FEATURES OF INTRAHEPATIC MICROCIRCULATION IN PATIENTSWITH ISHEMIC HEART DISEASE AND ESSENTIAL HYPERTENSION

Full Text

В Российской Федерации сохраняется один из самых высоких уровней заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистой патологии [1]. Важными факторами развития этих заболеваний являются нарушения метаболизма. Накопленные в настоящее время данные свидетельствуют о нарушении функции печени при ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) [2-4]. В то же время взаимосвязь между поражениями печени и сердца необходимо рассматривать с двух сторон. С одной стороны, поражение миокарда и связанные с этим расстройства центральной и локальной портопечёночной гемодинамики нарушают метаболическую функцию печени [9-11]. С другой стороны, нарушения метаболической функции печени способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний [5-8]. Следовательно, нарушение портопечёночной гемодинамики играет свою особую роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Однако состояние портопечёночной и особенно внутрипеченочной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью остаются малоизученными. Во многом это обусловлено отсутствием простых, доступных и необременительных для больного методов оценки состояния портопечёночного кровотока [12]. Цель исследования: изучить внутрипечёночную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Материалы и методы Обследованы 90 человек. Сформировано три группы: I группа - больные со стабильными формами ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью (n = 30; 17 мужчин и 13 женщин), средний возраст 62 ± 12 лет; II группа - больные с гипертонической болезнью без ишемической болезни сердца (n = 30; 18 мужчин и 12 женщин), средний возраст 59 ± 12 лет; III - группа контроля, в которую вошли практически здоровые лица (n = 30; 16 мужчин и 14 женщин), средний возраст 31 ± 10 лет. Диагнозы ишемической болезни сердца и гипертонической болезни верифицировались на основании инструментальных методов исследования: ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии, нагрузочных проб (тредмил теста или велоэргометрии), коронароангиографии. Группа I (ИБС) сформирована из больных с постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией II-III ФК, всем больным данной группы была проведена ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Давность перенесенного инфаркта миокарда составляла от года до 7 лет, 47 % пациентов перенесли трансмуральный (Q+) инфаркт миокарда (N = 14), 53% пациентов - нетрансмуральный (Q-) инфаркт миокарда (N = 16). Помимо доминирующей ИБС, у всех больных имела место гипертоническая болезнь как фоновая патология. Группа II (ГБ) сформирована из больных с гипертонической болезнью II стадии без признаков ишемической болезни сердца (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным коронароангиографии отсутствовали). Для объективизации систолической функции левого желудочка проводилась эхокардиография. Исследование проводилось на аппарате Vivid 7 с расчетом фракции выброса ЛЖ по методу Симпсона. Все пациенты из групп I и II имели сохраненную систолическую функцию (ФВ ЛЖ превышала 55 %). Критериями исключения из исследования явились: наличие сахарного диабета, ожирение, заболевания печени в анамнезе, хроническое злоупотребление алкоголем (опросник CAGE), ХСН III-IV ф. кл. по NYHA. У всех больных оценивался липидный спектр крови (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП). Нарушение микроциркуляции на уровне печёночных синусоидов оценивали методом полигепатографии (ПГГ). Метод основан на применении электроимпедансометрии (реографии) различных сегментов тела. Он позволяет оценить уровень и характер пульсаций кровенаполнения тканей в области прохождения зондирующего переменного электрического тока. При проведении исследования осуществляют регистрацию кривых кровенаполнения (реограмм) в области правой и левой долей печени, селезенки, аорты и легочной артерии. Для выявления фаз сердечного цикла синхронно с кривыми кровенаполнения регистрируют электро- и фонокардиограмму. Совместный анализ указанных выше кривых и их изменений, наблюдаемых при проведении функциональных проб, позволяет выявить локализацию и