THE RESULTS OF WORK OF THE SPECIALIZED CENTER FOR MANAGEMENTOF PREGNANCY AND DELIVERY IN MINORS

Full Text

Введение. Способность женщины к вынашиванию и рождению здорового ребенка определяется множеством факторов, важнейшими из которых являются биологическая зрелость органов и систем организма, а также устойчивый социальный статус [1-3, 6]. Подростковый возраст является важнейшим этапом становления репродуктивной и нейроэндокринной систем, что обусловливает высокую частоту развития осложнений и неблагоприятных исходов беременности [7]. Учитывая медико-социальную и психологическую сложность несовершеннолетних пациентов, правомочно ставить вопрос о концентрации рожающих подростков в специализированном Центре по ведению беременности и родов у несовершеннолетних, где специалисты были бы знакомы с ювенильным акушерством и особенностями подростковой психологии. Однако до сих пор в доступной научной литературе отсутствуют работы, посвященные научному обоснованию системы организации комплексной медико-социальной помощи рожающим несовершеннолетним. С 2013 года на базе СПбГБУЗ «Родильный дом №10» официально работает первый в Северо-Западном регионе специализированный Центр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама». В структуру Центра входит амбулаторно-поликлиническое отделение родильного дома, где несовершеннолетние наблюдаются по беременности, Центр подготовки к родам, где проводятся занятия лечебной физкультурой и читаются лекции о том, как ухаживать за новорожденным, занятия с психологом и консультации юриста, а также подразделения стационара, куда несовершеннолетние госпитализируются при наличии медицинской необходимости, а также в 38 недель для подготовки к родам и родоразрешения. Приоритетным для нас является как можно более раннее привлечение забеременевших подростков для постановки на учет в Центре. Основная идея этого - подростки больше доверяют специалистам, охотнее и чаще идут на контакт в том случае, если с ранних сроков беременности знают, что здесь им всегда помогут, а это, в свою очередь, приводит к выявлению заболеваний или осложнений беременности на более ранних стадиях и профилактике развития тяжелых осложнений. Также близкий контакт между врачами, самой девочкой и ее семьей, хорошо поставленная работа подросткового и семейного психолога, а также юриста позволяют исключить саму идею отказа от новорожденного в родильном доме, когда девочка изначально даже не допускает подобной мысли. Целью исследования был анализ организационных основ оказания медицинской помощи несовершеннолетним, особенностей течения беременности и родов и их исходы у несовершеннолетних пациенток, существовавшие в СПбГБУЗ «Родильный дом №10» до организации Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама» и после организации Центра. Материалы и методы. Первую группу составили 55 несовершеннолетних беременных женщин, родивших в СПбГБУЗ «Родильный дом №10» до организации Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама» (2011-2012 годы). Вторую группу составили 41 несовершеннолетняя беременная женщина, родившие в том же родильном доме после официальной организации Центра (2013) В отдельную группу (третья группа - 20 человек) были выделены несовершеннолетние беременные, прошедшие в родильном доме по длинному, приоритетному для нас, маршруту, то есть начавшие наблюдаться в амбулаторно-поликлиническом отделении родильного дома, как только узнали о беременности. Все беременные женщины были осмотрены акушером-гинекологом, консультировались терапевтом, окулистом, оториноларингологом, психологом. Клинико-лабораторное обследование включало в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, функциональные почечные пробы, ультразвуковое исследование почек. Оценка гемостаза проводилась по протромбиновому индексу, тромбиновому времени, активированному парциальному тромбопластиновому времени и содержанию фибриногена в крови. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию количества тромбоцитов венозной крови. Для выявления бактериальной флоры применялись бактериоскопические и бактериологические методы. Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате ACCUVIX V 20. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы STATISTICA 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Результаты и их обсуждение. За 2011-2012 годы (до образования Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних) в «Родильном доме № 10» были родоразрешены 13,8% от всех несовершеннолетних, родивших в Санкт-Петербурге за это время. С момента образования Центра для несовершеннолетних (2013) доля несовершеннолетних женщин, родивших в данном роддоме возросла до 21,1% от всех несовершеннолетних, родивших в Санкт-Петербурге за это время. При этом в первой группе (до образования Центра) до родов в «Родильном доме № 10» наблюдались 10 (18,2%) беременных, что достоверно меньше (p<0,01), чем второй группе (после образования Центра) (уже 20 (48,8%) беременных) и в третьей группе (прошедшие по длинному маршруту) (до родов в роддоме № 10 наблюдались все 20 (100%) несовершеннолетних пациенток). На учете в женской консультации состояли 52 (94,5%) первой группы и все пациентки второй и третьей групп (p>0,05). Три (5,5%) пациентки первой группы нигде на учете по беременности не состояли. Только непосредственно в родах поступило 45 (81,8%) пациенток первой группы, что достоверно больше (p<0,01), чем количество пациенток второй группы, поступившей непосредственно в родах (21 (51,2%). В третьей группе подобных случаев не было, все пациентки наблюдались в Центре для несовершеннолетних до родов (p<0,01). Предварительно госпитализировались в отделение патологии беременности в 38 недель для обследования и определения тактики родоразрешения только 10 (18,2%) беременных первой группы, что достоверно меньше (p<0,01) числа беременных второй (20 (48,8%) и третьей (20 (100%) групп несовершеннолетних пациенток, предварительно госпитализировавшихся в отделение патологии беременности. Допплерометрия кровотоков в системе мать-плацента-плод была выполнена в родильном доме только 2 (3,6%) пациенткам из первой группы, что достоверно меньше (p<0,001) количества беременных из второй 36 (87,8%) и третьей (20 (100%) групп, которым была выполнена допплерометрия в родильном доме. Клинический анализ крови был выполнен до родов 10 (18,2%) беременным из первой группы, что достоверно меньше (p<0,01) количества беременных из второй 23 (56,1%) и третьей (20 (100%) групп, которым был до родов выполнен клинический анализ крови. Общий анализ мочи до родов был выполнен 14 (25,5%) пациенткам из первой группы, что достоверно меньше (p<0,01) количества беременных из второй 23 (56,1%) и третьей (20 (100%) групп, которым был до родов выполнен общий анализ мочи. Биохимический анализ крови и коагулограмма были выполнены до родов только 5 (9,1%) беременным из первой группы, что достоверно меньше (p<0,001) количества беременных из второй 20 (48,8%) и третьей (20 (100%) групп, которым был до родов выполнен биохимический анализ крови и коагулограмма. Средняя прибавка в весе составила в трех группах 13,9±6,4, 12,0±5,0 и 12,1±4,5 соответственно (p>0,05). Артериальная гипертензия отмечалась у 6 (10,9%) пациенток первой группы и 4 (9,8%) пациенток второй группы (p>0,05), в третьей группе артериальная гипертензия не отмечалась. Анемия была выявлена у 18 (32,7%) беременных несовершеннолетних в первой группе (причем, у 2 (3,7%) девочек диагностирована анемия тяжелой степени), во второй - анемия отмечена у 18 (43,9%) (преобладала анемия легкой степени тяжести, случаев анемии тяжелой степени тяжести отмечено не было), в третьей группе анемия встречалась у 4 (20,0%) девочек (только легкая степень анемии) (p=0,06). Гипопротеинемия выявлена у 3 (5,5%) беременных первой группы и 6 (14,6%) беременных второй группы (p>0,05), в третьей группе гипопротеинемия не отмечалась. Преждевременные роды произошли у 4 (7,3%) несовершеннолетних беременных из первой группы, у 1 (2,4%) беременной из второй группы (p>0,05), в третьей группе преждевременных родов не было. Запоздалые роды произошли у 1 (1,8%) роженицы первой группы и также у 1 (2,4%) роженицы второй группы (p>0,05), у рожениц третьей группы преждевременных родов не было. Во всех трех группах наиболее частым осложнением родового акта явилось несвоевременное излитие околоплодных вод: у 22 (40%), 16 (39%) и 9 (45%) рожениц соответственно (p>0,05). Преждевременное излитие вод встречалось у 6 (10,9%), 7 (17,1%) и 5 (25,0%) соответственно (p>0,05), раннее излитие вод - в 16 (29,0%), 9 (22,0%) и 4 (20,0%) случаях соответственно (p>0,05). Слабость родовой деятельности отмечалась у 1 (1,8%), 2 (4,9%) и 2 (10,0%) несовершеннолетних рожениц соответственно (p>0,05). Начавшаяся гипоксия плода была у 8 (14,5%), 4 (9,8%) и 2 (10,0%) рожениц соответственно (p>0,05). Перинеотомия выполнена 31 (56,4%) роженице первой группы, что достоверно чаще (p<0,01), чем роженицам из второй (11 (26,8%) и из третьей групп (5 (25,0%). Разрывы шейки матки встречались во всех трех группах: 1-й степени - в 4 (7,3%), 4 (9,8%) и 2 (10,0%) случаях соответственно (p>0,05), 2-й степени - в 2 (3,6%), 1 (2,4%) и 1 (5,0%) случае соответственно (p>0,05). Разрывы влагалища также отмечены во всех трех группах: у 2 (3,6%), 3 (7,3%) и 2 (10,0%) соответственно (p>0,05). Хориоамнионит в родах отмечался только у 1 (2,4%) роженицы второй группы. Задержка частей последа с последующим ручным отделением и выделением задержавшихся частей последа была у 1 (1,8%) несовершеннолетней женщины из первой группы и у 1 (2,4%) - из второй группы (p>0,05). Акушерские щипцы были наложены у 1 (1,8%) несовершеннолетней женщины из первой группы и у 1 (2,4%) - из второй группы (p>0,05). Вакуум-экстракция плода проведена только у 1 (1,8%) роженицы из первой группы. В третьей группе задержки частей последа, наложения вакуум-экстрактора или акушерских щипцов не было. Быстрыми и стремительными роды были у 12 (21,8%) рожениц первой группы, что достоверно чаще (p<0,01), чем у пациенток второй группы (1 (2,4%). В третьей группы быстрых и стремительных родов не было. Патологическая кровопотеря