SUBTOTAL ESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS GASTRIC TRANSPLANT PLASTICSIN A PATIENT WITH PREVIOUSLY FORMED GASTROSTOMY

Abstract


Currently, the best operative method of esophageal resection in cases of its scar stenosis is performing one-stage resection with gastric transplantat plastics. However, in some cases, gaster is compromised by various pathological processes, and the use of such stomach as plastic material is questionable. Often, the presence of "defective" stomach promotes the selection of colon as a plastic material. The article presents a case report of successful one-stage esophageal resection with gastric transplant plastics in a patient, which was formed earlier gastrostomy.

Рубцовые стриктуры пищевода на настоящий момент остаются одним из наиболее актуальных разделов в торакоабдоминальной хирургии. Несмотря на значительный прогресс в развитии малоинвазивных методов лечения, в ряде случаев приходится прибегать к радикальному хирургическому вмешательству [1,2,3]. В настоящее время оптимальным у данной категории больных считается выполнение резекции пищевода с одномоментной пластикой. Наилучшим пластическим материалом в силу анатомических особенностей и хорошего коллатерального кровоснабжения является желудок [4,5,6]. В ряде случаев последний оказывается скомпрометирован различными патологическими процессами (рубцово-язвенные деформации, наличие гастростомы и резецированный желудок), а возможность использования такого желудка в качестве пластического материала представляется сомнительной. Зачастую наличие «ущербного» желудка способствует выбору толстой кишки в качестве альтернативного пластического материала [7,8]. Ниже приведен клинический случай успешной одномоментной резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом у пациентки, которой ранее была сформирована гастростома. Пациентка С., 39 лет, поступила в клинику факультетской хирургии СЗГМУ им. И. И. Мечникова 07.07.2014 с диагнозом: декомпенсированный рубцовый стеноз средней трети грудного отдела пищевода. Из анамнеза стало известно, что в сентябре 2008 г. имела место травма пищевода инородным телом (предположительно, рыбной костью), однако в лечебные учреждения пациентка не обращалась. В ноябре того же 2008 г. пациентка стала отмечать боли при глотании, а также срыгивание съеденной пищей, что побудило ее обратиться в стационар, где было обследована - выполнены ФЭГДС и рентгеноскопическое исследование пищевода, в результате которых выявлен рубцовый стеноз средней трети грудного отдела пищевода. На фоне прогрессирования рубцового процесса в марте 2009 г. пациента отметила затруднение глотания при приеме жидкой пищи, в связи с чем была выполнена первое эндоскопическое бужирование с непродолжительным клиническим улучшением. В последующем, с марта 2009 по декабрь 2013 года, было предпринято еще семь попыток бужирования пищевода. Однако в декабре 2013 г. при очередном обследовании вновь установлен декомпенсированный рестеноз пищевода, а также констатирована невозможность эндоскопического бужирования, в связи с чем сформирована гастростома по Штамму-Кадеру. В последующем, с января по июль 2014 г., пациентка похудела на 30 кг, и на момент поступления в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова ее вес составлял 32 кг при росте 174 см. (ИМТ=10.6) При поступлении пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, невозможность приема жидкости естественным путем (питание исключительно через гастростому). При объективном осмотре - пациентка кахектична, определяется гастростомическая трубка, выведенная в эпигастральной области по средней линии. Для уточнения локализации и протяженности стеноза в условиях клиники пациентке выполнено рентгеноскопическое исследование пищевода: отмечено, что пищевод проходим для бариевой взвеси до уровня подбронхиального сегмента (средняя треть грудного отдела), где выявлено коническое сужение просвета пищевода и циркулярное сужение на протяжении 2,0 см. Выше сужения - умеренное расширение пищевода. Кроме того, через гастростомическую трубку также введена бариевая взвесь и выполнено контрастирование желудка. Последний вытянут в теле, синус провисает ниже гребешковой линии. Учитывая полученные данные, стадию рубцового стеноза, а также безуспешность малоинвазивных эндоскопических методик лечения, принято решение о необходимости выполнения радикальной операции - резекции пищевода с одномоментной пластикой. Принимая во внимание нормальные, даже несколько увеличенные размеры желудка, последний избран в качестве предполагаемого аутотрансплантата. После предоперационной подготовки, включавшей инфузионную терапию и нутриционную поддержку, 15.07.2014 г. осуществлено оперативное лечение. Во время абдоминального этапа установлено, что гастрономическое отверстие расположено в нижней трети тела желудка, артериальные коллатерали сохранны и рубцово-спаечный процесс в области гастростомы выражен умеренно. Выполнена мобилизация желудка с последующим формированием трансплантата, при этом гастростомические отверстие ушито двумя временными швами. Далее выполнена правосторонняя торакотомия, произведена мобилизация средне- и нижнегрудного отдела пищевода вместе с рубцово-измененной частью с последующей резекцией. Выполнена транспозиция желудочного трансплантата в грудную полость. Сняты провизорные швы с гастростомического отверстия и последнее использовано для трансабдоминального введения 29 миллиметрового циркулярного сшивающего аппарата фирмы Ethicon, с помощью которого сформировано изперистальтическое пищеводно-желудочное соустье «конец-в-бок». Рубцово-измененные края гастростомы иссечены, отверстие ушито двухрядным швом, правая плевральная и брюшная полости дренированы (рис 1). Рис. 1-1 Рис.1-2 Рис.1-3 Рис 1. Этапы операции Рис. 2 Рис. 2. Препарат резецированного пищевода Гистологическое заключение: макропрепарат представлен резецированным участком грудного и абдоминального отделов пищевода с фрагментом желудка. В 12,0 см от кардиоэзофагеального перехода определяется выраженная рубцовая деформация пищевода на протяжении 2,3 см с супрастенотическим расширением до 4,5 см. Микроскопически: стенка пищевода в области стриктуры с гиперкератозом многослойного плоского эпителия, участками некроза в слизистой оболочке, выраженным фиброзом стенки, грануляциями разной степени зрелости, густой очаговой лимфо-, лейкоцитарной инфильтрацией во всех слоях. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка получала анальгетическую, инфузионную, антисекреторную терапию, антибиотикопрофилактику, а также внутривенную нутриционную поддержку. На 9-е сутки выполнено рентгеноскопическое исследование пищевода и желудочного трансплантата, по результатам которого анастомоз состоятелен, патологических затеков контрастного препарата не выявлено (см. рис 2), после чего разрешено питание естественным путем. Никакого дискомфорта при приеме пищи пациенткой не отмечается. На 14-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Масса тела при выписке составила 41,0 кг. (ИМТ=13.6). Приведенный клинический случай демонстрирует, что к выбору пластического материала для замещения резецированного пищевода следует в каждом случае подходить индивидуально. «Ущербный» желудок не является противопоказанием к формированию желудочного трансплантата, а гастростомическое отверстие в ряде случаев может быть использовано в практических целях.

