REMOdELLING OF THE LEFT ATRIAL AT THE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN VARIOuS METHOdS OF SINuS RHYTHM RECOVERY

Cover Page

Abstract


Aim. To compare features of straight and return remodeling of the left atrial (LA) at patients with atrial fibrillation (AF) at various options of sinus rhythm (SR) restoration depending of a choice of the cardioversion. Material and methods. We examined.153 patients with the nonvalvular AF lasting from24 hours to 6 months. All patients were divided in 3 groups. In group 1 (49 patients) SR was restored medically, in the group 2 (57 patients) SR was restored by means of electrical cardioversion (EC), in the group 3 (47 patients) underwent radio-frequency isolation of pulmonary veins (RFI PV). Echocardiog- raphy was performed to all patients at the time of AF, and also on 1, 3, 5, 15 days and in 6 months after recovery of SR with an assessment systolic and the diastolic function of left ventricle (LV), thickness of walls of a myocardium, the front and back size of the LA, volume of LA, and also design parameter of LA pressure (E\E’) by Tissue doppler visualization.Results. Index LA (ILA) authentically decreased at the patients, who are exposed to RFI PV, at preservation of SR compared with recurrence of AF for 6 months (р<0,05). In group of medical therapy index of volume LA (IVLA) initially it was authentically lower at patients with resistant SR for 6 months, compared with recurrence of AF (р<0,05). And also IVLA authentically decreased in group RFI PV without paroxysms of AF for 6 months (р<0,001). At the medical cardioversion LA pressure (E\E’) authentically decreased by 2 weeks (р<0,05) without paroxysms of AF and significantly didn't change by 6 months. While in the presence of paroxysms of AF for 6 months only the tendency to de- crease of this parameter was noted. And in group of RFI PV reliable dynamics of pressure in LA was recorded at patients without paroxysms of AF by 2 weeks (р<0,05) and by 6 months (р<0,05). While in the presence of paroxysms of AF this parameter significantly didn't change by 6 months. In the group of EC reliable dynamics of the estimated parameters of LA remodeling isn't detected.Conclusions. At patients with AF after cardioversion and without paroxysms of AF for 6 months LA sizes authentically decrease in group of medical therapy (IVLA, (р<0,05)) and at RFI PV (ILA, (р<0,05), IVLA (р<0,001)). LA pressure (E/E’) could be considered as a reliable parameter of the return remodeling of LA after cardioversion and without paroxysms of AF for 6 months in cases of medical therapy (р<0,05) and RFI PV (р<0,05).

Еще 1964 г. G.K. Moe и соавт. пришли к вы- воду о том, что любое увеличение размеров ле- вого предсердия (ЛП) повышает вероятность развития фибрилляции предсердий [1]. А в 1986 г. М.С. Кушаковский описывал дилатацию ле- вого предсердия, как обязательное условие не- избежности мерцательной аритмии. Известно, что дистрофия миокарда предсердий с последующим их «первичным», а также «вторичным» (ретроградным) расширение создают субстрат для нарушений синусового ритма (СР). Однако, ранее, в 1949 году, E. Phillip и S. Levin сообщили о возможности развития пароксизмов фибрил- ляции предсердий (ФП) у людей, не имеющих каких-либо заболеваний сердца, кроме самой тахиаритмии. Через 5 лет W. Ewans и P. Swann Том 9 № 2 2017 51 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (1954) назвали такую форму предсердной тахи- аритмии «loneauricularfibrillation», т.