25-year experience of surgical treatment of thyroid diseases in a multidisciplinary hospital

Full Text

Обоснование

По данным Всемирной организации здравоохранения, патология щитовидной железы (ЩЖ) среди всех эндокринных нарушений находится на втором месте по распространенности [1, 2]. На протяжении последних лет как в Санкт-Петербурге, так и в России в целом отмечено увеличение количества больных патологией ЩЖ [3–5]. Рост этой патологии напрямую связан с улучшением возможностей ее выявления в лечебных учреждениях за счет развития инструментальных и неинструментальных методов диагностики [6–8]. Оперативное вмешательство, радикальный метод лечения хирургических заболеваний ЩЖ, показано при нецелесообразности или неэффективности консервативной терапии, рецидивах заболевания после лечения, в том числе хирургического, а также подозрении на злокачественный характер поражения органа [9–13]. Совершенствование технологии оперативного вмешательства позволило внедрить в практику инновационные методы, существенно снижающие травматичность хирургических манипуляций и риск послеоперационных осложнений [14–18]. В статье рассмотрены результаты хирургического лечения пациентов с патологией ЩЖ в условиях многопрофильного стационара крупного северного мегаполиса.

Цель — подвести итоги 25-летней работы комплексной (включающей хирургов и эндокринологов) бригады специалистов многопрофильного стационара Санкт-Петербурга по диагностике и лечению больных хирургической патологией ЩЖ.

Задачи исследования:

1. определить гендерные и возрастные характеристики больных патологией ЩЖ с необходимостью хирургического лечения в Санкт-Петербурге;
2. проанализировать результаты хирургического лечения в зависимости от вида заболевания и используемого хирургического доступа;
3. оценить безопасность внедрения новых методик хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ в эндокринологическом центре многопрофильного стационара;
4. проанализировать целесообразность организации и эффективность работы эндокринологического центра многопрофильной клинической больницы в лице мультидисциплинарного коллектива врачей стационара и кафедральных сотрудников, работающих на клинической базе.

Материалы и методы

Многочисленные публикации указывают на прямую зависимость распространения заболеваний ЩЖ от климата, условий проживания, а также гендерного, возрастного и этнического состава населения [21–24]. Санкт-Петербург, относящийся к атлантико-континентальной области умеренного климатического пояса, является самым северным в мире населенным пунктом, в котором проживает более миллиона человек. Демографический, гендерный и возрастной состав жителей города имеет свои особенности. По данным Росстата, основным этносом в Петербурге являются русские (85 % населения), затем следуют украинцы (1,87 %) и белорусы (1,17 %). Остальные этнические группы: евреи — 0,79 %, татары — 0,77 %, армяне — 0,41 %, азербайджанцы — 0,36 %, грузины — 0,22 %. Доля пожилых людей составляет 23,2 %. Средняя продолжительность жизни населения города — 76 лет. В нем 45,3 % мужчин и 54,7 % женщин. В возрасте до 45 лет доли мужчин и женщин почти одинаковые, после 60 лет — значительно преобладают женщины. В Санкт-Петербурге на 1 сентября 2022 г. проживало 398 989 трудовых мигрантов.

Исследование выполнено на базе Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (Елизаветинской больницы) — крупнейшего городского стационара на севере Санкт-Петербурга, обслуживающего в основном Калининский, Выборгский и Приморский районы с населением около 2 млн человек. Поскольку приведенные в работе данные позволяют дать оценку общему распространению хирургической патологии ЩЖ в городе, проанализированы результаты оперативного лечения 3977 пациентов с различными хирургическими заболеваниями ЩЖ. Все пациенты оперированы на базе эндокринологического центра Елизаветинской больницы в период с 1997 по 2021 г. Состав специалистов центра — мультидисциплинарный коллектив хирургов и эндокринологов: сотрудники кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева СЗГМУ им. И.И. Мечникова, работники эндокринологического отделения Елизаветинской больницы, сотрудники кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова СЗГМУ им. И.И. Мечникова, привлекаемые сотрудники других отделений Елизаветинской больницы.

Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с доброкачественными новообразованиями служили: развитие компрессионного синдрома, возникновение рецидива заболевания после хирургического лечения, нарастающий косметический дефект из-за роста узла ЩЖ, а также отсутствие эффекта от консервативной терапии при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).

Полученные в процессе исследования результаты обрабатывали с помощью программной системы Statistica для Windows (версия 10, лицензия № BXXR310F964808FA-V). Частотные характеристики сравнивали с помощью непараметрических методов χ², критерия Фишера, оценки 95 % доверительного интервала (ДИ). Критерием статистической достоверности выводов считали величину p < 0,05, общепринятую при статистических исследованиях в медицине.

Большей части пациентов (3375, 85 %) предоперационный диагноз уточнен с использованием тонкоигольной аспирационной биопсии. Заключение после цитологического исследования основывали на международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017): «доброкачественные изменения» (II категория) выявлены у 1764 (43,9 %) больных, «фолликулярная опухоль» (IV категория) — у 1238 (31 %), «подозрение на злокачественную опухоль» (V категория) — у 21 (0,5 %), «злокачественная опухоль» (VI категория) — у 352 (8,8 %).

В процессе обследования у 3977 пациентов диагностированы: узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) — в 1938 (49 %, ДИ 47,1–50,2 %) случаев, многоузловой эутиреоидный зоб (МЭЗ) — в 1444 (36 %, ДИ 34,8–37,8 %), ДТЗ — в 318 (8 %, ДИ 7,1–8,8 %), ДТЗ с узлом (узлами, ДТЗсу) — в 140 (3,5 %, ДИ 2,9–4,1 %), многоузловой токсический зоб (МТЗ) — в 75 (1,9 %, ДИ 1,4–2,3 %), токсическая аденома ЩЖ (ТА) — в 62 (1,6 %, ДИ 1,1–1,9 %). Компрессионный синдром имел место в 8,9 (ДИ 7,9–9,7) % случаев (у 353 пациентов). Послеоперационный рецидив зоба развился в 8,1 (ДИ 7,2–8,9) % случаев (у 323 пациентов).

