Myocardial infarction type 2 and myocardial injury: The current state of the problem

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

С момента появления клинической классификации различных типов инфаркта миокарда (ИМ), опубликованной в 2007 г. в европейских рекомендациях [1], интерес исследователей к проблеме ИМ 2-го типа (ИМ-2) постоянно растет. Этот тип ИМ, развивающегося в результате так называемого кислородно-энергетического дисбаланса, характеризуется множеством неспецифических клинических и инструментальных проявлений, подверженных высокой вариабельности [2]. Отсутствие до недавнего времени четких критериев диагностики ИМ-2, а также трудности его отличия от повреждения миокарда вызывали у клиницистов много вопросов [3]. Ответы на большинство из них были освещены в представленном на Европейском конгрессе кардиологов четвертом универсальном определении ИМ в 2018 г. [4]. Так, в новом документе впервые появляется разъяснение термина «повреждение миокарда», под которым понимают повышение уровня высокочувствительного тропонина свыше 99-го процентиля верхнего предела нормы, определяемого хотя бы в одном из анализов [4]. Следует отметить, что для диагностики любого ИМ, в том числе и 2-го типа, помимо признаков повреждения миокарда, то есть повышения уровней тропонина, необходимым условием является наличие по меньшей мере одного из следующих диагностических критериев: ангинозные боли; новые ишемические изменения интервала ST–T; патологический зубец Q; подтверждение различными визуализирующими методиками вновь возникшей утраты жизнеспособности миокарда ишемического происхождения; результаты исследований, верифицирующих состояние коронарных артерий.

Таким образом, согласно Четвертому универсальному определению ИМ повреждение миокарда, развивающееся вследствие кислородно-энергетического дисбаланса и сочетающееся хотя бы с одним клиническим проявлением острой ишемии, выявляемое в отсутствие изменений коронарных артерий или признаков нарушения целостности атеросклеротической бляшки по данным коронарографии (КАГ), подтверждает диагноз ИМ-2.

Несмотря на то что в новом документе проблеме ИМ-2 уделено особое внимание, до сих пор существует ряд неточностей и спорных аспектов. Диагностика и особенно лечение этого типа ИМ вызывают основные трудности, которые, с одной стороны, обусловлены сложностями верификации диагноза, а с другой — отсутствием клинических рекомендаций по ведению пациентов с ИМ-2 [3].

Патогенез и основные причины развития инфаркта миокарда 2-го типа

В основе патогенеза ИМ-2 лежит острое несоответствие между повышенной потребностью миокарда в кислороде и его неадекватной доставкой, возникающее в результате различных причин, не связанных с нарушением целостности атеросклеротической бляшки [5].

Ситуации, вызывающие так называемый кислородно-энергетический дисбаланс и развитие ИМ-2, весьма разнообразны и неоднородны [6]. В настоящее время нет их единой классификации. Условно эти причины можно разделить на коронарогенные, при которых резко изменяется состояние или функции сосудов сердца, например вазоспазм, микроваскулярная дисфункция и другие, и некоронарогенные, при которых состояние и функции артерий сердца не меняются, например гипотензия, тахикардия и др. [7].

Другой подход к систематизации причин развития ИМ 2-го типа использован в Четвертом универсальном определении ИМ [4]. Так, предложено разделять состояния, обусловливающие снижение коронарной перфузии (вазоспазм, эмболия, гипотензия, гипоксемия), и состояния, вызывающие увеличение энергетических потребностей миокарда (тахисистолия, выраженная гипертензия). Вышеперечисленные причины могут приводить как к ишемическому повреждению миокарда, так и к развитию ИМ-2. По-видимому, большое значение в патогенезе ИМ-2 в этих случаях имеют степень выраженности и время существования состояния, служащего причиной кислородно-энергетического дисбаланса.

До публикации Четвертого универсального определения единого мнения о том, как расценивать повышение уровня тропонина при таких состояниях, как декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), заболевания легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, шоковые состояния, сепсис и другие, не существовало. Некоторые авторы предлагали относить это к ИМ-2, другие — к повреждению миокарда вследствие основной патологии [11]. Согласно последним рекомендациям ученые предложили выделить отдельную группу состояний, при которых повышение уровня тропонина следует считать повреждением миокарда, не относящимся к ИМ. В свою очередь данную группу причин подразделяют на кардиальные (ХСН, тромбоэмболия легочной артерии, миокардиты, синдром Такоцубо и др.) и другие системные состояния (сепсис, ХПН, токсические воздействия и др.) [8–10] (см. таблицу).

