REMOdELLING OF THE LEFT ATRIAL AT THE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN VARIOuS METHOdS OF SINuS RHYTHM RECOVERY

Full Text

Еще 1964 г. G.K. Moe и соавт. пришли к вы- воду о том, что любое увеличение размеров ле- вого предсердия (ЛП) повышает вероятность развития фибрилляции предсердий [1]. А в 1986 г. М.С. Кушаковский описывал дилатацию ле- вого предсердия, как обязательное условие не- избежности мерцательной аритмии. Известно, что дистрофия миокарда предсердий с последующим их «первичным», а также «вторичным» (ретроградным) расширение создают субстрат для нарушений синусового ритма (СР). Однако, ранее, в 1949 году, E. Phillip и S. Levin сообщили о возможности развития пароксизмов фибрил- ляции предсердий (ФП) у людей, не имеющих каких-либо заболеваний сердца, кроме самой тахиаритмии. Через 5 лет W. Ewans и P. Swann Том 9 № 2 2017 51 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (1954) назвали такую форму предсердной тахи- аритмии «loneauricularfibrillation», т.е. изоли- рованной фибрилляцией предсердий. Позже E. davidson и соавт. (1989) рекомендовали при- менять этот термин только у тех больных, ко- торые сохранили нормальные размеры левого предсердия [2]. Одни авторы отмечают, что при пароксиз- мальной форме ФП наличие “изолированной” аритмии диагностируется у 50% обследован- ных [3], другие - что среди больных с ФП зна- чительно увеличилось количество пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [4]. Известно, что при АГ развивается ремоделирование лево- го желудочка (ЛЖ), включающее в себя про- цессы гипертрофии и дилатации, изменения геометрии и нарушения систолической и диа- столической его функций [5]. Структурные из- менения ЛЖ сопровождаются перегрузкой ЛП и его дилатацией, что, в свою очередь, является фактором, предрасполагающим к развитию ФП. С другой стороны, это нарушение ритма само по себе вызывает дилатацию ЛП [6, 7]. За последние десятилетия получено много данных, свидетельствующих о сложной пато- физиологии ФП. Ключевая роль эктопических очагов в легочных венах окончательно призна- на, как основной триггер возникновения ФП. Кроме того, структурное ремоделирование ЛП было идентифицировано как главный механизм прогрессирования ФП, подтвердив преоблада- ющую роль предсердного фиброза [8]. В течение многих лет линейный или перед- не-задний размер ЛП (ПЗР ЛП) считался стан- дартом оценки ремоделирования ЛП и, соответ- ственно, предиктором рецидива ФП. Однако данные исследований последних лет свидетельствуют о том, что более точным марке- ром структурного ремоделирования ЛП является индекс объема ЛП (ИОЛП), а не ПЗР ЛП [9, 10]. А так же в недавних исследованиях было доказа- но, что именно объем левого предсердия коррели- рует со степенью предсердного фиброза [11, 12]. Активное использование методики ткане- вой допплеровской визуализации привело к использованию показателя Е/Е' для определе- ния давления в полости ЛЖ и ЛП, в том числе у пациентов с ФП. Так, Kusunose с соавт. пред- ложили использовать отношение Е/Е' для не инвазивной оценки давления в полости ЛЖ и ЛП. По их мнению, данный показатель не пре- терпевает значимых колебаний при измерении в нескольких сердечных циклах у пациентов с нормосистолической ФП. Было доказано, что отношение Е/Е' хорошо коррелирует с уров- нем натрийуретического пептида, являющим- ся достоверным предиктором сердечной не- достаточности. Вместе с тем исследователи продемонстрировали более скромную корре- ляцию данного отношения с наличием