V P Zemlyanoy

Mechnikov North-West State Medical University, Saint-Petersburg, Russia

B V Sigua

Mechnikov North-West State Medical University, Saint-Petersburg, Russia

P G Oblapenko

Mechnikov North-West State Medical University, Saint-Petersburg, Russia

P A Kotkov

Mechnikov North-West State Medical University, Saint-Petersburg, Russia

  1. Мирошников, Б.И. Хирургия рака пищевода: монография /Б.И. Мирошников, К.М. Лебединский. - СПб.: ИКФ «Фолиант». - 2002. - 304 с.
  2. Роман, Л.Д. Методы реконструкции пищевода /Л.Д. Роман, А.М. Карачун, К.Г. Шостка и др. // Практическая онкология. - 2003. - № 2. - С. 99-108.
  3. Чикинев Ю. В. Пластика пищевода при его доброкачественных сужениях /Ю. В. Чикинев, А. В. Коробейников, И. В. Беркасова и др. // Вестник современной клинической медицины. - 2009. - № 2. - С. 37-40.
  4. Галкина, Н. В. Особенности формирования пищеводного аутотрансплантата при скомпрометированном и резецированном желудке: автореф. дис.. канд. мед. наук / Н. В. Галкина. - Спб: 2011. - 21 с.
  5. Мирошников, Б.И. Эзофагопластика при «ущербном» желудке или его отсутствии /Б.И. Мирошников, Н.Б. Ананьев, Н.В. Галкинаи др. // Вестник хирургии. - 2004. - № 2. - С.24-28.
  6. Мирошников, Б.И., Эзофагопластика при нестандартной ситуации /Б.И. Мирошников, Н.В. Ананьев, Ю.Н. Ширяеви др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 5. - С. 84-85.
  7. Khan, A.Z. Substernal long segment left colon interposition for oesophageal replacement /A.Z. Khan, I. Nikolopolous, A.J. Bota et. All. // Surgeon. - 2008. -№ 6. - P. 54-56.
  8. Makuuchi, H. Reconstruction after thoracic esophagectomy /Н. Makuuchi // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2008. - N 109 (5). - Р. 256-260.

Views

Abstract - 88

PDF (Russian) - 64

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2014 Zemlyanoy V.P., Sigua B.V., Oblapenko P.G., Kotkov P.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.