THE CASE OF DIFFICULTY DIAGNOSIS OF ACUTE APENDICITIS IN ATYPICAL POSITION ON THE APPENDIX ON THE BACKGROUND OF THE MALFORMATION OF ABDOMINALCAVITY

Full Text

Диагностика острого аппендицита и поныне является актуальной проблемой, несмотря на значительный прогресс, связанный с широким внедрением лапароскопии [1-4]. Аномалии развития органов брюшной полости, по разным данным, встречаются от 0,2% до 1,0% в популяции [1, 5, 6], а сочетание этих аномалий с острым аппендицитом описано лишь в единичных случаях [7, 8]. Подобные сочетания представляют собой чрезвычайную трудность для диагностики [3, 9]. Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная П., 58 лет, была доставлена в городскую больницу Святого Праведного Иоанна Кронштадтского 03.10.14 бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Острый живот». Жалобы на ноющие, слабой интенсивности, постоянные боли волнообразного характера в околопупочной области и эпигастрии без иррадиации, а также боли в области грыжевого выпячивания в правой паховой области, тошноту, сухость во рту, многократную рвоту. Боли появились накануне, после употребления жирной пищи, несколько позже присоединилась рвота. Температура тела повышена до 37,8 С. Стула не было 3 дня, отмечает плохое отхождение газов. Мочеиспускание не нарушено. В анамнезе гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Грыжевые выпячивания в обеих паховых областях отмечает с детства. Наличие на передней брюшной стенке рубца от тотальной срединной лапаротомии и в средней трети его невправимой вентральной грыжи размером около 10 см больная объясняет выполненной ей в возрасте 14 лет операции по поводу аппендицита, при которой, по её словам, «аппендицит не нашли». Каких-либо справок об этом у пациентки нет. При обследовании: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы нормального цвета, сухие, чистые, тургор их несколько снижен. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/70 мм рт.ст. Частота дыхания 18 в минуту, в легких хрипов нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько ассиметричен из-за рубца и вентральной грыжи, слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Патологические образования не пальпируются, перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика обычная, выслушивается неотчетливый «шум плеска» в верхних отделах живота. Вентральная грыжа в средней трети послеоперационного рубца мягко-эластичная, невправимая, малоболезненная, кожа над ней не изменена, выслушивается перистальтика. В правой и левой паховых областях пальпируются мягко-эластичные вправимые грыжевые выпячивания над паховыми связками диаметром, соответственно, 1,0 и 2,0 см. Ректальное исследование без особенностей. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз (17,2 х 109) с палочкоядерным сдвигом (7,0%), анализ мочи и биохимический анализ крови без грубых отклонений. На обзорных рентгенограммах живота и груди (рис. 1, 2) нельзя исключить наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы, а также горизонтальный уровень жидкости в этой области. Рис. 1 Рис. 2 Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с рабочим диагнозом «Острая кишечная непроходимость? Острый холецистит?», оставаясь при этом диагностически неясной. В отделении поводилась инфузионная и антибактериальная терапия, на фоне которой самочувствие несколько улучшилось. С целью исключения кишечной непроходимости больной была дана перорально взвесь сернокислого бария, при этом на снимках проекция желудка оказалась в малом тазу (рис. 3, 4). Рис. 3 Рис. 4 Несмотря на субъективное улучшение, у больной сохранялся болевой синдром, появилась неотчетливая перитонеальная симптоматика. Были выставлены показания для диагностической лапаротомии (учитывая противопоказания к лапароскопии в виде наличия рубца и послеоперационной грыжи). Через 3 часа после поступления больная взята в операционную. При выполненной с техническими трудностями лапаротомии выявлено, что печень расположена значительно ниже своего обычного места, верхней своей границей примерно на уровне пупка, при полном отсутствии серповидной и венечной связок. Печень фиксированна к передней брюшной стенке и фактически является частью содержимого грыжевого мешка вентральной грыжи. Желчный пузырь находится в правой подвздошной области и частично в малом тазу, без воспалительных изменений. В правом поддиафрагмальном пространстве располагаются часть тонкой и часть ободочной кишок (слепая, восходящая ободочная, часть поперечной ободочной), а также мутный выпот около 100 мл и червеобразный отросток длиной около 9,0 см. Последний утолщен, покрыт фибрином черно-багрового цвета. Селезенка расположена в мезогастрии слева, подвижна. Желудок крючковидной формы, достигает дна таза. С большими техническими трудностями выполнена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. При дальнейшей ревизии обнаружен дивертикул Меккеля на расстоянии 1,1 м от илеоцекального угла, размерами 4,0 х 1,0 см, с признаками ишемии и фиксированный спайками в грыжевом мешке правосторонней паховой грыжи. Произведена дивертикулэктомия с наложением 2-рядных швов. Ворота паховых грыж размерами 1,0 х 1,0 см справа и 2,0 х 1,0 см слева ушиты со стороны брюшной полости. Брюшная полость санирована, дренирована и ушита. Послеоперационный диагноз: «Основной: гангренозный аппендицит. Осложнение: местный гнойный перитонит. Сопутствующие заболевания: аномалия развития органов брюшной полости в виде выраженного висцероптоза и незавершенного поворота кишечника. Дивертикул Меккеля. Двухсторонняя вправимая паховая грыжа (справа - типа Литтре). Невправимая послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки». Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 10-е сутки. Выздоровление. Приведенный клинический случай свидетельствует о значительных трудностях диагностики острого аппендицита на фоне аномалии развития органов брюшной полости, когда лишь диагностическая лапаротомия позволяет поставить правильный диагноз.

About the authors

M S Sultanov

Hospital of St. John of Kronstadt, St. Petersburg, Russia

A N Litvinov

Hospital of St. John of Kronstadt, St. Petersburg, Russia

M M Nakhumov

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files