Сероконверсия антител к париетальным клеткам при аутоиммунном атрофическом гастрите: проспективное исследование

Полный текст

Введение

Патогенез аутоиммунного гастрита (АИГ) обусловлен клеточными и гуморальными иммунными реакциями к париетальным клеткам желудка, что приводит к развитию хронического воспаления и атрофии слизистой оболочки тела желудка. Париетальные клетки — это эпителиальные клетки, расположенные в железах тела и дна желудка, продуцирующих хлористоводородную кислоту и внутренний фактор.

При прогрессировании заболевания у пациентов появляются анацидность, железодефицитная и пернициозная анемия. Существуют трудности в диагностике АИГ, поэтому данные о его распространенности зависят от методов диагностики. Основной диагностический тест АИГ — определение антител к париетальным клеткам, которые взаимодействуют с H⁺/K⁺-АТФазой. Известно, что антитела к париетальным клеткам реагируют с альфа- и бета-субъединицами ингибиторов H⁺/K⁺-АТФазы, при этом основным антигеном, активирующим CD4⁺ Т-лимфоциты, является альфа-субъединица.

Антитела к париетальным клеткам, циркулирующие в сыворотке крови, могут быть обнаружены с помощью метода иммунофлуоресценции, иммуноферментного (ИФА) (в настоящее время наиболее распространенного) и радиоиммунного (наиболее точного) анализа. Субъединица 4A H⁺/K⁺-АТФазы оптимизирована как молекулярно-специфический антигенный зонд. Антитела к париетальным клеткам можно найти у 85–90 % пациентов с пернициозной анемией. Их наличие не всегда свидетельствует о диагнозе АИГ, так как они содержатся в крови у 7,8–19,5 % здорового взрослого населения, у пациентов с сахарным диабетом I типа, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, витилиго, целиакией [1].

Распространенность АИГ варьирует в различных популяциях и группах пациентов и зависит от метода диагностики [2, 3]. В общей популяции его распространенность, по различным оценкам, составляет от 2 до 5 % [4]. В японской популяции АИГ встречается в 0,5 % (женщины — 0,7 %, мужчины — 0,4 %) случаев [5]. По нашим данным, частота выявления АИГ у пациентов с симптомами желудочной диспепсии составляет 6,4 %, а в сочетании с инфекцией Helicobacter рylori — 25,1 % [6].

В некоторых случаях АИГ характеризует наличие перекрестной иммунологической реактивности, что проявляется сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями.

В большинстве исследований Н. рylori рассматривают как триггер в патогенезе АИГ на основании убедительных данных о молекулярной мимикрии между антигенами бактерии и желудочной H⁺/K⁺-АТФазой [7–9]. Хотя, по данным других исследований, роль Н. рylori в патогенезе АИГ остается неясной. Так, Y. Zhang et al. [10] выявили, что ассоциация, наблюдаемая между антителами к париетальным клеткам и атрофическим гастритом, была более сильной среди Н. рylori-отрицательных (отношение шансов — 11,3; 95 % доверительный интервал — 7–17), чем среди Н. рylori-положительных (отношение шансов — 2,6; 95 % доверительный интервал — 2–3) пациентов.

Целью нашего проспективного исследования было изучение выраженности атрофических изменений слизистой тела и антрального отдела желудка, распространенности H. pylori и возможности сероконверсии антител к париетальным клеткам у пациентов с АИГ при длительном наблюдении (10 лет).

Материалы и методы

В исследование были включены 203 ликвидатора последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), в том числе 58 пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным АИГ, 12 — с атрофическим АИГ. Средний возраст обследованных пациентов составил 57,2 ± 9,23 года. Обследование и лечение пациентов осуществляли в рамках федеральных целевых программ и целевых программ Союзного государства (Россия – Беларусь).

Всем пациентам проведены эндоскопия с биопсией, гистологическое исследование биоптатов, диагностика инфекции Н. рylori (быстрый уреазный тест, выявление иммуноглобулинов G (IgG) к H. pylori). Определяли антитела к париетальным клеткам (методом ИФА с помощью тест-системы ELISA, Orgentec, Германия). Для неинвазивной оценки слизистой оболочки желудка (СОЖ) исследовали маркеры функциональной активности воспаления и атрофии гастродуоденальной слизистой оболочки путем определения в сыворотке крови уровня гастрина-17 базального, пепсиногена I и пепсиногена II (методом ИФА с помощью тест-системы ГастроПанель®, Biohit, Финляндия).

