A REVIEW OF FOREIGN LITERATURE ON INSTABILITY OF THE LUMBAR SPINE

Cover Page

Abstract


Spinal instability is a pathological condition, which is based on the mechanical displacement of the vertebrae relative to each other, accompanied by pain in the corresponding region of the spine. This pathology is often the determining factor in establishing the indications for surgical stabilization of the vertebral-motor segments. Although instability of the lumbar spine, has been discussed in literature it still hasn’t been sufficiently studied.

Нестабильность позвоночника определяется как патологическое состояние, в основе которо- го лежит механическое смещение позвонков от- носительно друг друга, сопровождающееся бо- лью в соответствующем отделе позвоночника. данная патология зачастую является опреде- ляющим фактором в установлении показаний к хирургической стабилизации позвоночно-дви- гательных сегментов. При этом нестабильность в поясничном отделе позвоночника, несмотря на достаточно широкое обсуждение в литерату- ре, остается малоизученной проблемой. Клиническая картина нестабильности позво- ночника не является специфической, а отноше- ния между ее рентгенологическими признаками и симптомами, являются спорным. Функциональ- ная рентгенография (в положении максималь- ного сгибания и разгибания) является наиболее изученным и широко используемым методом визуализации в диагностике межпозвонковой нестабильности поясничного отдела благодаря своей простоте, низким затратам, и повсемест- ной доступности. В данной статье мы рассматри- ваем современные концепции нестабильности позвонков, ориентируясь на дегенеративную межпозвонковую нестабильность, и представ- ляем обзор различных методов диагностики не- стабильности позвонков. Позвоночник состоит из так называемых позвоночно-двигательных сегментов (ПдС), каждый из которых состоит из двух смежных позвонков с их суставами, меж- позвонковым диском и прилежащими мышечно- связочными структурами. В обычных условиях повседневной жизни, позвоночник должен со- ответствовать основным функциональным требованиям, таким как прочность, мобильность и стабильность. Стабильность позвоночника опре- деляется как способность поддерживать такие соотношения между позвонками, которые предо- храняют его от деформации и боли в условиях действия физиологической нагрузки. Стабиль- ность имеет важное значение для позвоночника в предотвращении преждевременного механиче- ского и биологического разрушения его компо- нентов. Стабильность важна также для защиты спинного мозга, нервных корешков и миними- зации расхода энергии. Одной из важной меха- нической функции поясничного отдела позво- ночника является поддержка верхней части тела, посредством распределения сжимающих и сдви- гающих сил осевой и динамической нагрузки в нижележащие части тела во время выполнения повседневных действий. Механическая стабиль- ность позвоночной системы должна быть способ- ной обеспечить успешную передачу этих сил. Стабильность поясничного отдела позвоноч- ника в целом обеспечивается за счет слаженной работы дисков, суставов, и мышечно-связочного комплекса. При этом наличие дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках и дугоо- тросчатых суставах неизбежно влияет на ста- бильность ПдС. На сегодняшний день понятие сегментарной нестабильности часто используют как синоним дегенеративного спондилолистеза, подчеркивая при этом дегенеративно-дистро- фическую природу данной патологии. Однако, не смотря на подавляющую роль дегенератив- ных изменений, существуют и другие потенци- альные причины, которые могут привести к раз- витию нестабильности (травма позвоночника, оперативное лечение, опухоли или инфекция). Том 9 № 4 2017 59 ОБЗОР Нестабильность поясничного отдела позвоночника Вертикальное положение тела вызывает из- быточную нагрузку, которая максимальна в по- яснично-крестцовом сочленении и вышележа- щем ПдС. Эта перегрузка с возрастом может приводить к более тяжелым дегенеративным изменениям в соответствующих сегментах по- звоночника. дегенеративные процессы пояс- ничного отдела позвоночника, как правило, начинаются с межпозвонкового диска, прогрес- сирующие биохимические и структурные из- менения в котором приводят к потере его эла- стичности и механической сопротивляемости. дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков подвержены люди преимущественно в возрасте 30 лет и старше. дегенеративно-дис- трофические процессы в диске приводит к по- степенному разрушению волокон коллагена и сокращению концентрации протеогликанов с постепенной потерей воды и эластичности дис- ка. При морфологическом исследовании лю- дей, умерших в возрасте от 30 до 40 лет более чем у половины выявляются периферические разрывы фиброзного кольца. После 40 лет диск неуклонно становится более волокнистым и не- организованным из-за старения и дегенерации, а на заключительном этапе в нем превалирует аморфное вещество фиброзно-хрящевой ткани. Это, в свою очередь, приводит к сужению меж- позвоночного пространства и коллапсу диска. дегенерация межпозвонкового диска и сни- жение его высоты создают условия для увеличе- ния подвижности смежных позвонков относи- тельно друг друга. Это впоследствии приводит к дряблости связок, соединяющих позвонки, в результате чего происходят подвывихи дуго- отросчатых суставов. В целом, сегментарная нестабильность это один из этапов течения дегенеративно-дистрофического процесса по- ясничного отдела позвоночника, который под- разделяется на три стадии [5]. Первая стадия - дисфункция, являющаяся самым ранним периодом, когда вовлеченный сегмент уже не функционирует нормально, но патологические изменения минимальны. Вторая стадия - не- посредственно нестабильность, при которой высота диска уменьшается, фиброзное кольцо выпячивается по окружности диска, связки и капсулы фасеточных суставов становятся рых- лыми, а суставный хрящ дегенерирует. Сово- купность данных патологических процессов приводит к аномальной подвижности позвонка. Третья стадия - рестабилизация, во время кото- рой происходит стабилизация сегмента за счет фиброзных изменений капсульно-связочного аппарата и разрастания остеофитов. Этот этап связан с фиброзом как внутри межпозвонково- го сустава, так и около него, что сопровождается его гипертрофией и в конечном итоге приво- дит к блокированию данного сустава. Также на данном этапе происходит значительная потеря материала пульпозного ядра и образование пе- риферических остеофитов позвонков. Эти из- менения комплексно приводят к увеличению жесткости сустава [8]. Сегментарная нестабильность поясничного отдела позвоночника изучалась in vivo с 1944 года, когда Knuttson F. при выполнении функ- циональной рентгенографии попытался найти взаимосвязь между болевым синдромом в пояс- ничном отделе позвоночника и смещением по- звонка кзади при сгибании. Позднее в течение 50 лет было проведено не- сколько подобных исследований, но результаты оставались неоднозначными. Некоторые иссле- дователи выявляли увеличение диапазона дви- жений, ассоциированные с болями в шейном и поясничном отделах. Многие авторы пытались сформулировать термин «нестабильность поясничного отдела позвоночника», тем не менее общепризнанного определения в настоящий момент не существу- ет [22]. Основной проблемой является то, что в понятие нестабильности различными специ- алистами (клиницистами, рентгенологами) вкладывается различный смысл. Тем не менее, разумное определение было предложено Pope et al., [16] и Frymoyer et al. [23]. С биомехани- ческой точки зрения, нестабильность определя- ется как потеря жесткости движений сегмента. Таким образом, применение силы к этому сег- менту приводит к возникновению аномальной подвижности в нем относительно интактного ПдС. Иными словами, нестабильность может быть определена как аномальный ответ на при- ложенные нагрузки, кинематически характе- ризующийся возникновением патологических движений в сегменте, выходящих за пределы физиологической нормы. Эта патологическая подвижность появляется за счет повреждения удерживающих структур (т.е. суставов, дисков, связок и мышц), что приводит к нарушению равновесия и, таким образом, к нестабильности. Первый систематический подход к изучению механической стабильности позвоночника был разработан и проведен в опытах на трупном ма- 60 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР териале. На основании данных исследований впервые были разработаны диагностические признаки нестабильности поясничного отдела позвоночника. White и Panjabi определили нестабильность позвоночно-двигательного сегмента как утрату способности сохранять индивидуальный пат- терн движений при воздействии физиологиче- ских нагрузок [1, 15] Подобная патологическая подвижность может объясняться повреждением стабилизирующих структур (например, фасеточ- ных суставов, межпозвонковых дисков, связок и мышц), что приводит к изменению равновесия и развитию последующей нестабильности [21] . Согласно биомеханическим принципам, жесткость определяется как отношение силы, приложенной к сегменту, к результирующе- му смещению. Определение нестабильности как утраты жесткости сегмента, предложенное Panjabi M.M., было поддержано другими иссле- дователями [15]. Подобные исследования были основаны на концепции, что силы, приложенные к двигатель- ным сегментам позвоночника, могут быть раз- делены на силы, возникающие в результате по- ложения тела и развиваемые массой самого тела (преднагрузкой), и силы, возникающие при фи- зической нагрузке (физиологическая нагрузка). В своем исследовании Panjabi M.M., провел опыты на препаратах поясничного отдела по- звоночника, изъятых у людей в течение 16 часов после смерти. В данной работе производилось измерение результирующего трехплоскостного движения при аксиальной преднагрузки в ре- зультате поочередного приложения 12 различ- ных физиологических нагрузок [15]. Результат высчитывался в виде кривых смещения на- грузки. для каждой комбинации преднагрузки и физиологической нагрузки было вычислено шесть кривых нагрузки-смещения: одна кривая представляла общее движение и пять кривых представляли взаимосвязанные движения. Ав- торы пришли к выводу, что на кривую основно- го и взаимосвязанного движений влияет вклю- чение преднагрузки, а приложение любой из 12 физиологических нагрузок может вызывать шесть типов смещения, а именно, три транс- ляции (одно движение вдоль каждой из x-, y-, z-декартовой осей) и три ротации (одно движе- ние вокруг каждой из x-, y-, z-декартовой осей); поэтому позвоночно-двигательный сегмент имеет шесть степеней свободы (т.е., шесть воз- можных относительных смещений одного по- звонка относительно другого). Рентгенологическая оценка нестабильности поясничного отдела Многие авторы использовали качественные или количественные рентгенологические при- знаки, чтобы обнаружить нестабильность по- звоночника [4, 13, 24]. диагноз нестабильность позвоночника обыч- но основывается на обнаружении патологиче- ской подвижности позвонков. Это может быть нарушение нормальной трансляции и/или ро- тации вокруг осей X-, Y-и Z-осей трехмерной системы координат, предложенной Panjabi и White [1]. В этой системе ось Х идет по горизон- тали во фронтальной плоскости, слева направо, ось Y является вертикальной, а Z-ось проходит горизонтально в сагиттальной плоскости, спере- ди назад. Нестабильность позвонков, как прави- ло, разнонаправленный процесс, в то время как конечное смещение вычисляется лишь в одной плоскости. Смещения в сагиттальной (спереди назад или Z-оси) и корональной (из стороны в сторону, или Х-оси) плоскостях оцениваются на рентгенограммах, а смещения в осевой плоско- сти вычисляются на компьютерной томографии (КТ) или на МРТ. Таким образом, было предло- жено несколько признаков нестабильности по- звонков на нейтральных рентгенограммах. Knuttson был первым, кто сообщил о вакуум- феномене в межпозвонковом диске и предполо- жил его связь с нестабильностью поясничного отдела позвоночника [9]. Известно, что неста- бильность может увеличивать межпозвонковое пространство и создавать отрицательное давле- ние внутри диска, позволяя интерстициально- му азоту в окружающих тканях становиться га- зообразным и накапливаться в диске. В связи с этим предполагается, что вакуум-феномен чаще всего связан с нестабильностью позвонка. Умеренная дегенерация дисков с невыра- женным сужением дискового пространства и остеосклероз также связаны с нестабильностью позвонков, в то время как значительное суже- ние дискового пространства считается призна- ком поздней стадии стабилизации, описанной Kirkaldy-Willis и Farfan [9]. Еще одним классическим косвенным рент- генологическим признаком, связанным с неста- бильностью, являются "тракционные шпоры" (traction spur), которые находятся в 2 или 3 мм от замыкательной пластины и имеют горизон- тальную ориентацию. Предполагаемый меха- низм их возникновения заключается в том, что, в случае нестабильности позвоночника тракци- Том 9 № 4 2017 61 ОБЗОР онная шпора появляется от увеличения растя- гивающей нагрузки передней продольной связ- ки к надкостнице тел позвонков. Клювовидный остеофит - это костный на- рост, возникающий очень близко к краю меж- позвонкового диска, из апофиза тела позвонка и ориентированный по направлению к диску. При этом явление клювовидного остеофита рассматривается как результат восстановле- ния стабильности ПдС. Тракционные шпоры и клювовидные остеофиты, представляют собой различные стадии одного патологического про- цесса и часто сосуществуют на одном позвоноч- но-двигательном сегменте. Исследователи не оставляли попыток опре- делить факторы риска нестабильности. Так, MacGibbon и Farfan предположили, что позво- нок L 5 с вытянутыми поперечными отростка- ми, расположенный ниже линии соединяющей подвздошные ости придает дополнительную стабильность в пояснично-крестцовом отделе, в то время как L 4-5 сегмент принимает на себя значительную часть ротационной нагрузки [11]. С другой стороны, когда линия соединяю- щая подвздошные ости проходит через позво- нок L 5 или находится на уровне диска L 5-S 1, а поперечные отростки L 5 позвонка короткие, происходит перегрузка пояснично-крестцового сегмента. Однако, Frymoyer и Selby сообщили об отсутствии связи между дегенерацией диска и положением L5 позвонка относительно линии соединяющей подвздошные ости или длиной поперечных отростков [23]. Функциональная рентгенография Функциональная рентгенография в сагит- тальной плоскости может быть выполнена либо в проекции со сгибанием и разгибанием, либо с пассивной осевой тракцией и компрессией. В осевой тракционной и компрессионной рентге- нографии боковые рентгенограммы получают в положении стоя. Осевая тракция достигается путем подвешивания пациента на турнике, тог- да как компрессионная рентгенография выпол- няется, когда пациент держит на плечах мешки с песком, которые должны составлять около 30% от его веса. Однако, Pitkanen и др., сравнивая результаты рентгенограмм с пробами тяги-сжа- тия и сгибанием-разгибанием в боковых проек- циях в группе из 306 пациентов с клиническим подозрением на нестабильность, пришли к вы- воду, что рентгенограммы с пробами тяги-сжа- тия имеют сомнительную ценность в диагно- стике нестабильности поясничного отдела [20]. Благодаря своей простоте, низкой стоимости и широкой доступности функциональная рент- генография со сгибанием-разгибанием являет- ся наиболее тщательно изученным и наиболее широко используемым методом визуализации в диагностике нестабильности поясничного отде- ла. Многие хирурги используют боковые рент- генограммы со сгибанием-разгибанием, чтобы выявить патологическую подвижность позвон- ков для определения показаний к выполнению инструментальной фиксации. Однако, как сооб- щили Nizard и соавт, этот метод является спор- ным по двум основным причинам: (1) техника рентгенологической укладки при данном мето- де имеет серьёзное значение, так как небольшое изменение в положении пациента или в направ- лении пучка рентгеновского излучения может привести к погрешности измерения в 10°-15°; и (2) надлежащий способ получения рентгено- графии со сгибанием-разгибанием и метод для измерения смещения позвонков до сих пор не стандартизирован [14]. МРт МРТ считается наиболее точным методом визуализации для диагностики дегенеративных патологий позвоночника, кроме вакуум- фено- мена, и часто используется как диагностический метод выбора для пациентов с хроническими болями в спине. Выявление у пациентов повышенного риска нестабильности на МР-изображении является показанием к функциональной рентгенографии. дегенеративные изменения позвонков можно обнаружить на замыкательных пластинах огра- ничивающих межпозвонковые диски (типам Modic 1-3) [2]. Взаимосвязь нестабильности позвонков с изменениями в костном мозге, при- легающем к замыкательным пластинам также обсуждается в литературе, однако достоверных изменений до сих пор не выявлено. Так Modic с соавт., заявили, что клиническое значение этих изменений в костном мозге неизвестна. Lang с соавт., наблюдали изменения костного мозга, прилегающего к замыкательным пласти- нам у пациентов с нестабильностью в пояснич- ном отделе позвоночника в послеоперационном периоде, но статистически значимой корреля- ции между сегментарной нестабильностью и патологическими изменениями костного мозга выявлено не было. Bram и соавт., в своем иссле- довании показали существенную связь между рентгенологической картиной нестабильности и наличием тракционных шпор, а также разры- 62 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР вов фиброзного кольца. В своем исследовании пациентов с хроническим болевым синдромом в спине, Aprill и Bogduk впервые описали раз- рыв фиброзного кольца как зону сигнала по- вышенной интенсивности на сагиттальных Т2- взвешенных изображениях по данным МРТ [3]. Таким образом, у пациентов с выявленными по данным МРТ разрывами фиброзного кольца или наличием тракционных шпор необходимо выполнять функциональные рентгенограммы для исключения сегментарной нестабильности. Клинические и рентгенологические аспекты Клинические критерии нестабильности по- ясничного отдела позвоночника до сих пор окончательно не определены [17]. Рецидивиру- ющие острые боли в спине появляющиеся после физической нагрузки считаются признаком не- стабильности. Клинически наиболее часто сег- ментарная нестабильность проявляется резким усилением болевого синдрома в пояснице при попытке полностью выпрямить спину из согну- того положения или опустить выпрямленную ногу. Основываясь на клинико-рентгенологи- ческой картине данной патологии Kotilainen и Valtonen описали три клинических критерия сегментарной нестабильности. 1) невозможность возвратиться в вертикаль- ное положение из наклонного из-за приступа резкой боли или так называемого «прострела»; 2) появление острой боли при попытке опу- стить поднятую выпрямленную ногу; 3) постоянная тревожность, опасения паци- ента, что неудачное движение или положение вызовет острую боль. Потеря тонуса в нижних конечностях или в нижней части спины и в области таза также наблюдаются у некоторых пациентов с неста- бильностью в поясничном отделе. Однако, эти клинические критерии до сих пор не были тща- тельно изучены. Многие авторы наряду с клинической сег- ментарной нестабильностью выделяют меха- ническую нестабильность. Под механической нестабильностью они подразумевают неспособ- ность позвоночно-двигательного сегмента адек- ватно переносить нагрузку. Тогда, как понятие клинической нестабильности включает в себя появление неврологического дефицита и/или болевого синдрома [19] . Iguchi с соавт., провели измерение сегмен- тарной нестабильности на уровне L 4 - L 5 диска с помощью трех боковых рентгенограмм в нейтральном положении, в положении разгибания и сгибания [7]. При этом оценка проводилась по трем переменным: величина переднего смеще- ния L 4 относительно L 5 в нейтральном поло- жении, сагиттальная трансляция (СТ), сегмен- тарная ангуляция (СА) или угловое смещение. В исследование были включены 447 пациентов: 268 мужчин и 179 женщин в возрастном диа- пазоне от 10 до 86 лет (в среднем ± Sd: 53,0 ± 19,8); всем пациентам проводилась МРТ для оценки высоты диска и степени дегенеративных изменений позвоночника. В данном исследова- нии была показана неотъемлемая связь между нестабильностью и возрастом, а также опреде- лены основные рентгенологические критерии нестабильности: ангуляция ≥ 10°, трансляция ≥ 3 мм, и скольжение ≥ 3 мм, - в разных возраст- ных категориях. Сочетание скольжения ≥ 3 мм и трансляции ≥ 3 мм тесно связано с тяжелыми симптомами и считается показанием для хирур- гического вмешательства [6, 10]. Maigne с соавт., наблюдали 42 пациентов с бо- лями в поясничном отделе позвоночника, возни- кающими в положении сидя и уменьшающимися в положении стоя. Во время сравнения клинико- рентгенологической картины и данных МРТ они обнаружили важную связь между клиническими проявлениями и признаками нестабильности по данным рентгенографии и МРТ (100% спец- ифичности, 31% чувствительности) [12]. вывод Таким образом, анализ литературных ис- точников позволил прийти к выводу, что неста- бильность в поясничном отделе позвоночника является общепринятым термином, характери- зующими одни и те же патофизиологические, биохимические и клинические аспекты данной патологии, хотя у разных авторов определения отличаются друг от друга. Функциональная рентгенография по-прежнему имеет ведущее значение в оценке степени подвижности в ПдС, но тем не менее, нуждается в дополнении други- ми методами визуализации.

Z Mooraby

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

D A Ptashnikov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov; Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics

S V Masevnin

Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics

D A Michaylov

Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics

N S Zaborovskii

Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics

I V Volkov

Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics

L Yang

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. White A.A., Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2nd ed. // Philadelphia: Lippincott. 1990. (2). C. 18-20.
  2. Albert H.B., Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation // Eur Spine J. 2007. № 7 (16). C. 977-982.
  3. Aprill C., Bogduk N. High-intensity zone: A diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging // British Journal of Radiology. 1992. № 773 (65). C. 361-369.
  4. Boden S.D., Wiesel S.W. Lumbosacral segmental motion in normal individuals. Have we been measuring instability properly? // Spine (Phila Pa 1976). 1990. № 6 (15). C. 571-576.
  5. Friberg O. Lumbar instability: a dynamic approach by traction-compression radiography. // Spine. 1987. № 2 (12). C. 119-29.
  6. Iguchi T. [и др.]. Lumbar instability and clinical symptoms: which is the more critical factor for symptoms: sagittal translation or segment angulation? // Journal of spinal disorders & techniques. 2004. № 4 (17). C. 284-290.
  7. Iguchi T. [и др.]. Intimate relationship between instability and degenerative signs at L4/5 segment examined by flexion-extension radiography // European Spine Journal. 2011. № 8 (20). C. 1349-1354.
  8. Johnsson K.E. [и др.]. Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis. // Spine. 1989. Т. 14. № 6. 591-593 с.
  9. Kirkaldy-Willis W.H. [и др.]. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. // Spine. 1978. Т. 3. 319-328 с.
  10. Leone A. [и др.]. Lumbar intervertebral instability: a review. // Radiology. 2007. № 1 (245). C. 62-77.
  11. MacGibbon B., Farfan H. A radiologic survey of various configurations of the lumbar spine. // Spine. 1979. № 3 (4). C. 258-66.
  12. Maigne J.-Y. [и др.]. Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc space. // Spine. 2003. № 12 (28). C. 1327-34.
  13. McGregor A.H., Cattermole H.R., Hughes S.P. Spinal motion in lumbar degenerative disc disease. // The Journal of bone and joint surgery British volume. 1998. № November (80). C. 1009-1013.
  14. Nizard R.S., Wybier M., Laredo J.D. Radiologic assessment of lumbar intervertebral instability and degenerative spondylolisthesis. // Radiologic clinics of North America. 2001. Т. 39. № 1. 55-71, v-vi с.
  15. Panjabi M.M. [и др.]. Effects of preload on load displacement curves of the lumbar spine. // The Orthopedic clinics of North America. 1977. № 1 (8). C. 181-92.
  16. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. // Journal of spinal disorders. 1992. Т. 5. № 4. 390-396; discussion 397 с.
  17. Panjabi M.M. [и др.]. Mechanical behavior of the human lumbar and lumbosacral spine as shown by three-dimensional load-displacement curves // The Journal of Bone & Joint Surgery. 1994. № 3 (76). C. 413-424.
  18. Panjabi M.M. [и др.]. Stokes I, Frymoyer J. Segmental motion and instability. Spine 1987; 12 (7): 688-91. // Spine. 2001. № 22 (26). C. 2478-2484.
  19. Panjabi M.M. Clinical spinal instability and low back pain // Journal of Electromyography and Kinesiology. 2003. № 4 (13). C. 371-379.
  20. Pitkänen M.T. [и др.]. Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted by conventional radiography // Clinical Radiology. 2002. № 7 (57). C. 632-639.
  21. Pope M.H. Biomechanics of the lumbar spine. // Annals of Medicine. 1989. № 5 (21). C. 347-351.
  22. Sato H., Kikuchi S. The natural history of radiographic instability of the lumbar spine. // Spine. 1993. № 14 (18). C. 2075-2079.
  23. Stokes I.A., Frymoyer J.W. Segmental motion and instability. // Spine. 1987. № 7 (12). C. 688-691.
  24. Wood K.B. [и др.]. Radiographic evaluation of instability in spondylolisthesis. // Spine. 1994. № 15 (19). C. 1697-703.

Views

Abstract - 231

PDF (Russian) - 580

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Mooraby Z., Ptashnikov D.A., Masevnin S.V., Michaylov D.A., Zaborovskii N.S., Volkov I.V., Yang L.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.