диасто- лической дисфункции ЛЖ у пациентов с ФП [13]. Последующие работы также подтвержда- ют пользу расчета соотношение Е/Е' для оцен- ки диастолической функции ЛЖ у пациентов с ФП [14, 15]. В работе М. Caputo et al. Рассмо- трена возможность использования данного по- казателя, как предиктора рецидивирования ФП у пациентов после успешной электрической кардиоверсии [16]. Цель нашей работы заключалась в изучении особенностей прямого и обратного ремодели- рования левого предсердия у пациентов с ФП при различных способах восстановления СР и выявлении наиболее достоверных предикторов рецидивирования ФП. Материалы и методы Было обследовано 153 пациента - 83 мужчи- ны (54,2%) и 70 женщин (45,7%), средний воз- раст - 62,7 (36-81) лет с неклапанной формой ФП длительностью от 24 часов до 6 месяцев, с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) > 40%. Все пациенты были распределены на 3 группы. В первую - включены 49 пациентов по- сле медикаментозной кардиоверсии; во вторую - 57 пациентов, у которых СР восстанавливался с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ); в третью - 47 пациентов, которым проводилась радиочастотная изоляция легочных вен (РЧИ ЛВ). Критериями исключения считали ФВ ЛЖ < 40%, ХСН III-IV ФК (NYHA), клапанные пороки сердца. Сравниваемые группы исходно не имели достоверных различий по возрасту и сопутствующей патологии (ИБС, гипертони- ческая болезнь (ГБ), сахарный диабет 2 типа (Сд), ХСН I-II ФК (NYHA)), а наличие соче- танной патологии не отражалось на прогнозах по наличию или отсутствию пароксизмов ФП в исследуемых группах (табл. 1). Пациентам с ГБ проводилась адекватная гипотензивная терапия с достижением целевых значений Ад; клини- ческие формы ИБС относились к стабильной стенокардии I-II ФК, а так же включали в себя наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе и не требовали реваскуляризации миокарда на момент исследования. У пациентов с Сд дости- гались целевые показатели гликемиии на фоне сахароснижающей терапии. Пациенты с ХСН 52 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ I-II ФК (NYHA) так же получали комплексную терапию и были компенсированы. Всем пациен- там накануне восстановления ритма проводили чреспищеводное ЭХО-кардиографическое ис- следование (ЧП ЭХО-КГ) на предмет исключе- ния тромбов в ушке ЛП. Все пациенты получали антикоагулянты в соответствии с рекомендо- ванной шкалой CHA2dS2VASс. Консерватив- ную антиаритмическую терапию (ААТ) во всех группах проводили путем назначения пропафе- нона (при отсутствии противопоказаний к на- значению 1С класса ААТ) или амиодарона до кардиоверсии и в качестве поддерживающей те- рапии после эффективного восстановления СР. При этом выбор ААТ достоверно не влиял на прогнозы по наличию или отсутствию рециди- вов ФП в исследуемых группах (табл. 2). ЭИТ проводили по стандартной методике в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Операцию РЧИ ЛВ выполняли пациентам на момент ФП с использованием системы электро- анатомического картирования CARTO. После построения анатомической карты ЛП проводи- ли циркулярную антральную изоляция левых и правых ЛВ с использованием магнитной нави- гации с верификацией блока проведения с по- мощью катетера Lasso. Всем пациентам проводили ЭХО-кардиогра- фическое исследование (Эхо-КГ) на ультразву- ковом сканнере Vivid q, (GE). Эхо-КГ выполня- ли исходно на фоне ФП, на 1, 3, 5, 15 стуки и через 6 мес. после восстановления СР. Во вре- мя процедуры оценивали глобальную сократи- мость и диастолическую функцию ЛЖ, толщи- ну стенок миокарда, передне-задний размер ЛП, объем ЛП, время восстановления функции ЛП по трансмитральному потоку (ТМП) (эффек- тивной систолу предсердий считали при нали- чии пика А>0,5 м/сек), а так же расчетное дав- ление в полости ЛП по отношению пика Е ТМП к Е’, измеренному с помощью тканевой доппле- ровской визуализации. ФВ ЛЖ оценивали в двухмерном режиме по методу Симпсона, для анализа диастолической функции (дФ) ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального потока (ТМП) в импульсно- волновом допплеровском режиме (Е), а также анализ движения фиброзного кольца (ФК) ми- трального клапана (МК) методом тканевой доп- плеровской визуализации (Е’), индекс объема ЛП определяли по биплановому методу. Часто- ту пароксизмов ФП оценивали по данным анам- неза, с помощью ЭКГ на момент контроля, а так же по данным суточного мониторирования ЭКГ. Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывали c исполь- зованием программной системы STATISTICA for Windows(версия10Лиц.BXXR310F964808FA-V). Сопоставление частотных характеристик (пол, результат) качественных показателей проводи- лось с помощью непараметрических методов c помощью непараметрических методов χ2, χ2 с по- правкой Йетса (для малых групп), критерия Фи- шера. для сравнения количественных параметров в исследуемых группах использовали критерии Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в дина- мике после проведенного лечения и в катамне- зе выполнялась с помощью критерия Знаков и критерия Вилкоксона. достоверность различий считали при p<0,05. Таблица 1 Клинико-демографические показатели и наличие сопутствующей патологии у больных в исследуемых группах Показатели Конс. (n=49) ЭИТ (n=57) РЧ (n=47) p Мужчины Женщины АГ ИБС Сд ХСН I-II ФК 21 (42,9%) 28 (57,1%) 29 (59,2%) 4 (13,8%) 3 (10,3%) 5 (17,2%) 40 (70,2%) 17 (29,8%) 41 (72%) 7 (17,1%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 22 (46,8%) 25 (53,2%) 27 (57,5%) 3 (11,1%) 3 (11,1%) 8 (29,6%) >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечания: Здесь и в табл. 3 Конс. - группа консервативной терапии; ЭИТ - группа электроимпульсной терапии; РЧ - группа РЧИ ЛВ. АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; Сд - сахарный диабет 2 типа; ХСН I-II ФК - хроническая сердечная недостаточность I-II ФК (NYHA) Таблица 2 Проводимая антиаритмическая терапия (ААт) в группах Том 9 № 2 2017 53 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты Сравниваемые группы исходно не отлича- лись по возрасту и сопутствующей патологии (табл. 1). Вместе с тем количество женщин, ко- торым ритм восстанавливался с помощью ЭИТ, было почти в 2 раза меньше, чем в группах кон- сервативной терапии и РЧИ ЛВ (табл. 1). При оценке данных эхокардиографии в груп- пе пациентов с восстановленным синусовым ритмом при помощи консервативной терапии ФВ ЛЖ оказалась достоверно выше, чем в груп- пах ЭИТ и РЧ ИВЛ (табл. 3). Кроме того, отмечались различия при оцен- ке объема ЛП. Индекс объема ЛП был больше в группе больных, подвергшихся радиочастотной изоляции ЛВ. Различались пациенты и по неко- торым показателям, характеризующим диасто- лическую функцию. Так, исходно пик Е ТМП был ниже в группе пациентов радиочастотной изоляции ЛВ, а пик А, измеренный в первые сутки после восстановления СР, - достоверно выше среди больных на консервативной те- рапии; показатель Е’ был выше у пациентов в группе ЭИТ, а средние значения отношения E/E’ (расчетный показатель давления в ЛП) - самыми высокими оказались в группе радиоча- стотной изоляции ЛВ (табл. 3). Анализ данных позволяет судить о том, что исходно диастолическая дисфункция ЛЖ более выражена в группе пациентов, которым прово- дилась кардиоверсия с помощью радиочастот- ной изоляции ЛВ. Спустя сутки после восстановления СР по- казатели пика А трансмитрального потока в среднем оказались достоверно выше в группе консервативной терапии, что являлось отраже- нием более высокой контрактильности ЛП по- сле кардиоверсии и снижения частоты рециди- вов ФП в отдаленные сроки (табл. 3). Динамика линейного размера ЛП. Через 6 мес. наблюдения зависимости риска рецидива ФП или сохранения СР от индекса линейного размера ЛП (ИЛП) в группах консервативной терапии и электрической кардиоверсии не отме- чалось. В группе консервативной терапии у па- циентов со стойким СР в течение 6 мес. (30 чело- век) исходно ИЛП был равен 25,1+2,8 мл/мр2, а к 6 мес. наблюдения отмечалась лишь незначи- тельная тенденция к его уменьшению (23,8+2,8 мл/м2; p>0,05). У пациентов с рецидивами ФП (19 человек) ИЛП составлял 24,4+2,8 мл/м2, и 24,1+2,1 мл/м2, соответственно (p>0,05). Таблица 3 Структурно-функциональное состояние миокарда у обследуемых больных в зависимости от выбора кардиоверсии Параметры Конс (n=49) ЭИТ (n=57) РЧ (n=47) p Возраст ППТ ФВ ЛЖ (В)% КдР КСР МЖП ЗС ИЛП ИОЛП Пик Е Пик А 1д dT E’ E/E’ 64,12 (48;81) 1,86 (1,48;2,17) 66,14 (56;75) 48,66 (38;64) 32,21 (23;45) 11,93 (8;16) 11,38 (8;16) 24,85 (17,9;30,4) 38,23 (26,3;62,5) 94,06 (70;132) 52,02 (0;79) 161,55 (99;230) 11,78 (6;16) 8,28 (5;13,3) 61,33 (45;77) 2,07 (1,69;2,72) 62,05 (43;76) 50,18 (41;64) 32,56 (25;56) 12,95 (9;18) 12,69 (9;18) 23,13 (15,6;29,3) 38,05 (25,7;60,9) 96,72 (69;180) 34,88 (0;104) 162,85 (77;240) 12,61 (7;19) 8,10 (4;18) 63,11 (36;80) 1,91 (1,56;2,36) 62,78 (46;77) 51,89 (42;80) 35,0 (24;64) 11,81 (9;15) 11,33 (8;15) 25,03 (18,9;33,3) 45,71 (27,2;81,7) 79,43 (55;120) 27,76 (0;100) 167,42 (125;286) 7,88 (4;20) 12,04 (6;20) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Примечание: ППТ - площадь поверхности тела, ФВ ЛЖ (В)% - фракция выброса левого желудочка, измеренная по Симпсону, КдР - конечный диастолический размер ЛЖ, КСР - конечный систолический размер ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗС - задняя стенка, ИЛП - индекс линейного размера левого предсердия, ИОЛП - индекс объема левого предсердия, Пик Е - максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ , Пик А 1д - максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ, измеренная в 1 сутки, после восстановления синусового ритма, dT - время замедления раннего диастолического наполнения, Е’- максимальная скорость ранней диастолической волны движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК), Е\Е’ - отношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ к максимальной скорости ранней диастолической волны движения ФК МК В группе больных со стойким СР в течение 6 мес. (32 человек) после электроимпульсной тера- пии (ЭИТ) средние значения показателя соста- вили 23,3+2,1 мл/м2 исходно и 23,3+2,6 мл/м2 к 6 мес. наблюдения (p<0,05). ИЛП у пациентов с ре- цидивами ФП после ЭИТ (25 человек) исходно 54 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ составлял 22,9+3,4 мл/м2 и через 6 мес. также су- щественно не менялся (23,5+2,7 мл/м2; p>0,05). Однако, в группе РЧИ ЛВ была отмечена до- стоверная динамика ИЛП к 6 мес. Так, исходно ИЛП в данной группе существенно не отличался в зависимости от наличия или отсутствия реци- дивов