OPTIMIZATION OF DIAGNOSIS AND ASSESSMENT OF EFFECTIVE TREATMENTOF DISEASES OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT AND MASTICATORY MUSCLESIN DENTAL PRACTICE

Abstract


The results of dental examination 1000 people (370 men and 630 women) aged 40 to 89 years, who were divided into three groups: middle age - from 40 to 59 years; Seniors - from 60 to 74 years; senile - from 75 to 89 years. They have assessed the prevalence of diseases of the temporomandibular joint and masticatory muscles studied symptoms and the intensity of the flow of these diseases. Based on the clinical data improved methods for evaluating the degree of severity of the disease and the effectiveness of treatment of temporomandibular joint and masticatory muscles, methods of registration of sound phenomena in the pathology of the temporomandibular joint, and developed techniques to identify groups at risk among adults in relation to the studied pathology.

Введение В стоматологические лечебно-профилактические учреждения часто обращаются пациенты, предъявляющие ряд жалоб, многие из которых связаны с морфологическими и функциональными изменениями в жевательном аппарате, нарушениями кинематики нижней челюсти, послужившими причинами различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц [1, 2, 3]. В этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС и жевательных мышц могут иметь значение нарушения артикуляции и окклюзии, патологические процессы и заболевания других органов и тканей жевательного аппарата, психоэмоциональные расстройства, эндокринные, обменные и инфекционные заболевания и травмы (микротравмы, ушибы, переломы нижней челюсти и др.) [4, 5]. При этом необходимо отметить взаимную обусловленность перечисленных этиопатогенетических факторов [2, 6, 7]. В то же время до сих пор отсутствует единый медико-экономический стандарт при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц, что часто приводит к возникновению обоснованных жалоб и претензий пациентов [8]. Таким образом, вопросы оптимизации диагностики и лечения заболеваний ВНЧС и жевательных мышц являются актуальными для стоматологической практики. Цель настоящего клинического исследования: усовершенствование методов диагностики, клинической оценки степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у взрослых пациентов. Материал и методы Изучена распространенность и симптоматика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у взрослых пациентов, а также их динамика у 1000 человек (370 мужчин и 630 женщин) в возрасте от 40 до 89 лет, которых были разделены на 3 группы: среднего возраста - от 40 до 59 лет; пожилого возраста - от 60 до 74 лет; старческого возраста - от 75 до 89 лет (табл.1). Таблица 1 Количество и возраст людей, подвергнутых стоматологическому обследованию Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст Всего мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 95 118 200 392 75 120 1000 213 592 195 1000 Выявление и изучение динамики течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц осуществляли на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, клинического обследования с применением клинического индекса дисфункции, аускультации. Для функциональной оценки органов и тканей жевательного аппарата была использована методика миотонометрии. Рентгенологическое обследование проводили для уточнения полученных клинических данных и оценки состояния органов и тканей жевательного аппарата и височно-нижнечелюстного сустава. Для этого применяли ортопантомографию. Полученный в результате исследований цифровой материал был обработан с помощью специализированного пакета программ для статистического анализа«Statistika for Windows v. 6.0». Результаты и их обсуждение Для установления степени тяжести течения заболеваний ВНЧС у людей различных возрастных групп была использована методика M. Helkimo [9, 10], которая учитывает в бальном выражении ряд симптомов патологии ВНЧС и жевательных мышц (табл. 2). Таблица 2 Степень выраженности патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных людей различных возрастных групп по методике M. Helkimo (1974), n (%) Степень тяжести патологии ВНЧС Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст муж (n=95) жен (n=118) муж (n=200) жен (n=392) муж (n=75) жен (n=120) Здоровые (нет дисфункции) 47 (49,5%) 46 (39,0%) 66 (33,0%)* 83 (21,0%)** 4 (5,3%) ** 20 (16,7%)** Дисфункция легкой степени тяжести 32 (33,7%) 47 (39,8%) 52 (26,0%) 114 (29,1%) * 18 (24,0%) 22 (18,3%)** Дисфункция средней степени тяжести 12 (12,6%) 18 (15,3%) 65 (32,5%)** 140 (35,7%)** 39 (52,0%)** 54 (45,0%)** Тяжелая степень дисфункции 4 (4,2%) 7 (5,9%) 17 (8,5%) 55 (14,0%) * 14 (18,6%) * 24 (20,0%) * Примечание: * p<0,01; **p <0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин). Установлено, что с возрастом патология ВНЧС не только встречается чаще, но и протекает тяжелее. В частности, при анализе степени тяжести течения патологии ВНЧС по методике M. Helkimo анализируется такой симптом, как мышечная боль. Клиническое обследование показало, что алгия при патологии ВНЧС отличается от алгии при парафункциях жевательных мышц, так как при заболеваниях ВНЧС в процесс вовлекаются периартикулярные ткани. Поэтому при изучении болевого синдрома дифференцировали боли, обусловленные изменениями в ВНЧС от миалгии жевательных мышц. В связи с этим методика M. Helkimo потребовала совершенствования, так как она не предусматривает дифференциальной диагностики симптомов при патологии ВНЧС и жевательных мышц. Анализ клинической картины парафункций жевательных мышц у людей различных возрастных групп позволил определить частоту встречаемости различных форм этой патологии (табл. 3). Таблица 3 Частота встречаемости парафункций у обследованных пациентов различных возрастных групп, (n%) Нозологи-ческая форма Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст Мужчины (n=95) Женщины (n=118) Мужчины (n=200) Женщины (n=392) Мужчины (n=75) Женщины (n=120) Парафункции 2 (2,1%) 3 (2,5%) 5 (2,5%) 16 (4,1%) 5 (6,7%) 6 (5%) Парафункция + дисфункция 3 (3,2%) 3 (2,5%) 6 (3%) 22 (5,6%) 7 (9,3%) 10 (8,3%) Всего 5 (5,3%) 6 (5,1%) 11 (5,5%) 38 (9,6%) 12 (16%) 16 (13,3% Так, в среднем возрасте парафункции жевательных мышц в виде сжатия зубов и скрежетания зубами встречались чаще у мужчин (27,4%), чем у женщин (10,2%). В пожилом и старческом возрасте парафункции жевательных мышц в виде беспищевого жевания, которое сочеталось с постукиванием зубов, достоверно чаще (р˂0,9) встречались у женщин (21,9% и 40,1%, соответственно), чем у мужчин (17% и 29,3%). Парафункции во всех возрастных группах людей часто сочетались с патологией ВНЧС. Однако некоторые пациенты сами обращали внимание на наличие у них парафункции жевательных мышц: в среднем возрасте у 2,1% мужчин и у 2,5% женщин; в пожилом возрасте у 2,5% мужчин и у 4,1% женщин; в старческом возрасте у 6,7% мужчин и у 5% женщин. В диагностике парафункций жевательных мышц важную роль играет осмотр зубных рядов и пародонта. В зависимости от группы зубов, на которые у пациентов приходилась наибольшая жевательная нагрузка при их сжатии и скрежетании, можно было определить патологическую стираемость твердых тканей зубов, которая была локализованной или генерализованной. Повышенную стираемость зубов, при сохранности коронковых частей зубов, считали компенсированной. Однако при этой форме повышенная стираемость зубов иногда сочеталась с гиперестезией эмали и дентина. При отсутствии у пациентов повышенной стираемости твердых тканей зубов и при наличии парафункций жевательных мышц диагностировали различные варианты травматической артикуляции и хронический генерализованный пародонтит. Было отмечено, что у людей пожилого и старческого возраста частота парафункций зависела от межальвеолярного расстояния. При снижении межальвеолярного расстояния на 4 мм и более парафункции жевательных мышц у взрослых людей встречались чаще. Таким образом, установлено, что пациенты пожилого и старческого возраста чаще страдают дисфункцией ВНЧС и парафункциями жевательных мышц, чем пациенты средних возрастных групп. Эти заболевания у них протекают тяжелее, что необходимо учитывать при проведении диагностических и стоматологических реабилитационных мероприятий. Для оптимизации диагностики, определения степени тяжести течения патологии ВНЧС и жевательных мышц, а также оценки эффективности их лечения у взрослых людей разных возрастных групп при стоматологической реабилитации был предложен ряд инноваций. Известно, что предрасполагающим фактором в возникновении болевой дисфункции ВНЧС и её рецидивирования являются анатомические предпосылки в строении самого сустава [3]. При неблагоприятных индивидуальных особенностях анатомического строения, а именно при значительном несоответствии размеров формы суставной ямки и суставной головки, уплощенной суставной ямки, малых размерах суставной головки ВНЧС менее толерантен к жевательным нагрузкам и подвержен возникновению дисфункции [11]. Нами была предложена методика оценки толерантности ВНЧС к жевательным нагрузкам на основе анатомических взаимоотношений элементов сустава (суставной ямки и суставной головки), которая учитывает соотношение линейного размера суставной головки к линейному размеру суставной ямки ВНЧС и позволяет рассчитать морфометрический индекс ВНЧС [12]. Для этого пациенту