POTENTIAL ROLE OF INTRAVITAL ARTERIAL EMBOLOGENIC THROMBI ON CARDIO-VASCULAR CATASTROPHIC EVENTS ACCORDING TO POSTMORTEM INVESTIGATIONS

Full Text

Эмбологенная артериальная непроходимость (ЭАН) продолжает оставаться актуальной про- блемой современной медицины. Актуальность подчеркивается ее широким распространением и тяжестью последствий для больных, вплоть до фатальных. Только в нашей стране в год выпол- няется более 9000 операций по поводу острых окклюзий аорты и магистральных артерий ко- нечностей, при этом летальность составляет 11%, а число ампутаций конечностей - 6,8% [1]. В зарубежной литературе приводятся еще более высокие показатели летальности, достигающие 18% [2, 3]. При рассмотрении же ЭАН в более широком аспекте с учетом эмболий в церебраль- ные или висцеральные артерии, где последствия еще более трагичные [4], актуальность пред- ставленной проблемы возрастает многократно. Ключевым моментом в патогенезе ЭАН яв- ляется образование тромба в полости сердца и/ или пристеночного - в аорте, реже в крупной ар- терии. Последующая фрагментация тромба, его миграция током крови приводит к острой ок- клюзии артерии, нарушению кровообращения в органах и тканях, развитию их ишемии, вплоть до необратимой. Выявление потенциальных ис- точников тромбоэмболических осложнений в артериальной системе, в том числе и по данным аутопсии, крайне важно для проведения патоге- нетически обоснованного лечения и предупреж- дения системной ЭАН. Цель исследования: на основании анализа данных патологоанатомического исследования умерших оценить значимость в танатогенезе по- тенциальных источников артериальных эмболий. Материалы и методы. Проведен ретроспек- тивный анализ 1324 протоколов вскрытий умерших от различных причин в клинической больнице Петра Великого за последние 6 лет (2011-2016 гг.). Критерием включения в иссле- дование было обнаружение при аутопсии тром- ба в различных отделах сердца и/или аорты. Фиксировались пол и возраст умершего, лока- лизация тромба, ряд прижизненных клиниче- 60 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ских и анамнестических данных (заболевание сердечно-сосудистой системы и его осложне- ния, наличие и тяжесть сопутствующих забо- леваний и т.п.), индивидуальные особенности танатогенеза. Статистический анализ проводился при по- мощи пакета компьютерных программ SPSS 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, uSA). Описатель- ная статистика включала количество наблю- дений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (Sd) и доли, представленные в про- центах. Различия между количественными ва- риантами оценивали с помощью теста Манна- Уитни и критерия Стъюдента. Различия между качественными вариантами оценивали с помо- щью критерия χ2 Пирсона. Статистически до- стоверным считали значение р<0,05. Результаты. Прижизненно образованные тромбы в камерах сердца и/или пристеночные тромбы в аорте были выявлены при патолого- анатомическом исследовании у 64 умерших (4,8%). Средний возраст умерших составил 73,9±2,7 г. Лица женского пола составили поло- вину наблюдений (51,5%). По материалам меди- цинской документации фибрилляция предсер- дий имелась при жизни у 30 (46,9%) больных, сахарным диабетом страдали - 19 (29,7%). У 11 (17,2%) пациентов в анамнезе имелись сведения о реконструкции сосуда или ампутации конеч- ности, выполненной в связи с хроническим на- рушением артериального кровообращения, в 5 (7,8%) наблюдениях производилась эмболэк- томия из периферических артерий. Исходя из данных истории болезни и аутопсии, признаки генерализованного атеросклероза присутство- вали в 48 (75%) случаях. Хронические постин- фарктные очаги в головном мозге, свидетель- ствующие о перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), отмечены в 27 (42,2%) наблюдениях. В зависимости от локализации тромботи- ческих масс, выявленных при аутопсии, сфор- мированы две группы. В 1-ю группу включено 41 (64%) наблюдение с пристеночным тромбо- зом аорты. Это были «старые» организованные тромбы, фиксированные на атеросклеротиче- ской бляшке 4 и 5 стадий в различных отделах аорты, чаще - в инфраренальном. 