MODERN SURGERY OF NON-TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Full Text

В структуре общей смертности острые нару- шения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах занимают в на- стоящее время - второе-третье место [1]. Причем соотношение ишемического (ИИ) и геморраги- ческого инсульта (ГИ) в структуре ОНМК со- ставляет примерно 70-95% против 5-30%. Таким образом, а заболеваемость ГИ в мире составляет от 13 до 271 случаев на 100000 населения [2]. В настоящее время под ГИ подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматическо- го генеза, которые сопровождаются кровоизли- янием в мозговое вещество, под его оболочки и/или в желудочковую систему. В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на пер- вичные и вторичные. Первичный ГИ возника- ет на фоне артериальной гипертензии (АГ), он имеет наибольшее распространение и составля- ет 70-90% всех случаев нетравматических кро- воизлияний в мозг [1, 3, 4]. В настоящее время доказано, что при АГ в артериальных сосудах головного мозга возникает комплекс морфоло- гических изменений (липогиалиноз, фибрино- идный некроз, формирование микроаневризм). Это приводит к деформации просвета внутри- мозговых артерий, формируются извитость со- судов и их повышенная ломкость. Причиной вторичного ГИ являются: разрыв артериове- нозной мальформации или артериальные анев- ризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, тромбозы внутричерепных вен и синусов, хронический алкоголизм, наркомании, септические состояния, заболевания крови (ге- мофилии, лейкемии, тромбоцитопенические пурпуры), неконтролируемое применение анти- коагулянтов, болезнь мойя-мойя, хроническая почечная недостаточность [1, 3, 4, 5]. Несмотря на постоянное развитие и вне- дрение новых методов диагностики и лечения, острая (первые 3-е суток после дебюта заболева- ния) летальность при ГИ остается очень высокой и составляет 38-74% [6]. Месячная летальность при ГИ составляет 44-52% (для сравнения при ИИ составляет 10-15%). Инвалидизация при ГИ достигает 75-80% [6-9]. Между тем высокий уро- вень заболеваемость, летальности и инвалидиза- ции делает эту проблему крайне актуальной [1]. Количество операций, выполняемых по пово- ду ГИ, в разных центрах колеблется от полного отказа от операций до 20% активности, но с каж- дым годом постоянно растет, что, по-видимому, обусловлено неудовлетворительными результа- тами консервативного лечения [6, 10]. Такие ре- зультаты объясняются тем, что терапевтическое лечение ГИ носит симптоматический, но не этиопатогенетический характер. Современное симптоматическое лечение направлено на нор- мализацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьбу с на- растанием отёка головного мозга, но не устра- няет воздействия патологического очага. Ос- новной целью оперативного лечения является тотальное удаление внутримозговой гематомы 66 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР с минимальным повреждением головного мозга [1]. Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически активных веществ, ко- торые образуются в результате распада клеток и тканей (кровь, глия, нейроны) - протеоли- тических ферментов, эндотелина, серотонина, гистамина, норэпинефрина и т.д., что приводит к уменьшению масс-эффекта и внутричереп- ного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества [1, 3, 4, 11]. Опера- тивное лечение будет считаться оправданным, если приведёт к снижению летальности и улуч- шит функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения [11]. В настоящее время хирургия ГИ в обществе ней- рохирургов называется «хирургией разочаро- вания», так как сопряжена с высокой летально- стью и инвалидизацией [10]. Считается, что для получения наилучших результатов оперативно- го лечения, к хирургическому пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ. В современной хирургии используется ряд методов оперативного лечения. Пункционно-аспирационный метод - про- стой и малоинвазивный метод, применяющий- ся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезе- вое отверстие. Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови [1], а также его неэф- фективность при гематомах больших объёмов [2]. для точного попадания в кровоизлияние и ускорения операции этот метод можно допол- нить нейронавигацией [6]. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства приме- няется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II-III степени, нестабильности гемодинамики) или при обширных кровоизлияния для сниже- ния Вчд и нормализации витальных функций [12]. Если состояние больного после операции стабилизируется, то прибегают к радикальному удалению гематомы. Микрохирургический (открытый) метод - ме- тод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Откры- тый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в червь и полушарии мозжечка. Оперативное вмешательство выполняют с учётом располо- жения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга [5, 6]. достоинствами открытого метода являются хороший обзор кровоизлияния, быстрая деком- прессия головного мозга для исключения его дислокации и внутричерепной гипертензии. данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых постоперацион- ная летальность доходит до 85,7% [6]. Не реко- мендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния. А повторное крово- излияние утяжеляет течение заболевания и свя- зана с высокой частотой послеоперационной ле- тальности [3, 6]. По данным некоторых авторов для достижения максимального эффекта следу- ет стремиться к проведению хирургического ле- чения в первые 12 ч после кровоизлияния [11]. Так же некоторыми авторами доказано высокая эффективность применение ультразвуковой аспирации при ГИ, которая улучшает исходы заболевания, снижает риск рецидива кровоиз- лияния [12]. Модификацией этого метода явля- ется доступ к внутримозговому кровоизлиянию через Сильвиеву щель (при смешанной и меди- альной локализации), что позволяет снизить летальность в сравнении с консервативным лечением на 15,8% [13]. для кровоизлияний глубинной локализации и распространяющих- ся в желудочковую систему также использует- ся транскаллёзный доступ [14], позволяющий получить снижение летальности на 11-15% по сравнению с консервативным лечением [15]. Этот способ предполагает использование меж- полушарного доступа и небольшое рассечение мозолистого тела [15]. Недостатком этого до- ступа является возможное формирование в по- слеоперационном периоде очагов «венозных» инфарктов, повреждение парасагиттальных вен, развитие «транзиторного транскаллёзного мутизма» [16]. для выполнения транскаллёз- ного и трансильвиевого доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени, необходимо владеть микрохи- рургической техникой и высокую квалификацию нейрохирурга, поэтому такие оперативные вме- шательства не обрели широкого распространения. Так же при открытом хирургическом лече- нии до конца не решен вопрос о виде выполне- ние операции: костно-пластическая трепанация черепа (КПТч) или декомпрессивная (дТч). КПТч черепа целесообразно использовать при удовлетворительном и состоянии средней сте- пени тяжести больных, уровне сознания 15-11 Том 9 № 4 2017 67 ОБЗОР баллов, клинических проявлениях дислокации 1-2-й степени, субкортикальных и латераль- ных гематомах до 30-90 см3, при внутрижелу- дочковом кровоизлиянии 1-2-й степени по Н.В. Верещагину, легком или умеренном смещение срединных структур мозга, легкой или умерен- ной компрессии базальных цистерн. дТч целе- сообразно использовать при тяжелом и крайне тяжелом состояние больных, уровне сознания 12 баллов и ниже, клинических проявлениях дис- локации 2-4-й степени, объеме субкортикальных гематом - 90 см3 и более, латеральной - 50 см3 и более, смешанной - 30 см и более, при внутриже- лудочковом кровоизлиянии 2-3-й степени по Н.В. Верещагину или гемотампонаде, выраженной компрессии базальных цистерн [17]. Хотя по дан- ным некоторых публикаций удаление костного лоскута не влияет на уровень послеоперационной летальности и функциональные исходы [6]. Рис. 1. КТ пациентки К. с кровоизлиянием в левое полушарие головного мозга Рис. 2. КТ на 1-е сутки после операции. Выполнена дТч, удаление кровоизлияние При микрохирургическом удалении крово- излияний в мозжечок используется субокци- питально-срединный и субокципитально-па- рамедианный доступы. для дополнительной разгрузки, когда наблюдают вклинение моз- жечка в затылочно-шейную дуральную воронку можно сочетать с резекцией дуг І и II шейных по- звонков и пластикой ТМО, а в некоторых случа- ях с наружным дренированием желудочков [5]. Недостаток микрохирургического метода ле- чения ГИ - нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга и дислокации головного мозга и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпи- лепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде [18]. Отдаленные результаты лечения микрохирур- гическим методом представлены в табл. 1. Стереотаксический метод - один из совре- менных методов, когда для проведения опера- ций используют специальную аппаратуру (МРТ или КТ-томографы), позволяющая определять точные координаты интересующей области го- ловного мозга с последующими манипуляция- ми на них [22]. В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета коор- динат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору ком- пьютера. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных ин- сультах. Недостаток метода - более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза. Стереотаксис является одним из малотравматичным хирургическим способом удаления внутримозговых кровоиз- лияний, но для его выполнения требуется со- временная дорогостоящая аппаратура (магни- торезонансно-томографического наведения, специальные отсосы, интраоперационного уль- тразвукового исследования) [12, 22]. Дренирование желудочков мозга - явля- ется малотравматичным оперативным вмеша- тельством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ). Этот метод можно использовать изоли- ровано или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фи- бринолизом [23]. Прорыв крови в ликворную 68 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов открытым методом Таблица 1 Автор Количество больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Свистов, 2010 [2] 64 4,7% (3) 18,7% (12) 23,4% (15) 53,1% (34) Макхамов, 2010 [8] 30 12 смешанные 10 латеральные 5 медиальные 1 субкортикальное 1 субтенториальные 6% (2) 10% (3) 37% (11) 47% (14) Агмазов, 2010 [19] 34 16 латеральные 2 медиальные 12 смешанные 4 лобарные 11,8% 11,8% 23,5% 52,9% (18) дралюк, 2012 [20] 45 45 латеральные ---- ---- ---- 64,4% дзенис, 2014 [21] 62 33 субкортикальные 16 латеральные 3 смешанные 9% (6) 50% (31) 12% (7) 29% (18) Яриков, 2015 [3, 6] 32 10 субкортикальные 10 латеральные 6 смешанные 4 медиальные 2 мозжечковые 0 31,25% (10) 31,25% (10) 37,5% (12) систему головного мозга наблюдается в 30-85% случаях ГИ, что ухудшает течение и прогноз за- болевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания, так как интра- ветрикулярное кровоизлияние ведет за собой повреждениие эпендимы, сосудистых сплете- ний, перивентрикулярного белого вещества и повышению Вчд [3, 6, 7]. Nieuwkamp d.J. про- анализировал лечение 343 больных с внутри- желудочковым кровоизлиянием и показал, что летальность при консервативной терапии у них составляла 78%, при вентрикулярном дрениро- вании - 58%, а при сочетании вентрикулярно- го дренирования с локальным фибринолизом только 6%. При этом инвалидизация при кон- сервативном лечении составляет 90%, вентри- кулярном дренировании - 89%, а при сочетании с локальным фибринолизом - 34% [24]. допол- нительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации ликворных путей и устранения явлений ООГ [23], следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффек- тивность лечения [3, 5, 6, 24]. Так как промы- вание желудочков при гемотампонаде физио- логическим раствором не освобождает ликвор от сгустков крови. При гемотампонаде IV же- лудочка введение фибринолитиков в боковые желудочки неэффективно, так как терапевти- ческая доза препарата разводится ликвором боковых желудочков, и его концентрация в IV оказывается недостаточным для лизиса сгуст- ков [4]. При вентрикулярном дренировании очень высок риск инфекционных осложнений: вентрикулит, энцефалит, менингит. Основные способы профилактики этих осложнений: ис- ключение ликвореи из операционной раны; ин- травентрикуляроное введение антибиотиков, постоянная замкнутость дренажной системы; пролонгированный подкожный туннель. Так же при ГИ лучше проводить дренирование обоих боковых желудочков. Результаты вентрикуляр- ного дренирования представлены в табл. 2. Том 9 № 4 2017 69 ОБЗОР Таблица 2 Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов дренированием желудочков Автор число больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Крылов, 2008 [25] 21 (всем выполнялся фибринолиз) 21 внутрижелудочковое (изолированное) 9,5% (2) 5% (1) 19% (4) 66,5% (14) Агмазов, 2010 [19] 17 (3 пациентам выполнялся фибринолиз) 4 латеральное 8 медиальное 5 смешанные 17,6% 29,4% 23,6% 29,4% (5) Пилипенко, 2012 [26] 14 (всем выполнялся фибринолиз) 14 внутрижелудочковое (изолированное) 7,1% (1) 57,1% (8) 7,1% (1) 28,6% (4) Зорин, 2014 [7] 29 (всем выполнялся фибринолиз) 22 таламическое 7 внутрижелудочковое (изолированное) 17,2% (5) 24% (7) 17,2% (5) 41,4% (12) Яриков, 2015 [3, 6] 10 (фибринолиз не выполнялся) 4 стволовое 4 медиальное 2 смешанное 0 0 40% (4) 60% (6) Пункционно-аспирационный метод с ло- кальным фибринолизом. Один из разновидно- стей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом. При этом через небольшого трепанационного отверстия в ге- моррагический очаг вводят канюлю диаметром 2-4 мм, а затем через нее вначале аспирируют жидкое содержимое очага, после для растворе- ния сгустков крови вводят фибринолитические препараты [27]. В настоящее время имеется ши- рокий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, стрептокиназа [27], которые вво- дятся в самый центр гематомы для растворения сгустков [27]. через 24 часа от начала приме- нения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга. Применение этого метода особенно продуктив- но при медиальных и глубинных кровоизлия- ниях, так как открытое оперативное вмешатель- ство при указанных локализациях приводит к выраженной хирургической травме. Введение фибринолитиков эффективно в течение 5 суток от начала заболевания. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2-2,5 раза и улучшает функцио- нальные исходы на 20-30% по сравнению с от- крытым методом удаления или консервативной терапией. Использование этого метода неэф- фективно при кровоизлияниях больших объ- емов и при наличии синдрома жизнеугрожаю- щей дислокации головного мозга. Применение метода ограничено дороговизной фибриноли- тических препаратов, необходимостью посто- янного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода - возможность возникновения рециди- ва гематомы, связанного с системным действи- ем фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов [2]. Поэтому необ- ходимо постоянное динамическое наблюдение за пациентом и контроль системы гемостаза для предупреждения системного воздействия пре- парата. Результаты пункционно-аспирацион- ного метода с локальным фибринолизом пред- ставлены в табл. 3. эндоскопический метод. Первое удаление внутримозговой гематомы с использованием эндоскопа выполнил в 1989 году Auer. Метод заключается в пункции внутримозговой гемато- мы через фрезевое отверстие специальным мно- гоканальным троакаром, через который в по- лость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты [8, 28]. Эндоскопическая хирургия имеет много пре- имуществ, включая малоинвазивность, высо- 70 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов пункционно-аспирационным методом с локальным фибринолизом Таблица 3 Автор Количество больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Пилипенко, 2012 [26] 30 4 субкортикальное 21 латеральные 2 медиальное 2 смешанное 1 мозжечковое 0% (0) 23,3% (7) 66,7% (20) 10% (3) кая скорость аспирации крови, низкий уровень осложнений, лучшая защита ткани головного мозга [29]. Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освеще- нии, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эф- фективно остановить кровотечение [28]. для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы, ультразвуковой дезинтегратор и устройство NICO Myriad [30]. При визуализа- ции источника кровотечения гемостаз осущест- вляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов [8]. Операция с исполь- зованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым ме- тодами удаления кровоизлияния. В настоящее время этого метода используется при лечении латеральных и внутрижелудочковых кровоиз- лияниях, но преимущества эндоскопии перед другими методами не доказано [31]. Удаление субкортикального кровоизлияния производят из лобной, височной или затылоч- ной областей. доступ осуществляют из точки, наиболее приближенной к кровоизлиянию, но с учетом расположения функционально значи- мых зон головного мозга и проводящих путей, а также направления наибольшей диагонали гематомы [32]. Латеральные кровоизлияния небольших по объему (сферической формы) гематом рекомендуют удаление из височного, а больших (сигарообразой и овоидной формы) гематом - из лобного доступа [32, 33]. Удаление смешанных гематом, области подкорковых ядер, осложненной внутрижелудочковым кровоизли- янием в боковой и III желудочки, возможно из фрезевого отверстия, расположенной на 2,5 см латеральнее и на 4 см кпереди от Bregma (ме- ста сочленения коронарного и сагиттального швов) [34]. для удаления гематом таламуса и вентрикулярных кровоизлияний используют 3 доступа - из точек Кохера, Кина и контралате- ральной точки Кохера в зависимости от места прорыва кровоизлияния с желудочковую систе- му, локализации сгустков крови в желудочках и предпочтений хирурга [32, 35, 36]. В настоящее время имеются работы, показывающие, что по- сле удаления внутрижелудочковых кровоизли- яний эффективным способом профилактики развития окклюзионной, а в дальнейшем диз- резорбтивной гидроцефалии является эндоско- пическое выполнение тривентрикулостомии [32, 37]. Тривентрикулостомия рекомендуют произ- водить сразу после удаления внутримозгового кровоизлияния и внутрижелудочкового (во вре- мя одного хирургического вмешательства). Она может быть выполнена из доступа, через который удаляли гематому, либо (при необходимости) из дополнительной фрезевого отверстия [32, 38]. В случаях с вентрикулярным кровоизлияни- ем этот способ можно сочетать с дренированием желудочков и/или интравентрикулярным фи- бринолизом [39]. Результаты эндоскопического лечения ГИ представлены в табл. 4. Нейронавигационный метод. Сравнительно недавнее появление нейронавигационных си- стем («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc», «BrainLab») открыло новое на- правление в современной нейрохирургии. Этот метод позволяет интраоперационно точно ве- рифицировать внутримозговую гематому с точ- ностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стереотаксиса хирург не ограничен в операционном поле. Этот метод особенно эф- фективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значи- мых зонах [6]. Использование нейронавигаци- Том 9 № 4 2017 71 ОБЗОР Таблица 4 Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов эндоскопическим методом Автор число больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Агмазов, 2010 [19] 40 24 латеральные 10 смешанные 6 субкортикальное 15% 35% 25% 25% (10) Chen, 2010 [39] 25 25 латеральные 16% Макхамов, 2010 [8] 30 3 субкортикальные 11 латеральные 11 смешанные 3 медиальные 2 субтенториальные 23,3% (7) 33,3% (10) 23,3% (7) 20% (6) дашьян, 2015 [40] 35 1 субкортикальное 28 латеральные 3 таламические 3 мозжечковые 20% (7) 17,1% (6) 48,6% (17) 14,3% (5) онных систем позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время опера- ции и диаметр трепанационного окна, повысить радикальность хирургического вмешательства, уменьшить риск повреждения основных функ- ционально значимых зон и сосудов головного мозга [2, 6]. Методика достаточно проста, но ее использование пока ограничена недостаточным опытом оперативных вмешательств с исполь- зованием нейронавигационных систем из-за их высокой стоимости и отсутствием в некоторых нейрохирургических отделениях. На основании вышеописанного можно сфор- мулировать современные показания к хирурги- ческому лечению геморрагических инсультов: 1. Субкортикальные кровоизлияния объ- ёмом более 30 см3 при компенсированном и суб- компенсированном состоянии - показана от- крытая операция [5, 21]. 2. При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 14 см3 и диаметром менее 30 мм, не вы- зывающем компрессию IV желудочка, но со- провождающимся гемотампонадой и\или ООГ показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом или эндоскопиче- ская тривентрикулостомия [4, 5]. 3. При таламическом (объёмом более 20 см3) и путаменальном (объёмом более 30 см3) кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и суб- компенсированном состоянии - показана пунк- ционная аспирация и локальный фибринолиз. 4. В случае таламического кровоизлияния (объёмом более 20 см3) у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, кото- рый ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии - показана от- крытая операция. 5. Таламическом кровоизлиянии, сопровожда- ющимся гемотампонадой и\или ООГ - дрениро- вание боковых желудочков с локальным фибри- нолизом или эндоскопическое удаление [5]. 6. Мозжечковые кровоизлияния объёмом 14 см3 и более и\или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дис- локации ствола мозга при компенсированном и субкомпенсированном состоянии - показана открытая операция [40]. Оперативное лечение не показано при угнете- нии уровня сознания до комы (8 баллов ШКГ и менее), вялой тетраплегии, нестабильной гемоди- намике, отсутствии стволовых рефлексов [4, 11]. Перед принятием решения о проведении оперативного вмешательства при мозжечко- вых и субкортикальных внутримозговых кро- воизлияниях и/или сопутствующей субарах- ноидальном кровоизлиянии больным следует проводить КТ-ангиографию, МР-ангиография либо рентгенконтрастную ангиографию для ис- 72 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР ключения артериальных аневризм, артериове- нозных мальформаций и уточнения хирургиче- ской тактики [11]. К неблагоприятным факторам хирургиче- ского лечении ГИ относятся: угнетение созна- ния до сопора и ниже, объем внутримозгового кровоизлияния более 80 см3, боковая дислока- ция срединных структур головного мозга более 10 мм, смешанный, медиальный и стволовой тип внутримозгового кровоизлияния, прорыв крови в желудочки головного мозга, наличие вентрикулярного кровоизлияния и стойкая ар- териальная гипертензия [3, 6, 10, 11]. Заключение Таким образом, в настоящее время в арсена- ле нейрохирурга имеется большое количество современных методик хирургического лече- ния ГИ (стереотаксис, навигация, эндоскопия, фибринолиз). Большинство из них являются достаточно эффективными, способствующи- ми снижению летальности, уменьшению инва- лидизации и улучшению исходов лечения по сравнению с консервативным лечением, так как являются патогенетическими. Применение конкретной методики зависит от вида и размера кровоизлияния, состояния пациента, наличия окклюзионной гидроцефалии, дислокационно- го синдрома, прорыва крови в желудочковую систему, микрохирургических навыков хирур- га и его технической оснащенности. Таким об- разом, проблема хирургического лечения ГИ все еще далека от своего завершения. Видится разумным проведение более крупных исследо- ваний, направленных на разработку и внедре- ние новых методов удаления нетравматических внутримозговых кровоизлияний для улучше- ния исходов лечения больных.

About the authors

A V Yarikov

City clinical hospital No. 39

A V Morev

City clinical hospital No. 39

A N Lavrenuk

City clinical hospital No. 39

References

Supplementary files