MODERN SURGERY OF NON-TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Cover Page

Abstract


In this publication, the authors provide an overview of the literature devoted to modern methods of surgical treatment of non-traumatic intracerebral hemorrhage. Currently under hemorrhagic stroke is meant a wide range of non-traumatic origin of diseases which are accompanied by bleeding in the brain tissue under its shell and / or into the ventricular system. Relevance of the work associated with high mortality (74%) and disability (75-80%) among surviving patients with this pathology. The paper details the etiology and pathogenesis of this type of disorders of cerebral circulation. We describe the surgical technique used in modern neurosurgery. Highlighting their positive and negative sides, given the outcome of treatment of various authors. On the basis of these studies the indications, contraindications, and patient selection criteria for surgical treatment of non-traumatic intracerebral hemorrhage.

В структуре общей смертности острые нару- шения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах занимают в на- стоящее время - второе-третье место [1]. Причем соотношение ишемического (ИИ) и геморраги- ческого инсульта (ГИ) в структуре ОНМК со- ставляет примерно 70-95% против 5-30%. Таким образом, а заболеваемость ГИ в мире составляет от 13 до 271 случаев на 100000 населения [2]. В настоящее время под ГИ подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматическо- го генеза, которые сопровождаются кровоизли- янием в мозговое вещество, под его оболочки и/или в желудочковую систему. В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на пер- вичные и вторичные. Первичный ГИ возника- ет на фоне артериальной гипертензии (АГ), он имеет наибольшее распространение и составля- ет 70-90% всех случаев нетравматических кро- воизлияний в мозг [1, 3, 4]. В настоящее время доказано, что при АГ в артериальных сосудах головного мозга возникает комплекс морфоло- гических изменений (липогиалиноз, фибрино- идный некроз, формирование микроаневризм). Это приводит к деформации просвета внутри- мозговых артерий, формируются извитость со- судов и их повышенная ломкость. Причиной вторичного ГИ являются: разрыв артериове- нозной мальформации или артериальные анев- ризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, тромбозы внутричерепных вен и синусов, хронический алкоголизм, наркомании, септические состояния, заболевания крови (ге- мофилии, лейкемии, тромбоцитопенические пурпуры), неконтролируемое применение анти- коагулянтов, болезнь мойя-мойя, хроническая почечная недостаточность [1, 3, 4, 5]. Несмотря на постоянное развитие и вне- дрение новых методов диагностики и лечения, острая (первые 3-е суток после дебюта заболева- ния) летальность при ГИ остается очень высокой и составляет 38-74% [6]. Месячная летальность при ГИ составляет 44-52% (для сравнения при ИИ составляет 10-15%). Инвалидизация при ГИ достигает 75-80% [6-9]. Между тем высокий уро- вень заболеваемость, летальности и инвалидиза- ции делает эту проблему крайне актуальной [1]. Количество операций, выполняемых по пово- ду ГИ, в разных центрах колеблется от полного отказа от операций до 20% активности, но с каж- дым годом постоянно растет, что, по-видимому, обусловлено неудовлетворительными результа- тами консервативного лечения [6, 10]. Такие ре- зультаты объясняются тем, что терапевтическое лечение ГИ носит симптоматический, но не этиопатогенетический характер. Современное симптоматическое лечение направлено на нор- мализацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьбу с на- растанием отёка головного мозга, но не устра- няет воздействия патологического очага. Ос- новной целью оперативного лечения является тотальное удаление внутримозговой гематомы 66 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР с минимальным повреждением головного мозга [1]. Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически активных веществ, ко- торые образуются в результате распада клеток и тканей (кровь, глия, нейроны) - протеоли- тических ферментов, эндотелина, серотонина, гистамина, норэпинефрина и т.