DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ADRENOCORTICAL INCIDENTALOMASWITH DIFFERENT LABORATORY TECHNOLOGIES

Abstract


The article provides an analysis of the use of immunoassay methods, high performance liquid chromatography and gas chromatography-mass spectrometry in the differential diagnosis of adrenal incidentalomas. Criteria of subclinical Cushing’s syndrome, primary hyperaldosteronism, adrenal incidentalomas without hypersecretion of hormons, early signs of malignant tumors of the adrenal glands are obtained.

Введение. В связи с широким использованием визуализирующих методов диагностики у 4% обследуемых пациентов по поводу других заболеваний выявляются инциденталомы надпочечников (ИН), частота которых увеличивается с возрастом и наблюдается в 7% случаев у лиц старше 70 лет [1,2]. Согласно анализу NIH Consensus Conference от 2002 года - 65% ИН являются образованиями без гормональной активности, 15% случаев - это метастазы в надпочечники (других) онкологических заболеваний, в 5-10% случаев встречаются кортизол-продуцирующие образования надпочечников, 3-5% случаев составляют феохромоцитомы, 2-5% случаев приходится на альдостерон-продуцирующие аденомы (АПА) и в 2% случаев - это адренокортикальные раки (АКР) [3,4]. Несмотря на небольшое количество гормонально-активных ИН (23% случаев), качество жизни больных как с клинически выраженной симптоматикой гормональной активности, так и субклиническим течением заболевания снижается и может привести к летальному исходу. Задача эндокринолога состоит в том, чтобы не только выявить клинически выраженные формы гормонально-активных образований надпочечников, но и не пропустить скрытую гормональную активность ИН [3,5]. Несмотря на большие диагностические возможности в верификации редких и трудно диагностируемых заболеваний надпочечников, остается ряд вопросов в оценке гормональной активности инциденталом коры надпочечников (ИКН), в диагностике субклинического синдрома Иценко - Кушинга (СCК), субклинического первичного гиперальдостеронизма (СПГА), гормонально-неактивной опухоли надпочечников (ГНОН) [3, 6, 7, 8]. Определение экскреции свободного кортизола с мочой (CКМ), свободного кортизола в слюне в 23 час (СКС), уровней кортизола (К) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови в динамике проведения пробы с дексаметазоном являются стандартными тестами, используемыми в диагностике синдрома Иценко - Кушинга (СИК) [9-13]. Специфичность и чувствительность перечисленных тестов составляет 85-95%. Ряд авторов рекомендуют определять экскрецию свободного кортизола (UFF) и кортизона (UFE) с мочой методами хроматографии, чтобы снизить аналитические ошибки и повысить чувствительность и специфичность диагностики СИК [14, 15]. Некоторые специалисты считают, что характер стероидного профиля мочи (СПМ) является наиболее значимым для диагностики рака коркового слоя надпочечников [16,17]. На основании результатов исследования СПМ у больных АКР с помощью газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХМС) было отмечено повышение экскреции с мочой метаболитов андрогенов, глюкокортикоидов и прегненов, тетрагидро-11-дезоксикортикостерона (THDOC) и тетрагидро-11-дезоксикортизола (THS) [16,17,18]. Исследование CПМ является перспективным направлением в диагностике злокачественного потенциала образований надпочечников. Представляется актуальным сочетание классических тестов с исследованием стероидных профилей для улучшения диагностики субклинических форм заболеваний коры надпочечников. Определение количественного и качественного состава стероидов в биологических жидкостях методами хроматографии у больных с ИКН дает возможность осуществить раннюю диагностику патологического процесса в надпочечниках, выработать дифференциально-диагностические критерии при различных опухолях, заподозрить злокачественный процесс в них, что значительно облегчает задачу эндокринологов и хирургов в отношении тактики лечения этих больных [3, 7, 10, 11]. Материалы и методы исследования Обследованы 105 пациентов с ИКН (39 мужчин и 66 женщин) в возрасте 52,7±2,0 лет (с от 22 до 69 лет) с размерами опухоли 3,1±0,4 см (меньше 4,5 см) и нативной плотностью меньше 20 НU. 25 здоровых лиц (9 мужчин и 16 женщин) составили контрольную группу. Методами иммуноанализа определяли уровни АКТГ, кортизола в 9 час (Ку) и 21 час (Кв), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С), 17-ОН-прогестерона, альдостерона (АЛД), ренина, АРП, метанефрин (МН) и норметанефрин (НМН) в крови и СКС в 23 час. Проводили пробы с дексаметазоном, с 1 мг (ПТД-1) и c 2 мг (ПТД-2), с физиологическим раствором (ПФР). Феохромоцитома была исключена определением уровней МН и НМН в крови, значения которых были в пределах референсных показатлей у здоровых лиц. Методом ГХМС исследовали СПМ. Всего идентифицировано более 60 стероидов. СПМ получены на газовом хромато-масс-спектрометре SHIMADZU GCMS - QP2010 ULTRA в ресурсном центре «Методы анализа состава веществ» СПб ГУ. Методом ВЭЖХ определяли уровни в крови кортизола (F), кортизона (Е), 21-дезоксикортизола (21-DF), кортикостерона (В), 11-дегидрокортикостерона (А), 18-гидроксикортикостерона (18-ОНВ), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S) и экскрецию с мочой UFF, UFE, 6β-ОНF и U18-ОНВ. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for WINDOWS (версия 7). Результаты представлены в виде средних значений (М±m), сравнение которых осуществлялось c использованием критерия Манна-Уитни. Результаты и их обсуждение На основании классических тестов методами иммуноанализа ССК диагностирован у 24 пациентов, гормонально-неактивная опухоль коры надпочечников (ГНОКН) - у 64 пациентов (61%). У больных ССК установлено увеличение Кв в крови, соотношения Кв/Ку, СКС до 12,9±1,3 нмоль/л, р<0,01 (>10 нмоль/л) и уровня К в крови при ПТД-2, снижение уровней АКТГ и ДЭА-С в сравнении с группой здоровых лиц (табл.1). При проведении ПТД-1 у больных ССК уровень К в крови был больше 60 нмоль/л, при проведении ПД2 - больше 70 нмоль/л. При пограничных значениях ПТД-1 и/или ПТД-2, наличии менее 2 критериев ССК необходимы дополнительные критерии, которые были получены методами ВЭЖХ и ГХМС. Методом ВЭЖХ установлено увеличение уровней В и S в крови, экскреции с мочой UFF и UFE, соотношений В/А и UFF/UFE, снижение соотношения 6β-ОНF/UFF (табл. 2). При проведении ПТД-2 отмечено снижение менее 50% В в крови до 3,9±1,2 нг/мл, UFF до 28,1±11,4 мкг/24 ч, UFE до 37,4±9,5 мкг/24 ч и 6β-ОНF до 95,3±35,4 мкг/24 ч, которые были выше нижних референсных значений у здоровых лиц. При исследовании СПМ методом ГХМС у больных ССК отмечено повышение экскреции с мочой тетрагигидрокортизола (ТНF), allo-THF, тетрагидрокортикостерона (ТНВ), allo-THB, ТНS, гексагидрокортикостерона (539±136 мкг/24 ч) и соотношения THВ/THА (3,0±0,6), снижение экскреции с мочой DEA (табл. 3). У больных с «ГНОКН» уровни АКТГ, АЛД, Ку, Кв, ДЭА-С в крови, Ксл и К в крови при проведении ПТД-1 и ПТД-2 не отличались от здоровых (табл. 1). Свободный Ксл был меньше 8,0 нмоль/л. По данным ВЭЖХ, у больных с «ГНОКН» отмечено увеличение предшественников альдостерона (18-ОНВ и В) в крови, а также экскреции с мочой U18ОНВ (табл. 2). Кроме того, отмечено увеличение выше верхних референсных значений здоровых лиц уровней в крови S - у 13 чел., А - у 10 чел., DOC - у 5чел. Предшественники альдостерона и кортизола были выше верхних референсных значений здоровых лиц у 47 человек, что указывало на повышение гормональной активности у больных с ИКН. У 13 пациентов c «ГНОКН» при проведении ПФР отмечено уменьшение уровня АЛД в крови меньше чем на 50% (65±13 пг/мл), снижение ренина (2,1± 0,5 пг/мл, р<0,01) и АРП (0,35±0,15 нг/мл/час, p<0,01), повышение соотношения альдостерон/ренин (49,5±5,8, р<0,01) и предшественников альдостерона в крови - 18-ОНВ, В или DOC. Полученные данные могут свидетельствовать о субклинической форме ПГА. Таким образом, при сочетании методов иммуноанализа и ВЭЖХ ГНОКН были диагностированы у 16,2%. При исследовании СПМ методом ГХМС у больных с «ГНОКН» установлено увеличение экскреции с мочой 17-ОН-прегнанолона, 11-оксо-прегнантриола (11-оксо-Р3), ТНS и THB (табл. 3). У 7 больных с ИКН с раковым потенциалом 2-3 балла по шкале L.M.Weiss методом ГХМС установлено увеличение экскреции с мочой ТНS (274±83 мкг/24ч, р=0,002), ТНВ (588±216 мкг/24ч, р=0,001), прегнендиола (1087±212 мкг/24ч, р=0,004), 3α,16,20-прегнентриола (391±75 мкг/24ч, р=0,04), детектированы стероиды, не обнаруженные у здоровых, 16-OH-прегненолон (28,5±4,5 мкг/24ч) и 11-ОН-прегнентриол (44,5±35 мкг/24ч). Соотношения 3α16,20dP3/3β16,20dP3 (2,9±1,3) были меньше 4,0, а 3αdP3/3βdP3 (7,1±1,6) были меньше 9,0. Полученные методом ГХМС СПМ могут быть признаками злокачественности на ранней стадии заболевания у больных с ИКН и раковым потенциалом 2-3 балла по шкале L.M.Weiss. При сочетании методов иммуноанализа, ВЭЖХ и ГХМС только у 9 пациентов (8,6%) с ИКН не установлено повышения глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и их метаболитов. Нами получены следующие лабораторные критерии ГНОКН: нормальные уровни кортизола, альдостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и их предшественников в крови, экскреции с мочой UFF, UFE, U18-OHB, 6β-OHF, ТНS, THB, DEA и их метаболитов, свободный кортизол в слюне меньше 9,0 нмоль/л, отсутствие стероидных маркеров злокачественности образования коры надпочечников. В данной работе приведены результаты исследования стероидных профилей биологических жидкостей методами ВЭЖХ и ГХМС у больных с ИКН. Показано, что для оценки гормональной активности коры надпочечников недостаточно определение конечных продуктов адреналового стероидогенеза, кортизола и альдостерона. Исследование стероидных профилей биологических жидкостей методами ВЭЖХ и ГХМС дают информацию о предшественниках кортизола, альдостерона, DEA и промежуточных продуктах адреналового стероидогенеза и их метаболитов, что очень важно для диагностики ГНОКН и заболеваний надпочечников, протекающих с субклиническим течением. ГНОКН диагностированы у 61% больных с ИКН с применением методов иммуноанализа, а при сочетании методов иммуноанализа, ВЭЖХ и ГХМС - у 8,6% больных с ИКН. Нами получены дополнительные критерии ССК, что особенно важно при пограничных значениях СКС и уровня кортизола в крови при проведении ПТД. Информативные критерии ССК получены методом ВЭЖХ по экскреции с мочой UFF и UFE при ПТД и соотношениям В/А и 6β-OHF/UFF. Для диагностики СПГА получено повышение предшественников АЛД в крови (В, 18-ОНВ и DOC) при пограничных значениях уровня АЛД в крови и снижении его менее 50% (от 50 до 90 пг/мл) при проведении ПФР. Детектирование 16-OH-прегненолона и 11-ОН-прегнентриола, соотношения 3α16,20dP3/3β16,20dP3 и/или 3αdP3/3βdP3 меньше 9,0 являются важными признаками злокачественности, полученными методом ГХМС у больных с ИКН с раковым потенциалом 2-3 балла по шкале L.M.Weiss. Выводы 1. На основании сочетания методов иммуноанализа, высокоэффективной жидкостной хроматографии и газовой хромато-масс-спектрометрии среди больных с инциденталомами надпочечников гормонально-неактивные опухоли коры надпочечников диагностированы у 8,6%, субклинический синдром Иценко - Кушинга - у 22,9%, субклинический первичный гиперальдостеронизм - у 8,6%, ранние признаки злокачественности опухоли коры надпочечников - у 7,6%. 2. Свободный кортизол в слюне больше 10 нмоль/л, увеличение кортикостерона в крови, экскреции с мочой UFF, UFE, THF, allo-THF, THB, allo-THB и THS, при проведении пробы с 2 мг дексаметазона уровень кортизола в крови больше 70 нмоль/л и экскреция с мочой UFF и UFE больше нижних референсных значений свидетельствуют о субклиническом синдроме Иценко - Кушинга. 3. Увеличение соотношений кортикостерон/11-дегидрокортикостерон и тетрагидрокортикостерон/тетрагидро-11-дегидрокортикостерон указывают на дефект 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа, снижение соотношения 6β-ОНF/UFF характерны для дефекта изофермента СYP3A4 у больных субклиническим синдромом Иценко - Кушинга. 4. Методом газовой хромато-масс-спектрометрии получены ранние признаки злокачественности у больных с инциденталомой коры надпочечников -соотношения 3α16,20dP3/3β16,20dP3 меньше 4,0 и 3αdP3/3βdP3 меньше 9,0, увеличение экскреции с мочой 17β-андростендиола, дегидроэпиандростерона, тетрагидро-11-дезоксикортизола и стероидов, не обнаруженных у здоровых - 16-OH-прегненолона и 11-ОН-прегнентриола.. Таблица 1 Состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с «гормонально-неактивной опухолью надпочечников» («ГНОКН»), субклиническим синдромом Иценко - Кушинга (ССК) по данным методов иммуноанализа Показатель «ГНОКН» n=64 ССК n=24 Здоровые n=25 АКТГ в 9 час, пг/мл 19,8±1,7 8,1 ±1,2** 29,5±2,3 