POTENTIAL ROLE OF INTRAVITAL ARTERIAL EMBOLOGENIC THROMBI ON CARDIO-VASCULAR CATASTROPHIC EVENTS ACCORDING TO POSTMORTEM INVESTIGATIONS

Cover Page

Abstract


Aim. The purpose of our study was to value the role of potential arterial emboli sources in death cause according to postmortem data collected in deceased from all causes in a multifield hospital.Material and methods. We performed retrospective analysis of 1324 postmortem records of died pa- tients for the past 6 years (2011-2016). We registered patients’ age and sex, thrombus site, definite intravital clinical and anamnestic data, individual features of tanathogenesis.Results. Intravital thrombus formation was found in 64 of died patients (4,8%), mean age 73,9±2,7 years, women 51,5%. In 41 patients (1 group) there were firm wall thrombi in aorta, in 23 patients thrombi were found in heart cameras (2 group), mostly in left atrial appendage (LAA). Generalized atherosclerosis presented more often in 1 group - 95,5% vs 39,1 in 2 group (p<0,005). The most com- mon cause of death in both groups was acute myocardial infarction. In 1 group infarction was often in combination with acute blood supply disturbances in various arterial regions. For deceased of 2 group thromboembolic fatal events were more typical.Conclusion. It was found that the most dangerous thrombi regarding thromboembolic events were intracardiac ones, mainly in LAA. Aortic wall thrombi have become the marker of generalized athero- sclerosis. The last ones predetermined high probability of ischemic complications in multivessel areas.