2-ю группу составили 23 (36%) наблюдения с внутрисер- дечной локализацией тромбов. У 13 из них был выявлен тромб в ушке левого предсердия, у восьми - в полости левого желудочка сердца при постинфарктных рубцовых изменениях в миокарде, в одном случае - на протезе аортального клапана. Кроме того, в еще одном наблю- дении тромб на протезе аортального клапана сочетался с тромбозом ушка левого предсердия. Особенностями тромбов при внутрисердечной локализации в большинстве наблюдений было отсутствие их надежной фиксации к структурам сердца и неоднородность строения (степени ор- ганизации), что предопределяло их склонность к фрагментации. Полученные при сравнении групп данные представлены в табл. 1. По основ- ным демографическим характеристикам груп- пы статистически достоверно не отличались друг от друга. Во 2-й группе умерших по дан- ным медицинской документации в 4 раза чаще (86,2%), чем в 1-й (26,8%), встречались сведе- ния о фибрилляции предсердий (р<0,001) и в 8 раз чаще о периферических эмболиях (17,4% против 2,4%, р<0,05). У них же чаще в анамнезе имелись сведения о перенесенном остром ин- фаркте миокарда (ОИМ), и определялись бо- лее выраженные изменения в миокарде левого желудочка, свидетельствующие о его гипертро- фии (р<0,05). Напротив, признаки генерализо- ванного атеросклероза с поражением несколь- ких сосудистых бассейнов чаще выявлялись у умерших 1-й группы - 95,5% против 39,1% во 2-й (р<0,005). Оперативные вмешательства по поводу нарушений периферического кровоо- бращения ранее производились только в 1-й группе больных - 28,6% (р<0,05). Интересным фактом стала примерно равная частота выяв- ленных хронических постинфарктных очагов в головном мозге, несмотря на наличие или отсут- ствие внутрисердечного тромба, соответственно 43,9% в 1-й группе против 39,1% во 2-й (р>0,05). При этом очевидно, что причины хронических постинфарктных очагов в головном мозге раз- личны и могут быть связаны как с хроническим атеросклеротическим поражением аорты, пре- церебральных или церебральных артерий, так и носить кардиоэмболический характер. Состояния, сыгравшие ведущую роль в тана- тогенезе больных изучаемых групп, представле- ны в табл. 2. Следует обратить внимание, что в 54 (84,4%) наблюдениях непосредственная при- чина смерти больных была напрямую связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и этот показатель не имел достоверных отличий в изучаемых группах. В танатогенезе половины больных обеих групп решающую роль сыграл острый инфаркт миокарда. Но если во 2-й группе умерших он был основным и единственным фа- тальным состоянием, то в 1-й группе ОИМ часто сочетался с острыми сосудистыми нарушениями Том 9 № 2 2017 61 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительная характеристика изучаемых групп умерших в зависимости от локализации артериального тромба Таблица 1 Характеристики Группа Уровень Р Характеристики Первая (n=41) Вторая (n=23) Уровень Р демографические: Возраст (лет), M (±) Женский пол, n (%) 73,5±2,8 20 (48,8) 74,5±3,5 13 (56,5) 0,33 0,55 Из данных анамнеза: Гипертоническая болезнь, n (%) ОИМ в анамнезе, n (%) Фибрилляция предсердий, n (%) Сахарный диабет, n (%) Эмболэктомия из периферических артерий, n (%) Ампутация конечности и/или сосудистая реконструкция, n (%) 37 (90,2) 14 (34,1) 11 (26,8) 14 (34,1) 1 (2,4) 11 (28,6) 23 (100) 14 (60,9) 19 (82,6) 5 (21,7) 4 (17,4) - 0,12 <0,05* <0,001* 0,29 0,03* <0,01* По данным аутопсии: Стенозы коронарных артерий, n (%) Генерализованный атеросклероз, n (%) Хронические постинфарктные очаги в головном мозге, n (%) Масса сердца (г), М (±) Толщина передней стенки левого желудочка (мм), М (±) 37 (90,2) 39 (95,5) 18 (43,9) 457,3±27,1 16,6±0,9 21 (91,3) 9 (39,1) 9 (39,1) 488,3±50,5 18,3±1,5 0,88 <0,005* 0,71 0,15 <0,05* Примечание: M - среднее значение; n - абсолютное значение; ± - доверительный интервал при р=95%; * - статистически достоверно значимое отличие. Непосредственные причины смерти больных Таблица 2 Причина смерти Группа Уровень Р Причина смерти Первая (n=41) Вторая (n=23) Уровень Р ОССН при ОИМ, n (%) ОССН при ОИМ и ОНМК, n (%) ОССН на фоне ОИМ и мезентериального тромбоза, n (%) ОНМК, n (%) ОССН на фоне эндогенной интоксикации вследствие мезентериального тромбоза, n (%) ОССН на фоне эндогенной интоксикации вследствие гангрены конечностей, n (%) Разрыв аневризмы аорты, n (%) Прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, n (%) ОССН при тромбоэмболии легочной артерии, n (%) Прочее, n (%) 17 (41,5) 4 (9,7) 2 (4,9) 2 (4,9) 3 (7,3) 2 (4,9) 2 (4,9) 1 (2,4) 1 (2,4) 7 (17) 11 (47,8) - - 5 (21,7) - - - 2 (8,7) 2 (8,7) 3 (13,1) 0,62 0,12 0,28 <0,05* 0,18 0,28 0,28 0,26 0,26 0,67 Примечание: n - абсолютное значение; * - статистически достоверно значимое отличие; ОССН - острая сердечно- сосудистая недостаточность, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения. 62 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ в других бассейнах. Так, у 6 больных 1-й группы причиной смерти стало сочетание нарушений коронарного и церебрального или висцерально- го кровообращения. В 1-й группе умерших сер- дечно-сосудистые катастрофы чаще были обу- словлены патологией абдоминальной аорты и ее ветвей: тромбоз мезентериальных артерий (3 на- блюдения), гангрена нижних конечностей и раз- рыв аневризмы (по 2). Во 2-й группе подобных наблюдений не было (р<0,05). В графе «Прочие» представлены 10 наблюде- ний, у которых в танатогенезе основную роль сы- грали причины, не связанные с патологией системы кровообращения: полиорганная недостаточность на фоне эндогенной интоксикации вследствие сеп- сиса (3 наблюдения), перитонита (2), панкреоне- кроза (2); хронической почечной недостаточности (1), а еще в 2 случаях тяжелая кровопотеря, обу- словленная онкологическим процессом. Обсуждение. Проведенное исследование по- казало, что прижизненно образовавшиеся тром- бы в левой половине большого круга кровоо- бращения встречаются практически в каждом двадцатом наблюдении. Наиболее часто (в 64%) тромбы выявлялись в аорте с преимуществен- ной локализацией в ее абдоминальном отделе. Они носили пристеночный характер, являлись следствием атеросклероза аорты и были до- статочно прочно фиксированы на поверхности атеросклеротических бляшек 4 и 5 стадии. Эта локализация тромбов редко приводила к раз- витию периферических артериальных эмболий. Только у 1 умершего из этой группы имелись прижизненные указания на перенесенную в прошлом эмболэктомию из плечевой артерии, при этом в анамнезе отмечена постоянная фор- ма фибрилляции предсердий, что, вероятно, стало основной причиной указанного осложне- ния. Тромбы, локализованные в аорте, явились маркером генерализованного атеросклеротиче- ского процесса, что было подтверждено данны- ми аутопсии. В анамнезе этой группы больных имелись сведения, позволяющие судить об ис- ходной мультифокальности атеросклеротиче- ского процесса. Большинство из них страдали недостаточностью коронарного кровоснабже- ния, цереброваскулярной недостаточностью, а 28,6% пациентов перенесли оперативные вме- шательства в связи с хроническим нарушением периферического кровообращения. Основной причиной смерти 17 (41,5%) больных этой груп- пы явился ОИМ. Еще в 6 (14,6%) наблюдениях ОИМ сочетался с острым нарушением крово- обращения в других артериальных бассейнах (церебральном, мезентериальном). Только в этой группе умерших решающую роль в танато- генезе сыграли такие состояния, как прогресси- рующая эндогенная интоксикация вследствие гангрены кишки (3 наблюдения) или нижних конечностей (2); острая кровопотеря при раз- рыве аневризмы аорты (2). Что же касается причин развития ОНМК по ишемическому типу, он может быть как карди- оэмболического, так и атероэмболического ге- неза. В исследованиях других авторов неодно- кратно было показано, что атеросклеротические бляшки в аорте и экстракраниальных отделах сонных артерий с пристеночным тромбозом мо- гут быть причиной эмболий в сосуды головного мозга [5, 6]. Материальным субстратом таких эмболий становятся тромбы (тромбоэмболы) или фрагменты атеросклеротических бляшек (атероэмболы) [7]. В нашем исследовании кос- венным подтверждением эмбологенной опас- ности пристеночных тромбов аорты и/или экс- тракраниальных отделов ветвей дуги аорты для сосудов головного мозга послужил тот факт, что частота хронических постинфарктных очагов в головном мозге в изучаемых группах умерших была относительно одинаковой - порядка 40%. Внутрисердечная локализация тромба была выявлена в 23 наблюдениях, наиболее часто (13 наблюдений) - в ушке левого предсердия, у лиц, страдавших фибрилляцией предсердий. В 8 на- блюдениях тромб определялся в полости левого желудочка на фоне рубцовых постинфарктных изменений в миокарде, причем у пятерых из них отмечалась еще и фибрилляция предсердий. Ме- ханический протез аортального клапана явился причиной образования внутрисердечного тром- ба в 2 наблюдениях, причем у одного из них была фибрилляция предсердий, и у него же выявле- на вторая локализация тромба - ушко левого предсердия. Полученные в ходе исследования результаты согласуются с данными литературы: источником тромбоэмболий у более чем у 90% больных с фибрилляцией предсердий неклапан- ной этиологии является ушко левого предсердия [8]. Морфофункциональные изменения в сердце, возникающие при фибрилляции предсердий, во многом объясняют высокую частоту тромбоэм- болических осложнений [9]. Существует еще це- лый ряд причин, которые могут привести к вну- трисердечному тромбообразованию: дилатация полостей сердца, патология клапанов, инфекци- онно-воспалительный процесс, опухоли, инород- ные тела и др. [10]. Однако в нашем исследова- нии подобных изменений не отмечено. Том 9 № 2 2017 63 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ненадежность фиксации внутрисердечного тромба, подвижность структур сердца, различная степень зрелости тромба обусловливают высокий риск его фрагментации и развития ЭАН. В под- тверждение этого говорит тот факт, что большин- ство эмболэктомий в анамнезе было выполнено у пациентов с хроническим тромбозом ушка левого предсердия, а среди основной причины смерти у 5 пациентов - обширное по объему ОНМК, вероят- но кардиоэмболического характера. Анализируя полученные результаты, следует отметить существенные изменения в структуре эмбологенных заболеваний и преимуществен- ной локализации внутрисердечных тромбов, произошедшие в последние 30-50 лет. В ана- логичном исследовании, проведенном на кли- ническом материале 70-80 годов ХХ века [11], было показано, что более половины случаев ЭАН возникали на фоне ревматического по- ражения клапанного аппарата сердца с хрони- ческим тромбозом структур левого предсердия и/или вегетациях на клапанах. Вторая по зна- чимости причина была связана с ОИМ и его последствиями с преимущественной локализа- цией тромбов в левом желудочке. «диффузный кардиосклероз» с нарушением ритма сердца, под которым, вероятно, подразумевались различные формы фибрилляции предсердий, как источник эмболий в те годы был только на 3-м месте. достижения медицинской науки последних десятилетий позволили решить многие вопро- сы, связанные с лечением больных с ревмати- ческими пороками сердца. Кардинально изме- нились тактика и улучшились методы лечения больных с ОИМ. Это не могло не сказаться на структуре эмбологенных заболеваний, наблюда- емой в настоящее время. Наиболее часто ЭАН стала встречаться при фибрилляции предсердий неклапанной этиологии, а основным источни- ком тромбоэмболий большого круга кровообра- щения стало ушко левого предсердия. Об этом свидетельствуют не только данные настоящего исследования, но и клинический опыт нашего от- деления сердечно-сосудистой хирургии, насчи- тывающий более 3000 наблюдений ЭАН: у 80% из них отмечена фибрилляция предсердий [12]. Результаты проведенного исследования по- зволяют наметить некоторые пути улучшения результатов лечения и увеличения продолжи- тельности жизни пациентов с тромбами в каме- рах сердца и/или пристеночным тромбозом аор- ты. Прижизненная диагностика этих тромбов возможна, прежде всего, за счет современных ультразвуковых методов исследования, достоверность которых превышает 85% [10, 13]. Од- нако на первом месте по причине смерти у этих больных стоит острое нарушение коронарного кровоснабжения. Очевидно, что при наличии признаков генерализованного атеросклероза с поражением различных сосудистых бассейнов, необходимо придерживаться активной такти- ки в диагностике и коррекции гемодинами- чески значимых поражений в первую очередь коронарного русла. Больным с фибрилляцией предсердий, учитывая высокую частоту тромбо- эмболических осложнений, включая фатальное ОНМК, необходима антитромботическая тера- пия [3, 14]. С учетом того, что ушко левого пред- сердия является основным источником ЭАН, перспективным направлением выглядит его эн- доваскулярное или хирургическое удаление [8]. Эффект от этого в свете отдаленных результа- тов еще предстоит оценить. выводы 1. Прижизненно образовавшиеся внутрисо- судистые или внутрисердечные тромбы выяв- ляются у 4,8% умерших от различных причин. 2. Потенциально опасными, с позиции веро- ятности развития тромбоэмболических ослож- нений, являются внутрисердечные тромбы с преимущественной локализацией в ушке лево- го предсердия. 3. Пристеночные тромбы в аорте являются маркером генерализованного атеросклероза и предопределяют высокую вероятность разви- тия осложнений, в основе которых лежат на- рушения кровообращения в различных сосуди- стых бассейнах.

About the authors

M V Melnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

A V Sotnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Vinnichuk

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

V M Melnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

D S Korostelev

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files