е. изоли- рованной фибрилляцией предсердий. Позже E. davidson и соавт. (1989) рекомендовали при- менять этот термин только у тех больных, ко- торые сохранили нормальные размеры левого предсердия [2]. Одни авторы отмечают, что при пароксиз- мальной форме ФП наличие “изолированной” аритмии диагностируется у 50% обследован- ных [3], другие - что среди больных с ФП зна- чительно увеличилось количество пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [4]. Известно, что при АГ развивается ремоделирование лево- го желудочка (ЛЖ), включающее в себя про- цессы гипертрофии и дилатации, изменения геометрии и нарушения систолической и диа- столической его функций [5]. Структурные из- менения ЛЖ сопровождаются перегрузкой ЛП и его дилатацией, что, в свою очередь, является фактором, предрасполагающим к развитию ФП. С другой стороны, это нарушение ритма само по себе вызывает дилатацию ЛП [6, 7]. За последние десятилетия получено много данных, свидетельствующих о сложной пато- физиологии ФП. Ключевая роль эктопических очагов в легочных венах окончательно призна- на, как основной триггер возникновения ФП. Кроме того, структурное ремоделирование ЛП было идентифицировано как главный механизм прогрессирования ФП, подтвердив преоблада- ющую роль предсердного фиброза [8]. В течение многих лет линейный или перед- не-задний размер ЛП (ПЗР ЛП) считался стан- дартом оценки ремоделирования ЛП и, соответ- ственно, предиктором рецидива ФП. Однако данные исследований последних лет свидетельствуют о том, что более точным марке- ром структурного ремоделирования ЛП является индекс объема ЛП (ИОЛП), а не ПЗР ЛП [9, 10]. А так же в недавних исследованиях было доказа- но, что именно объем левого предсердия коррели- рует со степенью предсердного фиброза [11, 12]. Активное использование методики ткане- вой допплеровской визуализации привело к использованию показателя Е/Е' для определе- ния давления в полости ЛЖ и ЛП, в том числе у пациентов с ФП. Так, Kusunose с соавт. пред- ложили использовать отношение Е/Е' для не инвазивной оценки давления в полости ЛЖ и ЛП. По их мнению, данный показатель не пре- терпевает значимых колебаний при измерении в нескольких сердечных циклах у пациентов с нормосистолической ФП. Было доказано, что отношение Е/Е' хорошо коррелирует с уров- нем натрийуретического пептида, являющим- ся достоверным предиктором сердечной не- достаточности. Вместе с тем исследователи продемонстрировали более скромную корре- ляцию данного отношения с наличием диасто- лической дисфункции ЛЖ у пациентов с ФП [13]. Последующие работы также подтвержда- ют пользу расчета соотношение Е/Е' для оцен- ки диастолической функции ЛЖ у пациентов с ФП [14, 15]. В работе М. Caputo et al. Рассмо- трена возможность использования данного по- казателя, как предиктора рецидивирования ФП у пациентов после успешной электрической кардиоверсии [16]. Цель нашей работы заключалась в изучении особенностей прямого и обратного ремодели- рования левого предсердия у пациентов с ФП при различных способах восстановления СР и выявлении наиболее достоверных предикторов рецидивирования ФП. Материалы и методы Было обследовано 153 пациента - 83 мужчи- ны (54,2%) и 70 женщин (45,7%), средний воз- раст - 62,7 (36-81) лет с неклапанной формой ФП длительностью от 24 часов до 6 месяцев, с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) > 40%. Все пациенты были распределены на 3 группы. В первую - включены 49 пациентов по- сле медикаментозной кардиоверсии; во вторую - 57 пациентов, у которых СР восстанавливался с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ); в третью - 47 пациентов, которым проводилась радиочастотная изоляция легочных вен (РЧИ ЛВ). Критериями исключения считали ФВ ЛЖ < 40%, ХСН III-IV ФК (NYHA), клапанные пороки сердца. Сравниваемые группы исходно не имели достоверных различий по возрасту и сопутствующей патологии (ИБС, гипертони- ческая болезнь (ГБ), сахарный диабет 2 типа (Сд), ХСН I-II ФК (NYHA)), а наличие соче- танной патологии не отражалось на прогнозах по наличию или отсутствию пароксизмов ФП в исследуемых группах (табл. 1). Пациентам с ГБ проводилась адекватная гипотензивная терапия с достижением