ФП и составлял в среднем 25+3,2 мл/м2 у больных без рецидивов 26+2,8 мл/м2 у паци- ентов с повторными эпизодами аритмии. Че- рез 6 мес. у пациентов со стойким СР (n=14) ИЛП достоверно уменьшался до 20,4+1,8 мл/м2 (р<0,001), в то время как у больных с рецидива- Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 54 50 46 42 38 34 30 26 СР ФП Конс. Ритм в течении 6 мес. исходно 2 нед. к 6 мес. ми ФП в течение 6 мес. (n=33) ИЛП в среднем не менялся и составлял 25,3+4,4 мл/м2 (рис. 1). Рис. 2. динамика индекса объема ЛП в группе консервативной терапии в зависимости от наличия или отсутствия рецидива ФП в течение 6 мес. Рис. 1. динамика индекса линейного размера ЛП (ИЛП) в группе радиочастотной изоляции ЛВ в зависимости сохранения СР или наличия рецидива ФП в течение 6 мес. пе пациентов со стойким СР (38,8+9,2 мл/м2 и 40,2+11,9 мл/м2 через 2 недели и 6 мес., соответ- ственно; p>0,05), так и у больных с рецидивами ФП 37,1+8,9 мл/м2 и 34,8+12 мл через 2 недели и 6 мес., соответственно; p>0,05 ). В свою очередь, в группе пациентов после радиочастотной изоляции ЛВ у лиц со стойким СР (14 человек) ИОЛП к 6-ти месяцам наблю- дения уменьшался в среднем с исходных 42,9+7 мл/м2 до 30,1+15,4 мл/м2; р<0,001. При наличии рецидивов ФП в течение 6 мес. ИОЛП значи- мо не менялся. Исходно значения показателя в среднем равны были 46,8+14,7 мл/м2, а через 2 недели и 6 мес. 41,3+12 и 46+15,4 мл/м2, соот- ветственно; p>0,05 (рис. 3). динамика объема ЛП. В группе консерватив- ной терапии исходно была отмечена достоверная разница при сравнении индекса ОЛП у пациен- тов в зависимости от наличия или отсутствия па- роксизмов ФП в течение 6 мес. Так, при сохране- нии стойкого СР в течение 6 мес. у 30 пациентов данной группы исходно индекс ОЛП составлял 35,6+6,6 мл/м2, в то время как у 19 человек с ре- цидивами ФП данный показатель исходно был достоверно выше (42,3+8 мл/м2, р<0,05). Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 СР ФП РЧА Ритм в течении 6 мес. исходно 2 нед. 6 мес. К 2-м неделям наблюдения у пациентов по- сле медикаментозной кардиоверсии со стойким отмечалась незначительная тенденция к сниже- нию индекса ОЛП до 32,5+2,6 мл/м2, без суще- ственной дальнейшей динамики (32,8+4,4 мл/м2 через 6 мес. наблюдения; p>0,05). У пациентов с рецидивами ФП в течение 6 мес. индекс ОЛП не менялся: к 2-м неделям наблюдения данный показатель составлял 43+8 мл/м2, а к 6 мес. - 42,2+8,1 мл/м2; p>0,05 (рис. 2). В группе пациентов после ЭИТ ИОЛП также достоверно не менялся в динамике как в подгруп- Рис. 3. динамика индекса объема ЛП в группе радиочастотной изоляции ЛВ в зависимости от наличия или отсутствия рецидива ФП в течение 6 мес. Динамика давления в полости ЛП. После восстановления СР в группе больных после медикаментозной кардиоверсии у пациентов со стойким СР в первые 2 недели происходило снижение среднего давления наполнения ЛП с 9,2+3 до 7,3+3 мм рт. ст. (р<0,05) без даль- нейшей значимой динамики в течение 6 мес. (7,0+1,2 мм рт. ст.). В то время, как у пациентов Том 9 № 2 2017 55 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ с рецидивами ФП достоверных изменений по- казателя не наблюдалось (11,1+3,9 мм рт. ст. в первые сутки, 9,8+2,5 и 9,2+2,5 мм рт. ст. через 2 недели и 6 мес. соответственно; p>0,05) (рис. 4). Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 30 25 20 Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 17 15 15 13 11 9 7 5 СР ФП Конс. 1 сут. 2 нед. к 6 мес. 10 5 СР ФП РЧА Ритм в течении 6 мес. исходно 2 нед. 6 мес. Ритм в течении 6 мес. Рис. 4. динамика давления в полости ЛП (E/E’) в группе консервативной терапии в зависимости сохранения СР или наличия рецидива ФП в течение 6 мес. В группе пациентов после ЭИТ вне зависимо- сти от наличия или отсутствия рецидивов ФП давление ЛП при наблюдении до 6 мес. остава- лось примерно одинаковым. Так, у 32 пациентов со стойким СР средние значения показателя со- ставили 8,1+2,5 мм рт. ст., в первые сутки после восстановления СР 8,1+3,7 мм рт. ст. через 2 не- дели и 7,7+4,1 мм рт. ст. через 6 мес.; p>0,05. У пациентов с рецидивами ФП в указанные сроки давление в ЛП было в среднем равно 8,0+1,9, 8,6+2,2 и 9,5+2,8 мм рт. ст., соответственно. В отличие от больных после ЭИТ, в группе пациентов, подвергшихся радиочастотной изо- ляции ЛВ отмечалась достоверная динамика давления в ЛП на фоне стойкого СР. Если в пер- вые сутки после восстановления СР показатель в среднем был равен 20,1+7,6 мм рт. ст., то к 2-м неделям происходило его достоверное умень- шение до 14,3+2,8 мм рт. ст. (р<0,05) с последу- ющей динамикой к 6 мес. наблюдения (8,3+3,1 мм рт. ст., р<0,05). У пациентов с рецидивами ФП в течение 6 мес. давление в ЛП существенно не менялось: в первые сутки после восстановле- ния СР E/E’ в среднем было равно 12,5+7,1 мм рт. ст., к 2-м неделям - 13+7,4 мм рт. ст., с не- значительной тенденцией к снижению в период наблюдения до 6 мес. (10,5+5 мм рт. ст.) (рис. 5). Обсуждение В существующих рекомендациях единствен- ным прогностическим фактором эффектив- ности РЧА является тип ФП. Однако, мало внимания уделено такому известному маркеру рецидивирования ФП, как размер ЛП. Рис. 5. динамика давления в полости ЛП (E/E’) в группе радиочастотной изоляции ЛВ в зависимости сохранения СР или наличия рецидива ФП в течение 6 мес. В данном случае заслуживает внимания ис- следование F.M. Costa et al., куда было вклю- чено 809 пациентов с пароксизмальной и пер- систирующей симптомной ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии. По результатам анализа, независимыми маркерами рецидиви- рования ФП оказались объем ЛП, женский пол и персистирующая форма ФП. Причем объем ЛП, оцененный с помощью компьютерной то- мографии и\или электроанатомической карты перед РЧА, оказался более достоверным преди- ктором рецидивирования ФП, чем персистиру- ющая форма ФП [17]. В недавней работе Marchese et al. обследовано 411 пациентов с ФП, которые подверглись успеш- ной электрической кардиоверсии и наблюдались в течение 6 мес. для оценки значимости индекса ОЛП, как предиктора рецидивирования ФП. Че- рез год у 250 пациентов были отмечены рецидивы ФП и у них же показатели индекса ОЛП оказа- лись выше, чем у пациентов со стойким СР в тече- ние года. Причем увеличение данного показателя на каждый мл\м2 было ассоциировано с вероятно- стью рецидива ФП в 21% случаев. А значение его, равное 33,5 мл\м2, характеризовалось 83%-й чув- ствительностью и 76%-ой специфичностью, как предиктор рецидива ФП [18]. Подобные находки относительно индекса ОЛП были выявлены и у пациентов с ФП по- сле РЧ изоляции ЛВ. По данным Shin S.H. et al., у пациентов с пароксизмальной и персисти- рующей формами ФП перед РЧА оценивались размеры ЛЖ, обоих предсердий, ФВ ЛЖ и ЛП, и только индекс ОЛП оказался независимым предиктором рецидивирования ФП через 6 мес. 56 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (р<0,01). А значение данного показателя, рав- ное 34 мл\м2, показало чувствительность = 70% и специфичность = 91% относительно прогнози- рования пароксизмов ФП в течение 6 мес. [19]. В нашем исследовании достоверное уменьше- ние ИОЛП отмечено в группе больных, сохра- нивших синусовый ритм после радиочастотной изоляции ЛВ, в то время, как у пациентов с реци- дивами ФП данный показатель существенно не менялся. Что делает динамику данного показате- ля значимой в прогнозировании рецидивов ФП. Так же, в результате наших наблюдений отме- чено, что такой показатель, как индекс линейно- го размера ЛП, достоверно уменьшался к 6 мес. у пациентов, подвергающихся РЧИ ЛВ, при со- хранении СР по сравнению с теми, у кого реги- стрировались рецидивы ФП в течение 6 мес. Относительно недавно стал оцениваться та- кой показатель, как отношение E/E’, отражаю- щий давление в полости ЛЖ и ЛП, в том числе у пациентов с ФП. Роль данного показателя, как предиктора рецидивирования ФП после успеш- ной электрической кардиоверсии, была оценена в работе М. Caputo et al. По данным проведен- ного исследования, отношение E/E’ оказалось независимым предиктором раннего и последне- го рецидивов ФП в течение года [16]. Эти данные подтверждаются и у пациентов с ФП после РЧ изоляции ЛВ. Так, в исследова- нии Li et al. 103 пациента с неклапанной перси- стирующей и пароксизмальной ФП подверглись РЧ изоляции ЛВ. Всем пациентам измерялось отношение E/E’ до абляции и оно оказалось не- зависимым предиктором раннего рецидивирова- ния (в течение 3-х мес.) после операции. Причем значение 11,2 для E/E’, измеренное до абляции, было связано с 80,8%-й чувствительностью и 81,8%-й специфичностью в отношении рециди- вирования ФП. А значение E/E’, измеренное на 1 сутки после абляции имело еще большую силу прогнозирования: чувствительность - 88,5%, специфичность - 87% [20]. Подобные результа- ты подтверждались и другими авторами [21]. По нашим данным, такой показатель ремо- делирования миокарда, как давление в поло- сти ЛП (E/E’), так же оказался прогностически значимым в группах консервативной терапии и радиочастотной изоляции ЛВ при наблюдении до 6 мес. Причем наибольшую прогностическую ценность имели не исходные значения пока- зателя, а его динамика в течение 14 суток. Так, снижение давления в полости ЛП к 2-м неделям после медикаментозной кардиоверсии явилось достоверным предиктором сохранения СР в более отдаленные сроки (до 6 мес.). У больных по- сле РЧА ЛВ снижение давления в ЛП (E/E’) к 2-м неделям также оказалось достоверным кри- терием удержания СР в течение 6 мес. Это при том, что исходно показатель был выше в группе пациентов, удержавших СР в течение полугода. При наличии рецидивов ФП данный показа- тель существенно не менялся при любом виде восстановления СР. В группе ЭИТ не было достоверных разли- чий и динамики оцениваемых показателей ре- моделирования ЛП при наблюдении до 6 мес. у пациентов в зависимости от наличия или отсут- ствия пароксизмов ФП. Заключение Полученные нами данные позволяю предпо- ложить, что обратное ремоделирование левого предсердия у больных с фибрилляцией пред- сердий после успешной медикаментозной кар- диоверсии и радиочастотной абляции легочных вен (уменьшение его объема и давления напол- нения) являются благоприятными предикто- рами сохранения синусового ритма в течение 6 мес. В то время, как отсутствие динамики со стороны данных показателей или увеличение, наоборот, ассоциировано с высоким риском ре- цидивов фибрилляции предсердий.

About the authors

T Y Gromyko

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Sayganov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files