Лактацидоз при остром повреждении почек и терапии метформином
- Авторы: Алексеенко О.В.1, Ковальчук Е.Ю.1, Рысев А.В.1, Сергеева А.М.1, Лапицкий А.В.1
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
- Выпуск: Том 13, № 4 (2021)
- Страницы: 85-90
- Раздел: Клинический случай
- Статья получена: 29.09.2021
- Статья одобрена: 29.12.2021
- Статья опубликована: 15.12.2021
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/81407
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov81407
- ID: 81407
Цитировать
Аннотация
В статье приведено клиническое наблюдение развития редкого патологического состояния — лактацидоза у пациентки с острым повреждением почек на фоне приема метформина, и подтверждена необходимость своевременного определения лактата крови.
Клинический случай подтверждает, что развитие лактацидоза у пациента с сахарным диабетом может иметь смешанную этиологию и связано не только с приемом метформина, но и наличием тканевой гипоксии, воздействием инфекционного процесса, нарушением функции почек.
Развитие лактацидоза связано с повышением секреции и/или уменьшением скорости выведения лактата, что выражается в состоянии метаболического ацидоза и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности. Его также часто связывают с наличием почечной и/или печеночной недостаточности, сахарного диабета, патологии легких, нарушений макро-/микроциркуляции, дефектов функций гемоглобина и лечением препаратами бигуанидов (метформином). Диагностика лактацидоза основывается на данных биохимического анализа крови и электролитных показателях — концентрации лактата плазмы крови, исследовании кислотно-основного состояния крови и анионного интервала.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Лактатный ацидоз (лактацидоз) — патологическое состояние при увеличении продукции и/или снижении клиренса лактата, проявляющееся тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью с выраженным метаболическим ацидозом. В настоящее время лактацидоз у больных сахарным диабетом встречается относительно редко — ежегодно частота его возникновения в разных странах составляет от 0,027 до 0,053 случая на 1000 пациентов. Летальность при лактацидозе достигает 50–90 %, а его развитие часто происходит стремительно — от первых симптомов до терминального состояния проходит всего несколько часов. Различные причины появления лактацидоза непосредственно связаны с наличием гипоксии разной этиологии, вызывающей активацию анаэробного гликолиза с переизбытком лактата. К этиологическим факторам возникновения гипоксии относят тяжелые инфекционные и воспалительные процессы при сахарном диабете, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, анемию, почечную и печеночную недостаточность, прием лекарственных средств и токсических веществ. В частности, патогенез лактацидоза, вызванного приемом бигуанидов, основан на активизации процесса анаэробного гликолиза в тонком отделе кишечника и мышечной системе, из-за которого синтез молочной кислоты превышает синтез гликогена печенью. Таким образом, при наличии вышеуказанных причинных факторов прием бигуанида даже в терапевтической дозе способен спровоцировать развитие лактацидоза.
Цель работы — проанализировать клинический случай выявления и лечения лактацидоза, возникшего на фоне острого повреждения почек и приема терапевтической дозы метформина.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
История болезни пациентки Ш., анализ отечественной и зарубежной литературы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Пациентка Ш. 62 лет поступила 20.07.2021 г. в отделение реанимации и интенсивной терапии научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с жалобами на сильную слабость, миалгии в области межреберных мышц при дыхании, тошноту, снижение диуреза. Считала себя больной с 13.07.2021 г., когда была доставлена в городскую больницу № 26 и откуда была выписана досрочно по собственному желанию с установленным уретральным катетером и диагнозом «хронический цистит, обострение, острая задержка мочи».
В анамнезе сахарный диабет 2-го типа, постоянная терапия метформином по 850 мг 2 раза в сутки (утро, вечер), отсутствие диабетической нефропатии. Послеоперационный гипотиреоз при терапии левотироксином по 50 мкг/сут, состояние после левостороней тиреоидэктомии по причине фолликулярной аденомы, уровень тиреотропного гормона при данной дозе левотироксина, со слов пациентки, был в норме (по данным регулярного наблюдения у эндокринолога). После выписки из городской больницы самостоятельно продолжала прием метформина в указанной выше дозировке. Гипертоническая болезнь II стадии (постоянный прием эналаприла по 10 мг/сут), хронический пиелонефрит. Наличие других заболеваний и прием дополнительных лекарственных препаратов пациентка отрицала.
Соматический статус
При осмотре выявлено тяжелое общее состояние пациентки. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго, качественные нарушения — вялость, адинамичность. Зрачки D = S, фотореакция живая. Кожные покровы физиологической окраски. Отеки, стрии, гирсутизм отсутствуют. Избыточная масса тела (индекс массы тела равен 28 кг/м2), подкожно-жировая клетчатка распределена по гиноидному типу. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Температура тела 37,4 ℃, артериальное давление — 80/50 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 90 в минуту, ритм синусовый. Дыхание спонтанное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 22 в минуту, насыщение крови кислородом — 99 %. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеотделение по уретральному катетеру, темп диуреза снижен.
Пациентке срочно выполнены анализы крови и мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, рентгенография легких, мазок из зева и носоглотки для определения наличия новой коронавирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), назначены консультации уролога, эндокринолога, кардиолога, септолога, клинического фармаколога. Результаты анализов пациентки на момент поступления представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Результат анализа крови пациентки на момент поступления в стационар
Tablel 1. Blood test result at the time of the patient’s admission to the hospital
Показатель | Результат | Норма |
Кислотность (рН) (артерия) | 6,819 | 7,35–7,45 |
BE ect (артерия), ммоль/л | –32,4 | |
BE b (артерия), ммоль/л | –30,8 | |
Гематокрит (артерия), % | 36,7 | 35–50 |
Лактат, ммоль/л | 22,43 | 0,5–2,2 |
рО2 (артерия), мм рт. ст. | 132,2 | 85–105 |
Na+ (артерия), ммоль/л | 130,6 | 135–148 |
K+ (артерия), ммоль/л | 5,98 | 3–4 |
pCO2 (артерия), мм рт. ст. | 11,1 | 36–45 |
HCO3– (артерия), ммоль/л | 1,8 | 22–26 |
Cl– (артерия), ммоль/л | 90,5 | 98–107 |
Анионный интервал, мэкв/л | 38,3 | <16 |
Осмолярность крови, мОсмоль/л | 261 | 285–295 |
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч | 32 | 2–15 |
Гемоглобин, г/л | 117 | 120–140 |
Эритроциты, ×1012/л | 3,9 | 3,9–4,7 |
Тромбоциты, ×109/л | 389 | 180–320 |
Лейкоциты, ×109/л | 18,87 | 4–9 |
Незрелые гранулоциты, % | 5,6 | <0,3 |
Незрелые гранулоциты, ×109/л | 1,05 | <0,03 |
Нейтрофилы, ×109/л | 13,25 | 1,88–6,48 |
Базофилы, % | 0,3 | <1 |
Лимфоциты, % | 24 | 19–37 |
Моноциты, % | 9 | 3–1 |
Нейтрофилы, % | 70,2 | 47–72 |
Сегментоядерные, % | 60 | 47–72 |
Эозинофилы, % | 0,5 | 0,5–5 |
Палочкоядерные, % | 7 | 1–6 |
Мочевина, ммоль/л | 26,9 | <8,3 |
Креатинин, мкмоль/л | 880 | 60–120 |
Глюкоза, ммоль/л | 7,41 | 3,05–6,38 |
Общий билирубин, мкмоль/л | 5,8 | <21 |
Общий белок, г/л | 54,1 | 64–83 |
Гликозилированный гемоглобин, % | 5,9 | 4,8–5,99 |
Таблица 2. Результат общего анализа мочи пациентки на момент поступления в стационар
Table 2. The result of the clinical urinalysis at the time of the patient’s admission to the hospital
Показатель | Результат | Норма |
Относительная плотность, г/л | 1013 | 1008–1025 |
Прозрачность | мутная | |
Цвет | оранжевый | |
Билирубин, мкмоль/л | отрицательный | <20 |
Глюкоза, ммоль/л | в норме | <1,7 |
Кетоновые тела, моль/л | отрицательный | <5 |
Кислотность (рН) | 6 | 4,8–7,4 |
Уробилиноген, мкмоль/л | в норме | <70 |
Белок, г/л | 5 | <0,1 |
Лейкоциты, ×102/мкл | 5 | <0,25 |
Эритроциты, ×102/мкл | 2,5 | <0,1 |
Результат ПЦР-теста на наличие новой коронавирусной инфекции отрицательный. По данным ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностированы признаки хронического панкреатита, хронического пиелонефрита, жировая инфильтрация печени. По данным рентгенограммы органов грудной клетки, видимые отделы легких без очаговых и инфильтративных изменений. По данным электрокардиограммы, выявлена синусовая тахикардия 105 сердечных сокращений в минуту, полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, фиброзные изменения миокарда нижней стенки левого желудочка.
Заключения специалистов
Осмотр уролога: хронический пиелонефрит, восходящая уроинфекция, острое повреждение почек.
Осмотр септолога: на момент осмотра убедительных данных за наличие тяжелого сепсиса. Тяжесть состояния обусловлена уроинфекцией на фоне острой задержки мочи, уремией, гиповолемией, водно-электролитными нарушениями.
Осмотр эфферентолога: дегидратационный синдром с развернутой клинико-лабораторной картиной, азотемия и сниженный темп диуреза как проявление основного синдрома. Дополнение терапии диализно-фильтрационными методами целесообразно при условии сохранения и нарастания азотемии и электролитных нарушений при отсутствии дефицита жидкости и стабилизации гемодинамики.
Осмотр кардиолога: убедительных данных за наличие острой очаговой патологии не выявлено.
Осмотр эндокринолога: сахарный диабет 2-го типа (целевой гликозилированный гемоглобин менее 7,5 %), лактацидоз на фоне острого повреждения почек и приема метформина. Необходимо дополнительное обследование на предмет осложнений сахарного диабета. Состояние после левосторонней гемитиреоидэктомии по поводу фолликулярной аденомы, послеоперационный гипотиреоз на заместительной гормональной терапии левотироксином.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
У пациентки 62 лет при наличии в анамнезе сахарного диабета 2-го типа, анемии легкой степени, хронического пиелонефрита на терапии метформином в средних дозах и установленного уретрального катетера развились слабость, миалгии в области межреберных мышц при дыхании, уменьшение объема диуреза, тошнота, одышка, гипотония, субфебрильная температура тела. В результате обследования выявлено выраженное нарушение кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза со значительной гиперлактатемией (22,43 ммоль/л) и увеличением анионного интервала до 38,3 мэкв/л, что подтверждает наличие лактацидоза. Отсутствие запаха ацетона изо рта и гипокетонурии исключают диабетический кетоацидоз. По причине развития почечной недостаточности и, как следствие, нарушения способности почечных канальцев к реабсорбции в анализах крови отмечены гипохлоремия и гипонатриемия. Гиповолемическая гипонатриемия способствует снижению не только объема крови, но и осмоляльности сыворотки, как показывают анализы пациентки при поступлении. Из-за острого повреждения почек в общем анализе мочи видна массивная протеинурия, которая отражена гипопротеинемией. Развивающаяся при гиперлактемии блокада адренергических рецепторов сердечно-сосудистой системы и угнетение хронотропного и констриктивного действий катехоламинов способствуют дальнейшему развитию шока.
При поступлении в отделение реанимации пациентке незамедлительно оказали следующую помощь:
- установили центральный венозный катетер;
- начали инфузионную терапию инсулином короткого действия в малых дозах в сочетании с введением глюкозы под ежечасным контролем гликемии;
- с учетом значительного снижения кислотности крови до 6,819 ввели 4 %-й раствор бикарбоната натрия в дозе 100 мл однократно внутривенно капельно медленно;
- откорректировали водно-электролитный баланс;
- выполнили антибактериальную терапию по согласованию с клиническим фармакологом (ципрофлоксацином по 800 мг/сут и доксициклином по 200 мг/сут);
- провели гастропротекцию, тромбопрофилактику пневмокомпрессией и антикоагулянтной терапией (клексаном), мочегоную (лазиксом) и нейрометаболическую (цитофлафином) терапии, заместительную гормональную терапию послеоперационного гипотиреоза (левотироксином натрия по 50 мкг/сут);
- выполнили мероприятия по уходу, динамическое наблюдение специалистов, контроль лабораторных исследований.
Терапия способствовала постепенному увеличению, а затем нормализации объема диуреза в соответствии с водной нагрузкой. На фоне лечения исчезли миалгии, нормализовались уровни креатинина, мочевины, лактата, кислотно-основного состояния крови и показатели мочи. В отсутствие развития азотемии и электролитных нарушений при восполнении дефицита жидкости и стабилизации гемодинамики, дополнение терапии диализно-фильтрационными методами не проводилось. Уровень суточной гликемии на момент нахождения в реанимации составил 5,7–12,2 ммоль/л, в отделении соматического профиля при соблюдении диеты № 9 без сахароснижающей терапии — 4,7–6,2 ммоль/л. Общая продолжительность госпитализации пациентки составила 15 сут, нахождение в отделении реанимации — 10 сут.
На момент выписки состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, контактна. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Зрачки D = S, средней величины, фотореакция сохранена. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс — 88 в минуту, симметричный, ритмичный. Артериальное давление — 120/88 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, без вздутия, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии справа. Диурез не нарушен. В анализах крови: лейкоциты — 4,75 ∙ 109/л, креатинин — 103 мкмоль/л, мочевина — 5,2 ммоль/л, калий — 3,83 ммоль/л, натрий — 145 ммоль/л, лактат — 2,0 ммоль/л, тиреотропный гормон — 1,29 мкМЕ/мл. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога, эндокринолога и кардиолога и получила необходимые рекомендации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клинический случай подтверждает, что развитие лактацидоза у пациента с сахарным диабетом может иметь смешанную этиологию и связано не только с приемом метформина, но и наличием тканевой гипоксии, воздействием инфекционного процесса, нарушением функции почек. При этом назначение даже терапевтических доз метформина может усилить метаболические нарушения и ускорить развитие лактацидоза. Таким образом, при таких симптомах, как миалгия, гипотония, олигурия, особенно на фоне приема метформина, необходимо определить уровень лактата в крови.
Лечение лактацидоза как жизнеугрожающего состояния проводят строго в отделении реанимации. Оно направлено на выведение из организма лактата и метформина, а также борьбу с ацидозом, гипоксией и электролитными нарушениями. Абсолютными показаниями для гемодиализа с использованием безлактатного буфера являются уровень кислотности ниже 7,0 и уровень лактата выше 90 ммоль/л. По данным литературы, такая терапия позволяет сохранить жизнь примерно 60 % пациентов с лактацидозом. В целях профилактики развития лактацидоза необходимо своевременно отменять прием метформина у пациентов при наличии указанных выше провоцирующих факторов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Об авторах
Ольга Викторовна Алексеенко
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Email: noch13@mail.ru
SPIN-код: 7653-9207
канд. мед. наук
Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3Евгений Юрьевич Ковальчук
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Email: kovalchuk-card@yandex.ru
SPIN-код: 8439-8688
канд. мед. наук
Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3Александр Васильевич Рысев
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Email: 79213221618@yandex.ru
SPIN-код: 7715-0455
канд. мед. наук
Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3Анастасия Михайловна Сергеева
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Email: spb_as@bk.ru
SPIN-код: 6593-9128
MD
Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3Алексей Викторович Лапицкий
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Автор, ответственный за переписку.
Email: alexlap777@yandex.ru
SPIN-код: 7814-3276
канд. мед. наук
Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3Список литературы
- Альфонсова Е.В. Изменение некоторых показателей системы гемостаза при лактат-ацидозе // Фундаментальные исследования. 2013. № 5–2. С. 240–244.
- Альфонсова Е.В., Забродина Л.А. Роль ацидоза в механизмах формирования полиорганной недостаточности // Ученые записки Забайкальского государственного университета. 2014. № 1(54). С. 82–88.
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск // Сахарный диабет. 2019. Т. 22, № S1. С. 1–144. doi: 10.14341/DM221S1
- Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю. и др. Неотложная эндокринология: учебное пособие. М., 2006. С. 35–38.
- Потемкин В.В. Эндокринология: руководство для врачей. М.: МИА, 2013.
- Скворцов В.В., Скворцова Е.М., Бангаров Р.Ю. Лактат-ацидоз в практике врача — анестезиолога-реаниматолога // Вестник анестезиологии и реаниматологии. Том 17, № 3. С. 95–100. doi: 10.21292/2078-5658-2020-17-3-95-100
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)