д., что приводит к уменьшению масс-эффекта и внутричереп- ного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества [1, 3, 4, 11]. Опера- тивное лечение будет считаться оправданным, если приведёт к снижению летальности и улуч- шит функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения [11]. В настоящее время хирургия ГИ в обществе ней- рохирургов называется «хирургией разочаро- вания», так как сопряжена с высокой летально- стью и инвалидизацией [10]. Считается, что для получения наилучших результатов оперативно- го лечения, к хирургическому пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ. В современной хирургии используется ряд методов оперативного лечения. Пункционно-аспирационный метод - про- стой и малоинвазивный метод, применяющий- ся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезе- вое отверстие. Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови [1], а также его неэф- фективность при гематомах больших объёмов [2]. для точного попадания в кровоизлияние и ускорения операции этот метод можно допол- нить нейронавигацией [6]. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства приме- няется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II-III степени, нестабильности гемодинамики) или при обширных кровоизлияния для сниже- ния Вчд и нормализации витальных функций [12]. Если состояние больного после операции стабилизируется, то прибегают к радикальному удалению гематомы. Микрохирургический (открытый) метод - ме- тод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Откры- тый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в червь и полушарии мозжечка. Оперативное вмешательство выполняют с учётом располо- жения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга [5, 6]. достоинствами открытого метода являются хороший обзор кровоизлияния, быстрая деком- прессия головного мозга для исключения его дислокации и внутричерепной гипертензии. данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых постоперацион- ная летальность доходит до 85,7% [6]. Не реко- мендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния. А повторное крово- излияние утяжеляет течение заболевания и свя- зана с высокой частотой послеоперационной ле- тальности [3, 6]. По данным некоторых авторов для достижения максимального эффекта следу- ет стремиться к проведению хирургического ле- чения в первые 12 ч после кровоизлияния [11]. Так же некоторыми авторами доказано высокая эффективность применение ультразвуковой аспирации при ГИ, которая улучшает исходы заболевания, снижает риск рецидива кровоиз- лияния [12]. Модификацией этого метода явля- ется доступ к внутримозговому кровоизлиянию через Сильвиеву щель (при смешанной и меди- альной локализации), что позволяет снизить летальность в сравнении с консервативным лечением на 15,8% [13]. для кровоизлияний глубинной локализации и распространяющих- ся в желудочковую систему также использует- ся транскаллёзный доступ [14], позволяющий получить снижение летальности на 11-15% по сравнению с консервативным лечением [15]. Этот способ предполагает использование меж- полушарного доступа и небольшое рассечение мозолистого тела [15]. Недостатком этого до- ступа является возможное формирование в по- слеоперационном периоде очагов «венозных» инфарктов, повреждение парасагиттальных вен, развитие «транзиторного транскаллёзного мутизма» [16]. для выполнения транскаллёз- ного и трансильвиевого доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени, необходимо владеть микрохи- рургической техникой и высокую квалификацию нейрохирурга, поэтому такие оперативные вме- шательства не обрели широкого распространения. Так же при открытом хирургическом лече- нии до конца не решен вопрос о виде выполне- ние операции: костно-пластическая трепанация черепа (КПТч) или декомпрессивная (дТч). КПТч черепа целесообразно использовать при удовлетворительном и состоянии средней сте- пени тяжести больных, уровне сознания 15-11 Том 9 № 4 2017 67 ОБЗОР баллов, клинических проявлениях дислокации 1-2-й степени, субкортикальных и латераль- ных гематомах до 30-90 см3, при внутрижелу- дочковом кровоизлиянии 1-2-й степени по Н.В. Верещагину, легком или умеренном смещение срединных структур мозга, легкой или умерен- ной компрессии базальных цистерн. дТч целе- сообразно использовать при тяжелом и крайне тяжелом состояние больных, уровне сознания 12 баллов и ниже, клинических проявлениях дис- локации 2-4-й степени, объеме субкортикальных гематом - 90 см3 и более, латеральной - 50 см3 и более, смешанной - 30 см и более, при внутриже- лудочковом кровоизлиянии 2-3-й степени по Н.