целевых значений Ад; клини- ческие формы ИБС относились к стабильной стенокардии I-II ФК, а так же включали в себя наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе и не требовали реваскуляризации миокарда на момент исследования. У пациентов с Сд дости- гались целевые показатели гликемиии на фоне сахароснижающей терапии. Пациенты с ХСН 52 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ I-II ФК (NYHA) так же получали комплексную терапию и были компенсированы. Всем пациен- там накануне восстановления ритма проводили чреспищеводное ЭХО-кардиографическое ис- следование (ЧП ЭХО-КГ) на предмет исключе- ния тромбов в ушке ЛП. Все пациенты получали антикоагулянты в соответствии с рекомендо- ванной шкалой CHA2dS2VASс. Консерватив- ную антиаритмическую терапию (ААТ) во всех группах проводили путем назначения пропафе- нона (при отсутствии противопоказаний к на- значению 1С класса ААТ) или амиодарона до кардиоверсии и в качестве поддерживающей те- рапии после эффективного восстановления СР. При этом выбор ААТ достоверно не влиял на прогнозы по наличию или отсутствию рециди- вов ФП в исследуемых группах (табл. 2). ЭИТ проводили по стандартной методике в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Операцию РЧИ ЛВ выполняли пациентам на момент ФП с использованием системы электро- анатомического картирования CARTO. После построения анатомической карты ЛП проводи- ли циркулярную антральную изоляция левых и правых ЛВ с использованием магнитной нави- гации с верификацией блока проведения с по- мощью катетера Lasso. Всем пациентам проводили ЭХО-кардиогра- фическое исследование (Эхо-КГ) на ультразву- ковом сканнере Vivid q, (GE). Эхо-КГ выполня- ли исходно на фоне ФП, на 1, 3, 5, 15 стуки и через 6 мес. после восстановления СР. Во вре- мя процедуры оценивали глобальную сократи- мость и диастолическую функцию ЛЖ, толщи- ну стенок миокарда, передне-задний размер ЛП, объем ЛП, время восстановления функции ЛП по трансмитральному потоку (ТМП) (эффек- тивной систолу предсердий считали при нали- чии пика А>0,5 м/сек), а так же расчетное дав- ление в полости ЛП по отношению пика Е ТМП к Е’, измеренному с помощью тканевой доппле- ровской визуализации. ФВ ЛЖ оценивали в двухмерном режиме по методу Симпсона, для анализа диастолической функции (дФ) ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального потока (ТМП) в импульсно- волновом допплеровском режиме (Е), а также анализ движения фиброзного кольца (ФК) ми- трального клапана (МК) методом тканевой доп- плеровской визуализации (Е’), индекс объема ЛП определяли по биплановому методу. Часто- ту пароксизмов ФП оценивали по данным анам- неза, с помощью ЭКГ на момент контроля, а так же по данным суточного мониторирования ЭКГ. Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывали c исполь- зованием программной системы STATISTICA for Windows(версия10Лиц.BXXR310F964808FA-V). Сопоставление частотных характеристик (пол, результат) качественных показателей проводи- лось с помощью непараметрических методов c помощью непараметрических методов χ2, χ2 с по- правкой Йетса (для малых групп), критерия Фи- шера. для сравнения количественных параметров в исследуемых группах использовали критерии Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в дина- мике после проведенного лечения и в катамне- зе выполнялась с помощью критерия Знаков и критерия Вилкоксона. достоверность различий считали при p<0,05. Таблица 1 Клинико-демографические показатели и наличие сопутствующей патологии у больных в исследуемых группах Показатели Конс. (n=49) ЭИТ (n=57) РЧ (n=47) p Мужчины Женщины АГ ИБС Сд ХСН I-II ФК 21 (42,9%) 28 (57,1%) 29 (59,2%) 4 (13,8%) 3 (10,3%) 5 (17,2%) 40 (70,2%) 17 (29,8%) 41 (72%) 7 (17,1%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 22 (46,8%) 25 (53,2%) 27 (57,5%) 3 (11,1%) 3 (11,1%) 8 (29,6%) >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Примечания: Здесь и в табл. 3 Конс. - группа консервативной терапии; ЭИТ - группа электроимпульсной терапии; РЧ - группа РЧИ ЛВ. АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; Сд - сахарный диабет 2 типа; ХСН I-II ФК - хроническая сердечная недостаточность I-II ФК (NYHA) Таблица 2 Проводимая антиаритмическая терапия (ААт) в группах Том 9 № 2 2017 53 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты Сравниваемые группы исходно не отлича- лись по возрасту и сопутствующей патологии (табл. 1). Вместе с тем количество женщин, ко- торым ритм восстанавливался с помощью ЭИТ, было почти в 2 раза меньше, чем в группах кон- сервативной терапии и РЧИ ЛВ (табл. 1). При оценке данных эхокардиографии в груп- пе пациентов с восстановленным синусовым ритмом при помощи консервативной терапии ФВ ЛЖ оказалась достоверно выше, чем в груп- пах ЭИТ и РЧ ИВЛ (табл. 3). Кроме того, отмечались различия при оцен- ке объема ЛП. Индекс объема ЛП был больше в группе больных, подвергшихся радиочастотной изоляции ЛВ. Различались пациенты и по неко- торым показателям, характеризующим диасто- лическую функцию. Так, исходно пик Е ТМП был ниже в группе пациентов радиочастотной изоляции ЛВ, а пик А, измеренный в первые сутки после восстановления СР, - достоверно выше среди больных на консервативной те- рапии; показатель Е’ был выше у пациентов в группе ЭИТ, а средние значения отношения E/E’ (расчетный показатель давления в ЛП) - самыми высокими оказались в группе радиоча- стотной изоляции ЛВ (табл. 3). Анализ данных позволяет судить о том, что исходно диастолическая дисфункция ЛЖ более выражена в группе пациентов, которым прово- дилась кардиоверсия с помощью радиочастот- ной изоляции ЛВ. Спустя сутки после восстановления СР по- казатели пика А трансмитрального потока в среднем оказались достоверно выше в группе консервативной терапии, что являлось отраже- нием более высокой контрактильности ЛП по- сле кардиоверсии и снижения частоты рециди- вов ФП в отдаленные сроки (табл. 3). Динамика линейного размера ЛП. Через 6 мес. наблюдения зависимости риска рецидива ФП или сохранения СР от индекса линейного размера ЛП (ИЛП) в группах консервативной терапии и электрической кардиоверсии не отме- чалось. В группе консервативной терапии у па- циентов со стойким СР в течение 6 мес. (30 чело- век) исходно ИЛП был равен 25,1+2,8 мл/мр2, а к 6 мес. наблюдения отмечалась лишь незначи- тельная тенденция к его уменьшению (23,8+2,8 мл/м2; p>0,05). У пациентов с рецидивами ФП (19 человек) ИЛП составлял 24,4+2,8 мл/м2, и 24,1+2,1 мл/м2, соответственно (p>0,05). Таблица 3 Структурно-функциональное состояние миокарда у обследуемых больных в зависимости от выбора кардиоверсии Параметры Конс (n=49) ЭИТ (n=57) РЧ (n=47) p Возраст ППТ ФВ ЛЖ (В)% КдР КСР МЖП ЗС ИЛП ИОЛП Пик Е Пик А 1д dT E’ E/E’ 64,12 (48;81) 1,86 (1,48;2,17) 66,14 (56;75) 48,66 (38;64) 32,21 (23;45) 11,93 (8;16) 11,38 (8;16) 24,85 (17,9;30,4) 38,23 (26,3;62,5) 94,06 (70;132) 52,02 (0;79) 161,55 (99;230) 11,78 (6;16) 8,28 (5;13,3) 61,33 (45;77) 2,07 (1,69;2,72) 62,05 (43;76) 50,18 (41;64) 32,56 (25;56) 12,95 (9;18) 12,69 (9;18) 23,13 (15,6;29,3) 38,05 (25,7;60,9) 96,72 (69;180) 34,88 (0;104) 162,85 (77;240) 12,61 (7;19) 8,10 (4;18) 63,11 (36;80) 1,91 (1,56;2,36) 62,78 (46;77) 51,89 (42;80) 35,0 (24;64) 11,81 (9;15) 11,33 (8;15) 25,03 (18,9;33,3) 45,71 (27,2;81,7) 79,43 (55;120) 27,76 (0;100) 167,42 (125;286) 7,88 (4;20) 12,04 (6;20) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Примечание: ППТ - площадь поверхности тела, ФВ ЛЖ (В)% - фракция выброса левого желудочка, измеренная по Симпсону, КдР - конечный диастолический размер ЛЖ, КСР - конечный систолический размер ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗС - задняя стенка, ИЛП - индекс линейного размера левого предсердия, ИОЛП - индекс объема левого предсердия, Пик Е - максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ , Пик А 1д - максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ, измеренная в 1 сутки, после восстановления синусового ритма, dT - время замедления раннего диастолического наполнения, Е’- максимальная скорость ранней диастолической волны движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК), Е\Е’ - отношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ к максимальной скорости ранней диастолической волны движения ФК МК В группе больных со стойким СР в течение 6 мес. (32 человек) после электроимпульсной тера- пии (ЭИТ) средние значения показателя соста- вили 23,3+2,1 мл/м2 исходно и 23,3+2,6 мл/м2 к 6 мес. наблюдения (p<0,05). ИЛП у пациентов с ре- цидивами ФП после ЭИТ (25 человек) исходно 54 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ составлял 22,9+3,4 мл/м2 и через 6 мес. также су- щественно не менялся (23,5+2,7 мл/м2; p>0,05). Однако, в группе РЧИ ЛВ была отмечена до- стоверная динамика ИЛП к 6 мес. Так, исходно ИЛП в данной группе существенно не отличался в зависимости от наличия или отсутствия реци- дивов ФП и составлял в среднем 25+3,2 мл/м2 у больных без рецидивов 26+2,8 мл/м2 у паци- ентов с повторными эпизодами аритмии. Че- рез 6 мес. у пациентов со стойким СР (n=14) ИЛП достоверно уменьшался до 20,4+1,8 мл/м2 (р<0,001), в то время как у больных с рецидива- Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 54 50 46 42 38 34 30 26 СР ФП Конс. Ритм в течении 6 мес. исходно 2 нед. к 6 мес. ми ФП в течение 6 мес. (n=33) ИЛП в среднем не менялся и составлял 25,3+4,4 мл/м2 (рис. 1). Рис. 2. динамика индекса объема ЛП в группе консервативной терапии в зависимости от наличия или отсутствия рецидива ФП в течение 6 мес. Рис. 1. динамика индекса линейного размера ЛП (ИЛП) в группе радиочастотной изоляции ЛВ в зависимости сохранения СР или наличия рецидива ФП в течение 6 мес. пе пациентов со стойким СР (38,8+9,2 мл/м2 и 40,2+11,9 мл/м2 через 2 недели и 6 мес., соответ- ственно; p>0,05), так и у больных с рецидивами ФП 37,1+8,9 мл/м2 и 34,8+12 мл через 2 недели и 6 мес., соответственно; p>0,05 ). В свою очередь, в группе пациентов после радиочастотной изоляции ЛВ у лиц со стойким СР (14 человек) ИОЛП к 6-ти месяцам наблю- дения уменьшался в среднем с исходных 42,9+7 мл/м2 до 30,1+15,4 мл/м2; р<0,001. При наличии рецидивов ФП в течение 6 мес. ИОЛП значи- мо не менялся. Исходно значения показателя в среднем равны были 46,8+14,7 мл/м2, а через 2 недели и 6 мес. 41,3+12 и 46+15,4 мл/м2, соот- ветственно; p>0,05 (рис. 3). динамика объема ЛП. В группе консерватив- ной терапии исходно была отмечена достоверная разница при сравнении индекса ОЛП у пациен- тов в зависимости от наличия или отсутствия па- роксизмов ФП в течение 6 мес. Так, при сохране- нии стойкого СР в течение 6 мес. у 30 пациентов данной группы исходно индекс ОЛП составлял 35,6+6,6 мл/м2, в то время как у 19 человек с ре- цидивами ФП данный показатель исходно был достоверно выше (42,3+8 мл/м2, р<0,05). Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 СР ФП РЧА Ритм в течении 6 мес. исходно 2 нед. 6 мес. К 2-м неделям наблюдения у пациентов по- сле медикаментозной кардиоверсии со стойким отмечалась незначительная тенденция к сниже- нию индекса ОЛП до 32,5+2,6 мл/м2, без суще- ственной дальнейшей динамики (32,8+4,4 мл/м2 через 6 мес. наблюдения; p>0,05). У пациентов с рецидивами ФП в течение 6 мес. индекс ОЛП не менялся: к 2-м неделям наблюдения данный показатель составлял 43+8 мл/м2, а к 6 мес. - 42,2+8,1 мл/м2; p>0,05 (рис. 2). В группе пациентов после ЭИТ ИОЛП также достоверно не менялся в динамике как в подгруп- Рис. 3. динамика индекса объема ЛП в группе радиочастотной изоляции ЛВ в зависимости от наличия или отсутствия рецидива ФП в течение 6 мес. Динамика