Эмбологенная артериальная непроходимость (ЭАН) продолжает оставаться актуальной про- блемой современной медицины. Актуальность подчеркивается ее широким распространением и тяжестью последствий для больных, вплоть до фатальных. Только в нашей стране в год выпол- няется более 9000 операций по поводу острых окклюзий аорты и магистральных артерий ко- нечностей, при этом летальность составляет 11%, а число ампутаций конечностей - 6,8% [1]. В зарубежной литературе приводятся еще более высокие показатели летальности, достигающие 18% [2, 3]. При рассмотрении же ЭАН в более широком аспекте с учетом эмболий в церебраль- ные или висцеральные артерии, где последствия еще более трагичные [4], актуальность пред- ставленной проблемы возрастает многократно. Ключевым моментом в патогенезе ЭАН яв- ляется образование тромба в полости сердца и/ или пристеночного - в аорте, реже в крупной ар- терии. Последующая фрагментация тромба, его миграция током крови приводит к острой ок- клюзии артерии, нарушению кровообращения в органах и тканях, развитию их ишемии, вплоть до необратимой. Выявление потенциальных ис- точников тромбоэмболических осложнений в артериальной системе, в том числе и по данным аутопсии, крайне важно для проведения патоге- нетически обоснованного лечения и предупреж- дения системной ЭАН. Цель исследования: на основании анализа данных патологоанатомического исследования умерших оценить значимость в танатогенезе по- тенциальных источников артериальных эмболий. Материалы и методы. Проведен ретроспек- тивный анализ 1324 протоколов вскрытий умерших от различных причин в клинической больнице Петра Великого за последние 6 лет (2011-2016 гг.). Критерием включения в иссле- дование было обнаружение при аутопсии тром- ба в различных отделах сердца и/или аорты. Фиксировались пол и возраст умершего, лока- лизация тромба, ряд прижизненных клиниче- 60 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ских и анамнестических данных (заболевание сердечно-сосудистой системы и его осложне- ния, наличие и тяжесть сопутствующих забо- леваний и т.п.), индивидуальные особенности танатогенеза. Статистический анализ проводился при по- мощи пакета компьютерных программ SPSS 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, uSA). Описатель- ная статистика включала количество наблю- дений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (Sd) и доли, представленные в про- центах. Различия между количественными ва- риантами оценивали с помощью теста Манна- Уитни и критерия Стъюдента. Различия между качественными вариантами оценивали с помо- щью критерия χ2 Пирсона. Статистически до- стоверным считали значение р<0,05. Результаты. Прижизненно образованные тромбы в камерах сердца и/или пристеночные тромбы в аорте были выявлены при патолого- анатомическом исследовании у 64 умерших (4,8%). Средний возраст умерших составил 73,9±2,7 г. Лица женского пола составили поло- вину наблюдений (51,5%). По материалам меди- цинской документации фибрилляция предсер- дий имелась при жизни у 30 (46,9%) больных, сахарным диабетом страдали - 19 (29,7%). У 11 (17,2%) пациентов в анамнезе имелись сведения о реконструкции сосуда или ампутации конеч- ности, выполненной в связи с хроническим на- рушением артериального кровообращения, в 5 (7,8%) наблюдениях производилась эмболэк- томия из периферических артерий. Исходя из данных истории болезни и аутопсии, признаки генерализованного атеросклероза присутство- вали в 48 (75%) случаях. Хронические постин- фарктные очаги в головном мозге, свидетель- ствующие о перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), отмечены в 27 (42,2%) наблюдениях. В зависимости от локализации тромботи- ческих масс, выявленных при аутопсии, сфор- мированы две группы. В 1-ю группу включено 41 (64%) наблюдение с пристеночным тромбо- зом аорты. Это были «старые» организованные тромбы, фиксированные на атеросклеротиче- ской бляшке 4 и 5 стадий в различных отделах аорты, чаще - в инфраренальном. 2-ю группу составили 23 (36%) наблюдения с внутрисер- дечной локализацией тромбов. У 13 из них был выявлен тромб в ушке левого предсердия, у восьми - в полости левого желудочка сердца при постинфарктных рубцовых изменениях в миокарде, в одном случае - на протезе аортального клапана. Кроме того, в еще одном наблю- дении тромб на протезе аортального клапана сочетался с тромбозом ушка левого предсердия. Особенностями тромбов при внутрисердечной локализации в большинстве наблюдений было отсутствие их надежной фиксации к структурам сердца и неоднородность строения (степени ор- ганизации), что предопределяло их склонность к фрагментации. Полученные при сравнении групп данные представлены в табл. 1. По основ- ным демографическим характеристикам груп- пы статистически достоверно не отличались друг от друга. Во 2-й группе умерших по дан- ным медицинской документации в 4 раза чаще (86,2%), чем в 1-й (26,8%), встречались сведе- ния о фибрилляции предсердий (р<0,001) и в 8 раз чаще о периферических эмболиях (17,4% против 2,4%, р<0,05). У них же чаще в анамнезе имелись сведения о перенесенном остром ин- фаркте миокарда (ОИМ), и определялись бо- лее выраженные изменения в миокарде левого желудочка, свидетельствующие о его гипертро- фии (р<0,05). Напротив, признаки генерализо- ванного атеросклероза с поражением несколь- ких сосудистых бассейнов чаще выявлялись у умерших 1-й группы - 95,5% против 39,1% во 2-й (р<0,005). Оперативные вмешательства по поводу нарушений периферического кровоо- бращения ранее производились только в 1-й группе больных - 28,6% (р<0,05). Интересным фактом стала примерно равная частота выяв- ленных хронических постинфарктных очагов в головном мозге, несмотря на наличие или отсут- ствие внутрисердечного тромба, соответственно 43,9% в 1-й группе против 39,1% во 2-й (р>0,05). При этом очевидно, что причины хронических постинфарктных очагов в головном мозге раз- личны и могут быть связаны как с хроническим атеросклеротическим поражением аорты, пре- церебральных или церебральных артерий, так и носить кардиоэмболический характер. Состояния, сыгравшие ведущую роль в тана- тогенезе больных изучаемых групп, представле- ны в табл. 2. Следует обратить внимание, что в 54 (84,4%) наблюдениях непосредственная при- чина смерти больных была напрямую связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и этот показатель не имел достоверных отличий в изучаемых группах. В танатогенезе половины больных обеих групп решающую роль сыграл острый инфаркт миокарда. Но если во 2-й группе умерших он был основным и единственным фа- тальным состоянием, то в 1-й группе ОИМ часто сочетался с острыми сосудистыми нарушениями Том 9 № 2 2017 61 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительная характеристика изучаемых групп умерших в зависимости от локализации артериального тромба Таблица 1 Характеристики Группа Уровень Р Характеристики Первая (n=41) Вторая (n=23) Уровень Р демографические: Возраст (лет), M (±) Женский пол, n (%) 73,5±2,8 20 (48,8) 74,5±3,5 13 (56,5) 0,33 0,55 Из данных анамнеза: Гипертоническая болезнь, n (%) ОИМ в анамнезе, n (%) Фибрилляция предсердий, n (%) Сахарный диабет, n (%) Эмболэктомия из периферических артерий, n (%) Ампутация конечности и/или сосудистая реконструкция, n (%) 37 (90,2) 14 (34,1) 11 (26,8) 14 (34,1) 1 (2,4) 11 (28,6) 23 (100) 14 (60,9) 19 (82,6) 5 (21,7) 4 (17,4) - 0,12 <0,05* <0,001* 0,29 0,03* <0,01* По данным аутопсии: Стенозы коронарных артерий, n (%) Генерализованный атеросклероз, n (%) Хронические постинфарктные очаги в головном мозге, n (%) Масса сердца (г), М (±) Толщина передней стенки левого желудочка (мм), М (±) 37 (90,2) 39 (95,5) 18 (43,9) 457,3±27,1 16,6±0,9 21 (91,3) 9 (39,1) 9 (39,1) 488,3±50,5 18,3±1,5 0,88 <0,005* 0,71 0,15 <0,05* Примечание: M - среднее значение; n - абсолютное значение; ± - доверительный интервал при р=95%; * - статистически достоверно значимое отличие. Непосредственные причины смерти больных Таблица 2 Причина смерти Группа Уровень Р Причина смерти Первая (n=41) Вторая (n=23) Уровень Р ОССН при ОИМ, n (%) ОССН при ОИМ и ОНМК, n (%) ОССН на фоне ОИМ и мезентериального тромбоза, n (%) ОНМК, n (%) ОССН на фоне эндогенной интоксикации вследствие мезентериального тромбоза, n (%) ОССН на фоне эндогенной интоксикации вследствие гангрены конечностей, n (%) Разрыв аневризмы аорты, n (%) Прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, n (%) ОССН при тромбоэмболии легочной артерии, n (%) Прочее, n (%) 17 (41,5) 4 (9,7) 2 (4,9) 2 (4,9) 3 (7,3) 2 (4,9) 2 (4,9) 1 (2,4) 1 (2,4) 7 (17) 11 (47,8) - - 5 (21,7) - - - 2 (8,7) 2 (8,7) 3 (13,1) 0,62 0,12 0,28 <0,05* 0,18 0,28 0,28 0,26 0,26 0,67 Примечание: n - абсолютное значение; * - статистически достоверно значимое отличие; ОССН - острая сердечно- сосудистая недостаточность, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения. 62 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ в других бассейнах. Так, у 6 больных 1-й группы причиной смерти стало сочетание нарушений коронарного и церебрального или висцерально- го кровообращения. В 1-й группе умерших сер- дечно-сосудистые катастрофы чаще были обу- словлены патологией абдоминальной аорты и ее ветвей: тромбоз мезентериальных артерий (3 на- блюдения), гангрена нижних конечностей и раз- рыв аневризмы (по 2). Во 2-й группе подобных наблюдений не было (р<0,05). В графе «Прочие» представлены 10 наблюде- ний, у которых в танатогенезе основную роль сы- грали причины, не связанные с патологией системы кровообращения: полиорганная недостаточность на фоне эндогенной интоксикации вследствие сеп- сиса (3 наблюдения), перитонита (2), панкреоне- кроза (2); хронической почечной недостаточности (1), а еще в 2 случаях тяжелая кровопотеря, обу- словленная онкологическим процессом. Обсуждение. Проведенное исследование по- казало, что прижизненно образовавшиеся тром- бы в левой половине большого круга кровоо- бращения встречаются практически в каждом двадцатом наблюдении. Наиболее часто (в 64%) тромбы выявлялись в аорте с преимуществен- ной локализацией в ее абдоминальном отделе. Они носили пристеночный характер, являлись следствием атеросклероза аорты и были до- статочно прочно фиксированы на поверхности атеросклеротических бляшек 4 и 5 стадии. Эта локализация тромбов редко приводила к раз- витию периферических артериальных эмболий. Только у 1 умершего из этой группы имелись прижизненные указания на перенесенную в прошлом эмболэктомию из плечевой артерии, при этом в анамнезе отмечена постоянная фор- ма фибрилляции предсердий, что, вероятно, стало основной причиной указанного осложне- ния. Тромбы, локализованные в аорте, явились маркером генерализованного атеросклеротиче- ского процесса, что было подтверждено данны- ми аутопсии. В анамнезе этой группы больных имелись сведения, позволяющие судить об ис- ходной мультифокальности атеросклеротиче- ского процесса. Большинство из них страдали недостаточностью коронарного кровоснабже- ния, цереброваскулярной недостаточностью, а 28,6% пациентов перенесли оперативные вме- шательства в связи с хроническим нарушением периферического кровообращения. Основной причиной смерти 17 (41,5%) больных этой груп- пы явился ОИМ. Еще в 6 (14,6%) наблюдениях ОИМ сочетался с острым нарушением крово- обращения в других артериальных бассейнах (церебральном, мезентериальном). Только в этой группе умерших решающую роль в танато- генезе сыграли такие состояния, как прогресси- рующая эндогенная интоксикация вследствие гангрены кишки (3 наблюдения) или нижних конечностей (2); острая кровопотеря при раз- рыве аневризмы аорты (2). Что же касается причин развития ОНМК по ишемическому типу, он может быть как карди- оэмболического, так и атероэмболического ге- неза. В исследованиях других авторов неодно- кратно было показано, что атеросклеротические бляшки в аорте и экстракраниальных отделах сонных артерий с пристеночным тромбозом мо- гут быть причиной эмболий в сосуды головного мозга [5, 6]. Материальным субстратом таких эмболий становятся тромбы (тромбоэмболы) или фрагменты атеросклеротических бляшек (атероэмболы) [7]. В нашем исследовании кос- венным подтверждением эмбологенной опас- ности пристеночных тромбов аорты и/или экс- тракраниальных отделов ветвей дуги аорты для сосудов головного мозга послужил тот факт, что частота хронических постинфарктных очагов в головном мозге в изучаемых группах умерших была относительно одинаковой - порядка 40%. Внутрисердечная локализация тромба была выявлена в 23 наблюдениях, наиболее часто (13 наблюдений) - в ушке левого предсердия, у лиц, страдавших фибрилляцией предсердий. В 8 на- блюдениях тромб определялся в полости левого желудочка на фоне рубцовых постинфарктных изменений в миокарде, причем у пятерых из них отмечалась еще и фибрилляция предсердий. Ме- ханический протез аортального клапана явился причиной образования внутрисердечного тром- ба в 2 наблюдениях, причем у одного из них была фибрилляция предсердий, и у него же выявле- на вторая локализация тромба - ушко левого предсердия. Полученные в ходе исследования результаты согласуются с данными литературы: источником тромбоэмболий у более чем у 90% больных с фибрилляцией предсердий неклапан- ной этиологии является ушко левого предсердия [8]. Морфофункциональные изменения в сердце, возникающие при фибрилляции предсердий, во многом объясняют высокую частоту тромбоэм- болических осложнений [9]. Существует еще це- лый ряд причин, которые могут привести к вну- трисердечному тромбообразованию: дилатация полостей сердца, патология клапанов, инфекци- онно-воспалительный процесс, опухоли, инород- ные тела и др. [10]. Однако в нашем исследова- нии подобных изменений не отмечено. Том 9 № 2 2017 63 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ненадежность фиксации внутрисердечного тромба, подвижность структур сердца, различная степень зрелости тромба обусловливают высокий риск его фрагментации и развития ЭАН. В под- тверждение этого говорит тот факт, что большин- ство эмболэктомий в анамнезе было выполнено у пациентов с хроническим тромбозом ушка левого предсердия, а среди основной причины смерти у 5 пациентов - обширное по объему ОНМК, вероят- но кардиоэмболического характера. Анализируя полученные результаты, следует отметить существенные изменения в структуре эмбологенных заболеваний и преимуществен- ной локализации внутрисердечных тромбов, произошедшие в последние 30-50 лет. В ана- логичном исследовании, проведенном на кли- ническом материале 70-80 годов ХХ века [11], было показано, что более половины случаев ЭАН возникали на фоне ревматического по- ражения клапанного аппарата сердца с хрони- ческим тромбозом структур левого предсердия и/или вегетациях на клапанах. Вторая по зна- чимости причина была связана с ОИМ и его последствиями с преимущественной локализа- цией тромбов в левом желудочке. «диффузный кардиосклероз» с нарушением ритма сердца, под которым, вероятно, подразумевались различные формы фибрилляции предсердий, как источник эмболий в те годы был только на 3-м месте. достижения медицинской науки последних десятилетий позволили решить многие вопро- сы, связанные с лечением больных с ревмати- ческими пороками сердца. Кардинально изме- нились тактика и улучшились методы лечения больных с ОИМ. Это не могло не сказаться на структуре эмбологенных заболеваний, наблюда- емой в настоящее время. Наиболее часто ЭАН стала встречаться при фибрилляции предсердий неклапанной этиологии, а основным источни- ком тромбоэмболий большого круга кровообра- щения стало ушко левого предсердия. Об этом свидетельствуют не только данные настоящего исследования, но и клинический опыт нашего от- деления сердечно-сосудистой хирургии, насчи- тывающий более 3000 наблюдений ЭАН: у 80% из них отмечена фибрилляция предсердий [12]. Результаты проведенного исследования по- зволяют наметить некоторые пути улучшения результатов лечения и увеличения продолжи- тельности жизни пациентов с тромбами в каме- рах сердца и/или пристеночным тромбозом аор- ты. Прижизненная диагностика этих тромбов возможна, прежде всего, за счет современных ультразвуковых методов исследования, достоверность которых превышает 85% [10, 13]. Од- нако на первом месте по причине смерти у этих больных стоит острое нарушение коронарного кровоснабжения. Очевидно, что при наличии признаков генерализованного атеросклероза с поражением различных сосудистых бассейнов, необходимо придерживаться активной такти- ки в диагностике и коррекции гемодинами- чески значимых поражений в первую очередь коронарного русла. Больным с фибрилляцией предсердий, учитывая высокую частоту тромбо- эмболических осложнений, включая фатальное ОНМК, необходима антитромботическая тера- пия [3, 14]. С учетом того, что ушко левого пред- сердия является основным источником ЭАН, перспективным направлением выглядит его эн- доваскулярное или хирургическое удаление [8]. Эффект от этого в свете отдаленных результа- тов еще предстоит оценить. выводы 1. Прижизненно образовавшиеся внутрисо- судистые или внутрисердечные тромбы выяв- ляются у 4,8% умерших от различных причин. 2. Потенциально опасными, с позиции веро- ятности развития тромбоэмболических ослож- нений, являются внутрисердечные тромбы с преимущественной локализацией в ушке лево- го предсердия. 3. Пристеночные тромбы в аорте являются маркером генерализованного атеросклероза и предопределяют высокую вероятность разви- тия осложнений, в основе которых лежат на- рушения кровообращения в различных сосуди- стых бассейнах.

M V Melnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

A V Sotnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Vinnichuk

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

V M Melnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

D S Korostelev

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечнососудистая хирургия - 2015. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2016. - 208 с.
  2. Kempe K., Starr B., Stafford J. M. et al. Results of surgical management of acute thromboembolic lower extremity ischemia // J. Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 60, № 3. - P. 702707.
  3. Geller B.J., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. Systemic, noncerebral, arterial embolism in 21,105 patients with atrial fibrillation randomized to edoxaban or warfarin: results from the effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillationthrombolysis in myocardial infarction study 48 trial // Am. Heart. J. - 2015. - Vol. 170. - № 4. - Р. 669674.
  4. Wasilewska M., GorkBierska I. Thromboembolism associated with atrial fibrillation as a cause of limb and organ ischemia // Adv. Clin. Exp. Med. - 2013. - Vol. 22. - № 6. - P. 865873.
  5. Kronzon I., Tunick P.A. Aortic atherosclerotic disease and stroke // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - № 1. - P. 6375.
  6. Meissner I., Khandheria B.K., Sheps S.G. et al. Atherosclerosis of the aorta: risk factor, risk marker, or innocent bystander? A prospective populationbased transesophageal echocardiography study // J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - № 5. - P. 10181024.
  7. Saric M., Kronzon I. Aortic atherosclerosis and embolic events // Current Cardiology Reports - 2012. - Vol. 14. - № 3. - P. 342349
  8. Якубов А.А., Романов А.Б., Артеменко С.Н. с соавт. Имплантация окклюдера ушка левого предсердия и изоляция легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - Т. 19. - № 4. - С. 108118.
  9. Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Изменения в сердце при фибрилляции предсердий. Часть 1. Кардиопатия при фибрилляции предсердий: новые дилеммы и старые проблемы // Анналы аритмологии. - 2016. - Т. 13. - № 3 - С. 138147.
  10. Gossage J.A., Ali T., Chambers J. et al. Peripheral arterial embolism: prevalence, outcome, and the role of echocardiography in management // Vasc. Endovascular. Surg. - 2006. - Vol. 40. - № 4. - P. 280286.
  11. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М., Медицина. - 1987 - 301 с.
  12. Мельников М.В., Барсуков А.Е., Апресян А.Ю. с соавт. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей: уроки прошлого и современные тенденции в решении проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19. - № 1. - С. 153156.
  13. Tofigh A.M., Karvandi M., Coscas R. Current incidence of peripheral arterial embolism and role of echocardiography //Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2008. - Vol. 16. - № 6. - P. 439443.
  14. Dogliotti A., Paolasso E., Giugliano R.P. Current and new oral antithrombotics in nonvalvular atrial fibrillation: a network metaanalysis of 79 808 patients // Heart. - 2013. - Vol. 100. - № 5. - P. 396405.

Views

Abstract - 131

PDF (Russian) - 135

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Melnikov M.V., Sotnikov A.V., Vinnichuk S.A., Melnikov V.M., Korostelev D.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies