ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ЦИТОХРОМА Р450 2C19 И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД ТЕРАПИИУ ПАЦИЕНТОВ С ГЭРБ В КРЫМСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

Полный текст

ВведениеГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распро- страненных и потенциально серьезных заболе- ваний пищевода, имеющим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению распро- страненности и значительно ухудшающим каче- ство жизни пациентов [1]. Стоит отметить, что наибольшую распространенность ГЭРБ имеет в Северной и Южной Америке (18,1%-27,8%), на Ближнем Востоке (8,7%-33,1%), в Австралии (11,6%), Европе (2,5-7,8%) [2].В основе ГЭРБ лежит заброс содержимо- го желудка в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс. Результатом большинства желудоч- но-пищеводных рефлюксов, физиологичных и патологических, является заброс в пищевод кислого желудочного содержимого. Патологи- ческий кислый гастроэзофагальный рефлюкс вызывает повреждение пищевода с развитием типичной рефлюксной симптоматики: изжо- ги, отрыжки кислым. Это характерно для двух наиболее часто встречающихся формы ГЭРБ- неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс- эзофагита [3]. В некоторых же случаях, беспо-коящие симптомы могут возникать и во время физиологического гастроэзофагеального реф- люкса. В таких случаях говорят о гиперчувстви- тельности пищевода к рефлюксу, которая Рим- скими критериями IV пересмотра отнесена к функциональным заболеваниям пищевода [4].2Тем не менее, препаратами выбора для ку- пирования рефлюксных симптомов при всех вышеперечисленных состояниях, а также для эпителизации эрозий слизистой оболочки пи- щевода являются ингибиторы протонной пом- пы (ИПП). Не смотря на то, что эти препара- ты далеки от «идеальных» антисекреторных средств, они обладают наиболее выраженной и длительной кислотосупрессивной способно- стью по сравнению с антацидами и Н - блокато- рами рецепторов гистамина [5].В метаболизме ИПП ключевую роль играет цитохром Р450 2C19 (CYP2C19) [6]. Именно он определяет скорость метаболизма ИПП, ко- торая варьирует в различных этнических груп- пах вследствие феномена генетического поли- морфизма [7]. В настоящее идентифицировано 27 вариантов аллелей CYP2C19, но наиболее подробно описаны CYP2C19 * 2, CYP2C19 * 3,и CYP2C19 * 17 аллели [8]. Распространенность мутантных аллелей в популяции пациентов с кислотозависимыми заболеваниями может вли- ять на результат терапии [9].Как известно, Крымская популяция неодно- родна и представлена различными этническими группами [10]. Впервые в этой популяции у паци- ентов с ГЭРБ был исследован генетический поли- морфизм CYP2C19, а также изучено его влияние на исход кислотосупрессивной терапии ИПП.Материалы и методыБыли проанализированы результаты гене- тического исследования полиморфизма гена CYP2C19 у 136 пациентов, соответствующие критериям включения, наблюдавшихся ам- булаторно или стационарно ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко (г. Симферополь) за пери- од с 2013 по 2014 гг. Все пациенты были рас- пределены на три группы: с эрозивным эзофа- гитом (ЭЭ)-49 человек, с неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ)-60 человек, с гиперчувствительно- стью пищевода к рефлюксу (ГП)-27 человек. Во всех трех группах был назначен пантопра- зол в стандартной дозировке за 30-40 минут до первого приема пищи.