Кортизол в 9 ч, нмоль/л 383±21 436±34 384±17 Кортизол в 21 ч, нмоль/л 162±22 209±23* 144±6,5 Кв/Ку 41,7±4,1 49,3±5,7* 37,5±1,8 Кортизол на пробе с 1 мг дексаметазона, нмоль/л 35,2±3,4 110±24 45±5,3 Кортизол на пробе с 2 мг дексаметазона, нмоль/л 42,1±5,1 109±14** 39,6±2,1 Свободный кортизол в слюне, нмоль/л 6,8±0,6 12,9±1,3** 4,5±0,6 Альдостерон, пг/мл 78,6±15,8 92,9±15,1 59,3±4,8 Ангиотензин-1 (АРП) 0,85±0,36 0,81 ±0,55 1,2±0,5 Ренин, пг/мл 11,2±4,3 10,7±5,2 14,9±2,6 Соотношение альдостерон/ренин 8,2±2,5 8,7±3,6 5,6±1,9 Дегидроэпиандростерон-сульфат, мкг/мл 1,0±0,2 0,5±0,1* 1,6±1,0 Примечание: * - р<0,05, ** - p<0,0001 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой здоровых лиц. Таблица 2 Содержание кортикостероидов в сыворотке крови и моче у больных субклиническим синдромом Иценко - Кушинга (ССК) и с «гормонально-неактивной опухолью коры надпочечников» («ГНОКН») по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии Показатель M±m Здоровые n=25 CСК n=24 «ГНОКН» n=64 18-гидроксикортикостерон, нг/мл 0,7±0,1 2,0±0,6 2,4± 0,4* Кортизол, нг/мл 82,7±4,3 87,3±6,4 71,9±5,2 Кортизон, нг/мл 19,9±0,9 23,2±4,8 15,8±0,7 11-дегидрокортикостерон, нг/мл 1,8±0,2 1,7±0,4 6,2±4,5 Кортикостерон, нг/мл 2,5±0,1 6,1±1,5* 3,5±0,3* 11-дезоксикортикостерон, нг/мл 1,7±0,1 2,0±0,6 1,0±0,2 11-дезоксикортизол, нг/мл 1,3±0,1 5,0±1,6* 3,3±1,4 Кортизол/кортизон 4,3±0,2 5,5±0,7 4,7±0,3 Кортикостерон/11- Дегидрокортикостерон 1,6± 0,1 4,6±1,3* 1,9±0,3 6β-гидроксикортизол мочи (6βOHF), мкг/24 ч 141±16 178±41 205±36 18-гидроксикортико-стерон мочи, мкг/24 ч 14,9±1,1 48±14 38±8* Свободный кортизол мочи (UFF), мкг/24 ч 19,9±1,3 66±14** 63±22 Свободный кортизон мочи (UFE), мкг/24 ч 53,0±2,7 80±8* 72±6* UFF/UFE 0,4±0,1 1,0±0,3** 0,9±0,3 6βOHF/UFF 6,8±0,6 3,1±1,4** 7,6±1,5 Примечание: * - р<0,05, ** - p<0,01 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой здоровых лиц. Таблица 3 Экскреция стероидов с мочой у больных субклиническим синдромом Иценко - Кушинга (ССК) и с «гормонально-неактивной опухолью коры надпочечников» («ГНОКН») по данным газовой хромато-масс-спектрометрии Наименование стероидов М±m, мкг/с Норма n=25 ССК n=24 «ГНОН» n=64 Андростерон(An) 1010±198 322±56** 673±105 Этиохоланолон(Et) 854±218 343±82* 569±96 Андростендиол-17 β 72±16 83±17 172±45 Дегидроэпиандростерон (DEA) 186±49 28±11** 399±176 17-гидроксипрегнанолон 99 45 164 77 186±17* 16-гидрокси- DEA 179±52 71±19* 599±64* Прегнандиол 610±175 454±81 601±90 Прегнантриол(P3) 492±58 572±73 751±99 Анростентриол 292±75 252±71 401±104 11-оксо-прегнантриол(11-оксо-Р3) 16,6±3,1 116± 46** 122±33** Тетрагидро-11-дезоксикортизол (ТНS) 29±17 121±14* 217±53* Прегнендиол 230±65 502± 69 622±98 5-Прегнен, 3α,16α,20α-триол 140±41 146±23 211±41 Прегнентриол 248±44 180±23 311±55 Тетрагидрокортизон (THE) 1620±342 2597±460 1906±173 Тетрагидрокортикостерон(THB) 48±21 361±57* 178±34* аllo-тетрагидрокортикостерон 75±24 354±92* 171±33 Тетрагидрокортизол (THF) 560±110 1188±252* 841±114 аllo-THF 630±134 1119±221* 775±104 Тетрагидро-11-дегидрокортикостерон 109± 23 141±52 69±16 Примечание: * - р<0,05, ** - p<0,01, - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой здоровых лиц.

L I Velikanova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Z R Shafigullina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

N V Vorokhobina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

K Grigoryan

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

A A Lisitsin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

E V Obedkova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

  1. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest. - 2006. - Vol. 29. - P. 298 - 302.
  2. Zeiger MA, Siegelman SS, Hamrahian AH. Medical and surgical evaluation and treatment of adrenal incidentalomas. J ClinEndocrinolMetab. - 2011. Vol. 96. - P. 2004 - 2015.
  3. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB et al. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J ClinEndocrinolMetab. - 2003. - Vol. 88. - P. 5593 - 5602.
  4. NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentalomac“). NIH Consens State Sci Statements. - 2002. - Vol. 19. - P. 1 - 25.
  5. Milliez P, Girerd X, Plouin PF et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am CollCardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 1243 - 1248.
  6. Kageyama K1, Oki Y, Sakihara S, Nigawara T, Terui K, Suda T. Evaluation of the diagnostic criteria for Cushing's disease in Japan. // Endocr J. - 2013. - Vol. 60. - №2. - Р. 127-135.
  7. Панькин В.И. Гиперальдостеронизм: определение, этиология, классификация, клинические признаки и синдромы, диагностика, лечение // Международный эндокринологический журнал. - 2011. - Т. 39. - №7.
  8. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW et al. The Diagnosis of Cushings Syndrome. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism. - 2008. - Т. 93. - №5. - Р. 526-1540.
  9. Viardot A, Huber P, Puder JJ, Zulewski H, Keller U, Muller B Reproducibility of nighttime salivary cortisol and its use in the diagnosis of hypercortysolism compared with urinary free cortisol and overnight dexamethasone suppression test //J ClinEndocrinolMetab. - 2005. - Vol. 90 - Р. 5730-5736.
  10. Papanicolaou DA, Mullen N, Kyrou I, Nieman LK. Nighttime salivary cortisol: a useful test for the diagnosis of Cushing s syndrome// J ClinEndocrinolMetab. - 2002. - Vol. 87. - Р. 4515-4521.
  11. Белая Ж.Е., Ильин А.В., Мельниченко Г.А. и др. Определение уровня кортизола в слюне на автоматическом иммунохимическом анализаторе СОВАS Е601 («ROCHE») для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с ожирением.// Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №12. - С. 7-12.
  12. Reincke M., Nieke J., Krestin G.P. et al. Preclinical Cushing’s syndrome in adrenal “incidentaloms” comparison with adrenal Cushing’s syndrome// J.Clin.Endocrinol.Metab. - 1992. - Vol. 75, №3. - P. 826-832.
  13. Rossi R., Tauchmanova L., et al. Subclinical Cushing’s syndrome in Patients with Adrenal Incidentaloma: Clinical and Biochemical Features // J. ClinEndocrinolMetab. - 2000. - Vol. 85, №4. - P. 1440-1448.
  14. Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Шаффигулина З.Р., Крихели И.О. Особенности лабораторной диагностики субклинического синдрома Иценко-Кушинга. // Клинико-лабораторный консилиум. - 2006. - №10 - С. 91-96.
  15. Великанова Л.И., Шафигуллина З.Р. Ворохобина Н.В., Бессонова Е.А, Сильницкий П.А. Диагностическое значение высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов при заболеваниях гипофизарно-надпочечниковой системы// Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т.51. - №6. - С. 9-12.
  16. Tiu SC, Chan AOK, Taylor NF, Lee CY, Loung PY, Choi CH, Shek CC. Use of urinary steroid profiling for diagnosing and monitoring adrenocortical tumours. Hong Kong Med. J. - 2009. -Vol. 15. - P. 463 - 470.
  17. McDonald JG, Matthew S, Auchus RJ. Steroid profiling by gas chromatography-mass spectrometry and high performance liquid chromatography-mass spectrometry for adrenal diseases. Hormones and Cancer. - 2011. - №2. - P. 324 - 332
  18. Шафигуллина З.Р., Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Лисицын А.А., Кухианидзе Е.А., Стрельникова Е.А., Поваров В.Г., Taylor N. F.Диагностическое значение стероидных профилей биологических жидкостей у больных синдромом Иценко - Кушинга // Проблемы эндокринологии. - 2015. - Т.61. - №4. - С.

Views

Abstract - 117

PDF (Russian) - 165

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Velikanova L.I., Shafigullina Z.R., Vorokhobina N.V., Grigoryan K., Lisitsin A.A., Obedkova E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.