OCULAR DIROFILARIASIS CASES IN A TEMPERATE ZONE

Full Text

Дирофиляриоз - единственный в умеренных широтах трансмиссивный гельминтоз [1, 2], ха- рактеризующийся медленным развитием и дли- тельным хроническим течением. до середины прошлого века в мире зафиксированы немного- численные наблюдения случаев этого гельмин- тоза у человека, но в последующие пятьдесят лет их число резко возросло. Так, с 1995 по 2000 гг. описано 372, а к 2003 году уже 782 случая инва- зии в 25 странах. В Российской Федерации заболевание дли- тельно считалось редким и эндемичным для южных регионов нашей страны [4]. С конца 1990-х годов прошлого века отмечался рост диа- гностированных случаев дирофиляриоза у людей и повышение внимания к этой проблеме. В 2003 г. гельминтоз был включен в СанПиН 3.2.133303 «Профилактика паразитарных болезней на терри- тории Российской Федерации», а в 2004 г. главным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. утвержде- ны методические рекомендации МУ3.2.188004 «Профилактика дирофиляриоза» [5]. Анализ заболеваемости последних лет по- казал, что с возрастающей частотой болезнь на- блюдается в областях с умеренным климатом (Московская, Тульская, Рязанская, Липецкая об- ласти, Урал, Башкортостан и др.). Есть сообще- ния о случаях дирофиляриоза в Саратовской, Самарской, Нижегородской областях, республи- ке Калмыкия и даже в Сибири [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9]. К началу 2014 г. на территории 42 субъектов РФ зарегистрировано 850 человек, инвазированных d. repens [2]. Очаги инвазии в зоне умеренного климата выявлены вплоть до 55-57° с. ш., хотя ещё два десятилетия назад северной границей заболевания считалось 53-54° с. ш. [9]. Таким об- разом, в настоящее время имеется тенденция не только к росту данной патологи, но и к расшире- нию ее ареала в северные регионы. Возбудитель относится к классу круглых червей (Nematoda). Механизм заражения транс- миссивный. Патогенными для человека являют- ся виды d. Repens и d. Immitis, молочного цвета (рис. 1). Половозрелые живородящие особи d. Рис. 1. Половозрелая самка dirofilaria Repens repens (13-15 см) и d. immitis (18-30 см) еже- дневно рождают в кровь окончательных хозяев (псовых и кошачьих) около 30 тыс. личинок - микрофилярий, длиной 0,22-0,30 мм (рис. 2), ко- торые с током крови и лимфы могут проникать в любые органы и ткани. Переносчики и проме- жуточные хозяева - кровососущие насекомые. Наибольшая пораженность личинками выявле- на у комаров рода Aedes, Culex и Anopheles [5]. Микрофилярии с кровью попадают в кишечник, затем в полость тела комара, где за 10-15 дней при определенных условиях (температуре воз- духа 20-25°C и влажности более 60%) созревают в мальпигиевых сосудах до инвазионной стадии [10]. Личинки скапливаются в слюнных же- лезах насекомого, откуда после укуса активно внедряются в кожу животного или человека для дальнейшего развития (рис. 3). Человек явля- Том 9 № 2 2017 125 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Рис. 2. Микрофилярии в мазке крови собаки Рис. 3. Схема жизненного цикла d. repens и d. Immitis; МФ - микрофиляремия ется случайным («тупиковым») хозяином для дирофилярий, так как большинство личинок попадающих в кровь, погибает. Паразитирует, как правило, один гельминт, обычно неполовоз- релая самка (99,7%) [5]. Инфицирование чаще происходит летом, в сельских местностях, где есть популяции ко- маров и зараженные животные. Росту переда- чи инвазии от диких плотоядных к домашним животным способствует увеличение числа бро- дячих животных и их миграция. В городских условиях возможно круглогодичное заражение человека «подвальными» комарами рода Culex в [5]. Поражённость городских собак дирофи- ляриозом по России - от 3,6 до 30% (в школах служебного собаководства, приютах для собак и др.) [4, 11]. Согласно отдельным данным, даже в регионах, где пока что не было зафиксировано ни одного случая дирофиляриоза человека, ча- стота заболевания собак достигает 11% [4]. Значительная часть случаев инвазии челове- ка проходит под различными диагнозами непа- разитарной этиологии. Чаще других отмечают- ся поражения глаз (50% случаев) и подкожные образования [6, 8]. Проявления заболевания зависят от локализации и последующей миграции гельминтов в тканях или внутренних орга- нах [3, 7, 9, 12]. Первый симптом - уплотнение (с момента инвазии до образования которого проходит от месяца до двух лет), в области ко- торого беспокоит зуд и жжение разной степени выраженности. Характерный признак - под- вижность паразита (ощущение «шевеления или ползания») отмечается у 10-40% больных. При глазной форме дирофилярия обычно паразити- рует в подкожной клетчатке века или под конъ- юнктивой с образованием гранулемы и отека [12, 13, 14]. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Веки резко отечны, па- стозны, малоподвижны, отмечается зуд разной интенсивности, боль в покое и при пальпации. Развивается конъюнктивит, сопровождающий- ся сильными жгучими болями, слезотечением и зудом из-за перемещений гельминта. Конъ- юнктива отечна, гиперемирована, иногда через нее видно извитое тело червя. В ряде случаев, при локализации в подкожной клетчатке воз- никает ограниченная припухлость с маловы- раженными воспалительными явлениями [3, 10, 15]. Поражение глазницы проявляется об- разованием гранулемы вокруг гельминта, могут развиться боли, отек, тенонит, эритема, экзоф- тальм, диплопия. Описаны единичные наблю- дения тяжелого поражения глазного яблока из-за проникновения гельминта в склеру, ретро- бульбарное пространство, стекловидное тело [7, 16, 17, 18] и последствия этого в виде двух случаев отслойки сетчатки. дирофилярия в сте- кловидном теле обнаруживается по характер- ным движениям, которые больные сравнивают с "движущимся червем, пиявкой, пламенем" перед глазом [19]. Имеются данные о преобла- дании правосторонней локализации гельминта [7], что в определенной степени подтверждают и наши наблюдения. В трех (из четырех клини- ческих случаев) червь был обнаружен в орбите и под конъюнктивой правого глаза. При любой из форм дирофиляриоза большинство больных предъявляют общие жалобы - слабость, тошно- та, раздражительность, беспокойство, наруше- ния сна, головные боли, аллергические реакции. Иногда наблюдается повышение температуры, выраженные боли в месте нахождения гельмин- та с иррадиацией по ходу нервных стволов [8]. диагностика основана на комплексном ана- лизе клинических признаков, анамнестических данных и лабораторных (морфологического и ларвоскопического) исследований. Характе- рен интермиттирующий характер вялотекуще- го воспалительного процесса (гранулемы), ци- 126 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ кличность возникновения симптомов [10, 13]. Важным фактором в постановке предположи- тельного диагноза является указание на мигра- цию «узла» (сопровождающегося сильным жже- нием, отеком) и неэффективность проводимой противовоспалительной терапии. дифференци- альный диагноз проводят с атеромой, флегмоной, фурункулом, кистой, опухолью и другими грану- лематозными заболеваниями [1]. диагностика дирофиляриоза при расположении паразита под конъюнктивой обычно не представляет трудно- стей. При локализации в орбите целесообразно проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Клинические про- явления, преимущественно местные, поэтому лечение симптоматическое с обязательным хи- рургическим удалением гельминта [9]. Филяри- цидные препараты не применяются. Как уже было отмечено, заболеваемость ди- рофиляриозом растет не только в эндемичных районах (местах с теплым и влажным клима- том), но и по всей стране. Так, например, на тер- ритории Курганской области было выявлено 6 пациентов с дирофиляриозом. Приводим опи- сание собственных клинических случаев. Наблюдение № 1. Пациентка д. 52 года, жительница города Кургана, в августе 2007 об- ратилась поликлинику по месту жительства по поводу болезненного узла (размером с фасоль) в правой височной области, сопровождавшегося жжением и выраженным перифокальным от- еком. Клиническая картина расценена как ре- акция на укус насекомого. Симптоматическая терапия оказалась неэффективна. Через месяц узел справа исчез, но появился на левом виске, что сопровождалось неприятными болезнен- ными ощущениями и разлитым отеком. Через две недели узел опять исчез. Спустя полтора месяца, в области левой скулы вновь появилось плотное болезненное образование. Через десять дней оно переместилось в область верхнего века левого глаза и одновременно с этим появились резкие, жгучие боли в области внутреннего угла, в верхнем веке левого глаза, выраженный отек век и периорбитальных тканей. Пациентка была госпитализирована в областное отделение микрохирургии глаза. При поступлении: жало- бы на выраженную слабость, утомляемость в течение всего периода заболевания (с лета). В области верхнего края орбиты плотное опухо- левидное образование (15 х 25 мм), отек век, не- значительная гиперемия и хемоз конъюнктивы, подвижность глазного яблока в полном объеме. данные УЗИ: кистовидное образование по верхнему краю левой орбиты (9,2 х 11,2 мм). За пре- делы региона не выезжала последние два года. Был выставлен предварительный диагноз пара- зитарная гранулема орбиты OS, дирофиляриоз (?). Произведена орбитотомия в верхненаруж- ном квадранте. За тарзоорбитальной фасцией вскрыт плотный участок грануляционной ткани и извлечен подвижный гельминт белого цвета, длиной 10 см, который позже идентифицирован, как неполовозрелая особь dirofilaria repens. Несмотря на то, что северо-западный реги- он считается не эндемичным для гельминтоза, общая тенденция его распространения к севе- ру коснулась и Ленинградской области [5, 23], некоторые из подобных участившихся случаев мы наблюдали в Городской многопрофильной больнице № 2. Клиническое наблюдение № 2. В октябре 2011 года к дежурному врачу - офтальмологу Городской многопрофильной больницы № 2 (ГМПБ № 2) обратился больной П., 66-летний житель Санкт-Петербурга, с жалобами на гипе- ремию и отек конъюнктивы правого глаза. Из данных анамнеза можно предположить, что за- ражение могло произойти в июле-августе 2011 года, во время рыбалки на дачном участке под Санкт-Петербургом (г. Вырица). Пациент отме- чал наличие на территории комаров и бродячих собак. Один из укусов насекомых (в область пра- вой щеки) оказался чрезвычайно болезненным. Отмечался сильный зуд, жжение, припухлость и покраснение. Через 12 дней появилось болез- ненное уплотнение (2 х 2 см) и локальная гипе- ремия нижнего века правого глаза. За несколько дней узел увеличился, произошло его переме- щение сначала под кожу сначала лобной, а впо- следствии правой теменной области. Миграция происходила ночью, во время сна, утром уплот- нение обнаруживалось на новом месте. Эти проявления сопровождались аллергической ре- акцией - отеком век, зудом кожи, ринитом. Об- ратился в поликлинику по месту жительства и с диагнозом аллергический отек был направлен в больницу № 26, откуда на фоне лечения анти- гистаминными препаратами выписан с улучше- нием. Через несколько дней с уплотнением в об- ласти верхнего века правого глаза обратился в глазной травматологический пункт, где был по- ставлен диагноз: паразитарная гранулема верх- него века правого глаза. Гельминт мигрировал в толщу века и его не удалось извлечь. Позже, когда уплотнение переместилось под конъюн- ктиву правого глаза, обратился в ГМПБ № 2. В ходе хирургического вмешательства извлечен Том 9 № 2 2017 127 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ нитевидный червь белого цвета 13 см длиной и диаметром 0,6 мм (рис. 4 и рис. 5). В паразито- логической лаборатории идентифицирована не- половозрелая самка d. repens. Примечательно, что укус комара был в область правой щеки и по клинической картине можно судить о миграции гельминта под конъюнктиву правого глаза. Рис. 6. Больной Ф., гельминт под конъюнктивой Od Рис. 4. Больной П., гельминт под конъюнктивой Od Риc. 7. Больной Ф., извлечение гельминта Рис. 5. Больной П., извлеченный гельминт Клиническое наблюдение № 3. В январе 2015 года, в ГМПБ № 2 к дежурному врачу- офтальмологу обратился пациент Ф., 64 лет, житель Ленинградской области, с жалобами на отек и гиперемию конъюнктивы правого глаза. Со слов больного, в летний период 2014 года во время рыбалки на берегу закрытого водо- ема его кусали насекомые. Жалобы появились в октябре 2014 г. В глазном травматологическом пункте был поставлен диагноз: «движущееся инородное тело конъюнктивы. Гельминт?». При осмотре в ГМПБ № 2 визуально был обнаруже- но подвижное образование под конъюнктивой правого глаза (рис. 6). С целью иммобилизации гельминта введен 2% раствор лидокаина, про- изведена конъюнктивотомия и извлечен живой белый червь диаметром 0,6 мм, длиной 13,5 см (риc. 7), который был отправлен в лабораторию медицинской паразитологии и тропических за- болеваний кафедры инфекционных болезней Военно-Медицинской Академии для установ- ления вида. Заключение: неполовозрелая самка dirofilaria repens. Клиническое наблюдение № 4. 22 декабря 2016 г., в ГМПБ № 2 обратилась пациентка С., 53 лет, жительница Ленобласти, с жалобами на безболезненное образование и чувство «ше- веления» в области верхнего века правого гла- за. При обследовании у верхнего края орбиты определялось плотноэластическое опухоле- видное образование (1,0 х 1,5 см), конъюнкти- ва незначительно гиперемирована. За пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области больная не выезжала. В июле 2016 г. находи- лась в г. Тосно, где были загрязненные водоемы и много комаров. В августе возникло ощущение «ползания под волосистой частью головы». В октябре появилось припухлость над верхним веком. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда и была направлена. Объективно: Od - веки слегка отечны, легкий птоз, в области тканей верхне-медиальной части орбиты мягко-эластическое образование. Пред- варительный диагноз: новообразование орбиты (киста?) Od. Выполнена транскутанная верх- не-внутренняя орбитотомия. В ходе вмешатель- 128 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ства вскрыта стенка кистовидного инкапсули- рованного образования, обнаружен подвижный нитевидный гельминт длиной 14,3 см (рис. 8 и рис. 9). Позже, паразит был идентифицирован как неполовозрелая самка dirofilaria repens. Рис. 8. Больная С., Орбитотомия Od, удаление гельминта Рис. 9. Извлеченный гельминт Во всех случаях с учетом локализации по- ражения, клиники, и данных паразитологиче- ского исследования заболевание было верифи- цировано как дирофиляриоз. За пределы своих регионов пациенты не выезжали в течение по- следних 2-х, 3-х, 3,5 и 2,5 лет соответственно. Учитывая анамнез заболевания, цикл развития дирофилярий и необычно жаркое лето (во всех случаях), возникновение заболевания следует рассматривать, как местную инфекцию. Зара- жение произошло на территории Курганской и Ленинградской области, что соответствует тенденции расширения ареала гельминтоза к северу. В связи с участившимися случаями оф- тальмодирофиляриоза врачам необходимо про- являть особую настороженность в отношении этой паразитарной инвазии.

About the authors

N G Zumbulidze

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

V M Khokkanen

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

F O Kasimov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files