давления в полости ЛП. После восстановления СР в группе больных после медикаментозной кардиоверсии у пациентов со стойким СР в первые 2 недели происходило снижение среднего давления наполнения ЛП с 9,2+3 до 7,3+3 мм рт. ст. (р<0,05) без даль- нейшей значимой динамики в течение 6 мес. (7,0+1,2 мм рт. ст.). В то время, как у пациентов Том 9 № 2 2017 55 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ с рецидивами ФП достоверных изменений по- казателя не наблюдалось (11,1+3,9 мм рт. ст. в первые сутки, 9,8+2,5 и 9,2+2,5 мм рт. ст. через 2 недели и 6 мес. соответственно; p>0,05) (рис. 4). Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 30 25 20 Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD 17 15 15 13 11 9 7 5 СР ФП Конс. 1 сут. 2 нед. к 6 мес. 10 5 СР ФП РЧА Ритм в течении 6 мес. исходно 2 нед. 6 мес. Ритм в течении 6 мес. Рис. 4. динамика давления в полости ЛП (E/E’) в группе консервативной терапии в зависимости сохранения СР или наличия рецидива ФП в течение 6 мес. В группе пациентов после ЭИТ вне зависимо- сти от наличия или отсутствия рецидивов ФП давление ЛП при наблюдении до 6 мес. остава- лось примерно одинаковым. Так, у 32 пациентов со стойким СР средние значения показателя со- ставили 8,1+2,5 мм рт. ст., в первые сутки после восстановления СР 8,1+3,7 мм рт. ст. через 2 не- дели и 7,7+4,1 мм рт. ст. через 6 мес.; p>0,05. У пациентов с рецидивами ФП в указанные сроки давление в ЛП было в среднем равно 8,0+1,9, 8,6+2,2 и 9,5+2,8 мм рт. ст., соответственно. В отличие от больных после ЭИТ, в группе пациентов, подвергшихся радиочастотной изо- ляции ЛВ отмечалась достоверная динамика давления в ЛП на фоне стойкого СР. Если в пер- вые сутки после восстановления СР показатель в среднем был равен 20,1+7,6 мм рт. ст., то к 2-м неделям происходило его достоверное умень- шение до 14,3+2,8 мм рт. ст. (р<0,05) с последу- ющей динамикой к 6 мес. наблюдения (8,3+3,1 мм рт. ст., р<0,05). У пациентов с рецидивами ФП в течение 6 мес. давление в ЛП существенно не менялось: в первые сутки после восстановле- ния СР E/E’ в среднем было равно 12,5+7,1 мм рт. ст., к 2-м неделям - 13+7,4 мм рт. ст., с не- значительной тенденцией к снижению в период наблюдения до 6 мес. (10,5+5 мм рт. ст.) (рис. 5). Обсуждение В существующих рекомендациях единствен- ным прогностическим фактором эффектив- ности РЧА является тип ФП. Однако, мало внимания уделено такому известному маркеру рецидивирования ФП, как размер ЛП. Рис. 5. динамика давления в полости ЛП (E/E’) в группе радиочастотной изоляции ЛВ в зависимости сохранения СР или наличия рецидива ФП в течение 6 мес. В данном случае заслуживает внимания ис- следование F.M. Costa et al., куда было вклю- чено 809 пациентов с пароксизмальной и пер- систирующей симптомной ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии. По результатам анализа, независимыми маркерами рецидиви- рования ФП оказались объем ЛП, женский пол и персистирующая форма ФП. Причем объем ЛП, оцененный с помощью компьютерной то- мографии и\или электроанатомической карты перед РЧА, оказался более достоверным преди- ктором рецидивирования ФП, чем персистиру- ющая форма ФП [17]. В недавней работе Marchese et al. обследовано 411 пациентов с ФП, которые подверглись успеш- ной электрической кардиоверсии и наблюдались в течение 6 мес. для оценки значимости индекса ОЛП, как предиктора рецидивирования ФП. Че- рез год у 250 пациентов были отмечены рецидивы ФП и у них же показатели индекса ОЛП оказа- лись выше, чем у пациентов со стойким СР в тече- ние года. Причем увеличение данного показателя на каждый мл\м2 было ассоциировано с вероятно- стью рецидива ФП в 21% случаев. А значение его, равное 33,5 мл\м2, характеризовалось 83%-й чув- ствительностью и 76%-ой специфичностью, как предиктор рецидива ФП [18]. Подобные находки относительно индекса ОЛП были выявлены и у пациентов с ФП по- сле РЧ изоляции ЛВ. По данным Shin S.H. et al., у пациентов с пароксизмальной и персисти- рующей формами ФП перед РЧА оценивались размеры ЛЖ, обоих предсердий, ФВ ЛЖ и ЛП, и только индекс ОЛП оказался независимым предиктором рецидивирования ФП через 6 мес. 56 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (р<0,01). А значение данного показателя, рав- ное 34 мл\м2, показало чувствительность = 70% и специфичность = 91% относительно прогнози- рования пароксизмов ФП в течение 6 мес. [19]. В нашем исследовании достоверное уменьше- ние ИОЛП отмечено в группе больных, сохра- нивших синусовый ритм после радиочастотной изоляции ЛВ, в то время, как у пациентов с реци- дивами ФП данный показатель существенно не менялся. Что делает динамику данного показате- ля значимой в прогнозировании рецидивов ФП. Так же, в результате наших наблюдений отме- чено, что такой показатель, как индекс линейно- го размера ЛП, достоверно уменьшался к 6 мес. у пациентов, подвергающихся РЧИ ЛВ, при со- хранении СР по сравнению с теми, у кого реги- стрировались рецидивы ФП в течение 6 мес. Относительно недавно стал оцениваться та- кой показатель, как отношение E/E’, отражаю- щий давление в полости ЛЖ и ЛП, в том числе у пациентов с ФП. Роль данного показателя, как предиктора рецидивирования ФП после успеш- ной электрической кардиоверсии, была оценена в работе М. Caputo et al. По данным проведен- ного исследования, отношение E/E’ оказалось независимым предиктором раннего и последне- го рецидивов ФП в течение года [16]. Эти данные подтверждаются и у пациентов с ФП после РЧ изоляции ЛВ. Так, в исследова- нии Li et al. 103 пациента с неклапанной перси- стирующей и пароксизмальной ФП подверглись РЧ изоляции ЛВ. Всем пациентам измерялось отношение E/E’ до абляции и оно оказалось не- зависимым предиктором раннего рецидивирова- ния (в течение 3-х мес.) после операции. Причем значение 11,2 для E/E’, измеренное до абляции, было связано с 80,8%-й чувствительностью и 81,8%-й специфичностью в отношении рециди- вирования ФП. А значение E/E’, измеренное на 1 сутки после абляции имело еще большую силу прогнозирования: чувствительность - 88,5%, специфичность - 87% [20]. Подобные результа- ты подтверждались и другими авторами [21]. По нашим данным, такой показатель ремо- делирования миокарда, как давление в поло- сти ЛП (E/E’), так же оказался прогностически значимым в группах консервативной терапии и радиочастотной изоляции ЛВ при наблюдении до 6 мес. Причем наибольшую прогностическую ценность имели не исходные значения пока- зателя, а его динамика в течение 14 суток. Так, снижение давления в полости ЛП к 2-м неделям после медикаментозной кардиоверсии явилось достоверным предиктором сохранения СР в более отдаленные сроки (до 6 мес.). У больных по- сле РЧА ЛВ снижение давления в ЛП (E/E’) к 2-м неделям также оказалось достоверным кри- терием удержания СР в течение 6 мес. Это при том, что исходно показатель был выше в группе пациентов, удержавших СР в течение полугода. При наличии рецидивов ФП данный показа- тель существенно не менялся при любом виде восстановления СР. В группе ЭИТ не было достоверных разли- чий и динамики оцениваемых показателей ре- моделирования ЛП при наблюдении до 6 мес. у пациентов в зависимости от наличия или отсут- ствия пароксизмов ФП. Заключение Полученные нами данные позволяю предпо- ложить, что обратное ремоделирование левого предсердия у больных с фибрилляцией пред- сердий после успешной медикаментозной кар- диоверсии и радиочастотной абляции легочных вен (уменьшение его объема и давления напол- нения) являются благоприятными предикто- рами сохранения синусового ритма в течение 6 мес. В то время, как отсутствие динамики со стороны данных показателей или увеличение, наоборот, ассоциировано с высоким риском ре- цидивов фибрилляции предсердий.

T Y Gromyko

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Sayganov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Moe G.K., Rheinboldt W.C., Abildskov J.A. A computer model of atrial fibrillation. - Am. Heart J. -1964. - 67. - Р. 20020.
  2. Кушаковский М.С. Об изолированной фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. - 2002. - 28. - С. 911.
  3. Levy S., Maarek M., Сoumel P., et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study: The College of French Cardiologists. - Circulation. - 1999, Jun 15;99(23). - Р. 30283035.
  4. Миллер О.Н., Скурихина О.Н., Гусятникова Т.А. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в ремоделировании миокарда у больных артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий. Российский кардиологический журнал. - 2007. Т. 5. - С. 7478.
  5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечнососудистый континуум. Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3 (1). - С. 711.
  6. Legedz L., Rial M.O., Lantelme P. Markers of cardiovascular remodeling in hypertension. Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 2003; 96 (78): 729733.
  7. Радха Б., Сайганов С.А., Громыко Т.Ю. Фибрилляция предсердий у больных с инфарктом миокарда нижней локализации. Вестник СЗГМУ 2015; 7 (1): 4651.
  8. Aldhoon B., Melenovsky V., Peichl P., et al. New insights into mechanisms of atrial fibrillation. Physiol. Res. 2010; 59 (1): 112.
  9. Abhayaratna W.P., Fatema K., Barnes M.E., et al. Left atrial reservoir function as a potent marker for first atrial fibrillation or flutter in persons > or = 65 years of age. Am J Cardiol 2008; 101: 16261629.
  10. Gupta S., Matulevicius S.A., Ayers C.R., et al. Left atrial structure and function and clinical outcomes in the general population. Eur Heart J 2013; 34: 278285.
  11. Rosenberg M.A., Manning W.J. Diastolic dysfunction and risk of atrial fibrillation. A mechanistic appraisal. Circulation. 2012; 126: 235362.
  12. Lupu S., Mitre A., Dobreanu D. Left atrium function assessment by echоcardiography - physiological and clinical implications. Med. Ultrason. 2014; 16 (2): 1529.
  13. Kusunose K., Yamada H., Nishio S. Clinical utility of singlebeat E/e¢ obtained by simultaneous recording of flow and tissue Doppler velocities in atrial fibrillation with preserved systolic function. J Am Coll Cardiol Img. 2 2009: 11471156.
  14. Bijnens B.H., Cikes M., Claus P. et al. Velocity and deformation imaging for the asstessment of myocardial dysfunction. Eur. J. Echocardogr. 2009; 10: 21626.
  15. Gabriel R.S., Klein A.L. Modern evaluation of left ventricular diastolic function using Doppler echocardiography. Curr. Cardiol. Rep. 2009; 11: 2318.
  16. Caputo M., Urselli R., Capati E., et al. Usefulness of left ventricular diastolic dysfunction assessed by pulsed tissue Doppler imaging as a predictor of atrial fibrillation recurrence after successful electrical cardioversion. Am J Cardiol. 2011; 108: 698704.
  17. Costa F.M., Ferreira A.M., Oliveira S., et al. Left atrial volume is more important than the type of atrial fibrillation in predicting the longterm success of catheter ablation. Int J Cardiol. 2015, 184: 5661.
  18. Marchese P., Bursi F., Delle Donne G., et al. Indexed left atrial volume predicts the recurrence of nonvalvular atrial fibrillation after successful cardioversion. Eur J Echocardiogr. 2011; 12 (3): 21421.
  19. Shin S.H., Park M.Y., Oh W.J. et al. Left atrial volume is a predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21: 697702.
  20. Li C., Ding X., Zhang J., et al. Does the E/e’ index predict the maintenance of sinus rhythm after catheter ablation of atrial fibrillation? Echocardiography. 2010; 27: 6306.
  21. Hu Y.F., Hsu T.L., Yu W.C., et al. The impact of diastolic dysfunction on the atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 2010; 74: 20748.

Views

Abstract - 147

PDF (Russian) - 112

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Gromyko T.Y., Sayganov S.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.