 

Таблица. Классификация причин повреждения миокарда

Table. Classification of causes of myocardial injury

I. Повреждение миокарда вследствие кислородно-энергетического дисбаланса*

1. Снижение коронарной перфузии

Спазм коронарных артерий, микроваскулярная дисфункция

Эмболия коронарных артерий

Спонтанная диссекция коронарных артерий

Брадисистолические нарушения ритма

Шок/гипотензия

Выраженная гипоксемия при тяжелой дыхательной недостаточности

Гемическая гипоксия при тяжелых анемиях

2. Повышение энергетических потребностей миокарда

Тахисистолические нарушения ритма

Выраженная гипертензия, гипертонический криз

II. Другие причины повреждения миокарда**

1. Кардиальные

Сердечная недостаточность

Миокардит

Кардиомиопатия (любого типа)

Синдром Такоцубо

Процедуры коронарной реваскуляризации

Манипуляции на сердце (кроме реваскуляризации)

Катетерная абляция

Разряд дефибриллятора

Контузия/травма сердца

2. Другие некардиальные состояния

Сепсис, инфекции

Хроническая болезнь почек

Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние

Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия

Инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз, саркоидоз

Химиотерапия

Критическая патология

Тяжелые физические нагрузки

* Могут приводить к развитию инфаркта миокарда 2-го типа. ** Не относятся к инфаркту миокарда 2-го типа.

 

Однако, согласно последнему определению ИМ, если повышение уровня тропонина при перечисленных состояниях будет сопровождаться наличием хотя бы одного клинического доказательства острой ишемии, то его следует расценить как ИМ-2 [12].

Сведения о частоте различных причин развития ИМ-2 весьма вариабельны [6]. Так, по разным источникам, от 14 до 28 % случаев ИМ-2 вызваны тахисистолическими нарушениями ритма, от 2,8 до 17 % — брадиаритмиями, от 13 до 30 % — анемиями, от 1 до 39 % приходится на долю вазоспазма [13–17]. Такой широкий разброс данных, вероятно, обусловлен отсутствием до недавнего времени четких и единых критериев различия между ИМ-2 и повреждением миокарда [18].

Исходя из описанного многообразия причин развития повреждения миокарда, становится очевидным, что патогенез ИМ-2, а следовательно, и клинические проявления, и результаты лабораторно-инструментального обследования также будут разнообразны и зависимы от непосредственной причины возникновения ИМ-2.

Распространенность инфаркта миокарда 2-го типа и характеристика пациентов с данным диагнозом

Анализируя результаты крупных клинических исследований, посвященных проблеме ИМ-2, однозначно оценить частоту его встречаемости невозможно ввиду слишком большого различия данных. Так, доля ИМ-2 среди всех случаев острого ИМ в разных исследованиях колеблется от 1,6 до 36,6 % [16, 17, 19, 20]. Такая высокая вариабельность показателя, как уже отмечалось, обусловлена отсутствием до недавнего времени четких диагностических критериев и единого понимания механизмов развития этого типа ИМ [21].

Пациенты с диагнозом ИМ-2 в сравнении с больными ИМ 1-го типа (ИМ-1), как правило, старше, чаще женского пола, имеют больше сопутствующей патологии и более высокий профиль кардиоваскулярных рисков [13]. Средний возраст больного ИМ-2, по разным данным, составляет от 65 до 75 лет [16, 17, 22].

В гендерной структуре среди больных ИМ-2 соотношение мужчин и женщин практически выравнивается в отличие от ИМ-1, который в 2–3 раза чаще встречается у мужчин. По результатам одних исследований, в группе пациентов с ИМ-2 43–48 % составили женщины [13–15, 22]. Другие исследования демонстрируют, что женский пол при ИМ-2 и вовсе преобладает и составляет 57,7–60,3 % пациентов [16, 17].

Длительный анамнез заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию, различные формы ишемической болезни сердца, проявления ХСН, а также сахарный диабет и заболевания почек обусловливают высокий профиль кардиоваскулярных рисков у пациентов группы ИМ-2 [13, 14, 16]. В то же время известно, что такие факторы риска, как курение, избыточная масса тела, гиперлипидемия и отягощенная наследственность, существенно не различаются при сравнении популяций пациентов с ИМ-1 и ИМ-2 [23].

Клиническая картина ИМ-2 довольно часто представлена множеством нетипичных жалоб и характеризуется своими особенностями [13, 14, 16]. Преобладающими жалобами являются одышка и сердцебиение, а ангинозные боли зачастую отсутствуют [13–15]. Нередко клиническая симптоматика представлена вовсе некардиальными жалобами, характеризующими тяжелую сопутствующую патологию, на фоне которой развивается повреждение миокарда, например слабостью, одышкой, общим недомоганием и другими подобными неспецифическими симптомами [2].

Более чем в половине случаев результаты электрокардиографии также демонстрируют неспецифический характер изменений: распространенную депрессию сегмента ST, старые рубцовые изменения, полную блокаду левой ножки пучка Гиса [13, 16]. Частота выявления достоверных ишемических изменений по электрокардиографии при ИМ-2 не превышает 10 % и чаще всего представлена депрессией сегмента ST [14–17]. Сведения о частоте ИМ-2, протекающего с подъемом сегмента ST, неоднозначны и варьируют, по разным данным, от 3,4 до 15–17 % [14, 23, 24].

В большинстве случаев при ИМ-2 максимальные концентрации тропонина меньше, чем при ИМ-1 [25]. Однако существуют и другие данные, указывающие на более высокие значения тропонина при ИМ-2, которые обусловлены вкладом некардиальной коморбидной патологии, часто сопутствующей развитию этого варианта ИМ [19].

Результаты визуализирующих методов обследования при ИМ-2 также разнородны. Нередко по результатам эхокардиографии отсутствует четкая зона нарушения локальной сократимости миокарда. Случаи выявления зоны повреждения чаще всего представлены локальной гипокинезией миокарда [26]. Реже встречаются акинезия миокарда левого желудочка и трансмуральный характер повреждения, характерные для эмбологенных и вазоспастических вариантов ИМ-2 [27].

Таким образом, популяция пациентов с ИМ-2 имеет некоторые отличительные особенности, знание которых может быть полезным для идентификации пациентов с данным вариантом ИМ. Однако высокая вариабельность и неспецифичность этих признаков не позволяют их использовать в качестве диагностических критериев.

Трудности верификации диагноза инфаркта миокарда 2-го типа

Как уже отмечалось, клинические признаки острой ишемии миокарда при ИМ-2 вариабельны и непостоянны [2, 15, 28]. Нередкое отсутствие ангинозных болей, достоверных ишемических изменений на электрокардиограмме, а также подтверждающих результатов визуализирующих методов исследования значительно затрудняют диагностику данного типа ИМ.

Таким образом, при повышенном уровне тропонина и симптомах ишемии миокарда главным критерием, верифицирующим диагноз ИМ-2, становятся результаты КАГ, доказывающие отсутствие атеротромбоза. Однако диагностическую КАГ при ИМ-2 проводят далеко не всегда. Так, по разным данным, доля пациентов с ИМ-2, которым выполняли КАГ, составляет от 13 до 60 % [34, 35]. В то же время при ИМ-1 этот показатель составляет не менее 75–80 % [25, 35]. Кроме того, при ангиографическом исследовании у пациентов с ИМ-1 в ряде случаев также могут отсутствовать признаки значимых стенозов и тромботических изменений. Так называемый инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий встречается примерно в 10 % случаев [29]. Варианты инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий, вызванные, например, нарушением целостности молодой атеросклеротической бляшки, в случае частичного или полного лизиса тромба к моменту выполнения КАГ соответствуют ИМ-1. Такой вариант ИМ-1 по данным КАГ крайне сложно отличить от ИМ-2 [30]. Основные диагностические методы, позволяющие уточнить тип инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий, — внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптическая когерентная томография [29, 31].

Другой ситуацией является эмбологенный ИМ-2, при котором при КАГ выявляют острую эмболическую окклюзию коронарной артерии, иногда ошибочно расцениваемую как окклюзию тромботического происхождения [27].

Трудность верификации ИМ-2 заключается также в непостоянстве и вариабельности клинических и инструментальных данных. Несмотря на появление в последнем определении ИМ термина «повреждение миокарда», достоверно отличить его от ИМ-2 при таких заболеваниях, как декомпенсированная ХСН, заболевания легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, шоковые состояния различной этиологии и другие, весьма сложно. Связано это с неоднозначной трактовкой клинической картины и лабораторно-инструментальных данных, которые у одного и того же больного могут быть интерпретированы по-разному [32, 33]. По-видимому, в таких случаях решение следует принимать коллегиально и при динамическом наблюдении за пациентом.

Лечение инфаркта миокарда 2-го типа

В существующих международных и национальных руководствах по кардиологии рекомендации по лечению пациентов с ИМ-2 не освещены [3]. Анализ результатов исследований показывает, что тактика ведения пациентов с данным заболеванием основана либо на рекомендациях по лечению ИМ-1, либо на личном опыте лечащего врача и зависит от конкретной причины развития ИМ-2.

По данным большинства исследований, инвазивная стратегия, включающая выполнение диагностической КАГ с последующей реваскуляризацией миокарда, в случае ИМ-2 в сравнении с ИМ-1 используется гораздо реже. Частота выполнения чрескожного коронарного вмешательства при ИМ-2 составляет около 50 %, а доля аортокоронарного шунтирования не превышает 1 % [13, 34, 35]. В случае проведения эндоваскулярной реваскуляризации медикаментозное лечение пациентов с ИМ-2 аналогично таковому у больных ИМ-1 [15, 28, 35].

В консервативной тактике лечения пациентов с ИМ-2 есть значительные различия. Так, например, прием аспирина при выписке из стационара рекомендуют 43,0–90,7 % пациентам, двойную дезагрегантную терапию назначают 24–40 % больным, а антикоагулянты используют в 1,6–15 % случаев [6, 34, 35]. Однако при сравнении лекарственных назначений пациентам с ИМ-2 и ИМ-1 существуют статистически значимые и достоверные отличия, обладающие схожими закономерностями в различных исследованиях. Показано, что при ИМ-2 достоверно реже назначают дезагреганты (в том числе аспирин), антикоагулянты, а также статины, но в то же время такие группы препаратов, как диуретики, нитраты и антагонисты кальциевых каналов, применяют значительно чаще [13, 34, 35].

Различия в лекарственной терапии, возможно, обусловлены высокой распространенностью анемии, значительным риском кровотечений, а также более тяжелым общесоматическим профилем пациентов с ИМ-2 [6]. Учитывая многообразие и неоднородность причин, провоцирующих развитие ИМ-2, очевидно, что лечебная тактика и медикаментозная терапия в разных случаях будут отличаться и зависеть от непосредственной причины возникновения ИМ-2, а также от сопутствующей патологии [5].

ПРОГНОЗ

Данные литературы относительно прогноза при ИМ-2 также неоднозначны. По мнению итальянских ученых, госпитальная летальность и общая смертность в течение первого года наблюдения у пациентов с ИМ-2 и ИМ-1 оказались идентичны [34]. Аналогичные результаты приводят исследователи из США: на протяжении наблюдения 1,8 года прогноз больных ИМ-1 и ИМ-2 не различался [35].

Согласно другим крупным исследованиям, напротив, у пациентов с ИМ-2 прогноз хуже: общая смертность в данной группе больных более чем в 2 раза выше, чем в группе пациентов с ИМ-1 [36–38]. Исходя из анализа причин повторных госпитализаций и причин смерти существуют значительные различия: в группе ИМ-1 на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится ²/₃ случая, в то время как в группе ИМ-2 сопоставимое количество смертельных исходов вызвано различной некардиальной патологией. Интересно, что распространенность онкологических заболеваний в изучаемых группах пациентов не имела существенных различий [38].

Информация о еще более неблагоприятном прогнозе при ИМ-2 приведена в метаанализе итальянских исследователей 2007–2015 гг., результаты которого свидетельствуют о трехкратном превышении показателя общей смертности среди пациентов с ИМ-2 в сравнении с ИМ-1 [25].

Таким образом, однозначно судить о прогнозе пациентов с ИМ-2 не представляется возможным. Несмотря на то что большинство авторов склонны полагать, что у пациентов с ИМ-2 прогноз хуже в сравнении с группой ИМ-1, показатели повторных сердечно-сосудистых событий и летальности в приведенных исследованиях довольно неоднородны. Вероятно, различия в прогнозе пациентов с ИМ-2 обусловлены не только самим инфарктом, но и более высоким профилем кардиоваскулярного риска, большим количеством сопутствующих заболеваний в данной группе, а также и непосредственной причиной развития ИМ-2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные литературы свидетельствуют о большом разнообразии клинических проявлений ИМ-2 и причин его развития, неоднородности результатов обследования, высокой вариабельности показателей распространенности и летальности. Неоднозначность и противоречивость некоторых результатов в первую очередь обусловлены неоднородностью включенной в то или иное исследование популяцией пациентов с ИМ-2. Разнообразные причины возникновения и механизмы развития этого типа ИМ, несомненно, влияют на клинические проявления, лабораторно-инструментальные данные и прогноз заболевания. Систематизация причин ИМ-2 соответственно ведущему механизму его развития и дальнейшее изучение влияния этой непосредственной причины на течение заболевания, клинические проявления и прогноз позволят оптимизировать диагностическую и лечебную стратегию при различных вариантах этого типа ИМ.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Dmitriy V. Oblavatskiy

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: dimi1987@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1628-0193

MD

Russian Federation, 47 Piskarevsky Ave., Saint Petersburg, 195067

Svetlana A. Boldueva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: svetlanaboldueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1898-084X
SPIN-code: 3716-3375

MD, Professor

Russian Federation, 47 Piskarevsky Ave., Saint Petersburg, 195067

Mariya V. Solovyeva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: morethantea@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3335-4986
SPIN-code: 2086-5811

MD

Russian Federation, 47 Piskarevsky Ave., Saint Petersburg, 195067

References

Supplementary files