была выявлена у 4 (7,3%) родильниц из первой группы и 2 (4,9%) - из второй (p>0,05). В третьей группе патологической кровопотери не отмечалось. Гипотрофия новорожденного при рождении в первой группе была диагностирована у 4 (7,3%) женщин, во второй - у 2 (4,9%), в третьей - у 1 (5%) (p>0,05). В состоянии асфиксии ребенок родился у 2 (3,6%) женщин из первой группы и 2 (4,9%) из второй (p>0,05). В третьей группе случаев рождения ребенка в состоянии асфиксии не было. Обезболивание родов, произошедших через естественные родовые пути, было проведено 11 (22,0%) несовершеннолетним роженицам из первой группы, что достоверно реже (p<0,001), чем количество несовершеннолетних пациенток из второй (19 (67,9%) и третьей (9 (75%) групп, которым было произведено обезболивание естественных родов. По данным гистологического исследования последа, признаки инфекционного поражения встречались в 6 (10,9%), 6 (14,6%) и 3 (15%) случаях соответственно (p>0,05), признаки хронической плацентарной недостаточности - в 24 (43,6%), 21 (51,2%) и 3 (15,0%) случаях соответственно (p>0,05). Средний койко-день в трех группах составил 6,1±1,5, 6,4±1,7 и 6,1±1,0 соответственно (p>0,05). В первой группе роды произошли дома у 2 (3,6%) несовершеннолетних беременных, 1 (1,8%) беременная из первой группы отказалась от ребенка в родильном доме. Во второй и третьей группах родов дома и отказов от ребенка не было. Последние несколько лет в Санкт-Петербурге в течение года родоразрешаются около 200 несовершеннолетних женщин. С момента создания специализированного Центра, предполагающего концентрацию всех несовершеннолетних беременных в одном месте, количество беременных подростков, рожающих в Родильном доме № 10 начало расти и в настоящее время составляет примерно 1/5 - 1/4 часть от всех несовершеннолетних, родивших в Санкт-Петербурге за год. Цель проекта создания Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних - сконцентрировать этот сложный контингент пациентов в одном, специально приспособленном для них, месте. Приоритетным для нас является прохождение забеременевшей девочки в Центре по так называемому длинному маршруту, то есть постановка ее на учет в амбулаторно-поликлиническом отделении Центра с того момента, как только она узнала о своей беременности. С момента создания Центра количество беременных подростков, наблюдавшихся в непосредственно в родильном доме до родов, достоверно возросло в 2,7 раз (с 18,2% до 48,8%), при этом только в родах поступило достоверно меньше пациенток (81,8% до создания Центра и 51,2% после его создания), а значит, у специалистов родильного дома была возможность не только дополнительно обследовать ее с медицинских позиций (что подтверждается достоверно более частым выполнением пациенткам Центра непосредственно перед родами УЗИ, допплерометрии кровотоков, различных лабораторных исследований), но и познакомиться с девочкой (и познакомить ее с родильным домом), что позволяет снять многие ее психологические страхи, понять, что она такая не одна, и что всем девочкам оказывается помощь. В целом, результаты нашего исследования подтвердили данные литературы [4, 5] о большей, чем в общей популяции, частоте осложнений беременности и родов у подростков. Но у тех, кто регулярно наблюдался в Центре, особенно с ранних сроков (по длинному маршруту), тяжесть осложнений была меньше (преобладали легкие степени преэклампсии и анемии беременных), в родах достоверно реже была частота быстрых и стремительных родов, перинеотомии). В группе тех, кто пришел к нам рано и наблюдался по длинному маршруту в родах не было хориоамнионитов, патологической кровопотери, случаев наложения акушерских щипцов или вакуум экстракции плода, а также случаев асфиксии новорожденного. С момента создания Центра ни одна из наших маленьких пациенток не родила дома (а подавляющее большинство, как уже указывалось, пошли рожать с отделения патологии беременности) и не отказалась от ребенка в родильном доме. Выводы. Первые результаты работы специализированного Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних на базе крупного акушерского стационара достоверно демонстрируют улучшение качества обследования беременных подростков, а также снижение частоты и тяжести осложнений беременности и родов у данной сложной категории пациентов при их концентрации в одном учреждении, где атмосфера и организация медицинской помощи учитывает клинико-социальные и психологические особенности беременных подростков. Требуются дополнительные исследования для того, чтобы разработать оптимальную систему оказания комплексной медико-социальной помощи беременным несовершеннолетним девочкам, решавшим сохранить ребенка.

About the authors

E S Mikhailin

Maternity hospital №10, Saint-Petersburg, Russia; North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

L A Ivanova

Maternity hospital №10, Saint-Petersburg, Russia

A G Savitsky

Maternity hospital №10, Saint-Petersburg, Russia; North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

I V Berlev

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files