Синдром хронической усталости в амбулаторной практике врача-гематолога

Полный текст

Введение

Синдром хронической усталости (синоним — миалгический энцефаломиелит) — сочетание длительной слабости и соматических симптомов, не подтвержденных лабораторно [1, 2]. Обычно присутствуют в разной степени нарушение настроения, поведенческие отклонения. Синдром хронической усталости (СХУ) чаще встречается у женщин в возрасте 40–60 лет, при этом выявлена наследственная предрасположенность [3]. По данным телефонных опросов, от 0,1 до 3 % населения могут иметь признаки СХУ [4, 5]. Ведущей жалобой, заставляющей обследоваться и приводящей пациента к врачу, обычно является немотивированная слабость в сочетании с болью различной локализации. При СХУ формируется устойчивый хронический стресс, связанный с постепенным истощением поверхностных и глубинных психологических адаптационных механизмов. Это может привести к невротической симптоматике разной продолжительности и глубины. Соматический симптом в данном случае выступает в качестве «сигнала» от глубинных структур психики к сознанию и личности.

В связи с отсутствием объективных признаков заболевание чаще маскируется соматическими диагнозами (обострение хронического гастрита, вегетососудистая недостаточность и др.), лечение которых успеха не дает. Пациенты, как правило, подвергаются многочисленным обследованиям и при выявлении минимальных отклонений направляются на консультации к узким специалистам. Амбулаторная СХУ осложнена неспецифичностью жалоб, отсутствием лабораторно-инструментальной объективизации, коротким временем приема.

Термин «синдром хронической усталости» был предложен Холмс в 1988 г. [6]. В поиске этиологических причин СХУ были предприняты попытки выявить вирусную причину СХУ, однако подтверждений данная теория не получила. Причина может заключаться в нарушении работы центральной нервной системы. Так, при электроэнцефалографии в группе пациентов с СХУ выявлена умеренная гипоактивация коры по сравнению с данными здоровых людей [7]. Возможно и некоторое снижение индивидуальной эмоциональной устойчивости, так как у многих пациентов появление симптомов совпадает со стрессорным фактором (травма, семейные сложности и др.) [8].

Синдром хронической усталости является критериальным диагнозом. Наиболее часто применяют критерии, предложенные в США Центром по профилактике и контролю за заболеваниями, принятые в 1994 г. [9]:

• появление головной боли или изменение ее характера;
• полиартралгии без признаков отека и воспаления;
• мышечная боль;
• слабость после привычной нагрузки, длящаяся более суток;
• снижение памяти или концентрации внимания;
• хронический дискомфорт в горле;
• болезненность лимфоузлов;
• неосвежающий сон.

Для установления диагноза необходимо присутствие выраженной слабости в течение 6 мес. и более в сочетании с перечисленными признаками (четыре и более). При частичном соответствии критериям СХУ предложен термин «синдром идиопатической слабости» (СИС) [9].

У больных СХУ наблюдаются снижение аппетита, тошнота, ночные поты, нарушения сна, чувство познабливания, непереносимость алкоголя, гиперчувствительность ко множеству лекарственных средств, хронический кашель, чувство неполноты вдоха. Важным симптомом является боль с плохим ответом на нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), но с положительным эффектом от применения антидепрессантов, агонистов допаминовых рецепторов, противосудорожных средств [10–13].

Как видно, основной акцент в критериях СХУ сделан на жалобы пациента. Для диагностики СХУ Национальным центром по изучению первичного звена медицинской помощи (National Collaborating Centre for Primary Care, Великобритания) рекомендовано лабораторное обследование в минимальном объеме, достаточном только для дифференциального диагноза. В качестве скрининга предложено следующее: общий анализ мочи, биохимический анализ крови (кальций, глюкоза, альбумин, общий белок, калий, натрий, бикарбонат, хлориды, фосфор, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, С-реактивный белок), тиреотропный гормон, антитела к эндомизию класса А. При необходимости — антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор [9]. Обязателен скрининг депрессии [14]. Показаниями к углубленному обследованию являются боли в грудной клетке, фокальный неврологический дефицит, боль и воспаления в суставах, лимфаденопатия или снижение веса, одышка [15].

Исключают СХУ известные факторы, провоцирующие слабость, в том числе хроническая интоксикация (наркотическая, алкогольная и др.), прием лекарственных препаратов, а также заболевания головного мозга (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, органические заболевания, нарушения пищевого поведения и др.) [9].

В настоящее время в лечении СХУ доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, некоторых антидепрессантов, дозированной физической нагрузки [16–20].

Для лечении СХУ применяют препараты метаболического действия, например: Стабинорм, Цитовир-3, Кортексин, Фенотропил [21–25], антицитокиновые препараты [26], а также физиотерапию [27]. Однако крупные исследования, подтверждающие эффективность этих методов, отсутствуют.

В силу множества неспецифичных жалоб пациенты с СХУ обращаются к узким специалистам разного профиля, среди которых и гематолог. Критериальная диагностика и сотрудничество с психотерапевтом позволяют избежать необоснованных обследований и терапии. Цель исследования состояла в описании группы пациентов с СХУ и СИС.

Пациенты и методы

Исследование проведено на базе поликлинического отделения Санкт-Петербургской больницы РАН. Выполняли ретроспективный анализ медицинской документации приема врача-гематолога в период с января 2016 по декабрь 2018 г.

При постановке диагноза СХУ использовали критерии, предложенные Центром по профилактике и контролю за заболеваниями США [9]. В качестве дополнительных признаков оценивали переносимость алкоголя и седативных препаратов, хронологическую связь между слабостью и стрессорными воздействиями, зависимость жалоб от физических и психологических обстоятельств. В случае если состояние пациента не полностью удовлетворяло критериям СХУ, диагностировали СИС. Всем пациентам с астенией как ведущей жалобой без выявленной органической причины была рекомендована консультация психотерапевта.

Результаты

За 24 мес. на первичный амбулаторный прием гематолога по направлению врачей других специальностей в связи с отклонениями в анализах крови и различными жалобами обратились 560 пациентов, из них 162 мужчины и 398 женщин, медиана возраста составила 52,5 (18–94) года. Из общей группы обратившихся у 27 человек (4,8 %) основной жалобой была немотивированная слабость. В этой группе пациентов диагноз СХУ в соответствии с критериями был установлен 17 больным (63 %), а 10 пациентам (47 %) с симптомами, частично удовлетворяющими критериям, диагностирован СИС. В группу сравнения включили данные пациентов с лабораторно доказанной железодефицитной анемией (ЖДА), медианой гемоглобина — 87,5 (55–119) г/л, у которых отмечены кровопотери или нарушено всасывание железа, но без признаков СХУ или СИС. Половозрастная характеристика пациентов выделенных групп с СХУ, СИС и ЖДА приведена в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Характеристика исследуемых групп по полу и возрасту

The characteristics of the groups under study according to sex and age

Диагноз	Количество пациентов	Мужчины/женщины	Медиана возраста
Синдром хронической усталости	17	1/16	40 (24–61)
Синдром идиопатической слабости	10	–/10	41,5 (24–66)
Железодефицитная анемия	64	8/56	43 (18–94)

 

Основным поводом для обращения к гематологу у пациентов со слабостью стали длительные хронические либо транзиторные изменения в анализах крови. В рамках общего скрининга всем пациентам были выполнены фиброгастро- и фиброколоноскопия, УЗИ брюшной полости, оценены функции щитовидной железы, печени и почек. При наличии болей в горле, кардиалгий, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, суставов проведены консультации соответствующих узких специалистов, однако признаков острого воспалительного процесса выявлено не было.

Все пациенты со слабостью жаловались на выраженную астению, ограничивающую повседневную активность. Медиана длительности жалоб у пациентов с СХУ составила 13 (6–63) мес., с СИС — 3 (2–20) мес. Характер и частота жалоб пациентов со слабостью приведены в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Характер и частота жалоб у пациентов с синдромом идиопатической слабости / синдромом хронической усталости

Types and frequency of complaints in the patients with idiopathic fatigue syndrome / chronic fatigue syndrome

Симптомы	Количество пациентов	Частота жалоб, %
Астения	27	100
Забывчивость и снижение способности концентрировать внимание	24	88,8
Слабость после привычной физической нагрузки	26	96,2
Неосвежающий сон	21	77,7
Полиартралгия	9	33,3
Боли в горле при глотании	3	11,1
Миалгия	2	7,4
Дискомфорт в паховых лимфоузлах	1	3,7
Цефалгия	1	3,7
Непереносимость алкоголя или седативных препаратов	19	70,3
Наличие стрессорного фактора, после которого появились жалобы	14	51,8

 

Тринадцать пациентов (46,4 %) предъявляли и другие соматические жалобы, а именно: дорсалгии, с кратковременным или неполным эффектом от НПВС, дизурию, а также мучительное чувство неполноты вдоха.

При опросе половина пациентов сообщила, что жалобы хронологически совпали с появлением стрессорного фактора (разлад в семейных отношениях, разрыв с привычным кругом общения после переезда и др.). У пяти пациентов (18 %) снизился интерес к привычным прежде развлечениям.

Девять пациентов (33,3 %) помимо астении жаловались на болевые ощущения. Боли практически не уменьшались после приема НПВС. Некоторые пациенты путем эмпирической смены различных противоболевых препаратов отмечали достаточный анальгетический эффект трамадола.

Повторный контакт (n = 23) осуществляли по телефону. Медиана наблюдения составила 28 (диапазон — 6–40 мес.) мес. Четверо (17 %, двое с СХУ и двое с СИС) отметили спонтанное улучшение самочувствия. К психотерапевту обратились двое (8,5 %) пациентов. У остальных жалобы остались на прежнем уровне.

Большинство пациентов редко употребляли алкоголь. Более половины пациентов плохо переносили алкогольные напитки, что проявлялось отсутствием чувства легкости, расторможенности после небольших доз. Вместо этого пациенты, напротив, испытывали сонливость, слабость, мучительный похмельный сидром.

Проведено сравнение характера слабости у больных ЖДА и хронической астенией. Установлено, что уровень гемоглобина у пациентов с сочетанием СИС/СХУ и ЖДА был достоверно выше, чем в других группах, однако астенические жалобы присутствовали в отличие от группы больных с более низким уровнем гемоглобина, но без СИС/СХУ. Кроме того, выявлено, что пациенты с СИС/СХУ в отличие от больных ЖДА отмечали уменьшение астенических жалоб после физической нагрузки и положительных эмоций. Медианы уровней гемоглобина в сравниваемых группах представлены в табл. 3.

 

Таблица 3 / Table 3

Уровень гемоглобина в группах пациентов с железодефицитной анемией и астеническими синдромами в зависимости от наличия слабости

The level of hemoglobin in the groups of patients with iron deficiency anemia and asthenic syndromes, depending on the presence of fatigue

Группа	Количество пациентов	Гемоглобин, г/л	p
Жалоб на слабость нет	38	93,5 (55–119)		0,03
Слабость без признаков СИС/СХУ	26	81,5 (59–117)	<0,05
Слабость в сочетании с СИС/СХУ	7	107 (84–117)

Примечание. СИС — синдром идиопатической слабости; СХУ — синдром хронической усталости.

 

Несмотря на снижение повседневной двигательной, семейной или профессиональной активности, положительные эмоции и физическая активность у пациентов с СХУ и СИС приводили к уменьшению как слабости, так и других жалоб.

Обсуждение

Пациенты с СХУ требуют повышенного внимания клинициста. Таким пациентам зачастую необходима помощь психиатра, поскольку соматическая жалоба может быть проявлением как душевного расстройства, так и истинно органического заболевания.

Диагноз СХУ предполагает соответствие критериям, но на практике симптоматика многих пациентов удовлетворяет им лишь частично. По результатам исследования L. Darbishire et al. из 141 пациента, обратившегося к врачу с необъяснимой астенией, только у 31 % диагностирован СХУ [28]. В нашей группе СХУ диагностирован у большей части (63 %) пациентов с жалобами на немотивированную слабость. Высокая частота может быть обусловлена субъективностью интерпретации жалоб или длительным периодом обследования пациента у врача первичного звена до направления к специалисту.

В нашем исследовании, как и в опубликованных работах других авторов, в группе пациентов со слабостью преобладают женщины средних лет [29–31]. Возможно, гормональный фон, склонность к эмоциональным реакциям у женщин способствуют развитию СХУ [32, 33].

Анализ показал, что ведущей жалобой у пациентов со слабостью является астения, сочетающаяся с трудностью утреннего пробуждения. Депривация сна закономерно обусловливает слабость, сонливость и нарушение внимания, а также может сопровождаться и развитием необъяснимой мышечной боли [34]. Нарушение сна и неосвежающий сон часто встречаются при СХУ [35, 36]. По нашим данным, неосвежающий сон также оказался одной из самых частых жалоб.

Диффузные неспецифичные боли, помимо астении, типичны для СХУ. Эффект от НПВС, как правило, неудовлетворительный, при этом чаще возникает достаточный анальгетический эффект от наркотических анальгетиков, в том числе трамадола. Вероятно, это связано с тем, что трамадол за счет серотонинергической активности обладает в том числе и эффектом антидепрессанта [37]. Так, при фибромиалгии его применение также приводило к уменьшению болевого синдрома [38, 39].

Артралгии без признаков типичного суставного синдрома (скованности, отечности, гиперемии) — одна из самых частых жалоб при СХУ, которую предъявляют более чем 90 % больных [40, 35]. По нашим данным, количество жалоб на боли в суставах оказалось меньше. Наиболее вероятно, в нашем случае большинство таких пациентов были направлены на консультацию ревматолога.

Непереносимость алкоголя отсутствует в критериях диагноза СХУ, однако она часто сопровождает этот синдром. Так, в исследовании J. Wooley et al. приняли участие 114 человек, треть из которых после начала заболевания полностью прекратили употребление алкоголя, а остальные значительно сократили его количество. Пациенты отмечали резкое нарастание усталости, тошноту, тяжелое похмелье после употребления спиртного [41]. При активном расспросе более 70 % пациентов в нашей группе также сообщили о непереносимости алкоголя.

Заключение

Астенический синдром — самое важное проявление синдрома хронической усталости, ухудшающее качество жизни пациентов. Особенность такой слабости заключается в том, что она напрямую зависит от перцепции, чувственного восприятия внешних событий. Слабость уменьшается, когда возникают положительные эмоции. Влияние перцептивного компонента на выраженность слабости показано и в других работах [42].

В связи с крайне разнообразными жалобами больных синдромом хронической усталости обследуют многие узкие специалисты, в том числе гематолог. Критериальная диагностика, анализ чувственного восприятия и деталей анамнеза позволяют диагностировать синдром хронической усталости как одну из причин длительной астении и неспецифических жалоб.

Об авторах

Всеволод Геннадьевич Потапенко

ФБГУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской Академии наук»; ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31»; ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: potapenko.vsevolod@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2985-0503

Кандидат медицинских наук, врач-гематолог, отделение онкогематологии и химиотерапии; врач-гематолог поликлинического отделения больницы РАН

 

Россия, 194017, г. Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72, лит.А; 197110, г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, д.3; 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Марина Феликсовна Баллюзек

ФБГУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской Академии наук»

Email: marina.ballyzek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3223-0241

Доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по медицинской части, заведующая отделением кардиологии

Россия, 194017, г. Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72, лит.А

Список литературы

Дополнительные файлы