TREATMENT AND RECURRENCE PREVENTION OF ACUTE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION

Full Text

Введение. Абдоминальная спаечная болезнь (СБ) - одна из наиболее актуальных и оконча- тельно не решенных проблем современной хи- рургии органов живота. Первые упоминания о спаечной болезни относятся к периоду ста- новления абдоминальной хирургии. В связи с развитием хирургических техник, методов об- щей анестезии, асептики и антисептики и, как следствие, ростом оперативной активности, спаечная природа непроходимости получила широкое распространение [1, 2]. По поводу СБ ежегодно в хирургических стационарах лечится не менее 1% оперированных больных, у 50-75% из которых развивается острая спаечная кишеч- ная непроходимость (ОСКН), смертность от ко- торой колеблется в пределах 13-55% [3, 4, 5, 6]. В подавляющем большинстве случаев основным методом оперативного лечения таких пациен- тов является лапаротомия с последующим то- тальным адгезиолизисом. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что нередко трав- матичность оперативного доступа значительно превышает объем операционных находок [7, 8]. Оперативное лечение приводит к прогрессиро- ванию спаечного процесса (СП) в брюшной по- лости, рецидивам ОСКН, повторным оператив- ным вмешательствам [6]. Единая точка зрения на использование имеющихся противоспаечных средств на сегодняшний день отсутствует. Таким образом, целью данного исследования является улучшение результатов лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью путем разработки алгоритма, направленного на про- филактику ее рецидивирования.Материал и методы. В основу исследования положен клинический анализ результатов лече- ния 260 больных, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней № 2 больни- цы Петра Великого с диагнозом ОСКН, в пери- од с 2000 по 2015 г. Основную группу составили 105 пациентов в лечении которых использовал- ся разработанный алгоритм профилактических мер, направленных на предупреждение рециди- вирования спаечной болезни. В эту группу вош- ли 62 пациента (подгруппа 1А), оперированные в плановом порядке после консервативного раз- решения ОСКН, а также 43 больных (подгруп- па 1Б), которым оперативное вмешательство по поводу ОСКН выполнялось в экстренном или срочном порядке. У данной группы пациентов применялся разработанный лечебно-профи- лактический алгоритм, включавший широкое применение эндовидеохирургического доступа и обработку брюшной полости противоспаеч- ными средствами, объем и характер которых зависел от выраженности спаечного процесса и зрелости соединительной ткани.Противопоказаниями к малоинвазивным способам вмешательства, наряду с общими факторами, мы относили наличие перитонита, чрезмерное вздутие живота, наличие обшир- ных послеоперационных вентральных грыж, исключающих возможность лапароскопиче- ских манипуляций в условиях ограниченного рабочего пространства. Установка оптического троакара осуществлялась открытым способом после предварительной эхолокации участков париетальной брюшины, свободных от СП. По-сле ревизии брюшной полости принималось решение о возможности выполнения оператив- ного вмешательства лапароскопическим путем. Конверсия доступа осуществлялась при грубых рубцовых сращениях в брюшной полости, необ- ходимости резекции участков нежизнеспособ- ной кишки, а также её интубации.Объем оперативного вмешательства опре- делялся результатами интраоперационной ре- визии брюшной полости и варьировал от рас- сечения единичных сращений до тотального адгезиолизиса, резекции тонкой кишки, фор- мирования обходных анастомозов. У пациентов основной группы хирургическое вмешательство заканчивалось обработкой брюшной полости одним из противоспачных средств. При нали- чии показаний проводилась назогастроинтести- нальная интубация тонкой кишки.Выраженность спаечного процесса в брюш- ной полости оценивалась согласно индексу брюшинной адгезии (PAI - peritoneal adhesion index), принимавшему значения от 1 до 30 [9].Единичные сращения, штранки (PAI3), рас- сеченные лапароскопически, исключали необ- ходимость проведения противоспаечных мер. Это объясняется малой травматичностью как оперативного доступа, так и оперативного при- ема, когда вероятность развития клинически значимого спаечного процесса крайне мала.Если в брюшной полости определялся ло- кальный спаечный процесс по типу плоскостных, пленчатых или "паутинных" межкишечных сра- щений (3<PAI10) в качестве профилактической меры, после их рассечения, брюшную полость об- рабатывали противоспаечным гелем «Мезогель». При наличии обширных дефектов париетальной брюшины осуществлялось ее протезирование с применением мембраны “КолГара”.