Отправить статью по E-mail Особенности структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с хронической болезнью почек и хронической сердечной недостаточностью
- Авторы: Фролов Д.С.1, Салухов В.В.1, Шустов С.Б.1, Локшина Т.Р.1, Изиляева Е.А.1, Екимов В.В.1
-
Учреждения:
- ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
- Выпуск: Том 11, № 3 (2019)
- Страницы: 79-84
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 19.07.2019
- Статья одобрена: 09.09.2019
- Статья опубликована: 18.11.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/15398
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201911379-84
- ID: 15398
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Проанализированы результаты структурно-функционального состояния сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка и хронической болезнью почек 3-й стадии.
Цель — изучить клинико-лабораторные показатели, а также структурно-функциональное состояние миокарда у больных хронической болезнью почек 3-й стадии и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка.
Материалы и методы. Обследован 41 пациент с хронической болезнью почек 3-й стадии и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка. Структурно-функциональные изменения миокарда оценивали с помощью эхокардиографии и тканевой допплерографии.
Результаты и заключение. У больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка в сочетании с хронической болезнью почек 3б стадии по сравнению с пациентами с хронической болезнью почек 3а стадии наблюдаются более значимые нарушения проведения по предсердиям, АВ-узлу и ножкам пучка Гиса, а также более значительные нарушения систолической функции не только левого, но и правого желудочка. У больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка с хронической болезнью почек 3а стадии существенно чаще преобладает диастолическая дисфункция левого желудочка I типа, а у пациентов с хронической болезнью почек 3б стадии чаще встречается диастолическая дисфункция левого желудочка II типа.
Полный текст
Актуальность
В последние годы стала особенно актуальной проблема «двойной эпидемии» сердечной и почечной недостаточности. У ряда больных одновременно наблюдаются проявления этих двух клинических состояний, что привело к появлению и внедрению понятия «кардиоренальный синдром» и повышенному вниманию к нему как кардиологов, так и нефрологов [1].
Риск ухудшения функции почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно выше, чем в популяции, а нарушение функции почек является самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором при нарушениях систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ), а также сердечно-сосудистой смерти [2]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению влияния хронической болезни почек (ХБП) на прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН), вклад ХБП в структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов с ХСН с сохраненной и промежуточной фракциями выброса ЛЖ остается недостаточно исследованным [3].
Цель — изучить клинико-лабораторные показатели, а также структурно-функциональное состояние миокарда у больных ХБП 3-й стадии и ХСН с сохраненной (СН-сФВ) и промежуточной (СН-прФВ) фракциями выброса ЛЖ.
Материалы и методы
Обследован 41 пациент с ХБП 3-й стадии и СН-сФВ, СН-прФВ (31 мужчина и 10 женщин), средний возраст которых составил 64 (52; 82) года. Из них 23 пациента с ХБП 3а стадии составили 1-ю группу исследуемых, а 18 пациентов с ХБП 3б стадии — 2-ю группу. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, гендерному составу, индексу массы тела (ИМТ), встречаемости сахарного диабета 2-го типа. Диагноз ХСН устанавливали на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2017 г. [4]. Структурно-функциональные изменения миокарда оценивали с помощью эхокардиографии и тканевой допплерографии.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica 7.0 (Statsoft, США). Количественные данные представлены как Ме (25; 75), где Ме — медиана, 25; 75 — интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей. Количественные показатели сравнивали с помощью U-теста Манна – Уитни (для независимых групп).
Результаты и их обсуждение
Клинические показатели у пациентов с ХБП и СН-сФВ, СН-прФВ в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) представлены в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Клинические показатели пациентов с хронической болезнью почек и с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, Ме (25; 75)
Clinical indicators in the patients with CKD and HFpEF, HFmrEF depending on GFR, Ме (25; 75)
Параметры | 1-я группа (n = 23) СКФ 59–45 мл/мин на 1,73 м2 | 2-я группа (n = 18) СКФ 44–30 мл/мин на 1,73 м2 |
Возраст, лет | 69,5 (65,5; 77,5) | 70 (61; 81) |
Индекс массы тела, кг/м2 | 30,2 (25,1; 35,1) | 31,5 (26,3; 36,6) |
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст | 140 (115; 140) | 125 (120; 130) |
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст | 85 (77,5; 90) | 80 (70; 85) |
Длительность гипертонической болезни, лет | 13 (4; 18)* | 25,5 (16; 39) |
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * р < 0,01.
Анализ двух групп показал, что пациенты с ХСН и ХБП в зависимости от СКФ не различались по возрасту, ИМТ, систолическому и диастолическому артериальному давлению (САД и ДАД), однако в группах наблюдения установлены достоверные различия по длительности анамнеза гипертонической болезни (ГБ). Так, у пациентов 1-й группы длительность артериальной гипертензии составила 13 (4; 18) лет, а во 2-й группе — 25,5 (16; 39) года (р < 0,01), что соответствует более выраженному снижению СКФ при длительном существовании артериальной гипертензии [5].
При анализе индекса шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в группах достоверных различий получено не было (р > 0,05).
При анализе двух групп в зависимости от СКФ было установлено, что по уровню эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, параметров липидного и углеводного обмена, уровня трансаминаз, С-реактивного белка, натрия, калия, общего белка, мочевины достоверных различий выявлено не было (р > 0,05). Однако у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой обнаружено существенное увеличение содержания мочевой кислоты (453,3 (394,5; 612,5) против 391,7 (303,6; 476) мкмоль/л; р = 0,02), что, вероятно, является следствием большего снижения СКФ и характеризуется повышенным риском кардиоваскулярной смертности [6].
Анализ данных ЭКГ у пациентов с ХБП и СН-сФВ, СН-прФВ в зависимости от СКФ представлен в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2
Показатели данных электрокардиографии пациентов с хронической болезнью почек и с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, Ме (25; 75)
ECG data of the patients with CKD and HFmrEF, HFpEF depending on GFR, Ме (25; 75)
Параметры | 1-я группа (n = 23) СКФ 59–45 мл/мин на 1,73 м2 | 2-я группа (n = 18) СКФ 44–30 мл/мин на 1,73 м2 |
Частота сердечных сокращений, уд/мин | 72,5 (63; 80) | 79,5 (71; 81) |
Зубец Р, мс | 112 (94; 120)* | 130 (120; 134) |
Интервал P–Q, мс | 176 (139; 205)* | 220 (200; 220) |
Комплекс QRS, мс | 100 (90; 102)** | 119 (110; 130) |
Интервал Q–T, мс | 412 (364; 437) | 397 (384; 410) |
Интервал R–R, мс | 830 (730; 977) | 775 (744; 817) |
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * р < 0,05; ** р < 0,01.
При анализе данных ЭКГ длительность зубца Р, интервала P–Q и комплекса QRS оказалась значимо выше у пациентов 2-й группы, чем у пациентов 1-й группы. Повышение данных показателей свидетельствует о более значимом нарушении проведения по предсердиям, АВ-узлу и ножкам пучка Гиса у пациентов с ХБП 3б стадии по сравнению с пациентами с ХБП 3а стадии, что значительно ухудшает прогноз пациентов с СКФ 44–30 мл/мин на 1,73м2 [7].
Эхокардиографические показатели пациентов с ХБП и СН-прФВ, СН-сФВ в зависимости от СКФ представлены в табл. 3.
Таблица 3 / Table 3
Показатели эхокардиографии пациентов с хронической болезнью почек и с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, Ме (25; 75)
Echocardiography data of the patients with CKD and HFmrEF, HFpEF depending on GFR, Ме (25; 75)
Параметры | 1-я группа (n = 23) СКФ 59–45 мл/мин на 1,73 м2 | 2-я группа (n = 18) СКФ 44–30 мл/мин на 1,73 м2 |
Восходящий отдел аорты, мм | 37 (33; 38,3) | 37,9 (36; 40,1) |
Переднезадний размер левого предсердия, мм | 40 (37,4; 46,8)** | 49,5 (47,2; 52,5) |
Вертикальный размер левого предсердия, мм | 59,9 (56; 64,5) | 61,75 (60; 67,5) |
Конечный систолический размер левого желудочка, мм | 38 (36,35; 40,85)* | 42,2 (39,45; 43,85) |
Левый желудочек (систола), мл | 49,25 (43; 61,55)* | 67,9 (66,9; 80,2) |
Фракция выброса левого желудочка, % (по Симпсону) | 55 (49,8; 57)* | 44,4 (42,15; 50,15) |
Вертикальный размер правого предсердия, мм | 51,5 (46; 55) | 55,5 (52; 63) |
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. | 34,5 (30; 38) | 45,5 (33; 57) |
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * р < 0,05; ** р < 0,001.
При оценке диаметра корня аорты, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка, конечно-диастолического размера ЛЖ, размера правого желудочка (ПЖ) было установлено, что средние значения в обеих группах находились в пределах нормальных значений и достоверные различия между ними отсутствовали (р > 0,05). Средние значения размеров восходящей аорты, вертикальных размеров левого (ЛП) и правого предсердий (ПП), параметров систолического давления в легочной артерии (ЛА) в обеих группах превышали норму без существенных различий между ними (р > 0,05). Было отмечено достоверное увеличение выше референтных значений переднезаднего размера ЛП, конечно-систолического размера ЛЖ, объема ЛЖ в систолу у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы (р < 0,05). Оценка систолической функции ЛЖ показала достоверное снижение фракции выброса ЛЖ по Симпсону у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й (44,4 (42,2; 50,2) против 55 (49,8; 57) %; р = 0,01).
Показатели тканевой допплерографии у пациентов с ХБП и СН-прФВ, СН-сФВ в зависимости от СКФ представлены в табл. 4.
Таблица 4 / Table 4
Показатели тканевой допплерографии пациентов с хронической болезнью почек и с сохраненной и промежуточной фракциями выброса левого желудочка в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, Ме (25; 75)
Tissue Doppler imaging data of the patients with CKD and HFmrEF, HFpEF depending on GFR, Ме (25; 75)
Показатели | 1-я группа (n = 23) СКФ 59–45 мл/мин на 1,73 м2 | 2-я группа (n = 18) СКФ 44–30 мл/мин на 1,73 м2 |
MPI | 0,34 (0,06; 0,5)* | 2 (0,64; 39,7) |
Mk A | 0,86 (0,63; 1,2)* | 0,56 (0,53; 0,79) |
Mk E/A | 0,75 (0,66; 1,12)* | 1,8 (1; 1,8) |
Межжелудочковая перегородка — Sm | 0,173 (0,12; 0,24)* | 0,12 (0,07; 0,13) |
Передняя стенка левого желудочка — Sm | 0,16 (0,12; 0,19)* | 0,1 (0,08; 0,125) |
Примечание. Обозначения показателей см. в тексте. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * р < 0,05.
С помощью тканевой допплерографии по СКФ было установлено, что в 1-й группе по сравнению со 2-й группой отмечено достоверное снижение скорости трансмитрального кровотока в фазе позднего диастолического наполнения (Mk A) (р < 0,05). Наблюдалось также нарушение диастолической функции ЛЖ в обеих группах со значительным преобладанием диастолической дисфункции II типа во 2-й группе по сравнению с 1-й группой, где диастолическая дисфункция I типа встречалась существенно чаще. Во 2-й группе зарегистрирована более низкая пиковая скорость (Sm) систолической волны миокарда МЖП и передней стенки ЛЖ по сравнению с 1-й группой (р < 0,05). Кроме того, во 2-й группе зафиксировано значимое увеличение индекса работы ПЖ (MPI) по сравнению с 1-й группой (2 (0,64; 39,7) против 0,34 (0,06; 0,5); р = 0,025), что свидетельствует о нарушении его систолической функции.
Заключение
При анализе данных электрокардиографии пациентов с СН-сФВ и СН-прФВ и ХБП 3б стадии более значимо нарушена проводимость по предсердиям, АВ-узлу и ножкам пучка Гиса в сравнении с пациентами ХБП 3а стадии. У пациентов с ХСН с сохраненной и промежуточной фракциями выброса ЛЖ наличие ХБП 3б стадии по сравнению с больными ХБП 3а стадии наблюдаются более выраженные нарушения систолической функции не только левого, но и правого желудочка. У больных ХСН с сохраненной и промежуточной фракциями выброса ЛЖ и ХБП 3а стадии существенно чаще встречается диастолическая дисфункция ЛЖ I типа, а у пациентов с ХБП 3б стадии — диастолическая дисфункция ЛЖ II типа. У пациентов с ХСН с сохраненной и промежуточной фракциями выброса ЛЖ и ХБП 3б стадии в отличие от пациентов с ХБП 3а стадии была выявлена более низкая пиковая скорость систолической волны миокарда МЖП и передней стенки ЛЖ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник финансирования. Финансирование из личных средств авторов.
Вклад авторов
Концепция исследования — В.В. Салухов.
Дизайн исследования — В.В. Екимов.
Сбор и обработка материала — Т.Р. Локшина.
Статистическая обработка данных — Е.А. Изиляева.
Написание текста — Д.С. Фролов.
Редактирование — С.Б. Шустов.
Об авторах
Дмитрий Сергеевич Фролов
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Автор, ответственный за переписку.
Email: froloff_82@mail.ru
SPIN-код: 4089-0078
кандидат медицинских наук, преподаватель
Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6ЖВладимир Владимирович Салухов
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Email: vlasaluk@yandex.ru
начальник 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук, доцент
Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6ЖСергей Борисович Шустов
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Email: sbs5555@mail.ru
профессор 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации
Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6ЖТатьяна Романовна Локшина
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Email: lokshina8@mail.ru
ассистент 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6ЖЕлизавета Анатольевна Изиляева
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Email: izi_li55@bk.ru
курсант ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6ЖВиталий Викторович Екимов
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Email: v.ekimov2012@yandex.ru
ординатор ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6ЖСписок литературы
- Резник Е.В. Особенности поражения органов-мишеней у больных с хронической сердечной недостаточностью: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2016. – 46 с. [Reznik EV. Osobennosti porazheniya organov-misheney u bol’nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost’yu. [dissertation] Moscow; 2016. 46 р. (In Russ.)]. Доступно по: http://www.rsmu.ru/fileadmin/rsmu/img/about_rsmu/disser/2016/reznik_ev/a_reznik_ev.pdf. Ссылка активна на 01.07.2019.
- Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Турна Э.Ю., Лутай Ю.А. Основные акценты национальных рекомендаций «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции» // Крымский терапевтический журнал. – 2015. – № 4. – С. 35–36. [Kryuchkova ON, Itskova EA, Turna EYu, Lutay YuA. The main emphasis of national recommendations “Cardiovascular risk and renal disease: strategy of cardio and renal protection”. Krymskij terapevticheskij zhurnal. 2015;(4):35-36. (In Russ.)]
- Sulemane S, Panoulas VF, Bratsas A, et al. Subclinical markers of cardiovascular disease predict adverse outcomes in chronic kidney disease patients with normal left ventricular ejection fraction. Int J Cardiovasc Imaging. 2017;33(5):687-698. https://doi.org/10.1007/s10554- 016-1059-x.
- Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность // Сердечная недостаточность. – 2017. – Т. 18. – № 1. – С. 3–40. [Mareyev VYu, Fomin IV, Ageyev FT, et al. Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF). Serdechnaja nedostatochnost’. 2017;18(1):3-40. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18087/rhfj.2017.1.2346.
- Фролов Д.С., Шустов С.Б., Барсуков А.В., и др. Вторичная нефропатия при артериальной гипертензии // Лечение и профилактика. – 2015. – Т. 15. – № 3. – С. 29–32. [Frolov DS, Shustov SB, Barsukov AV, et al. The secondary nephropathy under arterial hypertension. Lechenie i profilaktika. 2015;15(3):29-32. (In Russ.)]
- Löfman I, Szummer K, Dahlström U, et al. Associations with and prognostic impact of chronic kidney disease in heart failure with preserved, mid-range, and reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2017;19(12):1606-1614. https://doi.org/10.1002/ejhf.821.
- Насыбуллина А.А., Булашова О.В., Ослопов В.Н., и др. Клиническая характеристика пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек // Вестник современной клинической медицины. – 2015. – № 8. – С. 85–90. [Nasybullina AA, Bulashova OV, Oslopov VN, et al. The clinical characteristics of patients with heart failure in combination with chronic kidney disease. Vestnik sovremennoi klinicheskoi mediciny. 2015;(8):85-90. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).