полуколичественную оценку степени затруднения кровотока в области синусоидов печени. Локализацию указывают как область преимущественной обструкции притока или оттока крови. В частности, это может быть область артериального притока (бассейн артериол печёночной артерии), область венозного притока (бассейн ветвления портальных вен) или область оттока (бассейн центральных печеночных вен). Кривые в области аорты и легочной артерии записывают для контроля сохранности общей насосной функции сердца. Локализацию и степень обструкции внутрипечёночного кровотока оценивают по амплитуде и форме кривых кровенаполнения в области печени и селезенки. В частности, при сохранении нормального кровотока (рис. 1) кривая кровенаполнения тканей в области печени имеет вид кривой артериального пульса (сфигмограммы). При затруднении притока (рис. 2) она принимает вид кривой венного пульса (флебограммы) или (рис. 3) имеет двухфазную форму (артериовенного вида). При затруднении оттока (рис. 4) форма кривой становится платообразной (с резким подъемом в начале систолы и спадом только в конце диастолы). Рис. 1. Полигепатограмма, варианта нормы Рис. 2. Полигепатограмма при затруднении артериального и венозного притоков (преимущественно по левой доле печени) Рис. 3. Полигепатограмма при затруднении венозного притока (преимущественно по левой доле печени) Рис. 4. Полигепатограмма при затруднении оттока (преимущественно по левой доле печени) Методика полигепатографии была реализована на базе диагностического комплекса «Валента» с дополнительным комплектом аксессуаров «ОО ДиаС СПб» [12]. Анализ форм кривых по данным полигепатографии основан на модели артериовенной инжекции, согласно которой основной движущей силой печёночного кровотока являются небольшие струйки артериальной крови. Кровь из портальной вены (до 80% всего портопечёночного кровотока) подхватывается (инжектируется) небольшими, но энергичными струйками крови из печёночной артерии. Именно артериальный приток обеспечивает в норме общий кровоток печени (схема 1) [13]. Схема 1. Схема артериовенной инжекции Рвх - давление крови «на входе» (в системе портальной вены), Рсин - давление крови в синусоидах, Рвых - давление крови «на выходе» (в системе центральных и печеночных вен) Оценку результатов проводили путем сопоставления выборочных оценок частоты (доли PCj=Nij/nCj) случаев с разной локализацией затруднения внутрипеченочного кровотока (Si) при разном характере заболевания (Cj). Доверительный 95- процентный интервал ДИ95% определяли исходя из теоретического биноминального распределения выборочных долей [14]. Статистическую значимость выявляемых различий между группами определяли с помощью одностороннего точного критерия Фишера [14]. Результаты и их обсуждение У всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями были выявлены нарушения внутрипеченочной гемодинамики. Во всех случаях нарушения наблюдались преимущественно по левой доле печени. Однако в каждой из исследуемых групп указанные нарушения были специфичны (рис. 5). У больных с ишемической болезнью сердца выявлено 22 случая нарушений внутрипеченочной гемодинамики с затруднением (обструкцией) артериовенозного притока крови в синусоидах печени (73% от численности группы с доверительным интервалом ДИ95% от 55% до 90%) и только 6 случаев обструкции оттока (20% с ДИ95% от 7% до 35%). В группе пациентов с гипертонической болезнью, напротив, выявлено только 2 случая обструкции артериовенозного притока (6% с ДИ95% от 4% до 20%) и 18 случаев обструкции оттока (60% с ДИ95% от 40% до 78%). У остальных больных отмечены минимальные нарушения кровотока различной локализации. В контрольной группе (среди здоровых) нарушений внутрипеченочной гемодинамики выявлено не было. Рис. 5. Частота выявления нарушений кровотока различной локализации Выявленные различия оценок частоты случаев затруднения притока или тока в группах c различным характером заболевания ССС отчетливо выражены и статистически значимы. Вероятность случайно получить выборки c такими или ещё более выраженными различиям (при отсутствии реальных различий) ничтожна, p<10-4. Таблица 1 Таблица сопряженности оценок локализации области обструкции внутрипеченочного кровотока и характера заболевания ССС Характер заболевания (С) Область обструкции кровотока (S) Численность групп на притоке (S1) на оттоке (S2) ГБ (C1) N11=2 (PC1= 4..20%) N21=18 (PC1= 40..78%) nС1=20 ИБС (C2) N12=22 (PC2= 55..90%) N22=6 (PC2= 7..35%) nС2=28 Численность подгрупп nS1=24 nS2=24 nGnr=48 По данным оценок липидного спектра крови дислипидемия была отмечена у всех больных ИБС в 100 % случаев (с ДИ95% от 88% до 100%) и только в 33% случаев (с ДИ95% от 36% до 52%), у больных с ГБ. В группе контроля нарушений липидного спектра крови выявлено не было (рис. 6). Рис. 6. Частота выявления дислипидемии в исследуемых группах В ходе обсуждения полученных результатов было отмечено следующее. 1. Во всех наблюдаемых нами случаях заболевания выявлена перестройка кровотока в синусоидах печени (преимущественно в левой доле). Это можно соотнести с тем, что на начальных стадиях при ГБ и ИБС печень, на наш взгляд, выполняет функцию компенсации, регулирует поступление в кровь различных вазоактивных веществ. Данное предположение перекликается с известным утверждением, что механизмы регуляции кровотока в печени позволяют скоординировать малейшие сдвиги, происходящие в зонах контакта крови с гепатоцитами [15-19]. При этом выявленные нами различия свидетельствуют о том, что левая доля берет на себя роль звена первичной компенсации за счет более ранней перестройки локального кровотока, в то время как правая доля является инерционным звеном, изменения в котором происходят на блее поздних стадиях патологического процесса. В частности, поражение правой доли печени отмечают, в основном, на сравнительно поздних стадиях ИБС. 2. У больных ИБС и ГБ наблюдалось статистически значимое различие в характере перестройки внутрипеченочного кровотока. При ГБ изменения кровотока были менее выражены, преобладало замедление оттока. При ИБС явно преобладали случаи затруднения венозного притока крови к синусоидам печени. Затруднение оттока в синусоидах печени характеризуется развитием синусоидальной гипертензии. По данным литературы, внутрипеченочная синусоидальная гипертензия сопровождается усилением желчеобразования, что в последующем приводит к пролиферативным изменениям внутрипеченочных желчных протоков, нарушению пассажа желчи, концентрации в гепатоцитах продуктов печеночного метаболизма и обратной их диффузии с развитием гиперхолестеринемии. Пролиферативные изменения со стороны внутрипеченочных желчных протоков приводят к возрастанию сопротивления в области портальных трактов, отягощая первоначально возникшие гемодинамические нарушения [20]. В этом просматривается наиболее вероятная причина затруднения притока крови к синусоидам печени, наблюдаемого при ИБС, и лишь в некоторых случаях - при ГБ. Это находит отражение и в оценках нарушений липидного обмена - наиболее выраженное у больных ИБС и менее выраженное при ГБ (рис.6). Таким образом, различия в локализации преимущественных затруднений внутрипечёночного кровотока при ГБ и ИБС приводят к разным компенсаторным гемодинамическим реакциям. Исходя из модели артериовенной инжекции, можно предположить, что у больных ГБ мы чаще видим компенсаторную реакцию печени (затруднение оттока), а у больных ИБС выявляем, как правило, последствия внутрипечёночной синусоидальной гипертензии, обусловленной этой реакцией (затруднение притока). Выводы 1. Полученные результаты свидетельствуют о различии нарушений внутрипечёночной гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. 2. У больных с ГБ нарушения внутрипеченочной гемодинамики связаны с затруднением венозного оттока. 3. У пациентов с ИБС нарушения внутрипеченочной гемодинамики проявляются ослаблением артериовенозного притока. 4. Определение конкретного типа нарушений гемодинамики печени у больных ГБ и ИБС методом полигепатографии может служить дополнительным критерием при назначении индивидуальной патогенетической терапии в комплексной схеме лечения.

About the authors

A G Manasyan

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

S U Ermolov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

A L Dobkes

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

S G Manasyan

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

S V Serdyukov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files