Критерии включения: подписанное инфор- мированное согласие на участие в исследовании и выполнение всех необходимых исследований, мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет, проживающие в Крыму с верифицированными кислыми рефлюксами. Критерии исключения: эозинофильный эзофагит, функциональная из- жога, прочие заболевания пищевода: ахалазия, дивертикулы, рубцовые стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, поражения пищево- да при склеродермии, СКВ, болезни Крона, на- личие тяжёлых сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации; злокачественный опухолевый процесс любой локализации; алко- гольная и наркотическая зависимость; беремен- ные или кормящие женщины; больные с низкой приверженностью к лечению.Молекулярно-генетическое исследование проводилось в лаборатории.Использоваласьтест-системаSeeplex®CYP2C19 Genotyping Set. Выявление полиморфных вари- антов генов включало следующие этапы: выде- ление целевой дНК из крови, амплификация целевой дНК с помощью двухпраймерной си-стемы dPOTM (dual Priming Oligonucleotide), последующий электрофорез в агаровом геле с помощью ScreenTape® системы.Статистическая обработка и анализ полу- ченных данных проводились на персональ- ном компьютере с помощью языка статисти- ческого программирования R версии v3.2.0 (R development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, ISBN 3-900051-07-0. Vienna, Austria. 2008.http://www.r-project.org/).для рaсчетa рaзличий в группaх срaвнения, по пaрaметрaм, вырaженных в кaчественных переменных использовaлся рaсчет критерия Хи-квaдрaт и расчет отношения шансов. Крити- ческий уровень знaчимости был устaновлен нa вероятности ошибки первого типa не более 5% (< 0,05). для количественной оценки резуль- тата проведенных исследований использован показатель отношения шансов (ОШ), рассчи- тывается по формуле:ОШ=(a/c)/(b/d)=a · d/b · c.При величине показателя больше 1, вероят- ность события в основной группе выше, чем в контрольнойРезультаты и их обсуждениеВ ходе проведенного исследования у данной выборки пациентов Крымской популяции гене- тический полиморфизм был представлен гено- типами *1  *1 и *1 / *2, остальные виды геноти- пов не встречались, что соответствует данным литературы.Нами было проанализировано распределение генотипов CYP2C19 в зависимости от пола, ре- зультаты анализа представлены в табл. 1. Генотип 1*/1* чаще встречался среди лиц женского пола - 63,2%, а среди лиц мужского пола - 36,8%. Анало- гичная картина была выявлена и в отношении генотипа 1*/2*. Носителями мутантного гетеро- зиготного состояния оказалось 63,4% женщин и 36,6% мужчин (2= 0,001; d.f.=1; р=0,977). От-ношение шансов в группе мужчин составило 1,007 (95%дИ: 0,754 - 1,316), в то же время, сре- ди женщин данный показатель не достиг значе- ния единицы и оказался статистически не зна- чимым - 0,996 (95%дИ: 0,622 - 1,630).Таблица 1Распределения генотипов Cyp 2C19 среди мужского и женского пола Крымской популяцииГенотипПол, абс. (%)d.f.2р-оценкаЖенскийМужской1*/1*60 (63,2%)35 (36,8%)10,0010,9771*/2*26 (63,4%)15 (36,6%)Отношение шансов0,9961,00795% доверительный интервал0,754 - 1,3160,622- 1,630При анализе эффективности кислотосу- прессивной терапии было выявлено, что сре- ди носителей генотипа 1*/2* полный ответ на терапию ИПП встречался значительно чаще, в 85,4% случаев, чем в группе пациентов с геноти-пом 1*/1*- 52,6% (2= 13,094;d.f.=1; р=0,000)(табл. 2). Отношение шансов в группе эф- фективной терапии составило 0,617 (95%дИ: 0,490 - 0,775), а в группе с неэффективной те- рапией - 3,237 (95%дИ: 1,500 - 6,984).Таблица 2Частота встречаемости генотипов Cyp 2C19 при различной эффективности терапииГенотипЭффективность, абс. (%)d.f.2р-оценкаЭффективная терапияНеэффективная терапия1*/1*50 (52,6%)45 (47,4%)113,0940,0001*/2*35 (85,4%)6 (14,6%)Отношение шансов0,6173,23795% доверительный интервал0,490- 0,7751,500- 6,984При дальнейшем анализе были получены ин- тересные данные, касающиеся частоты встреча- емости генотипов CYP 2C19 среди пациентов с НЭРБ, ЭЭ и ГП в группах с различным исходом терапии (табл. 3).У пациентов с ЭЭ не было найдено статисти- чески значимых различий в распределении гено- типов CYP2C19 в зависимости от эффективности терапии (2=0,915; d.f.=1; р=0,339). Показатель отношения шансов в группе неэффективной тера- пии ЭЭ составил 1,795 (95%дИ: 0,485 - 6,643), а в группе эффективной терапии ЭЭ не достиг значе- ния единицы 0,801 (95%дИ: 0,543 - 1,182).В группе НЭРБ значительно чаще наблюдал- ся благоприятный ответ на кислотосупрессив-ную терапию ИПП (2=11,916; d.f.=1; р=0,001), при этом в 100% наблюдений с благоприятным исходом был определен генотип 1*/2*. Отно- шение шансов в группе эффективной терапии НЭРБ не достигло значения единицы и соста- вило - 0,548 (95%дИ: 0,416 - 0,721).Среди пациентов с ГП значительно чаще наблюдался неблагоприятный исход терапии (2=8,429; d.f.=1; р=0,004), и в 85,7% он встре- чался у носителей генотипа 1*/1*. Отношение шансов в группе неэффективной терапии ГП со- ставило - 2,786 (95%дИ: 1,199-6,472). Отноше- ние шансов в группе эффективной терапии ГП не достигло значения единицы и составило - 0,206 (95%дИ: 0,054-0,783).Таблица 3Частота встречаемости генотипов Cyp 2C19 среди пациентов с НЭРБ, ЭЭ и ГП в группах с различным исходом терапииГенотипИсход, абс. (%)d.f.2р-оценкаЭффективная терапияНеэффективная терапияЭЭ1*/1* (homEM)25 (64,1%)14 (35,9%)10,9150,3391*/2* (hetEM)8 (80,0%)2 (20,0%)Отношение шансов0,8011,79595% доверительный0,543-1,1820,485-6,643интервалНЭРБ1*/1* (homEM)23 (54,8%)19 (45,2%)111,9160,0011*/2* (hetEM)18 (100,0%)0 (0,0%)Отношение шансов0,5483,23795% доверительный0,416-0,721-интервалГП1*/1* (homEM)2 (14,3%)12 (85,7%)18,4290,0041*/2* (hetEM)9 (69,2%)4 (30,8%)Отношение шансов0,2062,78695% доверительный0,054-0,7831,199-6,472интервалЗаключениеНа основании вышеизложенного, можно сказать, что носительство генотипов 1*/1* и 1*/2* одинаково часто встречается, как среди лиц мужского, так и среди лиц женского пола. Однако, показатель отношения шансов, равный 1,007 свидетельствует о том, что мужской пол более склонен к носительству генотипа 1*/1*, и, как следствие, можно предположить большую вероятность неблагоприятного исхода кислото- супрессивной терапии. При анализе эффектив- ности терапии в обще группе было выявлено, что у пациентов с генотипом 1*/2* значительно чаще возникает полный ответ на терапию ИПП, а носители генотипа 1*/1* более склонны к раз- витию неблагоприятного исхода (показатель отношения шансов равен 3,237).При анализе в группах было установлено, что у пациентов с ЭЭ одинаково часто встреча- лись носители обоих генотипов 1*/1* и 1*/2*, при этом неблагоприятный исход терапии чаще встречался у носителей генотипа 1*/2* (пока- затель отношения шансов равен 1,795). Средипациентов с НЭРБ значительно чаще встречал- ся благоприятный исход терапии ИПП, однако носительство ни одного из генотипов не было идентифицировано прогностичекий фактор, что, по-видимому, могло быть связано с малым размером выборки. В группе ГП значитель- но чаще встречалась устойчивость к терапии ИПП, при этом пациенты с генотипом 1*/1* были более склонны к развитию неблагопри- ятного исходу лечения (показатель отношения шансов равен 2,786).Таким образом, носительство генотипа 1*/1* в группах больных ЭЭ и ГП по данным нашего исследования являлось фактором риска разви- тия неблагоприятного ответа на терапию ИПП. Значимость данного фактора в группе пациен- тов с НЭРБ требует проведения дополнитель- ных исследований в данной популяции с вклю- чением большего числа участников.

Об авторах

Ю С Работягова

Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского

И Л Кляритская

Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского

Список литературы

Дополнительные файлы