Клинико-биохимические и морфологические сопоставления при хронических заболеваниях печени у лиц старшей возрастной группы
- Авторы: Столов С.В.1,2, Ямщикова Т.Ю.1, Гаран Т.А.3, Кочергина Т.А.3, Шварцман З.Д.1, Макарова О.В.1, Углева Е.М.1
-
Учреждения:
- ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»
- Выпуск: Том 11, № 3 (2019)
- Страницы: 49-56
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 23.02.2019
- Статья одобрена: 01.09.2019
- Статья опубликована: 18.11.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/11191
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201911349-56
- ID: 11191
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Диагностика хронических заболеваний печени у больных пожилого возраста имеет свои особенности в связи с полиморбидностью, полиорганной недостаточностью, стертым течением болезни.
Цель исследования — выявить корреляционные связи биохимических показателей воспаления и печеночно-клеточной недостаточности с гистологической картиной при хроническом гепатите и циррозе печени у больных старческого возраста.
Материалы и методы. Изучены 99 медицинских карт пациентов с хроническими заболеваниями печени, умерших в клиническом госпитале для ветеранов войн Санкт-Петербурга за период с 2009 по 2015 г. (средний возраст — 81 год). Диагноз хронического гепатита (45 случаев) и цирроза печени (54 случая) был подтвержден результатами патологоанатомического исследования. Морфологические изменения в печени описывали по Кноделю. Степень активности воспалительного процесса в печени оценивали в баллах (от 0,1 до 3,0) в зависимости от уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), γ-глобулинов, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП), билирубина. Для аналогичной балльной оценки степени тяжести печеночно-клеточной недостаточности (0,1–3,0) учитывали содержание общего белка, альбумина, величину протромбинового индекса, уровень фибриногена. Для больных циррозом печени применяли также критерии Чайлда – Пью.
Результаты. Хронические заболевания печени — гепатит и цирроз — у лиц пожилого возраста выявляют с частотой 1,5 %. В большинстве случаев хронические заболевания печени развиваются на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождаются неочевидной клинической симптоматикой, что ограничивает возможности их прижизненной диагностики. Интегральная оценка степени активности процесса по данным биохимических показателей была достоверно выше в группе хронического гепатита, чем в группе цирроза печени. Корреляции комплекса биохимических показателей воспаления (АСТ и/или АЛТ, γ-глобулины, щелочная фосфатаза, γ-ГТП) со степенью гистологической активности по Кноделю в группах хронического гепатита и цирроза печени не установлено. Обнаружена корреляционная связь гистологической активности с уровнем общего билирубина в обеих группах пациентов. Интегральная оценка печеночно-клеточной недостаточности по биохимическим показателям в группе цирроза печени была выше, чем в группе хронического гепатита.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность
В настоящее время отмечена тенденция к повышению частоты встречаемости хронических заболеваний печени (ХЗП); смертность пациентов с данной патологией за последние 20 лет увеличилась практически вдвое [1]. К невирусным заболеваниям печени относят жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит, лекарственные и алкогольные поражения; реже встречаются аутоиммунный гепатит и циррозы. Однако именно цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от неонкологических болезней органов пищеварения. У лиц пожилого и старческого возраста частота встречаемости гепатитов и циррозов относительно невысока (2 %), при этом цирроз печени выявляют в два раза чаще хронического гепатита [1].
У лиц пожилого и старческого возраста течение ХЗП отличается рядом особенностей, которые в первую очередь связаны с полиморбидностью и хронической полиорганной недостаточностью, оказывающих существенное влияние на клиническую картину и прогноз заболевания и затрудняющих диагностику. В большинстве случаев ХЗП в этом возрасте длительное время протекают бессимптомно, хотя минимальные клинические проявления обнаруживают у 46 % больных [2].
Цель работы — изучить клинические, лабораторные особенности течения гепатитов и циррозов печени у лиц пожилого возраста в сопоставлении с результатами патологоанатомического исследования.
Материал и методы исследования
В исследование включены 99 медицинских карт больных ХЗП, умерших в клиническом госпитале для ветеранов войн Санкт-Петербурга за 2009–2015 гг., у которых диагноз хронического гепатита (45 случаев) и цирроза печени (54 случая) был подтвержден данными патологоанатомического исследования.
Возраст умерших колебался от 72 до 96 лет (в среднем — 81 год); отмечалось некоторое преобладание мужчин (53,5 %). Для оценки активности воспалительного процесса в печени анализировали биохимические показатели крови, в том числе уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), γ-глобулинов, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП), фракции билирубина. В зависимости от содержания в крови каждый показатель оценивали в баллах (по сравнению с нормой) [3]. Баллы суммировали, общую сумму баллов делили на число показателей. По интегральной оценке лабораторных показателей степень воспалительного процесса в диапазоне 0,1–1,0 оценивали как I; 1,1–2,0 — как II; 2,1–3,0 — как III (табл. 1).
Таблица 1 / Table 1
Биохимические показатели активности
Biochemical activity parameters
Показатель | Активность | ||
I степень | II степень | III степень | |
Повышение АЛТ, АСТ | в 2 раза | в 3–5 раз | более чем в 5 раз |
Билирубин общий, мкмоль/л | Менее 100 | 100–200 | Более 200 |
γ-Глобулины, % | 20–23 | 24–30 | 31–35 |
Щелочная фосфатаза, ЕД | Менее 15 | 15–30 | Более 30 |
γ-ГТП, МЕ | 80–100 | 100–300 | Более 300 |
Для оценки тяжести печеночно-клеточной недостаточности определяли значение показателей (общий белок, альбумин, протромбиновый индекс, фибриноген) в баллах (табл. 2). Для расчета интегральной оценки степени нарушения печеночной функции баллы суммировали, общую сумму баллов делили на число показателей. При интегральной оценке лабораторных показателей степень печеночно-клеточной недостаточности в интервале 0,1–1,0 определяли как I, 1,1–2,0 — как II, 2,1–3,0 — как III [3].
Таблица 2 / Table 2
Показатели печеночно-клеточной недостаточности
Hepatic cell failure parameters
Показатель | Степень печеночно-клеточной недостаточности | ||
I | II | III | |
Общий белок, г/л | более 60 | 50–60 | менее 50 |
Альбумин,% | 45–49 | 45–40 | менее 40 |
Альбумино-глобулиновый коэффициент | 2,9–2,5 | 2,4–2,0 | < 2,0 |
Протромбиновый индекс, % | 60–70 | 50–59 | менее 50 |
Фибриноген, г/л | 1,5 | 1,0 | менее 1,0 |
У больных циррозом печени использовали критерии Чайлда – Пью (энцефалопатия, асцит, концентрация билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбиновое время или протромбиновый индекс) [4]. Каждый из показателей выражали в баллах (от 1 до 3) и суммировали. Интерпретацию проводили в соответствии с рекомендациями [4]: 5–6 баллов соответствовали классу A (компенсированный); 7–9 баллов — классу B (субкомпенсированный); 10–15 баллов — классу C (декомпенсированный).
У больных циррозом печени в 72,2 % случаев по критериям Чайлда – Пью определяли класс В, в 5,6 % — класс С.
Морфологическая картина при гепатите была представлена некрозами и дистрофией гепатоцитов с различной степенью выраженности гистиолимфоцитарной инфильтрации с примесью плазмоцитов, гиперплазией купферовских клеток. Фиброз характеризовался очаговым или диффузным разрастанием соединительной ткани центролобулярно или перипортально в зонах инфильтрации, без диффузной перестройки паренхимы и сосудистой системы печени.
При циррозе печени наблюдались некроз и дистрофия гепатоцитов, инфильтрация мононуклеарами различной степени выраженности, диффузное разрастание соединительной ткани с дольковой и сосудистой перестройкой архитектоники, узловой регенерацией гепатоцитов.
Среди больных циррозом выделялись подгруппы с микронодулярным (66,7 %), макронодулярным (22,2 %) и смешанным типом поражения (11,1 %).
При описании гистологической картины применяли индекс активности по Кноделю [4]. Морфологические изменения в печени по Кноделю оценивали в баллах, при этом учитывали портальное воспаление, перипортальные и мостовидные некрозы, внутридольковую дегенерацию и очаговые некрозы, фиброз. Баллы суммировали, что давало возможность выразить степень активности воспалительного процесса в печени по гистологическим критериям: 1–3 балла — минимальная, 4–8 баллов — слабовыраженная; 9–12 баллов — умеренная; 13–18 баллов — тяжелая [4].
Статистический анализ проводили по следующим методам: проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Фишера, анализ таблиц сопряженности; критерий Пирсона (χ2) для достоверности различия абсолютных величин, при этом критическое значение уровня значимости принимали равным 1 %.
Результаты и обсуждение
Результаты нашего исследования свидетельствуют об относительно невысокой частоте встречаемости поражений печени у пожилых пациентов, составляющей около 1,5 %, в структуре которой цирроз печени занимал 54,5 %, хронический гепатит — 45,5 %.
Этиология ХЗП по данным патологоанатомического исследования представлена в табл. 3.
Таблица 3 / Table 3
Этиология гепатитов и циррозов по данным патологоанатомического исследования
Etiology of hepatitis and cirrhosis according to the pathological study
Патологоанатомический диагноз | ||||||||||
Хронический гепатит | Цирроз печени | |||||||||
HBV | HCV | HBV + HCV | лекарственный | криптогенный | Всего | алкогольный | вирусный | криптогенный | Всего | |
n (чел.) | 1 | 9 | 1 | 1 | 33 | 45 | 2 | 1 | 51 | 54 |
% | 2,2 | 20,0 | 2,2 | 2,2 | 73,4 | 100 | 3,7 | 1,9 | 94,4 | 100 |
Хронический гепатит был выявлен при аутопсии у 45 умерших, при этом его расценивали как основную причину смерти в 33,3 % случаев. У 11 пациентов (24,4 %) диагностирован хронический вирусный гепатит B (HBV) или C (HCV) и комбинация HВV + HСV. У большинства умерших (33 больных — 73,4 %) этиологию хронического гепатита (криптогенный гепатит) установить не удалось (табл. 4).
Таблица 4 / Table 4
Лабораторные показатели активности в группах хронического гепатита и цирроза печени
Laboratory indices of activity in the groups of chronic hepatitis and liver cirrhosis
Патологоанатомический диагноз | n (чел.) | Степень активности процесса | Интегральная оценка | |||||||
0 | I | II | III | |||||||
n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | |||
Хронический гепатит (основной диагноз) | 15 | 1 | 6,6 | 9 | 60 | 4 | 26,8 | 1 | 6,6 | 1,1 |
Хронический гепатит (сопутствующий диагноз) | 30 | 7 | 23,3 | 19 | 63,4 | 3 | 10,0 | 1 | 3,3 | 0,5 |
Всего по гепатитам | 45 | 8 | 17,8 | 28 | 62,2 | 7 | 15,6 | 2 | 4,4 | 0,7 |
Цирроз печени был причиной смерти в 55,6 % случаев среди всех ХЗП. Этиология цирроза была определена лишь в трех случаях (алкогольная и вирусная природа); у подавляющего большинства больных (94,4 %) на аутопсии этиологический фактор не был установлен (криптогенный цирроз печени).
По данным патологоанатомического исследования хронический гепатит чаще всего (87,5 % случаев) сочетался с сердечно-сосудистой патологией: ишемической болезнью сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), гипертонической болезнью, а также с цереброваскулярной болезнью (ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия) (12,5 %).
Цирроз печени, как и гепатит, также сочетался с поражением сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь выявлены в 48,3 %, ишемическая болезнь сердца в сочетании с цереброваскулярной болезнью — в 51,7 % случаев.
В исследовании была изучена активность воспалительного процесса в группах больных с помощью интегральной оценки биохимических показателей, включающих АЛТ, АСТ, γ-глобулины, щелочную фосфатазу, γ-ГТП, фракции билирубина. С этой целью были выделены подгруппы больных хроническим гепатитом, в которых ХЗП оценивали как основную патологию (15 пациентов) и сопутствующую (30 пациентов), а также как микронодулярный (36 больных), макронодулярный (12 больных) и смешанный (6 больных) цирроз печени (табл. 5).
Таблица 5 / Table 5
Лабораторные показатели активности в группах хронического гепатита и цирроза печени (продолжение)
Laboratory indices of activity in the groups of chronic hepatitis and liver cirrhosis (continued)
Патологоанатомический диагноз | n (чел.) | Степень активности процесса | Интегральная оценка | |||||||
0 | I | II | III | |||||||
n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | |||
Цирроз печени микронодулярный | 36 | 9 | 25,0 | 22 | 61,1 | 5 | 13,9 | – | – | 0,4 |
Цирроз печени макронодулярный | 12 | – | – | 11 | 91,7 | 1 | 8,3 | – | – | 0,7 |
Цирроз печени смешанный | 6 | 2 | 33,3 | 4 | 66,7 | – | – | – | – | 0,3 |
Всего по циррозам | 54 | 11 | 20,4 | 37 | 68,5 | 6 | 11,1 | – | – | 0,5 |
Интегральная оценка степени активности процесса по лабораторным показателям была достоверно выше в группе умерших с диагнозом «хронический гепатит», чем в группе с циррозом печени: 0,7 и 0,5 соответственно (χ2 = 0,049 на уровне значимости p < 0,01). При циррозе печени — конечной стадии эволюции хронического гепатита — резко снижается количество гепатоцитов за счет развития фиброза, что объясняет снижение выраженности цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов в этой подгруппе больных.
В подгруппе больных с основным патологоанатомическим диагнозом «хронический гепатит» степень активности по биохимическим показателям была выше, чем в подгруппе, где гепатит был сопутствующим заболеванием. Это проявлялось в более высоких уровнях АСТ, АЛТ, билирубина, γ-ГТП, что отразилось на интегральной оценке активности воспалительного процесса: она была значимо выше в группе умерших, где гепатит был основным диагнозом (1,1 и 0,5 соответственно) (χ2 = 0,13 при уровне значимости p < 0,01). В подгруппе умерших, где гепатит был основным диагнозом, отсутствие признаков активности воспалительного процесса (степень 0) также наблюдалось реже, чем в подгруппе с сопутствующим гепатитом: 6,5 и 23,3 % соответственно (p < 0,01).
В исследовании проведен сравнительный анализ гистологической активности патологического процесса в печени (по Кноделю) со степенью воспалительного процесса, печеночно-клеточной недостаточностью по данным биохимического исследования.
Гистологический индекс активности по Кноделю был одинаково слабо выражен в обеих рассматриваемых группах: при гепатите он составил 6,1, при циррозе — 6,6 (p = 0,05).
Взаимосвязи между уровнями ряда биохимических показателей воспаления (АСТ и/или АЛТ, γ-глобулины, щелочная фосфатаза, γ-ГТП) и степенью гистологической активности по Кноделю в группах как хронического гепатита, так и цирроза печени установлено не было (критерий Пирсона — 0,023 при p = 0,01). Выявлена корреляционная связь гистологической активности (по критерию Пирсона p = 0,01) лишь с уровнем общего билирубина: при повышенном уровне билирубина (средний показатель — 73,6 и 69,1 мкмоль/л соответственно в группах гепатита и цирроза) индекс гистологической активности составил 7,0 и 7,5, в то время как при нормальном уровне билирубина (12,7 и 13,5 мкмоль/л) индекс гистологической активности составил 5,4 и 4,5 соответственно.
Отсутствие корреляции между степенью гистологического индекса активности и основными биохимическими показателями отмечали и другие авторы, объясняя этот феномен особенностями течения воспаления при ХЗП [5, 6].
Сравнивали также интегральную оценку лабораторных показателей воспалительного процесса с гистологическим индексом (по Кноделю) в группах хронического гепатита и цирроза печени. При отсутствии или 1-й степени «биохимического» воспаления гистологический индекс активности составил 6,3; при 2-й степени воспаления — 8,7; однако значимой корреляционной связи установлено не было (показатель Пирсона — 0,227).
При сопоставлении степени активности воспалительного процесса по данным биохимических показателей со степенью фиброза корреляции также получено не было (показатель Пирсона — 0,017): при цирротической стадии интегральный индекс биохимической активности составил 0,6, при отсутствии или умеренном фиброзе — 0,5. По-видимому, даже в зоне интенсивного фиброза сохраняется выраженный компонент воспаления.
При изучении степени активности биохимических показателей в подгруппах больных циррозом печени (микронодулярный, макронодулярный и смешанный цирроз печени) установлено, что степень активности была достоверно выше при макронодулярном циррозе, чем при микронодулярном: интегральная биохимическая оценка воспаления — 0,7 и 0,4 соответственно (χ2 = 0,04 на уровне значимости p < 0,01). По-видимому, микронодулярный цирроз печени сопровождается более выраженной фиброзной перестройкой со значимым снижением функционирующей печеночной ткани, вовлеченной в воспаление. Для макронодулярного цирроза характерна тенденция к рецидивам с усилением интенсивности воспаления в портальных трактах, что также может отражаться на биохимических показателях [6, 7], в то время как этиологическими факторами микронодулярного цирроза чаще являются алкогольное поражение печени, билиарная гипертензия, венозный застой при сердечной недостаточности, характеризующиеся низкой воспалительной активностью [8, 9].
Показатель интегральной оценки печеночно-клеточной недостаточности у больных ХЗП по данным аутопсии в группе хронического гепатита составил 0,8; при циррозе печени — 1,2 (табл. 6).
Таблица 6 / Table 6
Показатели печеночно-клеточной недостаточности в группах хронического гепатита и цирроза печени (по данным аутопсии)
Indicators of hepatic cell failure in the groups of chronic hepatitis and liver cirrhosis (according to autopsy results)
Патологоанатомический диагноз | n (чел.) | Степень печеночно-клеточной недостаточности | Интегральная оценка | |||||||
0 | I | II | III | |||||||
n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | n (чел.) | % | |||
Хронический гепатит | 31 | 10 | 32,2 | 11 | 35,4 | 8 | 25,9 | 2 | 6,5 | 0,8* |
Цирроз печени | 34 | 5 | 14,7 | 14 | 41,2 | 12 | 35,3 | 3 | 8,8 | 1,2* |
Примечание. * разница между показателями достоверна.
Полученные данные показывают, что у большинства больных, умерших от цирроза печени (88,9 %), достоверно чаще, чем при гепатите (45,7 %), отмечался выраженный фиброз (по Кноделю — F4) (p = 0,01). В группе умерших с диагнозом хронического гепатита в 54,3 % либо отсутствовал фиброз (F4), либо гистологическая картина соответствовала портальному и перипортальному фиброзу, одиночным порто-портальным или портоцентральным септам, в то время как эти признаки в группе цирроза были выявлены лишь в 11,1 % (p = 0,01) случаев.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют об относительно невысокой частоте встречаемости поражений печени у пожилых лиц (1,5 %). При этом в структуре ХЗП цирроз печени занимает 54,5 %, хронический гепатит — 45,5 %. В большинстве случаев ХЗП являются сопутствующей патологией и не служат непосредственной причиной смерти. Данные патологоанатомического исследования, как правило, не позволяют установить этиологию ХЗП.
Выводы
- Хронические заболевания печени — гепатит и цирроз — у лиц пожилого возраста выявляют с частотой 1,5 %. В большинстве случаев ХЗП развиваются на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца встречается в 48,3–87,5 %, сочетание ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни отмечено в 12,5–51,7 % случаев и сопровождается неочевидной клинической симптоматикой, что ограничивает возможности их прижизненной диагностики.
- Интегральная оценка степени активности процесса по данным биохимических показателей достоверно выше в группе хронического гепатита, чем в группе цирроза печени. Взаимосвязи между биохимическими показателями воспаления (АСТ и/или АЛТ, γ-глобулины, щелочная фосфатаза, γ-ГТП) и степенью гистологической активности по Кноделю в группах хронического гепатита и цирроза печени не установлено. Гистологическая активность коррелировала с уровнем общего билирубина в обеих группах ХЗП.
- Интегральная оценка печеночно-клеточной недостаточности по биохимическим показателям в группе цирроза печени была выше, чем в группе хронического гепатита.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Об авторах
С. В. Столов
ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Т. Ю. Ямщикова
ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Т. А. Гаран
СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Т. А. Кочергина
СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
З. Д. Шварцман
ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
О. В. Макарова
ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Е. М. Углева
ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России
Автор, ответственный за переписку.
Email: uglevaem@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Ларина Н.Н., Тимошенко Н.В., Колчина О.С., Левитан Б.Н. Эпидемиология хронических диффузных заболеваний печени у лиц пожилого возраста в Астраханской области // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6. – С. 672. [Larina NN, Timoshenko NV, Kolchina OS, Levitan BN. Epidemiology of chronic liver diseases in elderly patients in Astrakhan region. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2013;(6):672. (In Russ.)]
- Голованова Е.В., Дьякова И.П., Глебова И.Г., Лазебник Л.Б. Особенности течения хронических заболеваний печени у пожилых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 12. – С. 42−47. [Golovanova EV, D’yakova IP, Glebova IG, Lazebnik LB. Osobennosti techeniya hronicheskih zabolevanij pecheni u pozhilyh. Experimental and clinical gastroenterology. 2010;(12):42-47. (In Russ.)]
- Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях и туберкулезе органов дыхания: руководство для врачей / под ред. С.В. Столова, З.Д. Шварцмана. – СПб.: ООО «Любавич»; 2017. – 663 с. [Mediko-sotsial’naya ekspertiza pri vnutrennikh boleznyakh i tuberkuleze organov dykhaniya: rukovodstvo dlya vrachey. Ed. by S.V. Stolov, Z.D. Shvartsman. Saint Petersburg: Lyubavich; 2017. 663 р. (In Russ.)]
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание [электронный ресурс] / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 464 с. [Gastroenterologiya. Natsional’noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie [elektronnyy resurs]. Ed. by V.T. Ivashkin, T.L. Lapina. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 464 р. (In Russ).] Доступно по: http://www.geotar.ru/lots/NF0007089.html. Ссылка активна на 12.08.2019.
- Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики [электронный ресурс]. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. – 760 с. [Kishkun AA. Rukovodstvo po laboratornym metodam diagnostiki [elektronnyy resurs]. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 760 р. (In Russ.)]. Доступно по: http://www.geotar.ru/lots/Q0125624.html. Ссылка активна на 12.08.2019.
- Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения [электронный ресурс] // Приложение РМЖ «Болезни органов пищеварения». − 2003. − № 2. − С. 37. [Sadovnikova II. Cirrozy pecheni. Voprosy ehtiologii, patogeneza, kliniki, diagnostiki, lecheniya. Prilozhenie RMZH “Bolezni organov pishchevareniya”. 2003;(2):37. (In Russ.)]. Доступно по: https://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov_pishchevareniya/Cirrozy_pecheni_Voprosy_etiologii_patogeneza_kliniki_diagnostiki_lecheniya/. Ссылка активна на 12.08.2019.
- GEMOR.SU. Микронодулярный цирроз печени. [Mikronodulyarnyy tsirroz pecheni (In Russ.)]. Доступно по: https://gemor.su/soputstvoyushie/cirroz/mikronodulyarnyj-cirroz-pecheni. Ссылка активна на 12.08.2019.
- Все о терапии [интернет]. Цирроз печени. [Vse o terapii [internet]. Tsirroz pecheni (In Russ.)]. Доступно по: http://med-therapia.ru/diseases/liver/cirroz_pecheni/2/. Ссылка активна на 12.08.2019.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)