выполняется ортопантомограмма с сомкнутыми зубными рядами. Линейные размеры суставной головки и суставной ямки ВНЧС определяются путем их измерения между крайними точками на ортопантомограмме с помощью линейки (рис. 1). б а Рис. 1. Определение морфометрического индекса ВНЧС с помощью ортопантомограммы: а) - измерение линейного размера суставной ямки; б) - измерение линейного размера головки нижней челюсти После определения указанных размеров в миллиметрах осуществляют расчет соотношения ширины суставной головки ВНЧС к ширине суставной ямки ВНЧС, получая цифровое значение индекса. При оптимальном анатомическом строении ВНЧС показатель соотношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС составляет 0,7-0,8. Отклонение значения этого показателя за указанные пределы свидетельствуют о том, что у пациента имеется анатомическое несоответствие размеров суставных поверхностей ВНЧС. При таком анатомическом строении ВНЧС возрастает риск возникновения функциональной патологии ВНЧС [11]. С целью улучшения диагностики звуковых феноменов в области ВНЧС и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями ВНЧС была разработана конструкция электронного фонендоскопа - стетоскопа (Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008), в котором в качестве преобразователя был использован пьезоэлектрический акселерометр - датчик ускорений (рис. 2). Рис. 2. Общий вид электронного фонендоскопа-стетоскопа Этот прибор обладает высокой помехозащищенностью, позволяет детектировать звуковые сигналы малых амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний ВНЧС по выявлению звуковых феноменов. Подключение электронного фонендоскопа-стетоскопа к компьютеру позволяет обеспечить долговременную запись звуковых сигналов (рис. 3, 4), а также исследовать их в динамике лечебного процесса заболевания и оценивать эффективность проводимой терапии. Применение электронного фонендоскопа-стетоскопа при обследовании пациентов с различными заболеваниями ВНЧС позволило объективизировать звуковые феномены со стороны ВНЧС до и после проведенного комплексного лечения с использованием стоматологической реабилитации. Рис. 3 Фонограмма «здорового» ВНЧС Рис. 4 Фонограмма пациента с дисфункцией ВНЧС Согласно результатам проведенного исследования, не у всех пациентов имеется сочетание патологии ВНЧС и парафункций жевательных мышц. Вместе с тем, в индексе дисфункции M. Helkimo учитывается не только состояние ВНЧС, но и жевательных мышц, что затрудняет дифференциальную диагностику. В этой связи нами была усовершенствована индексная оценка заболеваний ВНЧС и жевательных мышц. Так, на основании анализа симптоматики заболеваний ВНЧС был предложен индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС, который учитывает следующие симптомы и их оценку в баллах. 1. Открывание рта: свободное - 0; ограниченное - 1; затрудненное - 5. 2. Наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта: опускание нижней челюсти по средней линии или незначительное ее боковое смещение до 2 мм - 0; девиация нижней челюсти более 2 мм - 1; девиация нижней челюсти и (или) кратковременное блокирование движений в ВНЧС -5. 3. Наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движении нижней челюсти: отсутствие звуковых феноменов или шум трения суставных поверхностей - 0; звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье) определяемые с использованием фонендоскопа - 1, звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье) определяемые без использования фонендоскопа - 5. 4. Суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти: боль при пальпации ВНЧС отсутствует - 0; сустав болезненный при пальпации снаружи (справа и /или слева) - 1; сустав болезненный при пальпации (справа и /или слева) через переднюю стенку наружного слухового прохода -5. 5. Болевой синдром при движении нижней челюсти: отсутствует - 0; при максимальном открывании рта или еде - 1; в покое, при движениях нижней челюсти и (или) разговоре - 5. Для установления степени выраженности клинического течения парафункций жевательных мышц, по аналогии с диагностикой дисфункции ВНЧС, был предложен «индекс парафункции». Расчет данного индекса основан на бальной оценке клинических симптомов заболевания, который проводят следующим образом. 1. Жалобы пациента: отсутствие жалоб - 0; утомляемость жевательных мышц при разговоре - 1; сжатие зубов, беспищевое жевание, скрежетание зубами - 5. 2. Оценка состояния жевательных мышц: отсутствие гипертрофии и гипертонуса - 0; гипертрофия или гипертонус жевательных мышц с одной стороны - 1; гипертрофия или гипертонус жевательных мышц с обеих сторон - 5. 3. Мышечная боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны - 0; от 1 до 3 мышц болезненны при пальпации - 1; 4 и более мышц болезненны при пальпации - 5. 4. Патология органов и тканей жевательного аппарата: отсутствует - 0; генерализованный пародонтит или патологическая стираемость твердых тканей зубов легкой степени тяжести - 1; генерализованный пародонтит или патологическая стираемость твердых тканей зубов средне-тяжелой степени тяжести - 5; 5. Тонус «покоя» собственно жевательных мышц (по данным миотонометрии): до 45 г - 0; от 45 до 55 г - 1; 55 г и более - 5. После регистрации симптоматики патологии ВНЧС или жевательных мышц осуществляют подсчет баллов в сумме и оценивают степень тяжести течения дисфункции ВНЧС или парафункции исходя из полученной суммы баллов: 0 - нет патологии; 1-4 балла - легкая степень тяжести патологии; 5-9 баллов - патология средней тяжести; 10-25 баллов - тяжелая дисфункция ВНЧС или парафункция жевательных мышц. Для объективизации оценки результатов лечения был предложен способ, предусматривающий определение эффективности проведенной терапии при дисфункции ВНЧС или парафункции жевательных мышц с использованием следующей формулы: Эффективность (%) = 100х(А-В):А, где А - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции ВНЧС или парафункции жевательных мышц до начала терапевтических мероприятий; В - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции ВНЧС или парафункции жевательных мышц после проведенного лечения. Используя метод миотонометрии, можно определить не только показатели тонуса покоя и тонуса напряжения собственно жевательных мышц, но и оценивать реакцию собственно жевательных мышц на разобщение прикуса [13]. На основании этого положения нами была предложена методика выявления парафункций жевательных мышц (Патент РФ на изобретение № 2008114997 от 16.04.08 г.) с использованием миотонометрии: пациенту измеряют тонус покоя и напряжения собственно жевательных мышц и регистрируют их. Затем пациенту изготавливают эластичную назубную каппу на нижнюю челюсть, которая заведомо обеспечивает запредельное разобщение прикуса (выше уровня относительного физиологического покоя нижней челюсти на 12-20 мм). Каппу устанавливают в полость рта пациента на 30-40 минут. Если после 30-40-минутного разобщения прикуса показатели тонуса покоя и напряжения собственно жевательных мышц не меняются, то тест считается отрицательным (парафункции изучаемых мышц нет). Если пациент остро реагирует на разобщение прикуса в виде заметного повышения тонуса покоя и напряжения собственно жевательных мышц, что определяется на основании повышения этих показателей при повторной миотонометрии на 15-50 г, то диагностируется повышенная «нецелесообразная» активность жевательных мышц (парафункция), что объективизировалось данными электромиографии. Апробация предлагаемых способов диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний ВНЧС и жевательных мышц с использованием клинических индексов показала, что эти методы просты, информативны и могут использоваться при клинических и научных исследованиях, а также врачами-стоматологами в клинической практике [14]. Выводы Использование электронного фонендоскопа-стетоскопа, индексных способов оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц, а также предложенная балльная система оценки эффективности лечения указанной патологии у взрослых пациентов разных возрастных групп позволяют повысить качество работы врача-стоматолога по выявлению и определению тяжести течения указанной патологии в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также объективизировать определение степени выраженности клинической симптоматики и её динамики в процессе лечения патологии ВНЧС и жевательных мышц. Также это позволяет улучшить регистрацию диагностированной патологии ВНЧС и жевательных мышц в первичной медицинской документации пациента. Предложенные способы выявления толерантности ВНЧС к жевательным нагрузкам по данным ортопантомограммы и двухэтапная методика миотонометрии собственно жевательных мышц, выполняемая до и спустя 30-40 минут после запредельного разобщения прикуса с помощью эластичной назубной каппы позволяют выявлять группы риска среди людей различного возраста, предрасположенных к возникновению дисфункции ВНЧС и парафункциям жевательных мышц. Использование в стоматологической артрологии индексных способов клинической оценки степени тяжести течения дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц, а также балльной системы оценки эффективности лечения указанной патологии позволит существенно улучшить результаты стоматологической реабилитации пациентов, страдающих заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц.

A K Iordanishvili

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

K A Ovchinnikov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

L N Soldatova

Military Medical Academy; Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology

A A Serikov

Military Medical Academy

V V Samsonov

Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology; 3 Central military clinical hospital of a name of A.A. Vishnevsky, Moscow

  1. Гайворонский, И.В. Височно-нижнечелюстной сустав: морфология и клиника дисфункции / И.В. Гайворонский, А.А. Сериков, А.К. Иорданишвили. - СПб.: Изд - во «Элмор», 2013. - 135 с.
  2. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-поликлинических учреждениях/ А.К. Иорданишвили [и др.]. - СПб.: Нордмедиздат, 2012. - 112 с.
  3. Иорданишвили, А.К.Стоматологическая артрология: учеб. пособие / А.К.Иорданишвили. - СПб.: Нордмедиздат, 2005. -42 с.
  4. Дмитриева-Носова, В.Ф. Рациональное использование препаратов системного действия в комплексной терапии стоматологических заболеваний / В.Ф.Дмитриева-Носова // Основы клинической стоматологии / Под ред. проф. А.К.Иорданишвили. - М.: Медицинская книга, 2010. - С.419-433.
  5. Иорданишвили, А.К. Клиническая ортопедическая стоматология / А.К.Иорданишвили. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. -248 с.
  6. Иорданишвили, А.К. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, Л.Н.Солдатова, Г.А.Рыжак. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 134 с.
  7. Клинико-экспертные аспекты лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторных медицинских организациях/ А.К.Иорданишвили [и др.] // Медицинская экспертиза и право. - 2012. - № 6. - С. 34-39.
  8. Костур, Б.К. Возрастные показания к выбору комплекса методов исследования функции жевательного аппарата: метод. рекомендации / Б.К.Костур. - Л.: Медицина, 1978. -32 с.
  9. Helkimo, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state / М.Helkimo // Swed. Dent. J. - 1977. - Vol. 67. - P. 101-121.
  10. Helkimo, M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system / М.Helkimo // Temporomandibular Joint and Dysfunction / Ed. by G.A. Zarb, G.E. Carlsson. - Copenhagen: Munksgaard, 1979. - Р. 175-192.
  11. Иорданишвили, А.К. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста: метод. рекомендации / А.К.Иорданишвили [и др.]. - СПб.: Нордмедиздат, 2012. - 16 с.
  12. Иорданишвили, А.К. Прогнозирование, оценка степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: учеб. Пособие / А.К.Иорданишвили [и др.]. - СПб.: Нордмедиздат, 2012. - 30 с.
  13. Рубинов, И.С. Физиологические основы стоматологии / И.С.Рубинов. - Л.:Медицина, 1970.-333 с.
  14. Цимбалистов, А.В. Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения / А.В.Цимбалистов, И.В.Жданюк, А.К.Иорданишвили. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 144 с.

Views

Abstract - 344

PDF (Russian) - 112

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Iordanishvili A.K., Ovchinnikov K.A., Soldatova L.N., Serikov A.A., Samsonov V.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.