RESISTANT HYPERTЕNSION PATIENT WITH PRIMARY ALDOSTERONISM

Full Text

В литературе последних лет разработана концепция резистентной артериальной гипертензии (АГ), которая, в отличие от недостаточно леченной АГ, встречается не столь часто - не более 8-12% случаев [1, 2]. Сформировано мнение о том, что за резистентной АГ может скрываться симптоматическая АГ, в частности первичный альдостеронизм [1, 3]. На диаграмме, представленной ниже, показана частота первичного альдостеронизма среди пациентов с мягкой, среднетяжёлой, тяжёлой и резистентной АГ (рис. 1). Очевидно, что первичный альдостеронизм ассоциируется не столько со степенью АГ, сколько с плохим ответом больных на лечение [4, 5]. Рис. 1. Частота первичного альдостеронизма при мягкой (АГ 1 ст.), умеренной (АГ 2 ст.), тяжёлой (АГ 3 ст.) и резистентной (РАГ) артериальной гипертензии [5]. К основным клиническим проявлениям и критериям диагностики первичного альдостеронизма относятся: 1) объём-зависимая АГ, плохо поддающаяся лечению; 2) гипокалиемия и гипокалигистия (у ¾ больных), имеющие клинические проявления (мышечная слабость, вплоть до вялых параличей, зубец «U» в стандартных отведениях ЭКГ, аритмии, связанные с гипокалиемией, парестезии и судороги, связанные с сопутствующими нарушениями обмена Са, гипохлоремический алкалоз, щелочная моча, полиурия); 3) гиперсекреция альдостерона, не снижающаяся при повышении ОЦК (солевая нагрузка); 4) гипосекреция ренина, не повышающаяся адекватно при снижении ОЦК (ортостаз, гипонатриемия, диуретики). В основе первичного альдостеронизма (минералокортикоидной гипертензии) могут лежать три морфо-патогенетических причины [3]. 1) Альдостерома надпочечника - синдром Конна, частота которого составляет 60%-80% всех случаев первичного альдостеронизма. Альдостерома чаще встречается у женщин, чаще имеет левостороннюю локализацию, невелика по размеру и весу (не более четырёх граммов). Синдром Конна был назван в честь профессора Мичиганского университета Джерома Конна (Conn J.), который в 1954 году успешно удалил небольшую, гормонально активную опухоль надпочечника у женщины 34 лет, а год спустя описал этот синдром. Современное лечение альдостеромы надпочечника состоит в лапароскопическом удалении опухоли или надпочечника. 2) Идиопатический альдостеронизм, обусловленный двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников, преимущественно клубочковой зоны. Он составляет около 10-35% случаев первичного альдостеронизма, лечится антагонистами альдостерона. 3) Альдостерон-секретирующая карцинома надпочечников (встречается редко, в отличие от аденомы имеет большие размеры и может иметь вес до 500 г). Лечится хирургически. Следует упомянуть, что объём-зависимая АГ, клинически схожая с первичным гиперальдостеронизмом, но отличающаяся по уровню гормонов, встречается ещё при трёх редких заболеваниях - ренин-секретирующей опухоли почек, семейном псевдогиперальдостеронизме, корригируемом глюкокортикоидами, и синдроме Лиддла [6, 7]. 1). Ренин-секретирующая опухоль клеток юкстагломерулярного аппарата почки приводит к вторичному альдостеронизму. Понятно, что при схожей с первичным альдостеронизмом клинической картиной этот вариант будет отличаться высокими показателями и активности ренина и концентрации альдостерона (при первичном альдостеронизме активность ренина плазмы понижена). 2). Семейный псевдогиперальдостеронизм (AME-1 - apparent mineralocоrticoid excess-1), корригируемый глюкокортикоидами - это редкая неопухолевая форма минералокортикоидной АГ, сопровождающаяся клинико-биохимическими проявлениями синдрома Конна. Она обусловлена наличием химерного гена, отвечающего за фермент, превращающий кортизол в малоактивный кортизон. Кортизол воздействует на минералокортикоидный рецептор сильнее альдостерона; повышается концентрация Na+, снижается концентрация К+, формируется объём-зависимая АГ; из-за гиперволемии - снижается активность ренина плазмы (АРП); концентрация альдостерона плазмы при этом может быть пониженной или нормальной. Особенностью диагностики является увеличение в моче соотношения метаболиты кортизола / метаболиты кортизона. Процесс регулируется АКТГ, лечение глюкокортикоидами приводит к понижению избытка кортизола. Оперативное лечение не требуется, клинические симптомы исчезают на фоне терапии дексаметазоном. 3). Синдром Лиддла (AME-2 - apparent mineralocоrticoid excess-2) обусловлен тубулопатией почек, состоящей в том, что рецептор, отвечающий за реабсорбцию натрия, имеет повышенную чувствительность к альдостерону плазмы. В этом случае объём-зависимая АГ протекает с нормальными показателями альдостерона и ренина плазмы, а лечение пациента состоит в низкосолевой диете и приёме триамтерена. Приводим историю болезни пациента с резистентной АГ, которая при целенаправленном обследовании оказалась случаем кортикальной аденомы. Пациент К., 57 лет, инвалид II группы. Поступил в кардиологическое отделение Покровской больницы г. Санкт-Петербурга в ноябре 2012 года с диагнозом направления «Пароксизм фибрилляции предсердий. ГБ III стадии, состояние после трёх перенесенных мозговых инсультов». Анамнез заболевания. в возрасте 48 лет при диспансерном обследовании впервые была выявлена артериальная гипертензия (АГ) с показателями АД 200-220/130-150 мм рт. ст., в связи с чем ему был назначен норваск в дозе 10 мг в сутки. В возрасте 50 лет больной перенёс геморрагический инсульт в бассейне ЛСМА. После выписки из стационара дополнительно к норваску принимал ренитек 20 мг утром и 10 мг вечером, а также эгилок 12,5 мг 2 раза в день. Показатели АД на такой терапии хотя и стали чуть ниже, однако по-прежнему оставались высокими - 180-190/100-120 мм рт. ст. Год спустя пациент перенёс гипертензивный криз, осложнённый судорожным синдромом, и был вновь госпитализирован в неврологическое отделение Покровской больницы. диагноз при выписке: «Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II ст. сосудистого генеза. Последствия перенесенного ОНМК в бассейне ЛСМА (2006). Судорожный припадок от 12.11.2007». В дополнение к проводимой гипотензивной терапии больному было рекомендовано принимать статины и противосудорожные препараты. Однако, несмотря на систематический прием вышеуказанных гипотензивных препаратов, добиться целевых значений АД все же не удавалось. Тогда же у пациента был выявлен СД 2 типа, в связи с чем к терапии был добавлен сиофор по 500 мг два раза в день. В течение последующих пяти лет пациент ежегодно госпитализировался в разные стационары города по поводу гипертонических кризов и ещё дважды перенёс ишемические инсульты (в 2010 и 2012 гг.). Во время одной из госпитализаций при УЗИ брюшной полости были получены данные об увеличении левого надпочечника, однако ни томографические исследования, ни оценка гормонов плазмы не проводились. В августе 2012 г. пациент был амбулаторно проконсультирован в Покровской больнице и направлен на КТ брюшной полости с подозрением на альдостерому надпочечников. Приводим полученные данные: «Правый надпочечник обычной формы и размеров. В проекции тела и медиальной ножки левого надпочечника определяется образование неоднородной структуры, размером 13 × 15 мм. Поджелудочная железа уменьшена в размерах, дольчатого строения, контуры её фестончатые, плотность паренхимы неравномерно снижена из-за расширенных междольковых жировых перегородок. В проекции хвоста железы выявляется кистовидное образование, диаметром 9 мм. Заключение: хронический панкреатит вне обострения. Новообразование левого надпочечника». От дальнейшего обследования в стационаре в тот момент пациент отказался, однако два месяца спустя он был вновь госпитализирован в связи с пароксизмом ФП. Статус при поступлении. ИМТ - 30,3 кг/м2, намечается перераспределение жира в пользу верхней части туловища, гинекомастия. Истончения кожи, стрий и экхимосов нет. Периферических отёков нет. Пульс ритмичный, 70 ударов в 1 мин; АД = 190/105 мм рт. ст. Границы сердца перкуторно не расширены; I тон на верхушке сердца умеренно ослаблен, выслушивается тимпанический акцент II тона на аорте. Лёгкие, живот без особенностей. Грубых неврологических нарушений нет. Приводим ЭКГ, ЭхоКГ, а также данные СМАД нашего больного. Рис. 2. Электрокардиограмма больного К. Синусовый ритм. Признаки ГЛЖ. Обращает внимание зубец «U» в отведениях II, III, AVF Рис. 3. График суточного мониторирования АД больного К. Определяется систоло-диастолическая АГ, среднесуточный показатель составляет 153/96 мм рт. ст. Обращает внимание недостаточное понижение АД ночью ЭхоКГ: концентрическая ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ=154 г/м2, МЖП и ЗС = 14 и 15 мм соответственно); умеренная дилатация левого предсердия (46 мм). Диастолическая дисфункция левого желудочка. В повторных анализах мочи определялись щелочная реакция и альбуминурия. В гематологических и биохимических показателях крови отклонений выявлено не было. Показатели липидов и глюкозы крови были нормальными. СКФ, определённая по формуле из MDRD, была удовлетворительной (74 мл/мин/1,73 м2). При анализе электролитов плазмы во всех предшествующих выписных эпикризах стало ясно, что у данного пациента имеется интермиттирующая гипокалиемия с показателями калия плазмы от 2,3 до 4,1 ммоль/л ; средний показатель в 10 эпизодах - 3,5 ммоль/л. Проводилось исследование секреции альдостерона - 319,88 пг/мл и ренина - 0,80 пг/мл. Соотношение альдостерон/ренин составило 394,9, что не позволяло исключить наличие первичного альдостеронизма: показатель, превышающий 400, указывает на возможность первичного альдостеронизма, однако для получения безошибочных результатов тест надо проводить на фоне двух-трехнедельной отмены лекарственных препаратов, что в данном случае по понятным причинам сделать, к сожалению, было невозможно. Для уточнения характера эндокринных нарушений, проведения функциональных проб и флебографии надпочечников пациент был направлен в ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова с диагнозом «Новообразование надпочечника, вторичная АГ». При обследовании были исключены феохромоцитома, а также первичный или вторичный (синдром Иценко-Кушинга) гиперкортицизм. Повторно оценивали секрецию альдостерона и ренина: показатели составили 264 пг/мл и 0,81 нг/мл/час соответственно; соотношение А/Р= 325,9 (вероятно, наличие первичного альдостеронизма). В связи с сохранением АГ и трёх мозговых инсультов в анамнезе проба с солевой нагрузкой не проводилась. Флебографию надпочечников с целью определения разницы концентраций альдостерона в обеих надпочечниковых венах по техническим причинам выполнить, к сожалению, тоже не удалось. Следует заметить, однако, что проведение подобного исследования в данном случае позволило бы не только подтвердить наличие первичного альдостеронизма, но и провести дифференциальную диагностику между солитарной альдостеромой и двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников. Таким образом, следует считать, что резистентная к терапии АГ у данного больного связана с альдостеромой коры надпочечников, возможно, в сочетании с гиперплазией элементов фасцикулярной зоны, поскольку у пациента присутствуют клинические признаки гиперкортицизма (гинекомастия, СД 2 типа). Диагноз. Основной: Альдостерома левого надпочечника, первичный альдостеронизм (синдром Конна). Осложнения: вторичная АГ. ОНМК в 2006, 2010 и 2012 г. Конкурирующий диагноз: СД 2 типа. Ожирение I степени. Осложнения конкурирующего диагноза: диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. Поскольку хирургическое, в том числе лапароскопическое лечение у подавляющего большинства таких пациентов является успешным [8], больной был направлен на удаление поражённого надпочечника в хирургическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Перед операцией ему было рекомендовано лечение верошпироном в суточной дозе 75 мг (более высокую дозу пациент плохо переносил), небивололом в дозе 5 мг, валсартаном в дозе 160 мг, физиотензом в дозе 0,4 мг, леркаменом в дозе 20 мг. Кроме того, пациент получал статины, дезагреганты и метформин. Обсуждение. Своевременное удаление альдостеромы у данного пациента могло бы избавить его от многочисленных осложнений. Какие же признаки указывали на возможно вторичный характер АГ? Во-первых, подозрение на двухстороннее увеличение надпочечников при обследовании в возрасте 48 лет несомненно требовало уточнения клинической ситуации - проведения дополнительных КТ или МРТ, оценки гормонов надпочечников, определения активности ренина плазмы с последующим расчётом коэффициента А/Р. Во-вторых, артериальная гипертензия, резистентная к оптимальной гипотензивной терапии, также должна наводить на мысль о вторичном её характере даже без предварительных подозрений на объёмное образование надпочечников и приводить к тщательному его исключению. Наконец, альтернирующая гипокалиемия, мышечная слабость, наличие зубца U в стандартных отведениях ЭКГ, щелочная моча, низкий гематокритный показатель крови при нормальном содержании в ней эритроцитов, стабильно тяжелая АГ, отреагировавшая лишь на применение верошпирона, - всё это должно было наводить на мысль о синдроме Конна. Заключение. В случаях резистентного течения АГ необходимо целенаправленно исключать вторичную артериальную гипертензию минералокортикоидного или псевдоминералокортикоидного происхождения. Диагностическая тактика должна проводиться в двух направлениях - поиски опухоли почек (синдром Лиддла) или надпочечников (синдром Кона) посредством КТ или МРТ, а также оценка гормонов плазмы крови.

About the authors

N V Ivanova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

V P Aerinchek

City Pokrowski Hospital, Saint-Petersburg, Russia

Y N Grishkin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files