Лактацидоз при остром повреждении почек и терапии метформином

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Лактатный ацидоз (лактацидоз) — патологическое состояние при увеличении продукции и/или снижении клиренса лактата, проявляющееся тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью с выраженным метаболическим ацидозом. В настоящее время лактацидоз у больных сахарным диабетом встречается относительно редко — ежегодно частота его возникновения в разных странах составляет от 0,027 до 0,053 случая на 1000 пациентов. Летальность при лактацидозе достигает 50–90 %, а его развитие часто происходит стремительно — от первых симптомов до терминального состояния проходит всего несколько часов. Различные причины появления лактацидоза непосредственно связаны с наличием гипоксии разной этиологии, вызывающей активацию анаэробного гликолиза с переизбытком лактата. К этиологическим факторам возникновения гипоксии относят тяжелые инфекционные и воспалительные процессы при сахарном диабете, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, анемию, почечную и печеночную недостаточность, прием лекарственных средств и токсических веществ. В частности, патогенез лактацидоза, вызванного приемом бигуанидов, основан на активизации процесса анаэробного гликолиза в тонком отделе кишечника и мышечной системе, из-за которого синтез молочной кислоты превышает синтез гликогена печенью. Таким образом, при наличии вышеуказанных причинных факторов прием бигуанида даже в терапевтической дозе способен спровоцировать развитие лактацидоза.

Цель работы — проанализировать клинический случай выявления и лечения лактацидоза, возникшего на фоне острого повреждения почек и приема терапевтической дозы метформина.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

История болезни пациентки Ш., анализ отечественной и зарубежной литературы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Пациентка Ш. 62 лет поступила 20.07.2021 г. в отделение реанимации и интенсивной терапии научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с жалобами на сильную слабость, миалгии в области межреберных мышц при дыхании, тошноту, снижение диуреза. Считала себя больной с 13.07.2021 г., когда была доставлена в городскую больницу № 26 и откуда была выписана досрочно по собственному желанию с установленным уретральным катетером и диагнозом «хронический цистит, обострение, острая задержка мочи».

В анамнезе сахарный диабет 2-го типа, постоянная терапия метформином по 850 мг 2 раза в сутки (утро, вечер), отсутствие диабетической нефропатии. Послеоперационный гипотиреоз при терапии левотироксином по 50 мкг/сут, состояние после левостороней тиреоидэктомии по причине фолликулярной аденомы, уровень тиреотропного гормона при данной дозе левотироксина, со слов пациентки, был в норме (по данным регулярного наблюдения у эндокринолога). После выписки из городской больницы самостоятельно продолжала прием метформина в указанной выше дозировке. Гипертоническая болезнь II стадии (постоянный прием эналаприла по 10 мг/сут), хронический пиелонефрит. Наличие других заболеваний и прием дополнительных лекарственных препаратов пациентка отрицала.

Соматический статус

При осмотре выявлено тяжелое общее состояние пациентки. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго, качественные нарушения — вялость, адинамичность. Зрачки D = S, фотореакция живая. Кожные покровы физиологической окраски. Отеки, стрии, гирсутизм отсутствуют. Избыточная масса тела (индекс массы тела равен 28 кг/м²), подкожно-жировая клетчатка распределена по гиноидному типу. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Температура тела 37,4 ℃, артериальное давление — 80/50 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 90 в минуту, ритм синусовый. Дыхание спонтанное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 22 в минуту, насыщение крови кислородом — 99 %. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеотделение по уретральному катетеру, темп диуреза снижен.

Пациентке срочно выполнены анализы крови и мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, рентгенография легких, мазок из зева и носоглотки для определения наличия новой коронавирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), назначены консультации уролога, эндокринолога, кардиолога, септолога, клинического фармаколога. Результаты анализов пациентки на момент поступления представлены в табл. 1, 2.

 

Таблица 1. Результат анализа крови пациентки на момент поступления в стационар

Tablel 1. Blood test result at the time of the patient’s admission to the hospital

Показатель	Результат	Норма
Кислотность (рН) (артерия)	6,819	7,35–7,45
BE ect (артерия), ммоль/л	–32,4
BE b (артерия), ммоль/л	–30,8
Гематокрит (артерия), %	36,7	35–50
Лактат, ммоль/л	22,43	0,5–2,2
рО2 (артерия), мм рт. ст.	132,2	85–105
Na+ (артерия), ммоль/л	130,6	135–148
K+ (артерия), ммоль/л	5,98	3–4
pCO2 (артерия), мм рт. ст.	11,1	36–45
HCO3– (артерия), ммоль/л	1,8	22–26
Cl– (артерия), ммоль/л	90,5	98–107
Анионный интервал, мэкв/л	38,3	<16
Осмолярность крови, мОсмоль/л	261	285–295
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	32	2–15
Гемоглобин, г/л	117	120–140
Эритроциты, ×1012/л	3,9	3,9–4,7
Тромбоциты, ×109/л	389	180–320
Лейкоциты, ×109/л	18,87	4–9
Незрелые гранулоциты, %	5,6	<0,3
Незрелые гранулоциты, ×109/л	1,05	<0,03
Нейтрофилы, ×109/л	13,25	1,88–6,48
Базофилы, %	0,3	<1
Лимфоциты, %	24	19–37
Моноциты, %	9	3–1
Нейтрофилы, %	70,2	47–72
Сегментоядерные, %	60	47–72
Эозинофилы, %	0,5	0,5–5
Палочкоядерные, %	7	1–6
Мочевина, ммоль/л	26,9	<8,3
Креатинин, мкмоль/л	880	60–120
Глюкоза, ммоль/л	7,41	3,05–6,38
Общий билирубин, мкмоль/л	5,8	<21
Общий белок, г/л	54,1	64–83
Гликозилированный гемоглобин, %	5,9	4,8–5,99

 

Таблица 2. Результат общего анализа мочи пациентки на момент поступления в стационар

Table 2. The result of the clinical urinalysis at the time of the patient’s admission to the hospital

Показатель	Результат	Норма
Относительная плотность, г/л	1013	1008–1025
Прозрачность	мутная
Цвет	оранжевый
Билирубин, мкмоль/л	отрицательный	<20
Глюкоза, ммоль/л	в норме	<1,7
Кетоновые тела, моль/л	отрицательный	<5
Кислотность (рН)	6	4,8–7,4
Уробилиноген, мкмоль/л	в норме	<70
Белок, г/л	5	<0,1
Лейкоциты, ×102/мкл	5	<0,25
Эритроциты, ×102/мкл	2,5	<0,1

 

Результат ПЦР-теста на наличие новой коронавирусной инфекции отрицательный. По данным ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностированы признаки хронического панкреатита, хронического пиелонефрита, жировая инфильтрация печени. По данным рентгенограммы органов грудной клетки, видимые отделы легких без очаговых и инфильтративных изменений. По данным электрокардиограммы, выявлена синусовая тахикардия 105 сердечных сокращений в минуту, полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, фиброзные изменения миокарда нижней стенки левого желудочка.

Заключения специалистов

Осмотр уролога: хронический пиелонефрит, восходящая уроинфекция, острое повреждение почек.

Осмотр септолога: на момент осмотра убедительных данных за наличие тяжелого сепсиса. Тяжесть состояния обусловлена уроинфекцией на фоне острой задержки мочи, уремией, гиповолемией, водно-электролитными нарушениями.

Осмотр эфферентолога: дегидратационный синдром с развернутой клинико-лабораторной картиной, азотемия и сниженный темп диуреза как проявление основного синдрома. Дополнение терапии диализно-фильтрационными методами целесообразно при условии сохранения и нарастания азотемии и электролитных нарушений при отсутствии дефицита жидкости и стабилизации гемодинамики.

Осмотр кардиолога: убедительных данных за наличие острой очаговой патологии не выявлено.

Осмотр эндокринолога: сахарный диабет 2-го типа (целевой гликозилированный гемоглобин менее 7,5 %), лактацидоз на фоне острого повреждения почек и приема метформина. Необходимо дополнительное обследование на предмет осложнений сахарного диабета. Состояние после левосторонней гемитиреоидэктомии по поводу фолликулярной аденомы, послеоперационный гипотиреоз на заместительной гормональной терапии левотироксином.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У пациентки 62 лет при наличии в анамнезе сахарного диабета 2-го типа, анемии легкой степени, хронического пиелонефрита на терапии метформином в средних дозах и установленного уретрального катетера развились слабость, миалгии в области межреберных мышц при дыхании, уменьшение объема диуреза, тошнота, одышка, гипотония, субфебрильная температура тела. В результате обследования выявлено выраженное нарушение кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза со значительной гиперлактатемией (22,43 ммоль/л) и увеличением анионного интервала до 38,3 мэкв/л, что подтверждает наличие лактацидоза. Отсутствие запаха ацетона изо рта и гипокетонурии исключают диабетический кетоацидоз. По причине развития почечной недостаточности и, как следствие, нарушения способности почечных канальцев к реабсорбции в анализах крови отмечены гипохлоремия и гипонатриемия. Гиповолемическая гипонатриемия способствует снижению не только объема крови, но и осмоляльности сыворотки, как показывают анализы пациентки при поступлении. Из-за острого повреждения почек в общем анализе мочи видна массивная протеинурия, которая отражена гипопротеинемией. Развивающаяся при гиперлактемии блокада адренергических рецепторов сердечно-сосудистой системы и угнетение хронотропного и констриктивного действий катехоламинов способствуют дальнейшему развитию шока.

При поступлении в отделение реанимации пациентке незамедлительно оказали следующую помощь:

• установили центральный венозный катетер;
• начали инфузионную терапию инсулином короткого действия в малых дозах в сочетании с введением глюкозы под ежечасным контролем гликемии;
• с учетом значительного снижения кислотности крови до 6,819 ввели 4 %-й раствор бикарбоната натрия в дозе 100 мл однократно внутривенно капельно медленно;
• откорректировали водно-электролитный баланс;
• выполнили антибактериальную терапию по согласованию с клиническим фармакологом (ципрофлоксацином по 800 мг/сут и доксициклином по 200 мг/сут);
• провели гастропротекцию, тромбопрофилактику пневмокомпрессией и антикоагулянтной терапией (клексаном), мочегоную (лазиксом) и нейрометаболическую (цитофлафином) терапии, заместительную гормональную терапию послеоперационного гипотиреоза (левотироксином натрия по 50 мкг/сут);
• выполнили мероприятия по уходу, динамическое наблюдение специалистов, контроль лабораторных исследований.

Терапия способствовала постепенному увеличению, а затем нормализации объема диуреза в соответствии с водной нагрузкой. На фоне лечения исчезли миалгии, нормализовались уровни креатинина, мочевины, лактата, кислотно-основного состояния крови и показатели мочи. В отсутствие развития азотемии и электролитных нарушений при восполнении дефицита жидкости и стабилизации гемодинамики, дополнение терапии диализно-фильтрационными методами не проводилось. Уровень суточной гликемии на момент нахождения в реанимации составил 5,7–12,2 ммоль/л, в отделении соматического профиля при соблюдении диеты № 9 без сахароснижающей терапии — 4,7–6,2 ммоль/л. Общая продолжительность госпитализации пациентки составила 15 сут, нахождение в отделении реанимации — 10 сут.

На момент выписки состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, контактна. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Зрачки D = S, средней величины, фотореакция сохранена. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс — 88 в минуту, симметричный, ритмичный. Артериальное давление — 120/88 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, без вздутия, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии справа. Диурез не нарушен. В анализах крови: лейкоциты — 4,75 ∙ 10⁹/л, креатинин — 103 мкмоль/л, мочевина — 5,2 ммоль/л, калий — 3,83 ммоль/л, натрий — 145 ммоль/л, лактат — 2,0 ммоль/л, тиреотропный гормон — 1,29 мкМЕ/мл. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефролога, эндокринолога и кардиолога и получила необходимые рекомендации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический случай подтверждает, что развитие лактацидоза у пациента с сахарным диабетом может иметь смешанную этиологию и связано не только с приемом метформина, но и наличием тканевой гипоксии, воздействием инфекционного процесса, нарушением функции почек. При этом назначение даже терапевтических доз метформина может усилить метаболические нарушения и ускорить развитие лактацидоза. Таким образом, при таких симптомах, как миалгия, гипотония, олигурия, особенно на фоне приема метформина, необходимо определить уровень лактата в крови.

Лечение лактацидоза как жизнеугрожающего состояния проводят строго в отделении реанимации. Оно направлено на выведение из организма лактата и метформина, а также борьбу с ацидозом, гипоксией и электролитными нарушениями. Абсолютными показаниями для гемодиализа с использованием безлактатного буфера являются уровень кислотности ниже 7,0 и уровень лактата выше 90 ммоль/л. По данным литературы, такая терапия позволяет сохранить жизнь примерно 60 % пациентов с лактацидозом. В целях профилактики развития лактацидоза необходимо своевременно отменять прием метформина у пациентов при наличии указанных выше провоцирующих факторов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование не имело финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Ольга Викторовна Алексеенко

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: noch13@mail.ru
SPIN-код: 7653-9207

канд. мед. наук

Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3

Евгений Юрьевич Ковальчук

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: kovalchuk-card@yandex.ru
SPIN-код: 8439-8688

канд. мед. наук

Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3

Александр Васильевич Рысев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: 79213221618@yandex.ru
SPIN-код: 7715-0455

канд. мед. наук

Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3

Анастасия Михайловна Сергеева

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: spb_as@bk.ru
SPIN-код: 6593-9128

MD

Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3

Алексей Викторович Лапицкий

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexlap777@yandex.ru
SPIN-код: 7814-3276

канд. мед. наук

Россия, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы