FEATURES OF COLON DIVERTICULOSIS LATE COMPLICATIONS SURGICAL TREATMENT

Cover Page

Abstract


Diverticular disease of the colon is frequent bowel disease. Wide spread of this pathol- ogy, especially among elderly patients, is caused by characteristics of the diet in developed countries. In modern conditions the clinician is faced with the complicated forms of diverticular disease, in some cases requiring urgent surgical intervention. However, the frequency of diagnostic errors on the back- ground of complicated diverticular disease can reach significant values. A clinical case, indicating the significant difficulties, appearing while diagnosis and surgical treatment of diverticular disease late complications is exampled.

Дивертикулез ободочной кишки является одним из наиболее часто встречающихся забо- леваний кишечника [1, 2, 3] и его можно смело назвать болезнью современного человека. Ча- стота встречаемости данного заболевания выше в тех популяциях, где употребляют пищу с не- достаточным содержанием растительных воло- кон, прежде всего в развитых странах. Причины и механизмы развития дивертикулов индиви- дуальны для каждого из отделов желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) и зависят от многих факторов. Но отмечено, что заболеваемость уве- личивается с возрастом и, как правило, выявля- ется у лиц старше 60-80 лет [4, 5, 6, 7]. При этом, клинические проявления могут варьировать от чувства незначительного дис- комфорта до резких болей в животе, а при тяже- лых воспалительных осложнениях проявляться профузными кишечными кровотечениями, ко- торые отмечаются у 20-25% пациентов [8, 9, 10]. В отечественной и зарубежной литературе активно используется термин дивертикулярная болезнь (дБ) ободочной кишки и, многими ав- торами трактуется как дивертикулез с клини- ческими проявлениями [4, 11]. Однако, термин "дивертикулярная болезнь" (дБ) обозначает наличие дивертикулов в одном из отделов же- лудочно-кишечного тракта (ЖКТ). довольно часто термин дБ используется как синоним по- нятия "дивертикулез" что, по мнению некото- рых исследователей, не отражает истинной сути заболевания и предлагается разграничивать эти понятия. Так, N. Malik [12] понимает под дБ толстой кишки заболевание, включающее три мультифакторных состояния: дивертикулез, дивертикулит, дивертикулярное кровотечение. Следует отметить, что каждое из этих состояний, по мнению автора, имеет свой набор симптомов и методов лечения. Но большинство исследо- вателей продолжают относить дивертикулит и дивертикулярное кровотечение к осложнениям дивертикулеза, тем самым ставя знак равенства между понятиями дБ и "дивертикулез". Также следует отметить, что у подавляющего большин- ства (95%) пациентов наблюдается поражение сигмовидной кишки [13, 14, 15], а диагностика, как правило, является следствием исключения опухолевой патологии толстой кишки во время эндоскопического исследования. Осложненное течение дБ наблюдаются у 10- 25% пациентов. Как правило, это острые воспа- лительные осложнения, такие как острый дивер- тикулит, острый воспалительный паракишечный инфильтрат и перфорация дивертикула с развити- ем перитонита [3, 9, 10, 16]. На фоне осложненного течения дБ диагностические ошибки возникают в 60-90% наблюдений [10]. Основной причиной столь высокой частоты диагностических ошибок, вероятно, является быстрый и хороший эффект консервативной терапии с последующим отказом от обследования. Однако рецидивы воспаления отмечаются у 16-87% пациентов, а развитие в по- следующем жизнеугрожающих осложнений у 15-23% [4, 7, 13, 14]. Яркой иллюстрацией законо- мерности развития осложнений и трудностей диа- гностики у больных с дивертикулярной болезнью является следующее клиническое наблюдение из собственной практики. Пациентка К., 58 лет, поступила в клинику фа- культетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ Том 9 № 2 2017 121 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ им. И.И. Мечникова 26. 04. 2016 г. в экстренном порядке с признаками кишечного кровотечения с легкой степенью кровопотери, которое было оста- новлено консервативными мероприятиями. Из анамнеза заболевания удалось установить, что в одном из лечебных учреждений Санкт-Петербурга пациентке выполнялась экстренная лапаротомия с формированием двуствольной трансверзостомы (29. 07. 2015 г.) в связи с образованием ректосиг- моидного отдела толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью. Была об- следована - неоднократно выполнялась фибро- колоноскопия (ФКС) с биопсией образования. По данным гистологического заключения в биоп- сийном материале данных за атипию не получено, но отмечены признаки выраженного реактивного воспаления. После чего пациентке эмпирически был назначен Салофальк в лечебной дозировке. На фоне проводимой терапии в амбулаторном режиме, через 7 месяцев после оперативного вмешательства пациентка повторно оперирована по экстренным показаниям - выполнено вскры- тие и дренирование внутрибрюшного абсцесса (26. 02. 2016 г.), после чего сформировался тол- стокишечный свищ. На момент госпитализации в клинику фа- культетской хирургии им. И.И. Грекова у паци- ентки имеется функционирующий толстоки- шечный свищ, а также пальпируется объемное образование ректосигмоидного отдела толстой кишки неустановленной природы. Учитывая данные анамнеза и клиническую картину кишечного кровотечения, в условиях клиники больная была обследована. Выполнена ректороманоскопия при которой выявлено цир- кулярное сужение просвета сигмовидной киш- ки на расстоянии 25,0 см от анокутанной линии. При фиброколоноскопии через трансверзосто- му в правой половине толстой кишки патоло- гических образований не выявлено, а осмотр отводящей петли доступен только до середины сигмовидной кишки, дальше эндоскоп не про- ходит. При исследовании биопсийного матери- ала из области циркулярного сужения просве- та сигмовидной кишки: фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с очаговой реактив- ной гиперплазией бокаловидных клеток, густой лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки с формированием лимфоидных фол- ликулов. Злокачественный рост в представлен- ном материале не выявлен. Выполнена СКТ органов брюшной полости и малого таза по результатам которой обнару- жено объемное образование, занимающее фактический весь малый таз размерами18,0 х 10,0 х 14,0 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены, отдаленных депозитов нет. Учитывая анамнез, клиническую картину, а также инструментальные данные высказано предположение о дивертикулярной природе образования толстой кишки и сформулирован предоперационный диагноз: «дивертикулярная болезнь. дивертикулез сигмовидной кишки, ос- ложненный дивертикулитом, перфорацией (?) с сформированием абсцесса и рубцово-воспа- лительной стриктуры сигмовидной кишки (?). Функционирующий толстокишечный свищ. Кишечное кровотечение». Выставлены показа- ния к оперативному лечению. После лапарото- мии и рассечения спаек в левой подвздошной области выявлен каменистой плотности конгло- мерат размерами 20,0 х 10,0 х 15,0 см. состоящий из передней брюшной стенки, ректосигмоидно- го отдела толстой кишки, нескольких петель тонкой кишки, а также дна мочевого пузыря. При отделении конгломерата от передней брюш- ной стенки вскрылся абсцесс, выделилось ~10,0 мл жидкого гноя (посев - Enteroccoccus faecalis и Escherichia coli). Затем, с выраженными техни- ческими трудностями, преимущественно острым путем, учитывая хрящевую плотность тканей, произведена мобилизация единым блоком участ- ка тонкой кишки, ректосигмоидного отдела тол- стой кишки вместе с дном мочевого пузыря. За- дняя стенка последнего ригидна, с выраженными воспалительными изменениями. Мобилизован- ный конгломерат резецирован (рис. 1). далее, поочередно ушит резецированный мочевой пузырь, сформирован тонко-тонкоки- шечный анастомоз, устранена трансверзостома с формированием толсто-толстокишечного ана- стомоза и выполнена сигмостомия. Брюшная полость санирована и дренирована. Рис 1. Этап операции и резецированный препарат 122 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ По данным гистологического заключения - признаки хронического сигмоидита умеренной активности. Несмотря на проводимую антибактериальную, инфузионную и противоязвенную терапию по- слеоперационный период осложнился: развитием гидронефроза справа, на фоне обтурации устья правого мочеточника баллоном катетера Фоллея, присоединившейся инфекцией мочевыводящих путей, а также микронесостоятельностью швов мочевого пузыря с образованием ограниченной полости 33,0 х 30,0 мм кверху и кпереди от моче- вого пузыря (по данным СКТ живота и малого таза). Вскрыта и дренирована серома в области иссеченной трансверзостомы. После удаления мочевого катетера на 15 сутки выполнена ретро- градная цистография, на которой при тугом за- полнении мочевого пузыря определяется дефект швов со свободным выходом контраста в отграни- ченную полость ~ 3,0 х 2,0 см, свободно сообщаю- щуюся с мочевым пузырем, выхода контраста за пределы полости нет. Больная не лихорадит. В ла- бораторных показателях выраженных изменений не отмечено. Срединная рана в области вскрытой серомы выполнена грануляциями, заживает вто- ричным натяжением. Пациентка была выписана в удовлетвори- тельном состоянии на 34-е сутки после опера- тивного вмешательства с рекомендациями по дальнейшему лечению. Приведенный клинический случай свиде- тельствует о значительных трудностях, возни- кающих при диагностике и хирургическом ле- чении поздних осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. При этом вынужде- но приходится расширять объем оперативного вмешательства, что всегда чревато развитием жизнеугрожающих осложнений.

V P Zemlyanoy

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

B V Sigua

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

A V Nikiforenko

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

E L Latariya

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

K O Sharvadze

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Dadalov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Adams RD. Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients / RD. Adams, М. Victor, EL. Mancall // Archives of Neurology and Psychiatry, 1959. - V. 81 (2).- P. 154172.
  2. Cтaxовская Л.В. Центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз/ Л.В. Cтaxовская, Л.Г. Ерохина, Н.Н. Лескова, Л.В. Губский // ЖНИП, 2000. - 100. - В. 2. - С. 5558.
  3. Norenberg M.D. A hypothesis of osmotic endothelial injury. A pathogenetic mechanism in central pontine myelinolysis/ M.D. Norenberg //Arch Neurol, 1983. - V. 40. - P. 6669.
  4. Rosenbloom S. Evolution of central pontine myelinolysis on CT / S. Rosenbloom, D. Buchhlolz, A.J. Kumar et al. // Am J Neuroradiol, 1984. - V. 5. - P. 110112.
  5. Cumming T.B., Bernhardt J., Linden T. The Montreal cognitive assessment short cognitive evaluation in a large stroke trial. Stroke 2011; 42: 26422644.
  6. Virit O. High ceruloplasmin levels are associated with obsessive compulsive disorder: a case control study/ O. Virit, S. Selek , M. Bulut, et al.//Behav. Brain Funct. 2008. - V. 18. - № 4. - P. 52.
  7. Giannini E.G., Testa R., Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for Clinicians/ E.G. Giannini, R. Testa,V. Savarino // Canadian Medical Association Journal (CMAJ). - 2005. - Vol. 172. - P. 367379.
  8. Макаров А.Ю. Синдром центрального понтинного миелинолиза/ А.Ю. Макаров, Д.В. Гуревич, А.А. Прохоров, В.Г. Помников и др. // Неврологический журнал, 2010. - № 5. - С. 2025.
  9. Волкова Э.Ю. Центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз у подростка / Э.Ю. Волкова, М.Ю. Бобылова, А.А. Алиханов и др. // ЖНИП, 2008. - № 2. - С. 5153.
  10. Fischer C. Kappa free light chains in cerebrospinal fluid as markers of intrathecal immunoglobulin synthesis./C. Fischer, B. Arneth , J. Koehler et al. // Clin Chem., 2004. - V. 50. - Р. 18091813.

Views

Abstract - 156

PDF (Russian) - 117

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Zemlyanoy V.P., Sigua B.V., Nikiforenko A.V., Latariya E.L., Sharvadze K.O., Dadalov S.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.