Для выявления H. pylori в СОЖ определяли наличие IgG к данной бактерии. Выбор данного метода был обусловлен тем, что в условиях анацидности при АИГ уреазный тест, определение антигена H. pylori в кале и дыхательный изотопный тест могут дать ложноотрицательный результат из-за низкой концентрации бактерий в СОЖ [13].

Тест-система ГастроПанель® по профилю биомаркеров позволяет оценить пять возможных диагностических категорий, отражающих морфологическое состояние желудка:

• нормальная слизистая оболочка;
• неатрофический гастрит;
• атрофический фундальный гастрит;
• атрофический антральный гастрит;
• атрофический пангастрит [11].

ГастроПанель® оптимизирована для диагностики хронических гастритов, включенных в эндоскопическую и гистологическую классификацию обновленной Сиднейской системы в 1996 г. [12]. Кроме того, ГастроПанель® позволяет выделять три других профиля биомаркеров, отражающих функциональные нарушения желудочной кислотопродукции (см. таблицу).

 

Профили биомаркеров ГастроПанель^® и их диагностические эквиваленты (адаптировано из [13])

The GastroPanel^® biomarker profiles and their diagnostic equivalents (adapted from [13])

Профиль биомаркеров	Пепсиноген I (ПГ I) [30–160 мкг/л]а	Пепсиноген II (ПГ II) [3–15 мкг/л]	Соотношение ПГ I/ПГ II [3–20]	Гастрин-17 базальный [1–7 пмоль/л]	Гастрин-17 стимулированный [3–30 пмоль/л]	Антитела класса IgG к H. pylori [<30 EIU]	Интерпретация
1	N	N	N	N	N	N	Здоровая слизистая (без атрофии и инфекции H. pylori)
2	N	N	N	L*	N	N	Здоровая слизистая. Высокая кислотопродукция
3	N или H^	N или H^	N	H**	N	N	Здоровая слизистая. Низкая кислотопродукция (например, связанная с приемом ингибиторов H+/K+-АТФазы)
4a	N или H^	N или H^	N	N или H^	НН	H	Активная нелеченая инфекция H. pylori
4b	N	N	N	N	НН	N или H†	Эффективная эрадикация H. pylori
4c	N	H	N	H	НН	H	Неэффективная эрадикация H. pylori
5	L	L	L	H	НН	N^^ или H†	Атрофический гастрит тела и фундального отдела желудка
6	N	N	N	L	L	H	Атрофический антральный гастрит
7	L	L	L	L	L	N^^ или H†	Атрофический пангастрит
8	H	H	N	H	НН	N	Короткая (4–10 дней) пауза в продолжительной терапии ингибиторами H+/K+-АТФазы. Симптом рикошета в кислотопродукции

Примечание. N — нормальные значения, L — низкий уровень, H — высокий уровень, НН — нет необходимости в оценке. Значения в квадратных скобках обозначают границы нормальных значений каждого биомаркера. ^а Пограничное значение пепсиногена I 30 мкг/л соответствует средней степени выраженности/тяжелому атрофическому гастриту. ^{^} Может быть увеличен за счет воспаления в слизистой. ^{^^} Могут исчезать при длительно текущей атрофии слизистой. * Показан двухнедельный тест с ингибиторами H⁺/K⁺-АТФазы, после которого уровень гастрина-17 должен нормализоваться. ** Показано прекращение приема препаратов, после которого уровень гастрина-17 должен нормализоваться в течение 2 нед. ^† Уровень антител к H. pylori может сохраняться повышенным в течение нескольких месяцев после эффективной эрадикации.

 

Информативность ГастроПанели® в диагностике морфологического состояния СОЖ была изучена во многих исследованиях с большим количеством биопсий при гастроскопиях [14–16]. Эти исследования подтвердили точность ГастроПанели® в обнаружении наиболее важной конечной точки: от среднего до тяжелого атрофического гастрита (II стадия атрофического гастрита и выше по OLGA). Таким образом, нормальные значения пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношения (пепсиноген I/пепсиноген II) исключают атрофический фундальный гастрит с отрицательным прогностическим значением свыше 95 % [14, 16]. В свою очередь, значения пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношения ниже установленных уровней свидетельствуют о II стадии и выше атрофического фундального гастрита [14, 17].

Всем пациентам при выявлении инфекции H. pylori была рекомендована эрадикационная терапия, которую проводили в соответствии с положениями Маастрихтского консенсуса [18] в течение 10–14 дней. Терапия первой линии включала омепразол в дозе 40 мг/сут, кларитромицин в дозе 1,0 г/сут и амоксициллин в дозе 2,0 г/сут; терапия второй линии — омепразол по 40 мг/сут, коллоидный субцитрат висмута по 480 мг/сут, тетрациклин 2,0 г/сут и метронидазол по 1500 мг/сут.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Statistica 10.0. Для сравнения показателей внутри одной группы применяли критерий Вилкоксона, для сравнения независимых групп — критерий Манна – Уитни. Достоверными считали различия при уровне значимости p < 0,05.

Результаты

Серологические признаки АИГ (наличие антител к париетальным клеткам в сыворотке крови) наблюдались у 34,5 % пациентов. При этом в 28,6 % случаев антитела к париетальным клеткам присутствовали у пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом, а в 5,9 % случаев — без признаков данной инфекции. В нашем исследовании частота выявления антител к париетальным клеткам в крови оказалась выше, чем в немецком исследовании у пациентов сходной возрастной группы. По данным популяционного исследования (n = 9684) Y. Zhang et al., распространенность антител к париетальным клеткам среди людей в возрасте от 50 до 74 лет составила 19,5 % [10].

При проведении эрадикации H. pylori у ЛПА на ЧАЭС отмечена достаточно низкая приверженность к лечению. При высоком уровне канцерофобии (по данным анкетирования — 96,1 %) ЛПА на ЧАЭС явно недооценивали роль бактерии H. pylori в желудочном канцерогенезе, 38,4 % пациентов не знали, что согласно основным мировым консенсусам эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка [18], 53,2 % ЛПА на ЧАЭС не придерживались назначенного лечения ввиду значительного количества ранее выписанных препаратов, так как большинство пациентов были полиморбидными.

В год в среднем до 30 % пациентов с H. pylori-ассоциированным АИГ отказывались от эрадикационной терапии по разным, в том числе и по перечисленным, причинам.

В соответствии с результатами проспективного наблюдения за пациентами с H. pylori-ассоциированным АИГ эффективность эрадикационной терапии в первый год составила всего 32,8 % с постепенным увеличением к восьмому году в целом до 100 % (рис. 1). Чрезвычайно важно, что уже через год у 10,3 % пациентов не определялись антитела к париетальным клеткам при наличии H. pylori в СОЖ. К четвертому году у 25,9 % пациентов не были выявлены антитела к париетальным клеткам и инфекция H. pylori с увеличением данного показателя к десятому году до 55,2 %.

 

Рис. 1. Метаморфоз хронического H. pylori-ассоциированного аутоиммунного гастрита: проспективное исследование (n = 58). ХГ НР0 — хронический H. pylori-неассоциированный гастрит; ХГ НР+ — хронический H. pylori-ассоциированный гастрит; АИГ НР0 — хронический аутоиммунный гастрит; АИГ НР+ — хронический H. pylori-ассоциированный аутоиммунный гастрит

Fig. 1. Chronic H. pylori-associated autoimmune gastritis metamorphosis: a prospective study. GG НР0 — chronic gastritis not associated with H. pylori; GG НР+ — chronic H. pylori-associated gastritis; AIG НР0 — chronic autoimmune gastritis; AIG НР+ — chronic H. pylori-associated autoimmune gastritis

 

Исходя из анализа динамики средних значений пепсиногена I в сыворотке крови пациентов с H. pylori-ассоциированным АИГ, в первые четыре года наблюдения отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение данного показателя, возможно, из-за прогрессирования атрофических изменений слизистой тела желудка (рис. 2). Постепенное повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови с четвертого по десятый год наблюдения (р < 0,05), вероятно, является положительным эффектом эрадикационной терапии H. pylori, обусловленным уменьшением атрофии слизистой тела желудка. Известно, что эффективная эрадикационная терапия может приводить к уменьшению выраженности атрофических изменений СОЖ как в теле, так и в антральном отделе [18].

 

Рис. 2. Пепсиноген I (M ± SD) в сыворотке крови пациентов с H. pylori-ассоциированным аутоиммунным гастритом в различные годы наблюдения (n = 58). Серым выделен диапазон значений, характерный для атрофического гастрита тела желудка. * р < 0,05 по сравнению с исходным значением (0 год); ^# р < 0,05 по сравнению со значением на четвертый год наблюдения

Fig. 2. Pepsinogen I serum levels (M ± SD) in the patients with H. pylori-associated autoimmune gastritis in different years (n = 58). Grey colour indicates the range of values characteristic of atrophic gastritis of the stomach body. * р < 0.05 compared to the initial value (0 year); ^# р < 0.05 compared to the indications on the 4^th year of observation

 

Анализ колебаний средних значений базального гастрина-17 в сыворотке крови пациентов с H. pylori-ассоциированным АИГ показал аналогичную динамику (рис. 3). В первые 6 лет зарегистрировано достоверное (р < 0,05) снижение сывороточного уровня гастрина-17 базального, возможно, по причине прогрессирования атрофических изменений слизистой антрального отдела желудка. Минимальные значения базального гастрина-17 отмечены на шестой год наблюдения. Затем, с шестого по десятый год наблюдения, уровень гастрина-17 повышался (р < 0,05), что может быть следствием эрадикационной терапии H. pylori, положительный эффект которой обусловлен уменьшением антральной атрофии.

 

Рис. 3. Гастрин-17 базальный (M ± SD) в сыворотке крови пациентов с H. pylori-ассоциированным аутоиммунным гастритом в различные годы наблюдения (n = 58). Серым выделен диапазон значений, характерный для атрофического гастрита антрального отдела желудка. * р < 0,05 по сравнению с исходным значением (0 год); ^# р < 0,05 по сравнению со значением на шестой год наблюдения

Fig. 3. Gastrin-17 basal serum levels (M ± SD) in patients with H. pylori-associated autoimmune gastritis in different years (n = 58). Grey colour indicates the range of values characteristic of atrophic gastritis of the antrum. * р < 0.05 compared to the initial value (0 year); ^# р < 0.05 compared to the indications on the 6^th year of the observation

 

Чрезвычайно интересны результаты проспективного наблюдения за пациентами с АИГ (рис. 4). У 33,3 % пациентов с АИГ отмечалась сероконверсия — к восьмому – десятому году наблюдения исчезали антитела к париетальным клеткам. Вероятно, в определенной степени это связано с эрадикационной терапией H. pylori.

Кроме того, данное исследование выявило трудности в диагностике инфекции H. pylori при атрофическом АИГ. У 50,0 % пациентов с АИГ без признаков инфекции H. pylori при оценке с помощью серологического теста уже в первый год определялись антитела IgG к H. pylori в повышенном титре. На второй год антитела к H. pylori в повышенном титре определялись уже у 41,7 % пациентов. После проведения эрадикационной терапии количество таких пациентов уменьшилось до 16,7 % к десятому году исследования.

 

Рис. 4. Метаморфоз хронического аутоиммунного гастрита: проспективное исследование (n = 12). ХГ НР0 — хронический H. pylori-неассоциированный гастрит; ХГ НР+ — хронический H. pylori-ассоциированный гастрит; АИГ НР0 — хронический аутоиммунный гастрит; АИГ НР+ — хронический H. pylori-ассоциированный аутоиммунный гастрит

Fig. 4. Chronic autoimmune gastritis metamorphosis: a prospective study. GG НР0 — chronic gastritis not associated with H. pylori; GG НР+ — chronic H. pylori-associated gastritis; AIG НР0 — chronic autoimmune gastritis; AIG НР+ — chronic H. pylori-associated autoimmune gastritis

 

Необходимо отметить очень низкий показатель успешной эрадикационной терапии у пациентов с атрофическим АИГ — 32,8–50,0 % в первые три года наблюдения. Это может быть обусловлено снижением секреции антибиотиков СОЖ при ее атрофии. Так, по данным одних исследований, эффективность эрадикационной терапии инфекции H. pylori у пациентов с атрофией СОЖ более низкая [19], по данным других — на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов повышается концентрация антибактериального препарата в желудочном секрете при активном воспалении в СОЖ [20, 21].

При исследовании средних значений пепсиногена I в сыворотке крови пациентов с АИГ не было выявлено достоверных колебаний данного показателя, хотя прослеживалась тенденция (р > 0,05) к некоторому его снижению (рис. 5). Аналогичная динамика была характерна и для базального гастрина-17 — маркера атрофии антрального отдела желудка у пациентов с АИГ без признаков хеликобактериоза.

 

Рис. 5. Пепсиноген I (M ± SD) в сыворотке крови пациентов с аутоиммунным гастритом в различные годы наблюдения (n = 12). Серым выделен диапазон значений, характерный для атрофического гастрита тела желудка

Fig. 5. Pepsinogen I serum levels (M ± SD) in the patients with autoimmune gastritis in different years (n = 12). Grey colour indicates the range of values characteristic of atrophic gastritis of the stomach body

 

Обсуждение

Результаты исследования демонстрируют эффективность эрадикационной терапии инфекции H. pylori у пациентов с АИГ для уменьшения атрофических изменений СОЖ. При успешном лечении уровни пепсиногена I и базального гастрина-17, маркеров атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка повышались с четвертого по восьмой год наблюдения. У пациентов с АИГ без инфекции H. pylori подобной динамики маркеров атрофии отмечено не было.

Этиологическое лечение АИГ остается одной из нерешенных задач современной гастроэнтерологии. Симптоматическое лечение АИГ характеризуется определенными особенностями, связанными с нецелесообразностью применения антисекреторных препаратов, которые усугубляют присущие данным пациентам нарушения всасывания микроэлементов и витаминов (кальция, железа, магния, витамина В₁₂ и др.).

Одним из перспективных направлений лечения пациентов с атрофическим гастритом является использование растительного комбинированного препарата Пепсан-Р®, содержащего гвайазулен, производное азулена (экстракт ромашки), и диметикон. К фармакологическим эффектам гвайазулена относят антибактериальный, противовоспалительный и спазмолитический. Диметикон уменьшает газообразование и обладает противопенным эффектом [22]. Использование Пепсана-Р® позволяет купировать симптомы диспепсии, защитить слизистую гастродуоденальной области, а также улучшить визуализацию при эндоскопии, сонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии [23, 24].

Современные руководства рекомендуют прекратить прием ингибиторов H⁺/K⁺-АТФазы за 14 дней до теста на H. pylori. В отличие от антисекреторных препаратов применение Пепсана-Р® не искажает результаты первичной диагностики H. pylori.

Для оценки эффективности симптоматического лечения пациентов с атрофическим АИГ проведено сравнительное рандомизированное исследование: 116 пациентов с АИГ были рандомизированы на две группы. Первая включала 61 пациента, получавшего омепразол в дозе 20 мг в сутки, вторая — 55 человек, получавших Пепсан-Р® по 3 капсулы в сутки. Пациенты обеих групп были сравнимы по возрасту и выраженности клинических проявлений желудочной диспепсии, которые оценивали по пятибалльной шкале.

Лечение Пепсаном-Р® оказалось более эффективным у пациентов с АИГ (рис. 6). На фоне приема Пепсана-Р® у пациентов с атрофическим АИГ достоверно (р < 0,05) чаще купировались наиболее распространенные симптомы, такие как тяжесть в эпигастрии и вздутие живота. В то же время боль в эпигастрии, которая встречалась у пациентов значительно реже (в 25 % случаев), чем тяжесть в этой области (в 70 % случаев), достоверно чаще (р < 0,05) исчезала на фоне приема омепразола.

 

Рис. 6. Динамика симптомов на фоне 14-дневного лечения пациентов с аутоиммунным гастритом омепразолом в дозе 20 мг/сут и препаратом Пепсан-Р®. * р < 0,05 по сравнению с пациентами, которые принимали ингибитор H⁺/K⁺-АТФазы

Fig. 6. Symptoms dynamics in the patients with autoimmune gastritis receiving 14-days treatment with 20 mg/day omeprazole and Pepsan-R®. * р < 0,05 compared to the patients receiving H⁺/K⁺-ATPase inhibitors

 

Выводы

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующее заключение.

1. У пациентов с атрофией СОЖ эрадикационная терапия была малоэффективна: положительный результат достигнут только в 32,8–50,0 % случаев в первые три года наблюдения.
2. При АИГ, ассоциированном с инфекцией pylori, в первые годы наблюдения (4–6 лет) сывороточный уровень пепсиногена I и гастрина-17 достоверно снижался, возможно, из-за прогрессирования атрофических изменений СОЖ. В последующем, на седьмой – десятый год наблюдения, сывороточные уровни пепсиногена I и гастрина-17 повышались, что, вероятно, является следствием эрадикационной терапии H. pylori, приводящей к уменьшению антральной атрофии.
3. В результате эрадикационной терапии pylori антитела к париетальным клеткам исчезают у 33,4 % пациентов к десятому году наблюдения.
4. На фоне приема препарата Пепсан-Р® у пациентов с атрофическим АИГ достоверно (р < 0,05) чаще купировались наиболее распространенные симптомы, такие как тяжесть в эпигастрии и вздутие живота, по сравнению с пациентами, принимающими омепразол.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Анастасия Олеговна Саблина

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.o.sablina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0337-453X
SPIN-код: 1044-8392
Scopus Author ID: 57216203494

Аспирант 

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2

Сергей Сергеевич Алексанин

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Email: medicine@nrcerm.ru
ORCID iD: 0000-0001-6998-1669
SPIN-код: 1256-5967
Scopus Author ID: 6507680020

д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, гл. врач МЧС России, директор

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2

Олег Александрович Саблин

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Email: gastroleg@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2597-1220
SPIN-код: 5446-2329
Scopus Author ID: 6508192177
ResearcherId: U-1854-2017

д.м.н., проф, заведующий отделом терапии и профпатологии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2

Список литературы

Дополнительные файлы