COMPARISON OF DIFFERENT METHOD OF ANALGESIA IN AGED PATIENTSWITH CHRONIC LOW BACK PAIN

Cover Page

Abstract


Effectiveness of different methods of analgesia was studied in 34 aged patients suffering chronic low back pain. All patients were at age 60 to 86 and were randomized into N-group in which nefopam (60 mg rectally) was administrated and K-group that included patients who received ketoprofen (100 mg rectally). The end-points of this prospective study were decrease of pain intensity after analgesics administration, contentment of therapy, and characteristics of side effects of medications taking (twice daily for three days). We found that pain intensity decreases by 6,3±1,6 in N-group and 6,1±1,3 in K- group (p<0.05 in the both cases) and achieves 0,9±1,4 and 0,9±1,6 in N- and in K-group, respectively (p>0.05 in comparison between groups). No significant differences between groups were in estimation of therapy contentment. No side effects were registered. Thus, our data proved the equal effectiveness of central nonopioid analgesic nefopam and nonselective cyclooxygenise inhibitor ketoprofen for achievement of good analgesia in aged patients with chronic low back pain.

Боль в спине была и остается наиболее ча- стым состоянием, сопровождающимся боле- выми ощущениями. По статистике это одна из ведущих причин обращаемости к врачу и полу- чения листа нетрудоспособности у работающе- го населения во всем мире. Было показано, что около 80% людей земного шара хотя бы раз в жизни испытывали боль в спине, немногим ме- нее 30% взрослых людей страдают периодиче- ской болью в спине, а 89% - имели хотя бы один относительно длительный эпизод такой боли в жизни [2]. С возрастом частота хронической боли в спине увеличивается [6]. Наиболее часто страдает поясничный отдел позвоночника. По сравнению с другими этот от- дел испытывает большие физические нагрузки, а поэтому чаще имеет те или иные нарушения. Болевой синдром в шейном отделе позвоночни- ка встречается реже. Еще реже болевые ощуще- ния определяются в грудном отделе. Боль в спине имеет в своей основе множе- ство причин. При специфической этиологии этого состояния наиболее важно направить те- рапевтические интервенции на устранение при- чины болевого синдрома, а обезболивание тогда имеет вспомогательное значение. В случае же неспецифического поражения анатомических элементов позвоночника и окружающих тканей, что встречается достаточно часто, обезболиваю- щая терапия становится самостоятельным на- правлением лечения. Боль в спине обычно хорошо поддается те- рапии неселективными ингибиторами цикло- оксигеназы: диклофенаком, кетопрофеном, ибупрофеном и другими. Однако вынужденно длительный их прием может привести к гастро- патии и энтеропатии с образованием эрозий слизистой оболочки, развитием кровотечения и анемии. В качестве альтернативы могут быть назначены селективные ингибиторы цикло- оксигеназы II типа: мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и другие. Но и эта группа препа- ратов имеет существенные побочные эффекты, в частности, их длительный прием сопрово- ждается учащением случаев гипертонического криза, инфаркта миокарда и острого наруше- ния мозгового кровообращения [3], при этом их анальгетический потенциал намного ниже неселективных препаратов. длительное приме- нение парацетамола и нимесулида невозможно из-за развития печеночной дисфункции, а ме- тамизола - из-за нарушений функций системы кроветворения. Назначение агонистов опиоид- Том 9 № 4 2017 39 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ных рецепторов при хронической боли в спине ограничено опасностью развития психической и физической зависимости, сложностью регла- мента их рецептурного выписывания, широким спектром побочных эффектов. Так или иначе, но назначение всех этих групп фармакологических средств при хронической неспецифической боли в спине позволяют лишь снижать интенсивность боли лишь на время своего действия в организме, хотя иногда ингибиторы циклооксигеназы могут обеспечить наступление ремиссии. Своеобразный механизм действия имеет не- фопам, относящийся к центральным неопиоид- ным анальгетикам. Этот препарат активирует центральные структуры нервной системы [11], относящиеся к единой антиноцицептивной си- стеме организма, обеспечивая эффективное обе- зболивание. Известно, при этом, что вещество не вовлекается в работу опиатергического компо- нента антиноцицептивной системы, напрямую не вмешивается в процесс проведения нервного импульса по афферентным волокнам, не ингиби- рует образование простагландинов в тканях. Обезболивающие свойства нефопама были выявлены в 60-70 годах ХХ века, и к настояще- му моменту проведено множество исследований его эффективности и безопасности. Назначение этого препарата можно сочетать с ингибитора- ми циклооксигеназы, метамизолом, парацета- молом, опиоидными агонистами [1, 9, 13]. Было также обнаружена способность нефопама поло- жительно влиять на настроение, демонстрируя, таким образом, свойства антидепрессанта. Люди пожилого возраста обладают рядом особенностей и ограничений при назначении схемы терапии хронической боли в нижней части спины. С одной стороны, они требуют постоянного приема нескольких фармакологи- ческих препаратов корректирующих их состо- яние, нарушенное сопутствующей патологией, и добавление анальгетика имеет риск развития непредсказуемого лекарственного взаимодей- ствия. С другой стороны, сопутствующая пато- логия может быть дополнительным фактором, повышающим риск развития побочных эффек- тов назначенных препаратов, а может, даже, яв- ляться противопоказанием к применению того или иного обезболивающего препарата. В доступной литературе нет сведений об эффективности нефопама при боли в нижней части спины у пожилых людей. Поэтому, учи- тывая отсутствие риска развития физической зависимости, острых язв слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта, почечной дисфункции, наличие антидепрессивного действия, изучение применимости нефопама у таких лиц в качестве альтернативы нестероид- ным противовоспалительным препаратам явля- ется целесообразной и актуальной задачей. Целью этого исследования является изучение эффективности и безопасности препарата «Не- фопам» в суппозиториях у пожилых пациентов с хронической болью в нижней части спины. Материалы и методы В исследование были включено 34 амбула- торных пациента, из которых женщин было 30, мужчин - 4, с хронической болью в поясничной области. Возраст пациентов варьировал от 60 до 86 лет. дизайн исследования носил проспектив- ный рандомизированное когортный характер. Рандомизация производилась методом закры- тых конвертов в соотношении 1 : 1. Все пациенты длительно страдали от хро- нической боли в нижней части спины, которая определяется как боль в указанной области про- должающаяся 12 и более недель [10]. Все пациенты были обследованы с помощью магнитно-резонансной томографии или ком- пьютерной томографии. У всех пациентов были выявлены изменения межпозвонкового диска (протрузии, грыжи) и/или деформация (кли- новидная и др.) позвонков и/или спондилоли- стез и/или стеноз позвоночного канала. Таким образом была проведена дифференциальная диагностика для исключения анкилозирующего спондилита, первичных и вторичных новообра- зований позвоночника и окружающих тканей, а также показаний к хирургическому лечению. На момент начала исследования все паци- енты прошли стандартную схему лечения ам- булаторного этапа, включавшую нестероидные противовоспалительные средства, центральные релаксанты, антиконвульсанты, различные фи- зиотерапевтические воздействия. Критериями включения в исследование слу- жили болевые ощущения, которые локализова- лись в области иннервации L3-L5 сегментов и имели определяемую латерализацию. К критериям исключения относились: • возраст моложе 60 лет, • отказ пациента от участия в исследовании, • непереносимость используемых препаратов, • когнитивные нарушения, не позволявшие пациенту проводить оценку своего состояния, • наличие болевого синдрома, связанного с заболеваниями внутренних органов, • постгерпетическая невралгия, 40 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • онкологическое заболевание и наличие но- вообразований позвоночника, • необходимость хирургического лечения причины боли в спине. Болевые ощущения имели постоянный не- значительно изменяющийся во времени харак- тер при вертикальной нагрузке на позвоночник и характеризовались высокой интенсивностью. При перемене положение тела в горизонтальное у 25 человек (73,5%) наблюдалось выраженное снижение интенсивности боли. Иррадиация в различные области нижней конечности с поло- жительным симптомом натяжения отмечалась у 17 (47,0%) пациентов. Боль, которая описыва- лась как тупая ноющая, могла также сочетаться с прострелами и зонами жгучих ощущений. Интенсивность боли оценивали с помощью вербальной цифровой шкалы (ВцШ) с диа- пазоном от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) баллов. Под высокой интенсивностью по- нимали силу боли, достигавшей значения выше 6 баллов, поэтому все пациенты требовали по- стоянного приема обезболивающих препаратов. Оценке подвергалась интенсивность тупой но- ющей боли, но не сила ощущения жжения и не частота прострелов. Удовлетворенность приемом того или иного препарата оценивалась субъективно самим па- циентом по 5-бальной шкале. Пациенты были распределены в две группы. Характеристики групп представлены в таблице 1. В Н-группу вошли пациенты, которым был назначен нефопам в форме суппозиториев; его применяли per rectum три дня утром и вечером по 60 мг. В К-группу, являвшейся контрольной, были включены пациенты принимавшие кето- профен дозе 100 мг дважды в сутки также в суп- позиториях ректально в течение 3 дней. Таблица 1 характеристики групп Пол (м/ж) Возраст Вес Н-группа К-группа 2/15 2/15 75,5±5,9 76,2±6,5 79,4±9,2 75,8±8,1 После рандомизации определяли уровень качества жизни вошедших в исследование па- циентов с помощью опросника Ronald-Morris. для статистического анализа выбирали эпи- зод боли с максимальной интенсивностью боли перед приемом препарата и регистрировали величину ее регрессии после введения лекар- ственного средства. через три дня приема выявляли частоту и вид побочных эффектов, а в конце исследова- ния оценивали субъективную удовлетворен- ность 3-дневного курса лечения хронической боли по 5-балльной шкале. для статистического анализа был использо- ван пакет программ “Statistica 6.0” (StatSoft Inc., США). Результаты анализа получены с помо- щью непараметрических критериев: u-критерия Mann-Whitney для несвязанных выборок и T-критерия Wilcoxon для связанных выборок. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости менее 0,05 (p<0,05). Проведение исследования одобрено локаль- ным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Исследование выполнено в отделе- ниях клинических баз университета: больницы Петра Великого Минздрава России и городского гериатрического медико-социального центра Ко- митета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Результаты При сравнении качества жизни пациентов, рас- пределенных в разные группы, с помощью опрос- ника Ronald-Morris оказалось, что нарушения были сходными с точки зрения статистического анализа (р=0,77 - u-критерий Mann-Whitney). В результате проведенного исследования было также установлено, что обезболивающий эффект обоих препаратов оказался приблизительно рав- ным. После приема нефопама интенсивность боли с 7,1±0,9 балл в среднем снизилась до 0,9±1,4 балл (р=0,0003 - T-критерий Wilcoxon; рис. 1), в К-группе с 7,0±0,9 балл снизилась до 0,9±1,6 балл (р=0,0003 - T-критерий Wilcoxon; рис. 2). Вели- чина снижения интенсивности боли после приема анальгетика не имела статистически достоверной разницы при сравнении между группами иссле- дования (в Н-группе - 6,3±1,6 балл, в К-группе - 6,1±1,3 балл, р=0,50 - u-критерий Mann-Whitney; рис. 3). Сравнение интенсивности боли перед при- емом анальгетика (рис. 4) и после его использова- ния (рис. 5) между группами показало отсутствие статистически достоверных различий (р>0,05 - u-критерий Mann-Whitney; в обеих точках). Оценка эффективности обезболивания, дан- ная пациентами, не имела статистически до- стоверной разницы между группами (р>0,05 - u-критерий Mann-Whitney). Побочные эффекты не были зарегистрирова- ны ни в Н-, ни в К-группах. Том 9 № 4 2017 41 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 10 9,5 9,0 8 8,5 6 8,0 4 7,5 2 7,0 0 6,5 -2 до приема после приема Медиана 25%-75% Min-Max 6,0 5,5 Медиана 25%-75% Min-Max Группа нефопама (Н-группа) Н-группа К-группа Рис. 1. Интенсивность боли до и после приема нефопама Рис. 4. Сравнение интенсивности боли перед приемом анальгетика в Н- и К-группах 10 7 6 8 5 6 4 4 3 2 2 0 1 -2 до приема после приема 0 Медиана 25%-75% Min-Max -1 Медиана 25%-75% Min-Max Группа кетопрофена (К-группа) Н-группа К-группа Рис. 2. Интенсивность боли до и после приема кетопрофена Рис. 5. Сравнение интенсивности боли после приема анальгетика в Н- и К-группах 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Н-группа К-группа Медиана 25%-75% Min-Max Обсуждение результатов В исследование вошли лица пожилого возрас- та, кто длительно, нередко годами, страдал хро- нической болью в нижней части спины. Следует обратить внимание на то, что для изучения были выбраны пациенты с высокой интенсивности боли, вследствие чего их двигательная активность была резко снижена, а вынужденный щадящий режим жизни из-за болевых ощущений еще боль- ше их обездвиживал, замыкая порочный круг па- тологического состояния. Возрастное снижение физического потенциала пожилых людей ведет к падению эффективности приемов лечебной физ- культуры, вплоть до невозможности их приме- Рис. 3. Величина снижения интенсивности боли в результате приема анальгетика в Н- и К-группах нения. Поэтому очевидно, что для поддержания приемлемого уровня качества повседневной жиз- ни эти люди требовали постоянной сопроводи- тельной обезболивающей терапии. 42 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Поскольку для такой группы пациентов прин- ципиально важно иметь в арсенале широкий ряд анальгетиков, в работе была проведена оцен- ка действенности центрального неопиоидного анальгетика нефопама в сравнении с неселектив- ным ингибитором циклооксигеназы кетопрофе- на. Относительная простота дизайна исследова- ния объясняется тем, что работу выполняли у пожилых пациентов в амбулаторном режиме. Неселективный ингибитор циклооксигена- зы кетопрофен традиционно включается в схе- мы лечения боли в спине, но риск возникнове- ния тяжелых побочных эффектов или реальное их развитие нередко требует изменения схемы обезболивания. Как показано в настоящем ис- следовании, несмотря на различные механизмы действия препаратов, оба анальгетика в указан- ной группе пациентов показали себя в высокой степени эффективными, а значит, в известной степени, эти препараты могут быть взаимозаме- няемыми. другими словами, при необходимо- сти составить альтернативу ингибитору цикло- оксигеназы может неопиоидный центральный анальгетик нефопам. И хотя последний уступает кетопрофену и его аналогам в части противовос- палительного действия, эффективное обезболи- вание по механизму периферического дисинги- бирования, принимая во внимание результаты данной работы, уравнивает его право на выбор. К настоящему времени исследование эффек- тивности нефопама проводили, главным образом, на пациентах хирургического профиля. Так, пре- парат показал высокую анальгетическую актив- ность нефопама после абдоминальных операций [8, 9], гинекологических [7], ортопедических [4] и кардиохирургических вмешательств [1, 12]. Кроме того, в исследованиях нефопам продемон- стрировал синергичный эффект с ингибиторами циклооксигеназы [1, 9], парацетамолом [13], опи- оидными агонистами [7]. В терапевтической же практике его использование освещено скудно [5]. Несмотря на то, что сегодня нефопам про- изводится в Российской Федерации только в форме суппозиториев экстемпорального при- готовления, это не только не препятствует его использованию, а создает условия для индиви- дуального подбора дозы препарата за счет ши- рокого ряда дозировок. Интересно, что и в группе нефопама, и в группе кетопрофена (по одному наблюдению в каждой) были выявлены случаи неэффективно- сти обезболивающего препарата. В настоящей работе анализировали также та- кой интегральный показатель как субъективная оценка эффективности схемы обезболивания. По нашему мнению, этот параметр способен отражать и эффективность обезболивающего действия фармакологического средства, и его переносимость, и удобство его применения. Ис- ходя из полученных результатов, можно сделать вывод о том, что центральный неопиоидный анальгетик нефопам не уступает в этом отноше- нии традиционному препарату для лечения хро- нической боли в спине кетопрофену. для анализа полноценности рандомизации пациентов методом закрытых конвертов все па- циенты были исследованы на предмет степени снижения качества их жизни до начала иссле- дования. Как показала специальная оценка на основе опросника Ronald-Morris, группы были близкими по этому показателю. Такие образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, доказывают одина- ковую эффективность центрального неопио- идного анальгетика нефопама для достижения хорошего обезболивания у лиц пожилого воз- раста, страдающих хронической болью в ниж- ней части спины, в сравнении с неселективным ингибитором циклооксигеназы кетопрофеном. выводы 1. Применение центрального неопиоидного анальгетика нефопама в максимальной суточ- ной дозе на протяжении трех суток обеспечи- вает эффективное обезболивание без развития побочных эффектов у пожилых пациентов с хронической болью в нижней части спины. 2. У пожилых пациентов с хронической бо- лью в нижней части спины обезболивающая эф- фективность нефопама приблизительно равна таковой неселективного ингибитора циклоок- сигеназы кетопрофена. 3. Субъективная оценка пациентами каче- ства обезболивания была одинаково высокой в случае использования как кетопрофена, так и нефопама.

G N Vasilieva

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

A L Linkov

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

N O Kukushkina

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

F I Dimitrienko

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

A E Karelov

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

  1. Еременко А.А., Сорокина Л.С., Павлов М.В. Комбинации кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 5. - С. 11-15.
  2. Balague F., Mannion A.F., Pellise F. et al. Non-specific low back pain // Lancet. - 2012. - Vol. 379(9814). - P. 482-491.
  3. De Vecchis R., Baldi C., Di Biase G. et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib or etoricoxib: a meta-analysis of randomized controlled trials which adopted comparison with placebo or naproxen // Minerva Cardioangiol. - 2014. - Vol. 62(6). - P. 437-448.
  4. Du Manoir B., Aubrun F., Langlois M. et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery // Br. J. Anaesth. - 2003. - Vol. 91 (6). - P. 836-841.
  5. Emery P., Gibson T. A double-blind study of the simple analgesic nefopam in rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatol. - 1986. - Vol. 25 (1). - P. 72-76.
  6. Freburger J.K., Holmes G.M., Agans R.P. et al. The rising prevalence of chronic low back pain // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol. 169 (3). - P. 251-258.
  7. Hwang B.-Y., Kwon J.-Y., Lee D.-W. et al. A randomized clinical trial of nefopam versus ketorolac combined with oxycodone in patient-controlled analgesia after gynecologic surgery // Int. J. Med. Sci. - 2015. - Vol. 12 (8). - P. 644-649.
  8. Mimoz O., Incagnoli P., Josse C. et al. Analgesic efficacy and safety of nefopam vs. propacetamol following hepatic resection // Anaesthesia. - 2001. - Vol. 56 (6). - P. 520-525.
  9. Moffat A.C., Kenny G.N., Prentice J.W. Postoperative nefopam and diclofenac. Evaluation of their morphine-sparing effect after upper abdominal surgery // Anaesthesia. - 1990. - Vol. 45 (4). - P. 302-305.
  10. Mostagi F.Q., Dias J.M., Pereira L.M. et al. Pilates versus general exercise effectiveness on pain and functionality in non-specific chronic low back pain subjects // J. Bodyw. Mov. Ther. - 2015. - Vol. 19 (4). - P. 636-645.
  11. Piercey M.F., Schroeder L.A. Spinal and supraspinal sites for morphine and nefopam analgesia in the mouse // Eur. J. Pharmacol. - 1981. - Vol. 74 (2-3). - P. 135-140.
  12. Richebe P., Picard W., Rivat C. et al. Effects of nefopam on early postoperative hyperalgesia after cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2013. - Vol. 27 (3). - P. 427-435.
  13. Van Elstraete A.C., Sitbon P. Median effective dose (ED50) of paracetamol and nefopam for postoperative pain: isobolographic analysis of their antinociceptive interaction // Minerva Anestesiol. - 2013. - Vol. 79 (3). P. 232-239.

Views

Abstract - 189

PDF (Russian) - 111

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Vasilieva G.N., Linkov A.L., Kukushkina N.O., Dimitrienko F.I., Karelov A.E.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies