Эффективность использования препарата Radiesse в стоматологической практике для профилактики и консервативного лечения рецессии десны

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Клиницисты и исследователи ежегодно отмечают высокую распространенность рецессии десны и у детей, и у взрослых. Глубина рецессии увеличивается с возрастом и составляет 45–50 % у пациентов 18–64 лет, достигая 85 % у лиц пожилого и старческого возрастов [2, 5, 10, 21, 29].

При обследовании 240 пациентов с различными видами аномалий окклюзии, рецессию десны класса I (по классификации Миллера, 1985) выявляли чаще рецессий других классов — в 57 % случаев: в области резцов нижней и верхней челюсти — в 40 %, в области премоляров обеих челюстей — в 17 % [13, 18, 25].

В настоящее время основными методами лечения рецессии десны признаны корригирующие хирургические мероприятия. Восстановление утраченных тканей пародонта при использовании свободного соединительнотканного аутотрансплантата [19, 27, 28] и коронально смещенного десневого лоскута считается золотым стандартом [17, 20, 22, 24] пластической мукогингивальной хирургии, поскольку оно увеличивает объем десны и останавливает прогрессирование рецессии. Все современные корригирующие методики травматичны, включают две раневые зоны и вынуждают пациента при наличии мелких рецессий глубиной не более 2 мм отказываться от предлагаемого хирургического лечения.

Глубина рецессии десны при отсутствии лечения прогрессирует, что побуждает клиницистов к поиску альтернативной малоинвазивной терапии. Применение дермафиллеров в стоматологии находится в самом начале своего развития и базируется на экспериментальных и клинических данных из косметологической практики. Дермафиллеры — это препараты в виде суспензии, различные по составу. Предназначенные для контурной пластики филлеры на основе гиалуроновой кислоты и гидроксиапатита кальция, в частности Radiesse (Merz North America, США), отвечают всем требованиям безопасности. В качестве лечения дефицита тканей зубодесневых сосочков в последнее время используется гиалуроновая кислота, но результаты такой терапии в целом непредсказуемы и в большинстве случаев без улучшений [4, 14, 18, 23]. В экспериментальном исследовании выяснено, что единственный зарегистрированный на территории Российской Федерации филлер Radiesse отличается от аналогов гораздо более высоким поверхностным натяжением, что может способствовать минимальной фагоцитарной активности тканевых макрофагов и воспалительной реакции в целом при инъекционном введении препарата в ткани [3, 4, 11]. Возможно, этим объясняется незначительное количество нежелательных эффектов после применения этого филлера [3].

Цель исследования — определить эффективность профилактики и консервативного лечения рецессии десны при использовании препарата Radiesse.

Задачи исследования:

1. изучить морфологические изменения, происходящие в тканях прикрепленной зоны десны после инъекции филлера Radiesse;
2. выявить уровень микрогемоциркуляции в десне при использовании филлера Radiesse;
3. определить эффективность использования филлера Radiesse для устранения начальных форм рецессии десны (глубиной не более 2 мм).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

До начала набора пациентов данное клиническое исследование было одобрено локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Отобраны и обследованы 36 пациентов на базе Учебно-клинического стоматологического центра СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

В ходе исследования пациенты распределены следующим образом. Группу 1 составили 18 человек с тонким или средним биотипом десны и кости и/или начальными признаками рецессии десны (глубиной не более 2 мм), получившие инъекционное введение зарегистрированного на территории России филлера Radiesse. В группу 2 вошли 18 пациентов с тонким или средним биотипом десны и кости, начальными признаками рецессии десны (глубиной не более 2 мм), не получавшие лечение по устранению рецессии десны, но находившиеся под наблюдением врача-стоматолога (исследователя).

Все пациенты исследования прошли обучение правильному использованию подобранных средств (щеток, ершиков) для индивидуальной гигиены. Пациентам обеих групп проведена профессиональная гигиена полости рта перед началом исследования. На всех этапах исследования показатели индекса гигиены не имели достоверных различий у пациентов обеих групп.

Клиническое обследование тканей пародонта осуществляли до начала и в процессе лечения. Оно заключалось в опросе, осмотре полости рта и определении ее гигиенического состояния (по индексу О’Leary, 1972), а также класса рецессии десны (по классификации Миллера) и ее глубины [1, 18, 26]. Глубину рецессии измеряли в области всех зубов в первый визит, далее через 1, 6 и 12 мес.

Объективную регистрацию функционального состояния кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта проводили при помощи лазерной допплеровской флоуметрии [7–10, 15, 16] с использованием анализатора ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Пациентов обследовали перед началом лечения и через 1, 6 и 12 мес. после терапии в проекции проксимальной поверхности бокового нижнего резца. В области этой зоны во всех случаях обнаруживали рецессию и вводили препарат пациентам группы 1.

Для оценки состояния кровотока исследуемых тканей сравнивали допплерограммы зоны прикрепленной десны без рецессии и зоны с рецессией десны. После регистрации допплерограмм на монитор выводили средние статистические значения флоуметрии (амплитуд сигнала на выходе прибора):

1. средняя скорость потока крови (М) отражает уровень тканевого кровотока;
2. среднеквадратичное отклонение (σ) показывает интенсивность кровотока;
3. коэффициент вариации (Кv) характеризует вазомоторную активность микрососудов.

Эти параметры позволяют дать общую оценку состояния гемомикроциркуляции.

Для морфологического исследования проведено иссечение участка мягких тканей в области кератинизированной зоны десны. Три образца биоптатов размером 2 × 2 × 2 мм получены от пациентов до введения материала, через 30 сут после введения материала и через 180 сут после введения материала.

Фиксация 10 % раствором нейтрального формалина и гистологическая проводка выполнены по стандартному протоколу. Образцы тканей доведены до парафиновых блоков. Произведена микротомия с получением срезов толщиной 3–5 мкм. Реализовано обзорное гистологическое окрашивание гематоксилином и эозином. В препаратах, окрашенных таким образом, выявляли границу между эпителием и подлежащей соединительной тканью, а также оценивали общие патологические процессы, включая признаки воспаления. Для определения выраженности неоколлагеногенеза и фиброзирования соединительной ткани срезы окрашивали по Маллори и импрегнировали нитратом серебра по Гордону. Для идентификации эндотелиальных клеток (в составе сосудов) выполнена иммуногистохимическая реакция с антителами к CD31 (Novus Biologicals, США). Препараты отсканированы при помощи высокопроизводительного сканера Aperio AT2 (Leica Biosystems, Германия) для работы с гистологическими препаратами в автоматическом режиме при увеличении ×20. Количество сосудов подсчитывали в субэпителиальном слое соединительной ткани после постановки иммуногистохимической реакции к белку эндотелиоцитов (CD31) при увеличении ×400 в 5–6 полях зрения.

После обследования тканей пародонта пациенту наносили аппликацию анестетика в виде геля (20 % бензокаина) на область десны альвеолярного отростка, после чего проводили местную инфильтрационную анестезию препаратами артикаинового ряда с вазоконстриктором в отношении1 : 100 000. Инъекцию филлера Radiesse осуществляли в проекции зубов с рецессией десны и тонким фенотипом пародонта супрапериостально. Инъекцию филлера повторяли через 6 мес. Клинический осмотр и нежелательные явления регистрировали через 1, 6, 12, 18 и 24 мес. после первой инъекции препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования при контрольном осмотре через 1 мес. после введения дермального филлера Radiesse выявлено, что глубина рецессии десны значительно уменьшилась по сравнению с ее начальными величинами. Однако через 6 мес. после первой инъекции данный показатель у пациентов группы 1 стал увеличиваться. При следующем осмотре через 6 мес. после повторного введения дермального филлера Radiesse отмечена стабилизация цифрового значения глубины рецессии десны. У пациентов группы 1 после двукратного введения дермального филлера Radiesse через 12 мес. от начала лечения выявлено стабильное уменьшение глубины рецессии десны по сравнению с ее начальными значениями. Для контрольной группы было характерно медленное увеличение глубины рецессии десны к 12-му месяцу мониторинга (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценка изменения среднего значения глубины рецессии десны, измеренная в области всех зубов у пациентов до и после введения филлера Radiesse (группа 1) и у лиц, не получающих лечения (группа 2)

Table 1. Assessment of the change in the average value of the depth of gum recession in the patients, measured in the area of all teeth, before and after the introduction of a Radiesse filler (group 1) and not receiving treatment (group 2)

Период обследования	Средняя глубина рецессии в группе 1, мм	Средняя глубина рецессии в группе 2, мм	Статистическая значимость
Первый визит — начало мониторинга	1,82 ± 0,10	1,79 ± 0,09	p > 0,1
Через 1 месяц	1,09 ± 0,05	1,73 ± 0,07	p < 0,05
Через 6 месяцев	1,32 ± 0,06	1,78 ± 0,06	p < 0,05
Через 12 месяцев	1,35 ± 0,04	1,83 ± 0,08	p < 0,05

 

При исследовании кровотока тканей в области прикрепленной десны у всех пациентовгруппы1 выявлена следующая закономерность (табл. 2). Отмечено снижение всех регистрируемых показателей микроциркуляции, в частности уровня тканевого кровотока, интенсивности кровотока и вазомоторной активности сосудов, через 1 мес. после введения препарата относительно их значений вначале мониторинга. Увеличение уровня тканевого кровотока на 12 и 21 % по сравнению с его начальным значением происходило через 6 и 12 мес. после введения филлера Radiesse соответственно. Значения показателей интенсивности кровотока и вазомоторной активности сосудов также увеличивались через 6 и 12 мес. после начала лечения. На всех этапах исследования уровни капиллярного кровотока кератинизированной зоны десны у пациентов группы 2 не показали достоверных различий.

 

Таблица 2. Оценка состояния кровотока микроциркуляторного русла прикрепленной зоны десны (в области 42/32 зуба) у пациентов до и после введения филлера Radiesse (группа 1) и у лиц, не получающих лечения (группа 2)

Table 2. Assessment of the state of blood flow of the microcirculatory bed of the attached gum zone (in the area of 42/32 teeth) in the patients, before and after the introduction of a Radiesse filler (group 1) and not receiving treatment (group 2)

Период обследования	Показатель	Группа 1	Группа 2	Статистическая значимость
Первый визит — начало мониторинга	М, перф. ед.	14,56 ± 1,21	13,11 ± 1,28	p > 0,1
	σ, перф. ед.	1,34 ± 0,06	1,56 ± 0,05	p > 0,1
	Кv, %	12,45 ± 1,27	12,41 ± 1,19	p > 0,1
Через 1 месяц после инъекции (группа 1) / через 1 месяц от начала мониторинга (группа 2)	М, перф. ед.	12,34 ± 1,24	12,45 ± 1,08	p > 0,1
	σ, перф. ед.	1,12 ± 0,06	1,08 ± 0,05	p > 0,1
	Кv, %	11,43 ± 1,19	11,72 ± 1,08	p > 0,1
Через 6 месяцев после инъекции (группа 1) / через 6 месяцев от начала мониторинга (группа 2)	М, перф. ед.	16,34 ± 1,27	13,21 ± 1,08	p < 0,05
	σ, перф. ед.	1,98 ± 0,05	1,58 ± 0,04	p < 0,05
	Кv, %	15,32 ± 1,06	12,18 ± 1,23	p < 0,05
Через 12 месяцев от начала мониторинга	М, перф. ед.	17,65 ± 1,38	12,22 ± 1,19	p < 0,05
	σ, перф. ед.	2,23 ± 0,04	1,53 ± 0,05	p < 0,05
	Кv, %	15,12 ± 1,32	12,27 ± 1,26	p < 0,05

Примечание. М — уровень тканевого кровотока; σ — интенсивность кровотока; Кv — вазомоторная активность сосудов; перф. ед. — перфузионные единицы.

 

Морфологическое исследование

В начале исследования состояние у пациентов групп 1 и 2 было сходным. Многослойный плоский эпителий формирует типичные структуры слизистой оболочки данной локализации. Выраженных признаков патологического избыточного ороговения, дефектов эпителиального пласта нет. Эпителио-соединительнотканная граница чаще петлистая, широкие анастомозирующие извитые сосочки на большую глубину вдаются в эпителиальный слой. Однако у разных пациентов есть отличия по этому признаку. Соединительная ткань содержит умеренное количество мощных коллагеновых волокон. Признаков воспаления нет (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура биоптата десны до (а) и через 30 суток после (b) процедуры. 1 — многослойный плоский эпителий; 2 — плотная волокнистая соединительная ткань дермы. Окраска: гематоксилин и эозин

 

Морфологическое состояние тканей десны у пациентов группы 1 через 1 мес. (30 сут). Эпителий приобрел базофилию, кератиноциты меньшего размера, что создает картину повышенной клеточности эпителиального массива. В базальных участках их расположение кучное. Соединительнотканные сосочки преимущественно вытянутой формы, узкие, глубоко вдаются в эпителий, что, с одной стороны, типично для слизистой оболочки данной локализации, с другой — не свойственно исходной архитектуре эпителио-соединительнотканного комплекса тканей.

Соединительнотканная пластинка характеризуется повышенной клеточностью за счет выраженного развития сосудов. Значимой воспалительной инфильтрации нет. Тонкостенные кровеносные сосуды находятся непосредственно под основным объемом эпителия, а также снабжают кровью каждый сосочек. В некоторых участках их расположение настолько кучное, что они создают структуру «созревающей» грануляционной ткани (рис. 2). Вместе с тем тучных клеток, тканевых базофилов и широкого развития гистиоцитов не выявлено.

 

Рис. 2. Кровеносные сосуды десны через 30 суток после инъекции: а — в поперечно срезанных сосочках дермы; b — в глубоком слое дермы. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD31. Докраска: гематоксилин Майера

 

Единичные гранулы гидроксиапатита размером 20–70 мкм могут быть обнаружены в удаленном от поверхности (глубоком) слое соединительнотканной пластинки, при этом воспалительной инфильтрации и лимфоцитарной клеточной реакции вблизи нет. Вокруг них отмечено формирование относительно рыхло расположенных соединительнотканных волокон. Часть клеток этой соединительной ткани — гистиоциты. Гигантских многоядерных клеток инородных тел нет. В случаях, если гранулы материала расположены в тканях группами, отмечено развитие единичных гигантских многоядерных клеток (рис. 3). Участки ангиогенеза являются зонами формирования аргирофильных («молодых») коллагеновых волокон.

 

Рис. 3. Гранулы гидроксиапатита материала Radiesse (*) в тканях десны через 30 суток после введения препарата: а — в толще глубокого слоя волокнистой соединительной ткани десны; b — расположенные субэпителиально; c, d — расположенные периостально (** костная ткань). Окраска: а, b — гематоксилин и эозин; c — по Маллори; d — импрегнация по Гордону

 

Морфологическое состояние тканей десны у пациентов группы 1 через 6 мес. (180 сут). Многослойный плоский эпителий формирует типичные структуры слизистой оболочки исследуемой локализации. Соединительнотканные сосочки умеренно инфильтрированы гистиоцитами. Подлежащая соединительная ткань фиброзирована, представлена мощными пучками коллагеновых волокон, богато васкуляризирована, причем часть сосудов имеют хорошо сформированную стенку и окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью. Участки неоколлагеногенеза выявлены вблизи участков массированной лейкоцитарной инфильтрации и расположены периваскулярно, в том числе в сосочках. Иммуногистохимическая реакция на эндотелиоциты демонстрирует богато развитую кровеносную сеть, включающую все звенья микроциркуляторного русла от артериол до венул и более крупных сосудов.

Таким образом, следует констатировать ряд закономерностей. Введение дермального филлера Radiesse не приводит к развитию выраженных воспалительных деструктивных изменений в тканях десны. Наличие единичных гранул гидроксиапатита в мягких тканях не ведет за собой патологического остеогенеза и развития гигантоклеточной реакции, но, по-видимому, индуцирует формирование микрофокусов грануляционной ткани в области имплантации с присущим ей транзиторным ангиогенезом и неоколлагеногенезом. К поздним срокам наблюдений избыточная сеть микрососудов резорбируется, соединительная ткань демонстрирует признаки увеличенного объема плотных коллагеновых волокон. Вместе с тем следует учесть, что групповое расположение гранул гидроксиапатита может индуцировать тканевую реакцию на инородное тело.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение количества коллагеновых волокон, выявляемое при морфологическом исследовании образцов десны через 6 мес. после инъекции дермального филлера Radiesse, приводит к активизации механизмов, сопровождающихся усилением трофики и активным увеличением степени васкуляризации ткани. Возрастание перфузии тканей прикрепленной зоны десны у пациентов группы 1 через 6 и 12 мес. происходит в результате развития выраженной кровеносной сети микроциркуляторного русла, включающей все звенья от артериол до венул и более крупных сосудов.

Полученные данные согласуются с результатами исследования Я.А. Юцковской, согласно которому введение филлера Radiesse сопровождается увеличением выработки коллагена типов I и III, а также CD34 — эндотелиального маркера новообразованных кровеносных сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Рецессия десны после двукратного введения филлера Radiesse стабильно уменьшается по сравнению с ее начальными значениями. При отсутствии лечения отмечено статистически достоверное (р < 0,05) увеличение глубины рецессии десны через 12 мес. от начала наблюдения.
2. При использовании дермального филлера Radiesse для поддержки кератинизированной зоны десны в первый месяц наблюдается снижение микрогемоциркуляции в зоне инъекции, однако через 6 и 12 мес. ее значение достоверно увеличивается по сравнению с начальной величиной и данными группы контроля.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этика исследования. Исследования были одобрены этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова и проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. У всех пациентов получено информационное согласие на проведение исследования.

Вклад авторов. О.В. Шалак — сбор и анализ источников литературы, написание текста, хирургическое лечение, диагностические исследования; Е.А. Сатыго — идеологическая концепция работы, редактирование статьи; Р.В. Деев — идеологическая концепция работы, редактирование статьи; Е.В. Пресняков — диагностические исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The study has no external funding

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Ethical approval. The research was approved by the Ethics Committee of the I.I. Mechnikov NWSMU and conducted in accordance with the ethical standards set out in the Helsinki Declaration. All patients received informational consent to conduct the study.

Author сontributions. O.V. Shalak — collection and analysis of literature sources, writing the text, surgical treatment, diagnostic studies; E.A. Satygo — ideological concept of the work, editing the article; R.V. Deev — ideological concept of the work, editing the article; E.V. Presnyakov — diagnostic studies, collection and analysis of literature sources, writing the text.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article and read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Оксана Васильевна Шалак

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: oxana.shalak@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6851-7557
SPIN-код: 2770-6357

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Елена Александровна Сатыго

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Elena.Satygo@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9801-503X
SPIN-код: 8776-0513
Scopus Author ID: 56499362600
ResearcherId: O-7619-2014

д-р. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Роман Вадимович Деев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: Roman.Deev@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8389-3841
SPIN-код: 2957-1687
ResearcherId: L-1658-2015

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Валерьевич Пресняков

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; ООО «Гистографт»

Email: uvpres@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1546-5129
SPIN-код: 4001-4715
Scopus Author ID: 57208386507

MD

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы