Successful treatment of patient with thoracoabdominal injury with heart and esophageal trauma (clinical case).

Full Text

Введение

Торакоабдоминальные ранения встречаются редко — составляют до 7 % всех ранений груди и живота мирного времени [1]. Их лечение сопряжено с большим числом осложнений и высокой летальностью. При этом, по данным разных авторов, у 10–15 % раненых при первичном поступлении повреждения внутренних органов своевременно не диагностируют [2, 3]. Дефекты первичной диагностики связаны с тем, что при некоторых повреждениях, таких как ранения сердца без острой массивной кровопотери и тампонады перикарда, изолированных ранениях пищевода и других полых органов, ранениях диафрагмы, отсутствует патогномоничная клиническая картина [3]. Стоит отметить, что ввиду большого разнообразия повреждений и нестандартных ситуаций в настоящее время нет единых, утвержденных в отечественных рекомендациях подходов к ведению пациентов с торакоабдоминальными ранениями.

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения пострадавшего с внеплевральным торакоабдоминальным ранением с повреждением сердца и пищевода, у которого на момент поступления отсутствовала яркая клиническая картина, характерная для данных фатальных повреждений.

Описание клинического случая

Пациент А., 40 лет, доставлен в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе реанимационно-хирургической бригадой с места получения ранения 01.01.2020. Госпитализирован, минуя приемное отделение, в противошоковую операционную. Из анамнеза известно, что получил ножевое ранение в грудь. При осмотре на места ранения, через 15 мин после его получения, пострадавший гемодинамически стабилен, систолическое артериальное давление (САД) — 140 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80 в минуту, частота дыхательных движений (ЧДД) — 16 в минуту, сатурация (S_pO₂) — 98 %. В области шестого межреберья на 1 см кнаружи от парастернальной линии слева — колото-резаная рана длиной около 1,5 см; края раны без осаднения, углы острые. Наложена асептическая повязка, катетеризирована периферическая вена, выполнена инфузия 500 мл кристаллоидов, введены ненаркотические анальгетики. Через 45 мин пострадавший доставлен в противошоковую операционную НИИ СП. При поступлении раненый в ясном сознании, состояние алкогольного опьянения. Активно жалоб не предъявлял. САД — 130 мм рт. ст., ЧСС — 70 в минуту, ЧДД — 16 в минуту. При осмотре локализация и описание раны соответствует описанному выше. По данным рентгенографии органов груди выявлено незначительное расширение талии сердца, при FAST жидкости в перикарде, плевральных синусах и брюшной полости нет. В брюшной полости — выраженный пневматоз петель кишечника. Согласно принятым в НИИ СП протоколам ведения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями и ранениями в кардиальной зоне пострадавшему в условиях однолегочной правосторонней искусственной вентиляции легких произведена видеоторакоскопия (через разрез кожи длиной 1 см в третьем межреберье по передней подмышечной линии слева с инсуффляцией СО₂ до 8 мм рт. ст.). Рана груди не проникает в плевральную полость. После вскрытия перикарда обнаружена кровь. Принято решение выполнить переднебоковую торакотомию слева в пятом межреберье, продольную перикардиотомию параллельно и на 2 см выше левого диафрагмального нерва длиной 8 см. Выявлено непроникающее ранение сердца в области его верхушки, которое ушито отдельными узловыми швами (пролен 4/0). Раневой канал проходил через центр перикарда и сухожильный центр диафрагмы и проникал в брюшную полость. С учетом стабильного состояния пострадавшего завершен торакотомический этап оперативного вмешательства — ушит перикард в месте ранения и перикардиотомная рана. Перед ушиванием перикарда произведена его фенестрация длиной 2 см, на 3 см ниже левого диафрагмального нерва в области верхушки сердца, в левую плевральную полость установлено два полихлорвиниловых дренажа. Выполнен послойный шов торакотомной раны. При диагностической лапароскопии в брюшной полости определялось до 300 мл свежей крови, раневой канал проходил в забрюшинное пространство в области правой ножки диафрагмы. Для исключения повреждений забрюшинных структур осуществлена конверсия доступа — верхнесрединная лапаротомия. В абдоминальном отделе пищевода обнаружено сквозное ранение. Длина ран пищевода — 1,5 см на передней его стенке и 1 см на задней. Из пищевода поступала слюна и желудочное содержимое. Мышечная оболочка рассечена, визуализирована слизистая пищевода. Раны пищевода ушиты отдельными узловыми швами нитью викрил 3/0 в два ряда с обязательным захватыванием в шов слизистой пищевода. С целью укрепления швов пищевода произведена фундопликация по Ниссену. Заведен назоеюнальный зонд для раннего энтерального питания и назогастральный зонд для декомпрессии желудка. На 7-е сутки после оперативного вмешательства проведена рентгеноскопия пищевода с глотком водорастворимого контраста — пищевод проходим, затеков контраста нет. Начато пероральное питание. Пациент выписан домой на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. В первые часы после ранения у пациентов с повреждениями сердца и пищевода возможно отсутствие клинических проявлений.
2. Диагностический поиск у гемодинамически стабильных пациентов с ранениями в торакоабдоминальной и кардиальной зонах обязательно должен включать инвазивные методы диагностики — видеоторакоскопию и видеолапароскопию, которые позволяют своевременно выявить повреждения, выбрать правильную лечебную тактику.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Aleksandr I. Babich

State budgetary institution "Saint Petersburg research Institute of emergency care named after I. I. Dzhanelidze"

Author for correspondence.
Email: babichmed@mail.ru

Surgeon

Russian Federation, St.-Petersburg

Aleksandr N. Tulupov

"Saint Petersburg research Institute of Emergency medicine named after I. I. Janelidze"

Email: altul@yandex.ru

Doctor of medical Sciences, Professor, head of the combined trauma Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergey Sh. Taniya

"Saint Petersburg research Institute of Emergency medicine named after I. I. Janelidze"

Email: babichmed@mail.ru

Doctor of medical Sciences, senior researcher in the Department of combined trauma

Russian Federation, Saint Petersburg

Andrey E. Demko

"Saint Petersburg research Institute of Emergency medicine named after I. I. Janelidze"

Email: babichmed@mail.ru

Doctor of medical Sciences, Deputy chief physician for surgery

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files