При наличии цитологического заключения «фолликулярная опухоль» в узле, расположенном в одной из долей, выполняли гемитиреоидэктомию. При бифокальной локализации узла с цитологической характеристикой «фолликулярная опухоль» производили оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии. Дополнительным подтверждением злокачественной природы узла ЩЖ, а также доказательством распространения опухоли на лимфатические узлы были изменения в регионарных лимфатических узлах шеи на стороне поражения или с двух сторон при положительном результате цитологического исследования пунктата из измененного лимфоузла.

В качестве доступа к ЩЖ использованы традиционный воротниковый разрез по Кохеру – Микуличу (ТДК), асимметричный плавающий минидоступ (МД) и видеоассистированный минидоступ (ВМД).

Результаты

Всего с патологией ЩЖ за 1997–2021 гг. оперированы 3977 пациентов. Согласно клиническим рекомендациям по лечению хирургических заболеваний ЩЖ в настоящее время основным методом предоперационной верификации изменений тканевой структуры ЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия измененного участка под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием полученного аспирата. У абсолютного большинства больных с узловой трансформацией ЩЖ это исследование выполнено перед операцией. Всего проведено 3375 (85 %) цитологических исследований. У 603 (15 %) пациентов при диагностированном ДТЗ и отсутствии узловой трансформации ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного процесса в ЩЖ это исследование не выполняли (рис. 1).

 

Рис. 1. Цитологические заключения у больных, оперированных по поводу узловой трансформации щитовидной железы в 1997–2021 гг.

 

Известно, что коллоидная форма встречается в 90 % случаев узлового зоба, поэтому ожидаемо, что 1697 (42,5 %) пациентов оперированы с цитологическим заключением «коллоидный зоб». С заключениями «фолликулярная опухоль» хирургическому лечению подвергли 1238 (31 %) пациентов, «подозрение на злокачественную опухоль» — 21 (0,5 %), «папиллярный рак» — 203 (5 %), «фолликулярный рак» — 149 (4 %), «диффузный токсический зоб» — 67 (2 %).

Согласно классификации возрастов Всемирной организации здравоохранения [11] все оперированные больные разбиты на четыре возрастные группы: I группу составили лица молодого возраста (до 44 лет), II — среднего (45–59 лет), III — пожилого (60–74 лет), IV — старческого (75–90 лет) (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение больных с патологией щитовидной железы по возрастным группам (1997–2021 гг.)

Table 1. Distribution of the patients with thyroid pathology by age group (1997–2021)

Группа	Количество больных
	УЭЗ, n (%)	МЭЗ, n (%)	ТА, n (%)	ДТЗсу, n (%)	ДТЗ, n (%)	МТЗ, n (%)	всего, n (%)
I	551 (13,9	237 (5,9)	12 (0,3)	23 (0,6)	112 (2,8)	10 (0,3)	945 (23,7)
II	731 (18,4)	543 (13,7)	28 (0,7)	55 (1,4)	135 (3,4)	21 (0,5)	1513 (38,1)
III	531 (13,4)	566 (14,2)	16 (0,4)	58 (1,5)	62 (1,6)	28 (0,7)	1261 (31,7)
IV	125 (3,1)	98 (2,5)	6 (0,1)	4 (0,1)	9 (0,2)	16 (0,4)	258 (6,5)
Итого	1711 (48,8)	1049 (36,3)	51 (1,5)	121 (3,6)	270 (8)	75 (1,9)	3977 (100)

Примечание. УЭЗ — узловой эутиреоидный зоб; МЭЗ — многоузловой эутиреоидный зоб; ТА — токсическая аденома щитовидной железы; ДТЗсу — диффузный токсический зоб с узлом (узлами); ДТЗ — диффузный токсический зоб; МТЗ — многоузловой токсический зоб.

 

В I возрастной группе хирургическое лечение провели у 551 (13,85 %) пациента с УЭЗ, с МЭЗ — у 237 (5,9 %), с ТА — у 12 (0,3 %), с ДТЗсу — у 23 (0,6 %), с ДТЗ — у 112 (2,8 %), с МТЗ — у 10 (0,25 %). Всего к I возрастной группе отнесли 945 случаев хирургической патологии ЩЖ, что составило 23,7 (ДИ 22,4–25,0) % оперированных больных.

Во II возрастной группе оперативное вмешательство выполнено у 731 (18,4 %) пациента с УЭЗ, с МЭЗ — у 543 (13,7 %), с ТА — у 28 (0,7 %), с ДТЗсу — у 55 (1,4 %), с ДТЗ — у 135 (3,4 %), с МТЗ — у 21 (0,5 %). Всего в этой возрастной группе пролечены 1513 пациентов с указанными видами заболеваний, что составило 38,1 (ДИ 36,5–39,5) % оперированных больных.

В III возрастной группе оперирован 531 (13,4 %) пациент с УЭЗ, с МЭЗ — 566 (14,2 %), с ТА — 16 (0,4 %), с ДТЗсу — 58 (1,45 %), с ДТЗ — 62 (1,55 %), с МТЗ — 28 (0,7 %). Всего в III возрастной группе оперирован 1261 больной, что составило 31,7 (ДИ 30,2–33,1) % оперированных больных.

В IV возрастной группе выполнено хирургическое лечение 125 (3,13 %) пациентам с УЭЗ, с МЭЗ — 98 (2,5 %), с ТА — 6 (0,15 %), с ДТЗсу — 4 (0,1 %), с ДТЗ — 9 (0,22 %), с МТЗ — 16 (0,4 %). Всего в данной возрастной группе оперированы 258 пациентов, что составило 6,5 (ДИ 5,7–7,2) % оперированных больных.

Хирургические заболевания ЩЖ в наблюдениях чаще имели место в возрастных группах 45–59 лет (1513) и 60–74 лет (1261), что суммарно составило 69,8 %. Хирургический доступ к ЩЖ и объем оперативного вмешательства с учетом возраста пациента в количественном и процентном соотношении представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Объем операции и хирургический доступ к щитовидной железе в различных возрастных группах (1997–2021 гг.)

Table 2. Amount of surgery and surgical access to thyroid gland in various age groups (1997–2021)

Группа	Количество больных
	гемитиреоидэктомия справа			гемитиреоидэктомия слева			тиреоидэктомия			резекция щитовидной железы			всего, n (%)
	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)
I	128 (3,200)	234 (5,900)	13 (0,300)	67 (1,700)	119 (3,000)	8 (0,200)	281 (7,100)	55 (1,400)	1 (0,025)	17 (0,430)	22 (0,550)	0 (0,000)	945 (23,800)
II	166 (4,200)	336 (8,450)	17 (0,430)	133 (3,340)	160 (4,000)	11 (0,300)	487 (12,200)	96 (2,400)	3 (0,075)	53 (1,330)	48 (1,200)	3 (0,075)	1513 (38,000)
III	114 (2,860)	256 (6,400)	20 (0,500)	145 (3,650)	153 (3,850)	21 (0,500)	379 (9,500)	90 (2,260)	4 (0,100)	43 (1,100)	36 (0,900)	0 (0,000)	1261 (31,700)
IV	27 (0,700)	62 (1,560)	3 (0,080)	30 (0,750)	27 (0,700)	6 (0,150)	76 (1,900)	13 (0,300)	2 (0,050)	6 (0,150)	6 (0,150)	0 (0,000)	258 (6,500)
Итого	435 (10,960)	888 (22,310)	53 (1,310)	375 (9,440)	459 (11,5500)	46 (1,1500)	1223 (30,700)	254 (6,360)	10 (0,250)	119 (3,010)	112 (2,800)	3 (0,075)	3977 (100,000)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

В анализируемых наблюдениях использовали асимметричный МД на передней поверхности шеи размерами от 1,5 до 2,5 см. Видеоассистенцию применяли при оперативном вмешательстве из этого же МД.

В I группу вошли 945 (23,8 %) пациентов. Из ТДК выполнено 128 (3,2 %) гемитиреоидэктомий справа (ГТЭпр), 67 (1,7 %) гемитиреоидэктомий слева (ГТЭлев), 281 (7,1 %) тиреоидэктомий (ТЭ), 17 (0,43 %) резекций щитовидной железы (РЩЖ). Из ассиметричного МД произведено 234 (5,9 %) ГТЭпр, 119 (3 %) ГТЭлев, 55 (1,4 %) ТЭ, 22 (0,55 %). С использованием ВМД в объеме ГТЭпр оперированы 13 (0,3 %) пациентов, ГТЭлев — 8 (0,2 %), ТЭ — 1 (0,025 %).

В средней возрастной группе оперированы 1513 (38 %) пациентов. Из ТДК оперативное вмешательство проведено в объеме ГТЭпр у 166 (4,2 %) пациентов, ГТЭлев — у 133 (3,34 %), ТЭ — у 487 (12,2 %), РЩЖ — у 53 (1,33 %). Из МД в этой возрастной группе произведены ГТЭпр в 336 (8,45 %) случаях, ГТЭлев — в 160 (4 %), ТЭ — в 96 (2,4 %), РЩЖ — в 48 (1,2 %). С применением ВМД проведены ГТЭпр у 17 (0,43 %) пациентов, ГТЭлев — у 11 (0,3 %), ТЭ — у 3 (0,075 %), РЖЩ — у 3 (0,075 %).

В III группе всего оперирован 1261 (31,7 %) пациент. В этой возрастной группе оперативное вмешательство из ТДК выполнено в объеме ГТЭпр в 114 (2,86 %) случаях, ГТЭлев — в 145 (3,65 %), ТЭ — в 379 (9,5 %), РЩЖ — в 43 (1,1 %). МД использован при 256 (6,4 %) ГТЭпр, 153 (3,85 %) ГТЭлев, 90 (2,26 %) ТЭ и 36 (0,9 %) РЩЖ. С применением ВМД произведено 20 (0,5 %) ГТЭпр, 21 (0,5 %) ГТЭлев и 4 (0,1 %) ТЭ.

В группе пациентов старческого возраста всего оперированы 258 (6,5 %) пациентов. Оперативное вмешательство проводили с использованием ТДК в объеме ГТЭпр в 27 (0,7 %) случаях, ГТЭлев — в 30 (0,75 %), ТЭ — в 76 (1,9 %), РЩЖ — в 6 (0,15 %). Из МД в объеме ГТЭпр оперированы 62 (1,56 %) пациента, ГТЭлев — 27 (0,7 %), ТЭ — 13 (0,3 %), РЖЩ — 6 (0,15 %). Хирургическое вмешательство с помощью ВМД выполнено в объеме ГТЭпр в 3 (0,075 %) случаях, ГТЭлев — в 6 (0,15 %), ТЭ — в 2 (0,05 %).

Наиболее часто оперативное лечение выполняли во II и III возрастных группах (среднего и пожилого возраста) — у 2774 (69,8 %) больных (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение частоты хирургических заболеваний щитовидной железы в зависимости от возраста больных, оперированных по поводу узловой трансформации щитовидной железы в 1997–2021 гг.

 

При этом чаще использовали оперативные вмешательства из МД в объеме ГТЭ, что составило 22,73 % операций. В этих возрастных группах ТДК использовали более часто при ТЭ — 21,73 %.

Проанализированы результаты хирургического лечения в зависимости от использованного хирургического доступа (ТДК, МД, и ВМД). Из ТДК оперированы 2153 больных в возрасте 54 ± 14 лет [медиана 55 (45–65) лет]. Из МД оперативное вмешательство проведено у 1712 больных в возрасте 54 ± 14 лет [медиана 55 (44–64) лет]. ВМД использовали при лечении 112 пациентов в возрасте 61 ± 50 лет [медиана 60 (46–66) лет]. Среди оперированных вне зависимости от доступа доминировали пациенты женского пола средней возрастной группы. При вмешательствах из ТДК оперированы 1917 (89 %, ДИ 87,7–90,3 %) женщин и 236 (11 %, ДИ 9,6–12,2 %) мужчин (p = 0,342), из МД — 1539 (90 %, ДИ 88,4–91,2 %) женщин и 173 (10 %, ДИ 8,6–11,5 %) мужчины (p = 0,442). С использованием ВМД женщин оперировано 102 (91 %, ДИ 86,7–96,3 %), мужчин — 10 (8,9 %, ДИ 3,6–14,2 %; p = 0,589), что значительно выше общепринятого порога. Следовательно, в рамках представленных данных нет статистически значимой зависимости между полом пациента и типом операции. ТДК применен в 54,1 % случаев, МД — в 43,1 %, а ВМД — в 2,8 %. C 1997 по 2001 г. основным доступом был ТДК (табл. 3).

 

Таблица 3. Количество оперированных больных в зависимости от использованного доступа к щитовидной железе в 1997–2001 гг.

Table 3. The number of operated patients depending on the used access to thyroid gland in 1997–2001

Диагноз	Количество больных
	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	всего, n (%)
Узловой эутиреоидный зоб	216 (59,67)	0 (0,00)	0 (0,00)	216 (59,67)
Многоузловой эутиреоидный зоб	140 (38,67)	0 (0,00)	0 (0,00)	140 (38,67)
Токсическая аденома щитовидной железы	2 (0,56)	0 (0,00)	0 (0,00)	2 (0,56)
Диффузный токсический зоб с узлом (узлами)	4 (1,12)	0 (0,00)	0 (0,00)	4 (1,12)
Диффузный токсический зоб	0 (0,00)	0 (0,00)	0 (0,00)	0 (0,00)
Многоузловой токсический зоб	0 (0,00)	0 (0,00)	0 (0,00)	0 (0,00)
Итого	362 (100,00)	0 (0,00)	0 (0,00)	362 (100,00)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

В этот период всего с УЭЗ оперировано 216 (59,67 %, ДИ 54,6–64,7 %) больных, с МЭЗ — 140 (38,7 %, ДИ 33,6–43,6 %), с ТА — 2 (0,56 %, ДИ 0,2–1,3 %), с ДТЗсу — 4 (1,1 %, ДИ 0,28–2,1 %).

С 2005 г. в эндокринологическом центре Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметических результатов операций начали активно применять МД [11] (табл. 4).

 

Таблица 4. Количество больных, оперированных из различных хирургических доступов в 2002–2006 гг.

Table 4. The number of patients operated with various surgical accesses in 2002–2006

Диагноз	Количество больных
	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	всего, n (%)
Узловой эутиреоидный зоб	245 (45,8)	47 (8,8)	0 (0,0)	292 (54,6)
Многоузловой эутиреоидный зоб	233 (43,5)	9 (1,7)	0 (0,0)	242 (45,2)
Токсическая аденома щитовидной железы	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Диффузный токсический зоб с узлом (узлами)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Диффузный токсический зоб	1 (0,2)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (0,2)
Многоузловой токсический зоб	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Итого	479 (89,5)	56 (10,5)	0 (0,0)	535 (100,0)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

В 2002–2006 гг. из ТДК оперированы 245 (45,8 %) больных с УЭЗ, 233 (43,5 %) — с МЭЗ и 1 (0,2 %) — с ДТЗ. В период освоения методики выполнения вмешательства из МД проведено меньшее количество операций, чем из ТДК: с УЭЗ — 47 (8,8 %), с МЭЗ — 9 (1,7 %). С УЭЗ оперированы с использованием ТДК 245 (45,8 %) пациентов, с применением МД — 47 (8,8 %). Пациентам с МЭ3 в 233 (43,5 %) случаях провели вмешательство из ТДК. Оперативное вмешательство из МД выполнили лишь 9 (1,7 %) пациентам с этим диагнозом.

В 2007–2011 гг. ТДК и МД использовали с одинаковой частотой, что в количественном и процентном соотношениях составило 638 (49,4 %) и 651 (50,6 %) случаев (соответственно табл. 5).

 

Таблица 5. Количество больных, оперированных из различных хирургических доступов в 2007–2011 гг.

Table 5. The number of patients operated with various surgical accesses in 2007–2011

Диагноз	Количество больных
	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	всего, n (%)
Узловой эутиреоидный зоб	177 (13,70)	400 (31,10)	0 (0,00)	577 (44,80)
Многоузловой эутиреоидный зоб	347 (26,90)	211 (16,40)	0 (0,00)	558 (43,30)
Токсическая аденома щитовидной железы	2 (0,15)	15 (1,15)	0 (0,00)	17 (1,30)
Диффузный токсический зоб с узлом (узлами)	45 (3,50)	8 (0,60)	0 (0,00)	53 (4,10)
Диффузный токсический зоб	61 (4,70)	15 (1,20)	0 (0,00)	76 (5,90)
Многоузловой токсический зоб	6 (0,45)	2 (0,15)	0 (0,00)	8 (0,60)
Итого	638 (49,40)	651 (50,60)	0 (0,00)	1289 (100,00)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

В 2007–2011 гг. из ТДК оперированы 177 (13,7 %) пациентов с УЭЗ, 347 (26,9 %) — с МЭ3, 2 (0,15 %) — с ТА, 45 (3,5 %) с ДТЗсу, 61 (4,7 %) — с ДТЗ, 6 (0,45 %) — с МТЗ. В этот же период из МД выполнено 400 (31,1 %) операций у пациентов с УЭЗ, у 211 (16,4 %) — с МЭЗ, у 15 (1,15 %) — с ТА, у 8 (0,6 %) — с ДТЗсу, у 15 (1,2 %), — с ДТЗ, а с МТЗ — у 2 (0,15 %).

Установлено, что в 2007–2011 гг. среди оперированных пациентов превалировали больные с УЭЗ (44,8 %, ДИ 42,0–47,4 %) и МЭЗ (43,3 %, ДИ 40,5–45,9 %). Всего в группу лиц с УЭЗ вошли 577 (100 %) пациентов. Оперативные вмешательства в этот период преимущественно проводили с использованием МД — у 400 (69,3 %) больных. В то же время у 558 (100 %) пациентов с МЭЗ доступом выбора оставался ТДК — проведено 347 (62,2 %) операций.

Тенденция к увеличению применения миниинвазивных методик в 2012–2016 гг. сохранилась, всего выполнено 1184 (100 %) оперативных вмешательств, из них посредством ТДК 462 (39 %) и 697 (58,9 %) — из МД. С 2014 г. в хирургическом лечении заболеваний ЩЖ начали использовать ВМД [у 25 (2,1 %) пациентов] (табл. 6).

 

Таблица 6. Количество больных, оперированных из различных хирургических доступов в 2012–2016 гг.

Table 6. Number of patients operated with various surgical acceses in 2012–2016

Диагноз	Количество больных
	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	всего, n (%)
Узловой эутиреоидный зоб	101 (8,5)	474 (40,0)	14 (1,2)	589 (49,7)
Многоузловой эутиреоидный зоб	133 (11,2)	189 (16,0)	7 (0,6)	329 (27,8)
Токсическая аденома щитовидной железы	3 (0,3)	13 (1,1)	4 (0,3)	20 (1,7)
Диффузный токсический зоб с узлом (узлами)	53 (4,5)	1 (0,1)	0 (0,0)	54 (4,6)
Диффузный токсический зоб	155 (13,1)	13 (1,1)	0 (0,0)	168 (14,2)
Многоузловой токсический зоб	17 (1,4)	7 (0,6)	0 (0,0)	24 (2)
Итого	462 (39,0)	697 (58,9)	25 (2,1)	1184 (100,0)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

С помощью МД оперированы 474 (40 %) больных с УЭЗ, 189 (16 %) — с МЭЗ, 13 (1,1 %) — с ТА, 1 (0,1 %) — с ДТЗсу, 13 (1,1 %) — с ДТЗ и 7 (0,6 %) — с МТЗ. В то же время операции из ТДК также выполняли в значительном количестве: у 101 (8,5 %) пациента с УЭЗ, у 133 (11,2 %) — с МЭЗ, у 3 (0,3 %) — с ТА, у 53 (4,5 %) — с ДТЗсу, у 155 (13,1 %) — с ДТЗ и у 17 (1,4 %) — с МТЗ. ВМД в период освоения использовали реже: проведены операции 14 (1,2 %) больным с УЭЗ, 7 (0,6 %) — с МЭЗ, 4 (0,3 %) — с ТА.

В 2012–2016 гг. отмечена тенденция увеличения применения МД у пациентов с УЭЗ, МЭЗ и ТА — у 474 (40 %), 189 (16 %) и 13 (1,1 %) человек соответственно. В этот же период из ТДК оперированы 14 (1,2 %), 7 (0,6 %) и 4 (0,3 %) пациентов с УЭЗ, МЭЗ, и ТА соответственно. Всего в группу с распространенным поражением ЩЖ, на фоне которого часто имеет место гипертрофия ткани железы с яркой тенденцией к усилению кровенаполнения органа и выраженной гиперплазией его сосудистого русла (ДТЗсу, ДТЗ и МТЗ), вошло 246 (100 %) пациентов. Из них в 225 (91,5 %) случаях проводили оперативное лечение с использованием ТДК, и только в 21 (8,5 %) наблюдении — из МД.

С 2017 по 2021 г. применение миниинвазивных методик существенно увеличилось (табл. 7).

 

Таблица 7. Количество оперированных больных в зависимости от доступа в 2017–2021 гг.

Table 7. Number of operated patients depending on access in 2017–2021

Диагноз	Количество больных
	ТДК, n (%)	МД, n (%)	ВМД, n (%)	всего, n (%)
Узловой эутиреоидный зоб	22 (3,60)	177 (28,80)	63 (10,20)	262 (42,60)
Многоузловой эутиреоидный зоб	67 (10,90)	87 (14,15)	20 (3,25)	174 (28,30)
Токсическая аденома щитовидной железы	1 (0,15)	21 (3,40)	1 (0,15)	23 (3,70)
Диффузный токсический зоб с узлом (узлами)	25 (4,10)	4 (0,65)	1 (0,15)	30 (4,90)
Диффузный токсический зоб	72 (11,70)	11 (1,80)	0 (0,00)	83 (13,50)
Многоузловой токсический зоб	23 (3,70)	18 (3,00)	2 (0,30)	43 (7,00)
Итого	210 (34,15)	318 (51,80)	87 (14,05)	615 (100,00)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

С использованием МД оперированы 177 (28,8 %) больных с УЭЗ, 87 (14,15 %) — с МЭЗ, 21 (3,4 %) — с ТА, 4 (0,65 %) — с ДТЗсу, 11 (1,8 %) — с ДТЗ, 18 (3 %) — с МТЗ. В этот же период времени с применением ВМД выполнено 63 (10,2 %) операции у пациентов с УЭЗ, 20 (3,25 %) — с МЭЗ, 1 (0,15 %) — с ТА, 1 (0,15 %) — с ДТЗсу, 2 (0,3 %) — с МТЗ. В обозначенный период значительно уменьшилось количество операций, проводимых с использованием ТДК, с сохранением тенденции к выбору классического доступа у больных с распространенным поражением и гипертрофией ткани ЩЖ в сочетании с гиперплазией сосудов органа (ДТЗсу, ДТЗ и МТЗ): с УЭЗ оперированы 22 (3,6 %) пациента, с МЭЗ — 67 (10,9 %), с ТА — 1 (0,15 %), с ДТЗсу — 25 (4,1 %), с ДТЗ — 72 (11,7 %), с МТЗ — 23 (3,7 %). Необходимо отметить уменьшение в этот промежуток времени общего количества оперированных больных с патологией ЩЖ в связи с ограничением плановых операций во время пандемии COVID-19.

За анализируемый 25-летний период на фоне общего повышения количества оперативных вмешательств по поводу патологии ЩЖ, связанных с расширением хирургической помощи этой категории больных в условиях эндокринологического центра, отмечен рост количества пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству из МД и с ВМД (рис. 3).

 

Рис. 3. Количество оперативных вмешательств, выполненных по поводу патологии щитовидной железы из различных доступов в 1997–2021 гг.

 

В 3856 (97 %) случаях послеоперационных осложнений не возникло. В 121 (3 %) наблюдении отмечены послеоперационные осложнения. Большинство [71 (1,78 %)] осложнений имело место при оперативных вмешательствах с использованием ТДК. Послеоперационные осложнения при использовании МД наблюдали в 49 (1,23 %) случаях, а при ВМД — в 1 (0,025 %) (рис. 4).

 

Рис. 4. Соотношение осложнений в зависимости от использованного хирургического доступа в 1997–2021 гг.

 

Осложнения при разных видах хирургического доступа представлены в табл. 8.

 

Таблица 8. Послеоперационные осложнения, развившиеся у пациентов, оперированных из различных хирургических доступов в 1997–2021 гг.

Table 8. Postoperative complications developed in the patients operated with various surgical accesses in 1997–2021

Доступ	Осложнение
	кровотечение в раннем послеоперационном периоде, n (%)	транзиторный гипопаратиреоз, n (%)	односторонний парез гортани, n (%)	двусторонний парез гортани, n (%)	всего, n (%) уровень p
ТДК	5 (4,1)	33 (27,3)	30 (24,8)	3 (2,5)	71 (58,7); p = 0,85
МД	4 (3,3)	14 (11,6)	27 (22,3)	4 (3,3)	49 (40,5); p = 0,23
ВМД	0 (0,0)	1 (0,8)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (0,8); p = 1,1
Всего	9 (7,4)	48 (39,7)	57 (47,1)	7 (5,8)	121 (100,0)

Примечание. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ; ВМД — видеоассистированный минидоступ.

 

В 1997–2021 гг. при использовании ТДК наиболее частым послеоперационным осложнением был транзиторный гипопаратиреоз — в 33 (0,8 %) случаях. Односторонний парез гортани имел место в 30 (0,75 %) наблюдениях, двусторонний — в 3 (0,075 %), а кровотечение в раннем послеоперационном периоде — в 5 (0,13 %). При оперативных вмешательствах с использованием МД кровотечение в раннем послеоперационном периоде развилось в 4 (0,1 %) наблюдениях, транзиторный гипопаратиреоз — в 14 (0,35 %), односторонний парез гортани — в 27 (0,68 %), а двусторонний — в 4 (0,1 %). При использовании ВМД осложнение в виде транзиторного гипопаратиреоза возникло лишь в 1 (0,03 %) случае. Общее количество послеоперационных осложнений составило 3,03 %, одно- и двусторонние парезы гортани отмечены в 1,62 % случаев, в 0,7 % — возникал транзиторный парез гортани вследствие послеоперационного отека. Статистически достоверной разницы по количеству встречаемости осложнений в зависимости от доступа не обнаружено (p = 0,299).

В процентном отношении осложнения в различные анализируемые периоды составили в 1997–2001 гг. 5,52 %, в 2002–2006 гг. — 3,93 %, в 2007–2011 гг. — 3,34 %, в 2012–2016 гг. — 2,79 %, в 2017–2021 гг. — 0,65 %. Отмечены статистически значимые различия по частоте случаев послеоперационных осложнений в различные временные периоды (p < 0,001). Это связано как с совершенствованием оперативного приема при вмешательствах из миниинвазивных доступов, так и с использованием интраоперационного нейромониторинга. В ограниченный период регулярного использования нейромониторинга осложнения в виде пареза гортанных нервов не возникали.

Среднее количество койко-дней пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде зависело не только от развившихся у больных послеоперационных осложнений (рис. 5).

 

Рис. 5. Среднее время пребывания пациентов в стационаре в зависимости от хирургического доступа. ТДК — традиционный доступ по Кохеру – Микуличу; МД — асимметричный «плавающий» минидоступ

 

У пациентов, оперированных с использованием МД, в среднем пребывание в стационаре составило 1,5 койко-дня. При возникновении осложнений время нахождения увеличивалось до 9 койко-дней. Больные, получившие хирургическое вмешательство из ТДК, в среднем проводили в стационаре 3,9 койко-дня. При возникновении послеоперационных осложнений количество койко-дней увеличивалось до 9,7.

Обнаружены достоверные различия по времени пребывания пациентов в стационаре в зависимости от использованного хирургического доступа и объема оперативного вмешательства. Эти различия выявлены при отсутствии послеоперационных осложнений. При развитии послеоперационных осложнений статистически достоверной разницы по времени пребывания в стационаре не было.

При неосложненном течении послеоперационного периода срок пребывания в стационаре пациентов, получивших хирургическое лечение посредством ВМД, совпадало со сведениями пациентов, оперированных из МД.

Обсуждение

В основном хирургические вмешательства в анализируемой группе пациентов выполняли по поводу УЭЗ и МЭЗ (у 49 и 36 % больных). В 8 % случаев операции проводили по поводу ДТЗ. Это соответствует данным других авторов [1, 25–27]. Заболевания ЩЖ чаще диагностируют у лиц II и III возрастных групп (45–59 и 60–74 лет соответственно), несколько реже — у пациентов молодого (до 44 лет) и старческого (75–90 лет) возрастов. Хирургические вмешательства в настоящих наблюдениях чаще выполняли в тех же возрастных группах, что совпадает с данными из литературных источников [27–30]. Увеличение заболеваемости узловым и многоузловым зобами в старших возрастных группах можно объяснить возникающими с возрастом структурными изменениями в ЩЖ на фоне снижения секреции тироксина и трийодтиронина [31–34]. Среди пролеченных пациентов доминировали женщины (89,4 %), что совпадает со сведениями, полученными из отечественных и зарубежных источников [35–38]. Некоторые авторы не выявили корреляции между заболеваемостью ЩЖ у женщин с регионом и климатическим поясом их проживания [39]. Поскольку эндокринологический центр Елизаветинской больницы в анализируемый период времени выполнял наибольшее количество оперативных вмешательств на ЩЖ в трех северных районах Санкт-Петербурга (Калининском, Приморском и Выборгском), где проживает около трети населения города, приведенные в исследовании сведения можно экстраполировать по количеству и структуре на рассматриваемую хирургическую патологию во всем мегаполисе.

Для анализируемого периода времени характерно быстрое распространение миниинвазивных методик при хирургических операциях на ЩЖ. В обследованном контингенте больных при УЭЗ, МЭЗ и ТА приоритетными также являлись миниинвазивные методики: МД и ВМД. С помощью ТДК проводили оперативные вмешательства преимущественно при ДТЗ, ДТЗсу и МТЗ. В среднем и старческом возрасте количество операций из МД опережало количество хирургических вмешательств из ТДК. Это связано с возросшей тенденцией к максимальному снижению риска хирургической травмы у лиц, наименее устойчивых к ней, то есть пациентов пожилого и старческого возраста [17, 19, 20].

В анализируемый период времени хирургам центра за счет совершенствования мануальной техники операций удалось существенно расширить показания к применению миниинвазивных методик при вмешательствах на ЩЖ. Выбор доступа зависит от общего объема узла и доли ЩЖ. В период освоения МД для его использования отбирали пациентов только с диагностированным УЭЗ, объемом хирургического вмешательства до гемитиреоидэктомии, с диаметром узла не более 3 см и объемом железы до 25 мл³. Для расширения показаний к миниинвазивному вмешательству стали применять оригинальную методику эндофасциальной фрагментации узла. Она позволила успешно оперировать пациентов с одним или несколькими узлами до 10 см в диаметре. Противопоказанием к методике считали подозрение на злокачественность. В последующем за счет совершенствования техники манипуляций расширили объем вмешательства из МД до тиреоидэктомии у пациентов с небольшим увеличением ЩЖ (до 30 мл³). Затем после топографоанатомических исследований по интраоперационному улучшению ключевых параметров миниинвазивного доступа теоретически доказали возможность оперативных вмешательств из МД при шейно-загрудинной локализации узлов диаметром до 10 см и успешно использовали их на практике [40, 41].

Противопоказанием к применению миниинвазивных методик авторы считают наличие у пациента ДТЗ или ДТЗсу. Однако в случае послеоперационного рецидива ДТЗ, а также при небольшом объеме и умеренно выраженной васкуляризации остатка ткани ЩЖ выполнение оперативного вмешательства посредством МД становится осуществимым и не вызывает значимых технических трудностей. Если у пациента с ДТЗ имеет место выраженный аутоиммунный процесс со склерозированием ткани органа (ЩЖ незначительно увеличена в размерах, а ее васкуляризация умеренна) также возможно выполнение тиреоидэктомии из МД.

Несмотря на хорошие результаты применения ВМД в виде низкого количества осложнений и хорошего косметического результата, авторы считают его использование малоудобным. Введение эндоскопа в операционную рану при ВМД существенно уменьшает ее размеры и усложняет манипулирование в ране. При этом расчет на интраоперационное улучшение визуализации ретротиреоидных анатомических структур не всегда оправдан из-за сложностей, возникающих при создании достаточного рабочего пространства позади удаляемой доли ЩЖ и частого загрязнения оптики при касании линзой эндоскопа стенок операционной раны и анатомических объектов в зоне манипуляций. К применению эндовидеохирургических методик с экстрацервикальным доступом при операциях на ЩЖ авторы относятся с осторожностью. Эти технически сложные вмешательства требуют виртуозного владения техникой и не являются по сути миниинвазивными, так как общая длина доступов, используемых для введения манипуляторов и эндоскопа превышает длину асимметричного МД, а глубина раны при наиболее косметически приемлемых трансаксиллярных и параареолярных доступах составляет десятки сантиметров. Кроме того, введение газа для создания рабочего пространства в зоне вмешательства в этом случае нередко вызывает осложнения из-за неконтролируемого нарастания эмфиземы шеи.

Согласно данным настоящего исследования послеоперационные осложнения развились в 3 % наблюдений (при использовании миниинвазивных методик в 1,275 %, при ТДК — в 1,78 %) — реже, чем в исследованиях других авторов [14, 36, 42]. Чаще всего у представленных пациентов обнаружены послеоперационный транзиторный гипопаратиреоз (1,18 %) и парез половины гортани (1,48 %), что согласуется с данными других исследований [43, 44]. Двусторонний парез гортани имел место в 0,175 % случаев. Послеоперационное кровотечение выявлено в 0,23 % наблюдений, что существенно ниже, чем в исследовании R. Promberger и соавт. 2012 г. (1,72 %) [4].

Количество послеоперационных койко-дней, по настоящим данным, существенно не отличалось от сведений, представленных в литературе другими авторами [5, 45], но было меньше, чем в других исследованиях [10]. При отсутствии послеоперационных осложнений количество койко-дней при использовании МД сокращается в 2,6 раза по сравнению с показателем при ТДК (с 3,9 до 1,5 койко-дней). В случае возникновения осложнений пребывание пациентов в стационаре в послеоперационном периоде практически не зависит от способа оперативного вмешательства (9 койко-дней при МД и ВМД против 9,7 при ТДК).

Выводы

1. 25-летнняя работа эндокринологического центра Елизаветинской больницы, отражающая встречаемость хирургических заболеваний ЩЖ в северных районах Санкт-Петербурга, показала, что основной контингент, подвергнутый хирургическому лечению, — женщины средней возрастной группы с УЭЗ (49 %) и МЭЗ (36 %).
2. Асимметричный МД и ВМД целесообразнее использовать при УЭЗ, МЭЗ и токсической аденоме ЩЖ. При ДТЗ, ДТЗсу, МТЗ безопаснее применять классический хирургический доступ. При хирургическом лечении послеоперационного рецидива ДТЗ применение асимметричного минидоступа допустимо при отсутствии высокой васкуляризации остатка ткани ЩЖ.
3. Миниинвазивные доступы при операциях на ЩЖ уменьшают затраты на лечение за счет снижения послеоперационных койко-дней из-за минимизации хирургической травмы и не увеличивают количество осложнений.
4. 25-летний опыт деятельности эндокринологического центра Елизаветинской больницы показывает, что коллаборация сотрудников кафедр и врачей многопрофильного стационара позволяет успешно внедрять новые подходы к лечению хирургических заболеваний ЩЖ и улучшать его результаты без роста количества послеоперационных осложнений (1,25 % при МД и 0,05 % при ВМД). Мультидисциплинарная структура коллектива специалистов может быть рекомендована к внедрению при организации курации других нозологий в многопрофильных клинических стационарах.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: Е.М. Трунин — концепция и дизайн исследования, написание текста; В.В. Татаркин — анализ полученных данных, написание текста, внесение окончательной правки; Н.В. Ворохобина — сбор и обработка материалов, написание текста; К.Н. Мовчан — анализ полученных данных, обзор литературы; С.В. Петров — концепция и дизайн исследования, обзор литературы; А.М. Бакунов — сбор и обработка материалов, анализ полученных данных; Т.М. Карасева — статистическая обработка данных; Д.С. Алексеева — обзор литературы, написание текста; К.Т. Шихалиева — анализ полученных данных, написание текста; Е.О. Стецик — написание текста, обзор литературы.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (№ 9 от 12.12.2022).

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contributions. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: E.M. Trunin — concept and design of the study, writing the text; V.V. Tatarkin — analysis of the received data, writing the text, making final edits; N.V. Vorokhobina — collecting and processing materials, writing text; K.N. Movchan — analysis of the data obtained, literature review; S.V. Petrov — concept and design of the study, literature review; A.M. Bakunov — collection and processing materials, analysis of the received data; T.M. Karaseva — statistical data processing; D.S. Alekseeva — literature review, writing the text; K.T. Shikhalieva — analysis of the received data, writing the text; E.O. Stetsik — writing the text, literature review.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the North Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (No. 9 dated 12.12.2022).

About the authors

Evgeniy M. Trunin

The City Hospital of the Holy Martyr Elizabeth (Elizabethan Hospital); North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Evgeniy.Trunin@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2452-0321
SPIN-code: 5903-0288

MD, Dr. Sci (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vladislav V. Tatarkin

The City Hospital of the Holy Martyr Elizabeth (Elizabethan Hospital); North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: vlad1k2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9599-3935
SPIN-code: 5008-4677

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Natalia V. Vorokhobina

The City Hospital of the Holy Martyr Elizabeth (Elizabethan Hospital); North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Natalya.Vorokhobina@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9574-105X
SPIN-code: 4062-6409

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Konstantin N. Movchan

Medical Information and Analytical Center

Email: MovchanK@spbmiac.ru
ORCID iD: 0000-0002-9843-9868
SPIN-code: 5803-2682

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergei V. Petrov

The City Hospital of the Holy Martyr Elizabeth (Elizabethan Hospital); North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: petrovsv@eliz-spb.ru
ORCID iD: 0009-0006-5578-3913
SPIN-code: 8151-2024

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Alexander M. Bakunov

The City Hospital of the Holy Martyr Elizabeth (Elizabethan Hospital)

Email: Sanka-86@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3389-5026
SPIN-code: 7126-8331

MD

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatyana M. Karaseva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: tatyana.chirkina@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-7708-7808
SPIN-code: 6903-1991

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Daria S. Alekseeva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: dddaaarrr21@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3821-5683
SPIN-code: 7130-5152
Russian Federation, Saint Petersburg

Kamila T. Shikhalieva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Shikhalievak14@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0965-5561
Russian Federation, Saint Petersburg

Egor O. Stetsik

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: egorst2564@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-5865-1629
SPIN-code: 4184-5903
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files