Успешное лечение пострадавшего с торакоабдоминальным ранением, повреждением сердца и сквозным ранением пищевода

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В статье представлено клиническое наблюдение успешного лечения пациента с внеплевральным торакоабдоминальным ранением с повреждением сердца и пищевода. Обследование пациента в условиях противошоковой операционной, применение минимально инвазивных технологий (видеоторакоскопия, видеолапароскопия) позволили выбрать правильную лечебную тактику, своевременно выявить все повреждения и устранить их. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность использования видеоторакоскопии и видеолапароскопии у гемодинамически стабильных пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями для выявления повреждений сердца и пищевода.

Полный текст

Введение

Торакоабдоминальные ранения встречаются редко — составляют до 7 % всех ранений груди и живота мирного времени [1]. Их лечение сопряжено с большим числом осложнений и высокой летальностью. При этом, по данным разных авторов, у 10–15 % раненых при первичном поступлении повреждения внутренних органов своевременно не диагностируют [2, 3]. Дефекты первичной диагностики связаны с тем, что при некоторых повреждениях, таких как ранения сердца без острой массивной кровопотери и тампонады перикарда, изолированных ранениях пищевода и других полых органов, ранениях диафрагмы, отсутствует патогномоничная клиническая картина [3]. Стоит отметить, что ввиду большого разнообразия повреждений и нестандартных ситуаций в настоящее время нет единых, утвержденных в отечественных рекомендациях подходов к ведению пациентов с торакоабдоминальными ранениями.

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения пострадавшего с внеплевральным торакоабдоминальным ранением с повреждением сердца и пищевода, у которого на момент поступления отсутствовала яркая клиническая картина, характерная для данных фатальных повреждений.

Описание клинического случая

Пациент А., 40 лет, доставлен в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе реанимационно-хирургической бригадой с места получения ранения 01.01.2020. Госпитализирован, минуя приемное отделение, в противошоковую операционную. Из анамнеза известно, что получил ножевое ранение в грудь. При осмотре на места ранения, через 15 мин после его получения, пострадавший гемодинамически стабилен, систолическое артериальное давление (САД) — 140 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80 в минуту, частота дыхательных движений (ЧДД) — 16 в минуту, сатурация (SpO2) — 98 %. В области шестого межреберья на 1 см кнаружи от парастернальной линии слева — колото-резаная рана длиной около 1,5 см; края раны без осаднения, углы острые. Наложена асептическая повязка, катетеризирована периферическая вена, выполнена инфузия 500 мл кристаллоидов, введены ненаркотические анальгетики. Через 45 мин пострадавший доставлен в противошоковую операционную НИИ СП. При поступлении раненый в ясном сознании, состояние алкогольного опьянения. Активно жалоб не предъявлял. САД — 130 мм рт. ст., ЧСС — 70 в минуту, ЧДД — 16 в минуту. При осмотре локализация и описание раны соответствует описанному выше. По данным рентгенографии органов груди выявлено незначительное расширение талии сердца, при FAST жидкости в перикарде, плевральных синусах и брюшной полости нет. В брюшной полости — выраженный пневматоз петель кишечника. Согласно принятым в НИИ СП протоколам ведения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями и ранениями в кардиальной зоне пострадавшему в условиях однолегочной правосторонней искусственной вентиляции легких произведена видеоторакоскопия (через разрез кожи длиной 1 см в третьем межреберье по передней подмышечной линии слева с инсуффляцией СО2 до 8 мм рт. ст.). Рана груди не проникает в плевральную полость. После вскрытия перикарда обнаружена кровь. Принято решение выполнить переднебоковую торакотомию слева в пятом межреберье, продольную перикардиотомию параллельно и на 2 см выше левого диафрагмального нерва длиной 8 см. Выявлено непроникающее ранение сердца в области его верхушки, которое ушито отдельными узловыми швами (пролен 4/0). Раневой канал проходил через центр перикарда и сухожильный центр диафрагмы и проникал в брюшную полость. С учетом стабильного состояния пострадавшего завершен торакотомический этап оперативного вмешательства — ушит перикард в месте ранения и перикардиотомная рана. Перед ушиванием перикарда произведена его фенестрация длиной 2 см, на 3 см ниже левого диафрагмального нерва в области верхушки сердца, в левую плевральную полость установлено два полихлорвиниловых дренажа. Выполнен послойный шов торакотомной раны. При диагностической лапароскопии в брюшной полости определялось до 300 мл свежей крови, раневой канал проходил в забрюшинное пространство в области правой ножки диафрагмы. Для исключения повреждений забрюшинных структур осуществлена конверсия доступа — верхнесрединная лапаротомия. В абдоминальном отделе пищевода обнаружено сквозное ранение. Длина ран пищевода — 1,5 см на передней его стенке и 1 см на задней. Из пищевода поступала слюна и желудочное содержимое. Мышечная оболочка рассечена, визуализирована слизистая пищевода. Раны пищевода ушиты отдельными узловыми швами нитью викрил 3/0 в два ряда с обязательным захватыванием в шов слизистой пищевода. С целью укрепления швов пищевода произведена фундопликация по Ниссену. Заведен назоеюнальный зонд для раннего энтерального питания и назогастральный зонд для декомпрессии желудка. На 7-е сутки после оперативного вмешательства проведена рентгеноскопия пищевода с глотком водорастворимого контраста — пищевод проходим, затеков контраста нет. Начато пероральное питание. Пациент выписан домой на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Выводы

  1. В первые часы после ранения у пациентов с повреждениями сердца и пищевода возможно отсутствие клинических проявлений.
  2. Диагностический поиск у гемодинамически стабильных пациентов с ранениями в торакоабдоминальной и кардиальной зонах обязательно должен включать инвазивные методы диагностики — видеоторакоскопию и видеолапароскопию, которые позволяют своевременно выявить повреждения, выбрать правильную лечебную тактику.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

×

Об авторах

Александр Игоревич Бабич

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Автор, ответственный за переписку.
Email: babichmed@mail.ru

Врач-хирург

Россия, Санкт-Петербург

Александр Николаевич Тулупов

ГБУ "Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт Скорой медицинской помощи имени И.И.Джанелидзе"

Email: altul@yandex.ru

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела сочетанной травмы

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Шаликович Тания

ГБУ "Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт Скорой медицинской помощи имени И.И.Джанелидзе"

Email: babichmed@mail.ru

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела сочетанной травмы

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Евгеньевич Демко

ГБУ "Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт Скорой медицинской помощи имени И.И.Джанелидзе"

Email: babichmed@mail.ru

Доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2004;77(4):1475-1483. https://doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2003.08.037.
  2. Schmidt SC, Strauch S, Rosch T, et al. Management of esophageal perforations. Surg Endosc. 2010;24(11):2809-2813. https://doi.org/10.1007/s00464-010-1054-6.
  3. Schweigert M, Sousa HS, Solymosi N, et al. Spotlight on esophageal perforation: A multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151(4):1002-1009. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.11.055.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Бабич А.И., Тулупов А.Н., Тания С.Ш., Демко А.Е., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 71733 от 08.12.2017.