В. Верещагину или гемотампонаде, выраженной компрессии базальных цистерн [17]. Хотя по дан- ным некоторых публикаций удаление костного лоскута не влияет на уровень послеоперационной летальности и функциональные исходы [6]. Рис. 1. КТ пациентки К. с кровоизлиянием в левое полушарие головного мозга Рис. 2. КТ на 1-е сутки после операции. Выполнена дТч, удаление кровоизлияние При микрохирургическом удалении крово- излияний в мозжечок используется субокци- питально-срединный и субокципитально-па- рамедианный доступы. для дополнительной разгрузки, когда наблюдают вклинение моз- жечка в затылочно-шейную дуральную воронку можно сочетать с резекцией дуг І и II шейных по- звонков и пластикой ТМО, а в некоторых случа- ях с наружным дренированием желудочков [5]. Недостаток микрохирургического метода ле- чения ГИ - нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга и дислокации головного мозга и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпи- лепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде [18]. Отдаленные результаты лечения микрохирур- гическим методом представлены в табл. 1. Стереотаксический метод - один из совре- менных методов, когда для проведения опера- ций используют специальную аппаратуру (МРТ или КТ-томографы), позволяющая определять точные координаты интересующей области го- ловного мозга с последующими манипуляция- ми на них [22]. В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета коор- динат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору ком- пьютера. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных ин- сультах. Недостаток метода - более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза. Стереотаксис является одним из малотравматичным хирургическим способом удаления внутримозговых кровоиз- лияний, но для его выполнения требуется со- временная дорогостоящая аппаратура (магни- торезонансно-томографического наведения, специальные отсосы, интраоперационного уль- тразвукового исследования) [12, 22]. Дренирование желудочков мозга - явля- ется малотравматичным оперативным вмеша- тельством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ). Этот метод можно использовать изоли- ровано или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фи- бринолизом [23]. Прорыв крови в ликворную 68 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов открытым методом Таблица 1 Автор Количество больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Свистов, 2010 [2] 64 4,7% (3) 18,7% (12) 23,4% (15) 53,1% (34) Макхамов, 2010 [8] 30 12 смешанные 10 латеральные 5 медиальные 1 субкортикальное 1 субтенториальные 6% (2) 10% (3) 37% (11) 47% (14) Агмазов, 2010 [19] 34 16 латеральные 2 медиальные 12 смешанные 4 лобарные 11,8% 11,8% 23,5% 52,9% (18) дралюк, 2012 [20] 45 45 латеральные ---- ---- ---- 64,4% дзенис, 2014 [21] 62 33 субкортикальные 16 латеральные 3 смешанные 9% (6) 50% (31) 12% (7) 29% (18) Яриков, 2015 [3, 6] 32 10 субкортикальные 10 латеральные 6 смешанные 4 медиальные 2 мозжечковые 0 31,25% (10) 31,25% (10) 37,5% (12) систему головного мозга наблюдается в 30-85% случаях ГИ, что ухудшает течение и прогноз за- болевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания, так как интра- ветрикулярное кровоизлияние ведет за собой повреждениие эпендимы, сосудистых сплете- ний, перивентрикулярного белого вещества и повышению Вчд [3, 6, 7]. Nieuwkamp d.J. про- анализировал лечение 343 больных с внутри- желудочковым кровоизлиянием и показал, что летальность при консервативной терапии у них составляла 78%, при вентрикулярном дрениро- вании - 58%, а при сочетании вентрикулярно- го дренирования с локальным фибринолизом только 6%. При этом инвалидизация при кон- сервативном лечении составляет 90%, вентри- кулярном дренировании - 89%, а при сочетании с локальным фибринолизом - 34% [24]. допол- нительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации ликворных путей и устранения явлений ООГ [23], следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффек- тивность лечения [3, 5, 6, 24]. Так как промы- вание желудочков при гемотампонаде физио- логическим раствором не освобождает ликвор от сгустков крови. При гемотампонаде IV же- лудочка введение фибринолитиков в боковые желудочки неэффективно, так как терапевти- ческая доза препарата разводится ликвором боковых желудочков, и его концентрация в IV оказывается недостаточным для лизиса сгуст- ков [4]. При вентрикулярном дренировании очень высок риск инфекционных осложнений: вентрикулит, энцефалит, менингит. Основные способы профилактики этих осложнений: ис- ключение ликвореи из операционной раны; ин- травентрикуляроное введение антибиотиков, постоянная замкнутость дренажной системы; пролонгированный подкожный туннель. Так же при ГИ лучше проводить дренирование обоих боковых желудочков. Результаты вентрикуляр- ного дренирования представлены в табл. 2. Том 9 № 4 2017 69 ОБЗОР Таблица 2 Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов дренированием желудочков Автор число больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Крылов, 2008 [25] 21 (всем выполнялся фибринолиз) 21 внутрижелудочковое (изолированное) 9,5% (2) 5% (1) 19% (4) 66,5% (14) Агмазов, 2010 [19] 17 (3 пациентам выполнялся фибринолиз) 4 латеральное 8 медиальное 5 смешанные 17,6% 29,4% 23,6% 29,4% (5) Пилипенко, 2012 [26] 14 (всем выполнялся фибринолиз) 14 внутрижелудочковое (изолированное) 7,1% (1) 57,1% (8) 7,1% (1) 28,6% (4) Зорин, 2014 [7] 29 (всем выполнялся фибринолиз) 22 таламическое 7 внутрижелудочковое (изолированное) 17,2% (5) 24% (7) 17,2% (5) 41,4% (12) Яриков, 2015 [3, 6] 10 (фибринолиз не выполнялся) 4 стволовое 4 медиальное 2 смешанное 0 0 40% (4) 60% (6) Пункционно-аспирационный метод с ло- кальным фибринолизом. Один из разновидно- стей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом. При этом через небольшого трепанационного отверстия в ге- моррагический очаг вводят канюлю диаметром 2-4 мм, а затем через нее вначале аспирируют жидкое содержимое очага, после для растворе- ния сгустков крови вводят фибринолитические препараты [27]. В настоящее время имеется ши- рокий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, стрептокиназа [27], которые вво- дятся в самый центр гематомы для растворения сгустков [27]. через 24 часа от начала приме- нения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга. Применение этого метода особенно продуктив- но при медиальных и глубинных кровоизлия- ниях, так как открытое оперативное вмешатель- ство при указанных локализациях приводит к выраженной хирургической травме. Введение фибринолитиков эффективно в течение 5 суток от начала заболевания. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2-2,5 раза и улучшает функцио- нальные исходы на 20-30% по сравнению с от- крытым методом удаления или консервативной терапией. Использование этого метода неэф- фективно при кровоизлияниях больших объ- емов и при наличии синдрома жизнеугрожаю- щей дислокации головного мозга. Применение метода ограничено дороговизной фибриноли- тических препаратов, необходимостью посто- янного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода - возможность возникновения рециди- ва гематомы, связанного с системным действи- ем фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов [2]. Поэтому необ- ходимо постоянное динамическое наблюдение за пациентом и контроль системы гемостаза для предупреждения системного воздействия пре- парата. Результаты пункционно-аспирацион- ного метода с локальным фибринолизом пред- ставлены в табл. 3. эндоскопический метод. Первое удаление внутримозговой гематомы с использованием эндоскопа выполнил в 1989 году Auer. Метод заключается в пункции внутримозговой гемато- мы через фрезевое отверстие специальным мно- гоканальным троакаром, через который в по- лость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты [8, 28]. Эндоскопическая хирургия имеет много пре- имуществ, включая малоинвазивность, высо- 70 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов пункционно-аспирационным методом с локальным фибринолизом Таблица 3 Автор Количество больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Пилипенко, 2012 [26] 30 4 субкортикальное 21 латеральные 2 медиальное 2 смешанное 1 мозжечковое 0% (0) 23,3% (7) 66,7% (20) 10% (3) кая скорость аспирации крови, низкий уровень осложнений, лучшая защита ткани головного мозга [29]. Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освеще- нии, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эф- фективно остановить кровотечение [28]. для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы, ультразвуковой дезинтегратор и устройство NICO Myriad [30]. При визуализа- ции источника кровотечения гемостаз осущест- вляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов [8]. Операция с исполь- зованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым ме- тодами удаления кровоизлияния. В настоящее время этого метода используется при лечении латеральных и внутрижелудочковых кровоиз- лияниях, но преимущества эндоскопии перед другими методами не доказано [31]. Удаление субкортикального кровоизлияния производят из лобной, височной или затылоч- ной областей. доступ осуществляют из точки, наиболее приближенной к кровоизлиянию, но с учетом расположения функционально значи- мых зон головного мозга и проводящих путей, а также направления наибольшей диагонали гематомы [32]. Латеральные кровоизлияния небольших по объему (сферической формы) гематом рекомендуют удаление из височного, а больших (сигарообразой и овоидной формы) гематом - из лобного доступа [32, 33]. Удаление смешанных гематом, области подкорковых ядер, осложненной внутрижелудочковым кровоизли- янием в боковой и III желудочки, возможно из фрезевого отверстия, расположенной на 2,5 см латеральнее и на 4 см кпереди от Bregma (ме- ста сочленения коронарного и сагиттального швов) [34]. для удаления гематом таламуса и вентрикулярных кровоизлияний используют 3 доступа - из точек Кохера, Кина и контралате- ральной точки Кохера в зависимости от места прорыва кровоизлияния с желудочковую систе- му, локализации сгустков крови в желудочках и предпочтений хирурга [32, 35, 36]. В настоящее время имеются работы, показывающие, что по- сле удаления внутрижелудочковых кровоизли- яний эффективным способом профилактики развития окклюзионной, а в дальнейшем диз- резорбтивной гидроцефалии является эндоско- пическое выполнение тривентрикулостомии [32, 37]. Тривентрикулостомия рекомендуют произ- водить сразу после удаления внутримозгового кровоизлияния и внутрижелудочкового (во вре- мя одного хирургического вмешательства). Она может быть выполнена из доступа, через который удаляли гематому, либо (при необходимости) из дополнительной фрезевого отверстия [32, 38]. В случаях с вентрикулярным кровоизлияни- ем этот способ можно сочетать с дренированием желудочков и/или интравентрикулярным фи- бринолизом [39]. Результаты эндоскопического лечения ГИ представлены в табл. 4. Нейронавигационный метод. Сравнительно недавнее появление нейронавигационных си- стем («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc», «BrainLab») открыло новое на- правление в современной нейрохирургии. Этот метод позволяет интраоперационно точно ве- рифицировать внутримозговую гематому с точ- ностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стереотаксиса хирург не ограничен в операционном поле. Этот метод особенно эф- фективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значи- мых зонах [6]. Использование нейронавигаци- Том 9 № 4 2017 71 ОБЗОР Таблица 4 Исходы лечения по шИГ геморрагических инсультов эндоскопическим методом Автор число больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход Агмазов, 2010 [19] 40 24 латеральные 10 смешанные 6 субкортикальное 15% 35% 25% 25% (10) Chen, 2010 [39] 25 25 латеральные 16% Макхамов, 2010 [8] 30 3 субкортикальные 11 латеральные 11 смешанные 3 медиальные 2 субтенториальные 23,3% (7) 33,3% (10) 23,3% (7) 20% (6) дашьян, 2015 [40] 35 1 субкортикальное 28 латеральные 3 таламические 3 мозжечковые 20% (7) 17,1% (6) 48,6% (17) 14,3% (5) онных систем позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время опера- ции и диаметр трепанационного окна, повысить радикальность хирургического вмешательства, уменьшить риск повреждения основных функ- ционально значимых зон и сосудов головного мозга [2, 6]. Методика достаточно проста, но ее использование пока ограничена недостаточным опытом оперативных вмешательств с исполь- зованием нейронавигационных систем из-за их высокой стоимости и отсутствием в некоторых нейрохирургических отделениях. На основании вышеописанного можно сфор- мулировать современные показания к хирурги- ческому лечению геморрагических инсультов: 1. Субкортикальные кровоизлияния объ- ёмом более 30 см3 при компенсированном и суб- компенсированном состоянии - показана от- крытая операция [5, 21]. 2. При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 14 см3 и диаметром менее 30 мм, не вы- зывающем компрессию IV желудочка, но со- провождающимся гемотампонадой и\или ООГ показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом или эндоскопиче- ская тривентрикулостомия [4, 5]. 3. При таламическом (объёмом более 20 см3) и путаменальном (объёмом более 30 см3) кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и суб- компенсированном состоянии - показана пунк- ционная аспирация и локальный фибринолиз. 4. В случае таламического кровоизлияния (объёмом более 20 см3) у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, кото- рый ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии - показана от- крытая операция. 5. Таламическом кровоизлиянии, сопровожда- ющимся гемотампонадой и\или ООГ - дрениро- вание боковых желудочков с локальным фибри- нолизом или эндоскопическое удаление [5]. 6. Мозжечковые кровоизлияния объёмом 14 см3 и более и\или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дис- локации ствола мозга при компенсированном и субкомпенсированном состоянии - показана открытая операция [40]. Оперативное лечение не показано при угнете- нии уровня сознания до комы (8 баллов ШКГ и менее), вялой тетраплегии, нестабильной гемоди- намике, отсутствии стволовых рефлексов [4, 11]. Перед принятием решения о проведении оперативного вмешательства при мозжечко- вых и субкортикальных внутримозговых кро- воизлияниях и/или сопутствующей субарах- ноидальном кровоизлиянии больным следует проводить КТ-ангиографию, МР-ангиография либо рентгенконтрастную ангиографию для ис- 72 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР ключения артериальных аневризм, артериове- нозных мальформаций и уточнения хирургиче- ской тактики [11]. К неблагоприятным факторам хирургиче- ского лечении ГИ относятся: угнетение созна- ния до сопора и ниже, объем внутримозгового кровоизлияния более 80 см3, боковая дислока- ция срединных структур головного мозга более 10 мм, смешанный, медиальный и стволовой тип внутримозгового кровоизлияния, прорыв крови в желудочки головного мозга, наличие вентрикулярного кровоизлияния и стойкая ар- териальная гипертензия [3, 6, 10, 11]. Заключение Таким образом, в настоящее время в арсена- ле нейрохирурга имеется большое количество современных методик хирургического лече- ния ГИ (стереотаксис, навигация, эндоскопия, фибринолиз). Большинство из них являются достаточно эффективными, способствующи- ми снижению летальности, уменьшению инва- лидизации и улучшению исходов лечения по сравнению с консервативным лечением, так как являются патогенетическими. Применение конкретной методики зависит от вида и размера кровоизлияния, состояния пациента, наличия окклюзионной гидроцефалии, дислокационно- го синдрома, прорыва крови в желудочковую систему, микрохирургических навыков хирур- га и его технической оснащенности. Таким об- разом, проблема хирургического лечения ГИ все еще далека от своего завершения. Видится разумным проведение более крупных исследо- ваний, направленных на разработку и внедре- ние новых методов удаления нетравматических внутримозговых кровоизлияний для улучше- ния исходов лечения больных.

A V Yarikov

City clinical hospital No. 39

A V Morev

City clinical hospital No. 39

A N Lavrenuk

City clinical hospital No. 39

  1. Яриков А.В., Балябин А.В., Морев А.В. Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта. Медиаль. 2016. № 1 (18). С. 91-96.
  2. Свистов Д.В., Мануковский В.А., Волк Д.А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 2: с. 26-33.
  3. Яриков А.В., Балябин А.В. Анализ причин летальности и прогностически неблагоприятных фактров оперативного лечения геморрагического инсульта. Медиаль. 2015. № 3. С. 148-151.
  4. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Мурашко А.А., Буров С.А. Геморрагический инсульт задней черепной ямки. Нейрохирургия. 2006. № 4. С. 6-12.
  5. Дзенис Ю.Л. Ведение больных в остром периоде нетравматической гематомы мозжечка. Украинский нейрохирургический журнал. 2013. № 3. С. 16-24.
  6. Яриков А.В., Балябин А.В. Варианты хирургического лечения геморрагического инсульта в Нижегородском нейрохирургическом центре. Медицинский альманах. 2015. № 4 (39). С. 139-142.
  7. Зорин Н.А., Гарус Д.В., Григорук С.П., Гарус М.В. Опыт использования интратекального фибринолиза в хирургии массивных вентрикулярных кровоизлияний. Украинский нейрохирургический журнал. 2014. № 1. С. 4-9.
  8. Махкамов К.Э., Кузибае Ж.М. Нейроэндоскопия в хирургии геморрагического инсульта. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 1: с. 16-21.
  9. Зорин Н.А., Григорук С.П., Сирко А.Г., Гарус Д.В., Плющев Е.И. Использование безрамочной КТ-навигации и локального фибринолиза в хирургии нетравматических внутримозговых кровоизиляний глубинной локализации. Украинский нейрохирургический журнал. 2010. № 2. С. 20-26.
  10. Дралюк М.Г., Самотёсов П.А., Шнякин П.Г., Пестряков Ю.Я., Дрянных А.А. Примеры дифференцированного ведения больных с геморрагическим инсультом. Сибирское медицинское обозрение. 2011. № 5 (71). С. 94-97.
  11. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Левченко О.В., Природов А.В., Годков И.М., Дмитриев А.Ю., Нахабин О.Ю., Лукьянчиков В.А., Токарев А.С., Сенько И.В., Хуторной Н.В., Полунина Н.А., Климов А.Б., Рябухин В.Е., Коршикова А.Н., Григорьева Е.В., Куксова Н.С., Хамидова Л.Т. Новые технологии в хирургии нетравматических внутримозговых кровоизлияний. Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2013. № 3. С. 48-54.
  12. Passacantilli E., Pichierri A., Delfinis C.P., Brogna C., Santoro A., Raco A. Chronic expanding intracerebral hematoma treated by mini-invasive ultrasonography-guided needle aspiration. Journal of The Neurological Sciences. 2006. № 3 (50): 67-70.
  13. Zheng J.S., Yang F., Xu Q.S., Yu J.B., Tang L.L. Treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage through keyhole transsylvian approach. J Craniofac Surg. 2010 Jul; 21 (4): 1210-2.
  14. Horvath Z., Veto F., Balas I. Biportal endoscopic removal of a primary intraventricular hematoma: case report. Minim-Invasive-Neurosurgery. 2000. № 43 (1): 4-8.
  15. Sasaki K., Matsumoto K. Relationship between motor disturbance and involvement of internal capsule in hypertensive thalamic hemorrhage. No Shinkei Geka. 1991. № 19 (3): 221-226.
  16. Little K., Alexander M. Medical versus surgical therapy for spontaneous intracranial hemorrhage. Neurosurgery Clinical New America 2002. № 3 (13): 339-347.
  17. Hayes S.B., Benveniste R.J., Morcos J.J., Aziz-Sultan M.A., Elhammady M.S. Retrospective comparison of craniotomy and decompressive craniectomy for surgical evacuation of nontraumatic, supratentorial intracerebral hemorrhage. Neurosurg Focus. 2013 № 5 (34): E3. doi: 10.3171/2013.2.FOCUS12422.
  18. Sloniewski P. Remote effect of brain retraction on regional cerebral emission computed tomography. Surg. Neurol 1997. № 48: 511-513.
  19. Агзамов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е., Павлов О.А., Никитин А.И., Зайченко Б.И., Ахтамов Д.А., Арзикулов Т.Н. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертензией. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 1: с. 10-15.
  20. Дралюк М.Г., Пестряков Ю.Я., Дрянных А.А., Шнякин П.Г., Поляков А.Е. Результаты лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации по данным Краевой клинической больницы г. Красноярска. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2012. № 2: с. 13-16.
  21. Дзенис Ю.Л. Микрохирургическое удаление нетравматических внутримозговых гематом полушарий большого мозга. Украинский нейрохирургический журнал. 2014. № 2. С. 48-54.
  22. Marquardt G., Wolff R., Janzen R.W., Seifert V. Basal ganglia haematomas in non-comatose patients: subacute stereotactic aspiration improves long-term outcome in comparison to purely medical treatmen. Neurosurgical Review. 2005. № 1 (28) - P. 64-69.
  23. Du B., Wang J., Zhong X.L., Liang J., Xiang W., Chen D., Lv W., Shan A.J. Single versus bilateral external ventricular drainage for intraventricular fibrinolysis using urokinase in severeventricular haemorrhage. Brain Inj. 2014; 28 (11): 1413-6. doi: 10.3109/02699052.2014.916821.
  24. Niewkamp D.J., de Gansk, Renkelg J. Treatment and outcame of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: systematic review of the literature. Neurology 2000. № 247: 117-121.
  25. Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Смирнов Д.С. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Нейрохирургия. № 2, 2010. С. 26 -33.
  26. Пилипенко Ю.В., Элиава Ш.Ш., Шехтман О.Д., Хейреддин А.С. Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. № 6. С. 3-13.
  27. Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Галанкина И.Е. Метод локального фибринолиза в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. № 7. С. 24-31.
  28. Orakcioglu B., Beynon C., Bösel J., Stock C., Unterberg A.W. Minimally invasive endoscopic surgery for treatment of spontaneous intracerebral hematomas: a single-center analysis. Neurocrit Care. 2014 Dec; 21 (3): 407-16. doi: 10.1007/s12028-014-9987-6.
  29. Zhou H., Zhang Y., Liu L., Huang Y., Tang Y. et al. (2011). Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage. J Neurol 258: 661-669. doi: 10.1007/s00415-011-5902-7.
  30. Dloughy B.J., Dahdalen N.S., Greenlee J.D.W. Emerging technology in intracranial neuroendoscopy: application of the NICO Myriad. Technical note // Neurosurg. Focus. - 2011. - Vol. 30 (4). - E6.
  31. Zhu H., Wang Z., Shi W. Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients // Turkish Neurosurgery. - 2012. - Vol. 22. - P. 294-299.
  32. Дашьян В.Г., Годков И.М., Коршикова А.Н. Эндоскопическая хирургия внутричерепных гипертензионных кровоизлияний. Нейрохирургия. 2014. № 1. С. 118-125.
  33. Dye J.A., Dusick J.R., Lee D.J., Gonzalez N.R., Martin N.A. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneousintracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 2012 Oct; 117 (4): 767-73. doi: 10.3171/2012.7.JNS111567.
  34. Komatsu F., Wakuta N., Komatsu M., Iwaasa M., Inoue T. A pitfall of neuroendoscopic intraventricular hematoma removal - delayed obstructive hydrocephalus caused by a small remnant clot. Case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 2011. - Vol. 51. - P. 293-295.
  35. Kuo L.T., Chen C.M., Li C.H., Tsai J.C., Chiu H.C., Liu L.C., Tu Y.K., Huang A.P. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: caseselection, surgical technique, and long-term results. Neurosurg Focus. 2011 Apr; 30 (4): E9. doi: 10.3171/2011.2.FOCUS10313.
  36. Basaldella L., Marton E., Fiorindi A., Scarpa B., Badreddine H., Longatti P. External ventricular drainage versus endoscopic surgery for severe intraventricular hemorrhage: a comparative retrospective analysis on outcome and shunt dependency // Neurosurg. Focus. - 2012. - Vol. 32. - E4.
  37. Chen C.C., Liu C.L., Tung Y.N., Lee H.C., Chuang H.C., Lin S.Z., Cho D.Y. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery // World Neurosurg. - 2011. - Vol. 75. - P. 264-268.
  38. Chen F., Nakaji P. Optimal entry point and trajectory for endoscopic third ventriculostomy: evaluation of 53 patients with volumetric imaging guidance // J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 116. - P. 1153-1157.
  39. Chen C.C., Chung H.C., Liu C.L., Lee H.C., Cho D.Y. A newly developed endoscopic sheath for the removal of large putaminal hematomas. J Clin Neurosci. 2009 Oct; 16 (10): 1338-1341.
  40. Дашьян В.Г., Коршикова А.Н., Годков И.М., Крылов В.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014. Т. 114. № 3-2. С. 7-13.

Views

Abstract - 176

PDF (Russian) - 120

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Yarikov A.V., Morev A.V., Lavrenuk A.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies