червеобразного отростка может стать причиной целого ряда опасных для жизни осложнений. При присоединении микрофлоры из слепой кишки высока вероятность развития острого аппендицита, эмпиемы аппендикса. Будучи подвижным органом, червеобразный отросток с мукоцеле может способствовать инвагинации или завороту кишки с возникновением острой кишечной непроходимости. Наиболее грозное осложнение — разрыв червеобразного отростка с попаданием слизи в свободную брюшную полость с последующим развитием псевдомиксомы брюшины вследствие имплантации слизеобразующих клеток. Это морфологически доброкачественный процесс, но по агрессивности течения напоминает злокачественную опухоль брюшины — мезотелиому. Разрыв червеобразного отростка может быть как спонтанным, так и ятрогенным, о чем следует помнить при выполнении оперативного вмешательства [11, 12].

Наиболее частыми заболеваниями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику мукоцеле червеобразного отростка, являются острый аппендицит, киста яичника, гидросальпинкс, образование слепой кишки, гематома, киста и образование правой почки и др. [1, 4, 12].

Единственный вариант радикального лечения мукоцеле червеобразного отростка — хирургическое вмешательство. Существует множество мнений относительно объема оперативного вмешательства. Ряд авторов считают, что при данном заболевании наиболее целесообразно выполнять правостороннюю гемиколэктомию. Однако большинство придерживается мнению, что достаточно проведения аппендэктомии. Еще одним поводом для дискуссии является правомерность лапароскопических методик оперативного вмешательства при мукоцеле червеобразного отростка. P.H. Sugarbaker, обладающий внушительным опытом лечения пациентов с псевдомиксомой брюшины, убежден, что мукоцеле червеобразного отростка служит прямым показанием к конверсии доступа и выполнению традиционной аппендэктомии. Тем не менее в литературе все чаще встречаются описания случаев успешного выполнения радикальной операции лапароскопическим путем [7, 10, 13].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент C., 59 лет, поступил в плановом порядке для обследования и лечения на кафедру факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 31.03.2020 с жалобами на дискомфорт, периодические тянущие боли в правых отделах живота.

Впервые дискомфорт в правых отделах живота пациент отметил в начале марта 2020 г., в связи с чем обследован амбулаторно. По данным УЗИ органов брюшной полости у нижнего полюса правой почки, возможно забрюшинно, лоцируется образование с четким, ровным контуром, горизонтально вытянутой по типу веретена структуры, умеренно неоднородное, размером 116 × 53 мм.

Пациенту 07.03.2020 выполнена СКТ органов брюшной полости, по данным которой в области петель тонкой кишки с ростом из ее стенки в правом боковом отделе живота определяется образование размером 137 × 60 × 58 мм, четко отграниченное от окружающих структур, неоднородной структуры, клетчатка вокруг образования незначительно уплотнена (рис. 1).

Рис. 1. Спиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости с контрастированием (стрелками маркировано патологическое образование)

Fig. 1. Spiral CT picture of abdominal organs with contrast (arrows indicate a pathological formation)

По данным колоноскопии и гастроскопии от 24.03.2020 каких-либо образований в осмотренных отделах не обнаружено.

В клиническом, биохимическом анализах крови, коагулограмме — без клинически значимых изменений.

Учитывая данные анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных исследований, пациенту был поставлен диагноз «Новообразование тонкой кишки?» и рекомендовано хирургическое лечение.

Операция выполнена 02.04.2020. Выписка из протокола операции: «…в нижней точке Калька доступом по Хассену установлен оптический лапаропорт, карбоксиперитонеум — 12 мм рт. ст. Дополнительно в типичных точках установлены три манипуляционных порта. При ревизии брюшной полости выпота и вторичных изменений органов брюшной полости не выявлено. В области правого фланка визуализировано образование размером 14 × 6 × 6 см, плотное при инструментальной пальпации, исходящее из червеобразного отростка, при этом основание червеобразного отростка на протяжении 0,5–0,7 мм интактно. Последний располагается ретроцекально, частично ретроперитонеально. Червеобразный отросток мобилизован. Брыжейка отростка пересечена аппаратом Ligasure. Основание отростка клипировано тремя пластиковыми клипсами. Червеобразный отросток пересечен у основания. Выполнена нижнесрединная мини-лапаротомия. Червеобразный отросток с образованием единым блоком удалены в контейнере. Дренаж установлен в правый боковой канал…»

Удаленный препарат (червеобразный отросток с мукоцеле) размером 14 × 6 × 6 см вскрыт: в просвете определяется мутное белесовато-желтое желеобразное содержимое (рис. 2, 3). Препарат отправлен на патогистологическое исследование.

Рис. 2. Интраоперационная картина мукоцеле червеобразного отростка

Fig. 2. An intraoperative picture of mucocele of the appendix

Рис. 3. Удаленный червеобразный отросток с мукоцеле: а — препарат до вскрытия; b — препарат вскрыт

Fig. 3. Excised appendix with mucocele: a — before opening; b — opened

Послеоперационный период протекал без осложнений. В анализах крови — без клинически значимых изменений. Дренаж удален на 2-е сутки после операции, а на 7-е сутки выполнено УЗИ органов брюшной полости, по результатам которого свободного и отграниченного скопления жидкости в брюшной полости не лоцируется.

Данные патогистологического исследования удаленного червеобразного отростка: фрагменты склерозированной стенки червеобразного отростка с атрофией слизистой оболочки, очаговой лимфоцитарной инфильтрацией во всех слоях; в просвете — слабобазофильное содержимое. Заключение: «Простое мукоцеле (ретенционная киста аппендикса)» (рис. 4).

Рис. 4. Микроскопическая картина стенки червеобразного отростка с содержимым. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение: а — ×40; b — ×100

Fig. 4. A microscopic picture of the wall of the appendix with the contents (Hematoxylin-eosin: a — ×40; b — ×100

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга на 8-е сутки послеоперационного периода.

Мукоцеле червеобразного отростка относится к редким и труднодиагностируемым заболеваниям. Сложности диагностики, как правило, связаны с отсутствием специфических симптомов. Поскольку при мукоцеле высока вероятность развития осложнений, а также возможна злокачественная природа заболевания, необходимо осуществлять своевременную диагностику, которая является основополагающим элементом успешного лечения данной категории больных.

На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики остается СКТ. При этом УЗИ органов брюшной полости позволяет заподозрить заболевание, а в дополнение к клинической картине обоснованно расширить диагностический поиск.

Установленный диагноз служит показанием к хирургическому лечению. Следует отметить, что до недавнего времени обнаружение мукоцеле червеобразного отростка при диагностической лапароскопии было абсолютным показанием к конверсии доступа. Однако в последние годы стали появляться публикации, посвященные эндовидеохирургическому лечению данного заболевания. Представленный клинический случай демонстрирует трудности дооперационной диагностики мукоцеле червеобразного отростка, а также доказывает, что это заболевание не должно быть препятствием к использованию эндовидеохирургических методик. При этом необходимо учитывать высокий риск интраоперационного повреждения червеобразного отростка, а также риск развития такого грозного осложнения, как псевдомиксома брюшины. В связи с этим для выполнения эндовидеохирургических вмешательств необходимо привлекать специалистов, обладающих достаточным опытом.

Об авторах

Бадри Валериевич Сигуа

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо‑Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dr.sigua@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4556-4913

д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Петрович Земляной

Email: zeml.spb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2329-0023

д.м.н. профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. И.И. Грекова, декан хирургического факультета

Россия, Санкт-Петербург

Элгуджа Лаврентьевич Латария

Email: Elguja.Lataria@szgmu.ru

кандидат медицинских наук, доцент, проректор по клинической работе СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Андреевич Курков

Email: dok.kurkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2128-8651
SPIN-код: 6396-4386

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии им. И. И. Грекова СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Александрович Мельников

Автор, ответственный за переписку.
Email: melnikov.szgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9723-0392
SPIN-код: 2793-3016

Клинический ординатор кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Винничук

Email: s.a.vinnichuk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9590-6678
SPIN-код: 6448-9110

к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии, заведующий Центральным патологоанатомическим отделением ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Юдин А.Л., Щетинин Р.А., Афанасьева Н.И., Юматов Е.А. Мукоцеле червеобразного отростка // Медицинская визуализация. – 2015. – № 4. – С. 68–78. [Yudin AL, Schetinin RA, Afanasyeva NI, Yumatova EA. Mucocele of the appendix. Medical visualization. 2015;(4):68-78. (In Russ.)]
Самусенко А.А., Раянов Н.В. Диагностические ошибки в диагностике острого аппендицита у детей раннего возраста // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. – 2018. – Т. 10. – № 1. – С. 86–88. [Samusenko AA, Rayanov NV. Diagnostic errors in the diagnosis of acute appendicitis in young children. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2018;10(1):86-88. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/mechnikov201810186-88.
Панасюк А.И., Старовойтова К.А., Панасюк М.А. Мукоцеле червеобразного отростка – одна из масок острого аппендицита // Международный студенческий научный вестник. – 2019. – № 1. – С. 21. [Panasyuk AI, Starovoitova KA, Panasyuk MA. Mucocele of the appendix – one of the masks of acute appendicitis. Mezhdunarodnyy studencheskiy nauchnyy vestnik. 2019;(1):21. (In Russ.)]. https://doi: 10.17513/msnv.19527.
Лубашев Я.А., Курлович М.В., Буковская Ю.В. Мукоцеле аппендикса – редкая патология, о которой нужно помнить: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение // Радиология – практика. – 2013. – № 6. – С. 51–59. [Lubashev YA, Kurlovich MV, Bukovskaya YV. Mucocele of appendix – is a rare pathology that should be kept in mind: а case report with the review of the literature. Radiologiia-praktika. 2013;(6):51-59. (In Russ.)]
Ruiz-Tovar J, Teruel DG, Castineiras VM, et al. Mucocele of the appendix. World J Surg. 2007;31(3):542-548. https://doi.org/10.1007/s00268-006-0454-1.
Кохнюк В.Т. Опухоли червеобразного отростка // Новости хирургии. – 2013. – Т. 21. – № 6. – С. 84–88. [Kohnjuk VT. Tumors of the vermiform appendix. Novosti khirurgii. 2013;21(6):84-88. (In Russ.)]. https://doi.org/ 10.18484/2305-0047.2013.6.84.
Мишин И.В., Данч А.В. Мукоцеле червеобразного отростка // Новости хирургии. – 2012. – Т. 20. – № 3. – С. 125–127. [Mishin IV, Danch AV. Mucocele of the appendix. Novosti khirurgii. 2012;20(3):125-127. (In Russ.)]
Мелконян Г.Г., Качурин С.А., Ширинский В.Г., и др. Мукоцеле червеобразного отростка. Клиническое наблюдение // Московский хирургический журнал. – 2018. – Т. 61. – № 3. – С. 12–13. [Melkonyan GG, Kachurin SA, Shirinsky VG, et al. Mukotsele cherveobraznogo otrostka. Klinicheskoe nablyudenie. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal. 2018;61(3):12-13. (In Russ.)]
Padhy BP, Panda SK. Myxoglobulosis of appendix a rare entiy. Indian J Surg. 2013;75(Suppl 1):337-339. https://doi.org/10.1007/s12262-012-0691-5.
Kleemann M, Laubert T, Krokowski M, et al. Mucocele of the appendix – a heterogeneous surgical pathology. Zentralbl Chir. 2010;135(4):330-335. https://doi.org/10.1055/s-0029-1224563.
Абдуллаев А.Г., Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И. Современные подходы к лечению псевдомиксомы брюшины // Российский онкологический журнал. – 2013. – № 6. – С. 4–11. [Abdullaev AG, Polotsky BE, Davydov MI. Current approach es to the treatment of peritoneal pseudomyxoma of abdomen. Russian journal of oncology. 2013;(6):4-11. (In Russ.)]
Жарко С.В., Аль-Канани Э.С., Ярош А.А., и др. Муцинозная цистаденома червеобразного отростка как причина псевдомиксомы брюшины (клинический случай) // Научные ведомости Белогородского государственного университета. – Серия «Медицина. Фармация». – 2019. – Т. 42, № 1. – С. 126-132. [Jarko SV, Al-Kanani ES, Iarosh AA, et al. Mucinous cystadenoma of the appendix as a cause of pseudomyxoma of the peritoneum (clinical case). Belgorod State University scientific bulletin. Medicine, pharmacy. 2019;42(1):126-132. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18413/2075-4728-2019-42-1-126-132.
Filho JGA, Lira EF. Mucocele of the appendix – appendectomy or colectomy? Journal of сoloproctology. 2011;31(3):276-284. https://doi.org/10.1590/S2237-9363 201100030000.