Выявление грубых фиброзных сращений по типу рубцовых (PAI>10) определяло необходи- мость проведения комплексной профилактики развития СП и рецидива ОСКН. Проведение массивного адгезиолизиса неизбежно приводит к значительной травме брюшинного покрова и сопровождается диффузной кровоточивостью. В таких условиях эффективность противо- спаечных препаратов значительно снижается, а повторное, более грубое спайкообразование становится неизбежным. Резекция кишки в условиях кишечной непроходимости так же приводит в той или иной мере к контаминации брюшной полости, что способствует в даль- нейшем развитию спаечного процесса и также снижает эффективность противоспаечных пре-паратов. для уменьшения выраженности по- слеоперационного СП использовался принцип механического разделения внутренних органов с помощью жидкостного барьера - принцип гидрофлотации. для этого брюшная полость после промывания заполнялась 4% раствором икодекстрина - Адепт. Метод гидрофлотации в критический послеоперационный период формирования фибрина способствует разделе- нию перитонеальных поверхностей, тем самым уменьшая возможность образования сращений. В качестве же профилактического мероприятия рецидивирования ОСКН в данном случае ис- пользовалась продленная назоинтестинальная интубация (НИИ), позволяющая фиксировать петли кишки развивающимися сращениями на зонде, реализуя т.н. принцип физиологической энтеропликации. В послеоперационном перио- де назоинтестинальный зонд с каркасной целью сохранялся в течение не менее 11 суток, до ста- билизации выпавшего фибрина. Т.о. петли киш- ки фиксировались в физиологическом положе- нии, что исключало развитие ОСКН.Во вторую группу (контроля) вошли 155 па- циентов, поступивших в экстренном порядке с диагнозом ОСКН и лечившихся традиционны- ми методами. Пациенты второй группы также были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 2А - 72 пациента, консервативное лечение приступа ОСКН у которых было успешным. После улуч- шения состояния они были выписаны для про- должения лечения у гастроэнтеролога;подгруппа 2Б - 83 пациента - оперированы по поводу ОСКН в экстренном или срочном порядке тра- диционным методом.Обе группы (основная и контрольная) были сопоставимы по возрастному и половому при- знакам, общесоматическому фону. Отдаленные результаты лечения оценивались по частоте ре- цидивирования ОСКН, требующей госпитали- зации или повторного хирургического вмеша- тельства, т.е. по частоте неудовлетворительных результатов.Вычислялись средние величины количе- ственных показателей, среднеквадратичные отклонения. достоверность различий средних величин оценивали путем расчета критериев Краскела-Уоллиса и Стьюдента для 3-х и 2-х сравниваемых выборок соответственно (суще- ственными считали различия, если p-показатель был меньше или равен 0.05).Результаты. В рамках предложенного лечеб- но-диагностического алгоритма 62 пациента с ОСКН, разрешенной консервативными меро-приятиями (подгруппа 1А), после дообследова- ния и подтверждения спаечной природы клини- ческой симптоматики оперированы в плановом порядке. Из них 59 пациентам (95.1%) оператив- ное вмешательство и ревизия брюшной полости проводились лапароскопически. У 2 (3.1%) па- циентов, ввиду наличия обширных послеопера- ционных вентральных грыж, операция начата со срединной лапаротомии. Также лапаротомный доступ был выполнен одному пациенту (1.8%) с множественными рубцами от перенесенных операций на передней брюшной стенке, у кото- рого при ультразвуковом исследовании не уда- лось выявить подходящего акустического окна для установки оптического троакара.В ходе лапароскопической ревизии оцени- валась локализация и выраженность спаечного процесса в брюшной полости. При наличии еди- ничного рубцового тяжа (8 пациентов - 12.9%) и локальном спаечном процессе (21 больной - 33.8%) осуществлено малоинвазивное опера- тивное пособие. В случае, если в ходе осмотра брюшной полости констатировался факт нали- чия распространенного спаечного процесса, гру- бых рубцовых изменений (30 больных - 48.3%), и в связи с необходимостью выполнения им продленной назогастроинтестинальной ин- тубации, осуществлялась конверсия досту- па - лапаротомия с последующим тоталь- ным адгезиолизисом. У 2 пациентов в ходе адгезиолизиса были выявлены рубцовые тонкокишечные конгломераты, потребовав- шие формирования обходных тонко-тонко- кишечных анастомозов по типу бок-в-бок.В лечении 43 пациентов подгруппы 1Б так- же использовались эндовидеохирургические технологии. Лапароскопический доступ был применен 19 раз (44.2%). У 24 больных (55.8%) оперативное лечение осуществлялось сразу ла- паротомным доступом. В ходе лапароскопиче- ской ревизии оценивались выраженность спаеч- ного процесса, наличие явлений странгуляции, нежизнеспособных участков кишки, определя- лась необходимость назогастроинтестинальной интубации. 11 пациентам (25.6%) с единичными сращениями или локальным спаечным процес- сом оперативный прием удалось осуществить эндовидеохирургическим путем - выполнен лапароскопический адгезиолизис. У 8 больных выявлены показания к конверсии, что и вы- полнено. Лапаротомия была осуществлена 32 (74,4%) пациентам. У 24 она ограничилась вы- полнением адгезиолизиса, в 6 случаях потребо- валось выполнение резекции ущемленной не-кротизированной петли тонкой кишки, дважды был сформирован обходной тонкокишечный анастомоз.Пациентам основной группы во время опе- рации проводились профилактические меры, направленные на предотвращение рецидивов ОСКН согласно разработанному лечебному алгоритму. Он зависел от оперативного досту- па, выраженности спаечного процесса и объема оперативного вмешательства (табл. 1).В подгруппе 2Б группы сравнения все паци- енты (83 больных) были оперированы тради- ционными способами, в экстренном и срочном порядке, без использования противоспаечных средств. В 32 случаях выявлен ограниченный спаечный процесс: единичные рубцовые тяжи (8 пациентов), или локальные сращения (24 больных) с деформацией тонкой кишки по типу “двустволок”. У 39 пациентов обнаружены рас- пространенные рубцово-спаечные изменения. После тотального адгезиолизиса в 7 случаях возникла необходимость в резекции тонкой кишки. У 5 больных сформирован обходной анастомоз.Следует отметить, что существенных раз- личий в средних значениях перитонеального индекса адгезии во всех сравниваемых группах оперированных больных выявлено не было: PAI составил 12.5±8.1, 13.3±8.3 и 11.9±9.0 для под- групп 1А, 1Б и 2Б соответственно (p>>0.05).Отдаленные результаты прослежены на глу- бину от 2 до 10 лет. Наилучшие результаты ока- зались у больных подгруппы 1А (62 пациента): рецидивы ОСКН, потребовавшие госпитализа- ции, возникли у 6 пациентов (9.7%); один (1.6%) больной был повторно оперирован по поводу ОСКН. Из 43 оперированных изподгруппы 1Б рецидивы ОСКН возникли у 7 (16.2%) человек, повторно оперированы двое (4.7%). Таким обра- зом, частота неудовлетворительных результатов лечения (рецидивов ОСКН) среди пациентов основной группы составила 12.3% (13 больных). В контрольных подгруппах 2А и 2Б часто-та рецидивов ОСКН составила 43.1% и 31.3%, частота оперативных вмешательств - 23.3% и 22.9% соответственно. Суммарная частота не- благоприятных результатов среди пациентов контрольной группы составила 36.7%. Иными словами, получены статистически достоверные различия (p=0.0074) в результатах лечения ос- новной и контрольной группИспользованные интраоперационные профилактические мерыТаблица 1. Степень выраженности спаечного процессаОперативный доступОбъем оперативного вмешательстваПрофилактическая мераЕдиничные спайкиЛапароскопическийРассечение спаекНе требовалось(12 пациентов - 11.4%)ЛапаротомныйРассечение спаекВведениепротивоспаечныхпрепаратов:Мезогель (29 пациентов -Локальный СПЛапароскопический / лапаротомныйРассечение спаек27.7%);КолГара (7 пациентов -6.7%).Распространенный СПЛапаротомныйРассечение сращений, назоинтестинальная интубацияФизиологическая энтеропликация тонкой кишки с введениемв брюшную полость противоспаечного раствора «Адепт».Любая степень выраженности СП со странгуляционным некрозом тонкой кишкиЛапаротомныйРассечение сращений, резекция кишки, назоинтестинальная её интубациявыводы.Предшествующие оперативные вмеша- тельства на органах брюшной полости у боль- ных ОСКН, не являются противопоказанием к выполнению эндовидеохирургического досту- па. Решение о возможности проведения лапаро- скопической операции принимается на основе анализа клинических данных, результатов УЗ- исследования и интраоперационной ревизии.Наилучшие результаты в лечении рециди- вирующей ОСКН достигаются при консерватив- ном разрешении эпизода декомпенсированного нарушения кишечного пассажа с последующим плановым оперативным лечением.Разработанный лечебно-профилактиче- ский алгоритм, предусматривающий примене- ние эндовидеохирургического доступа и диф- ференцированный подход к использованию профилактических мер позволил сократить ча- стоту рецидивирования ОСКН почти в 3 раза - с 36.7% до 12.3% (p<0.05).

About the authors

B P Filenko

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

V P Zemlyanoy

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

P A Kotkov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

References

Supplementary files