НIGH-RENIN HYPERTENSIONS: FROM SYMPTOM TO dIAGNOSIS

Full Text

Ренин-ангиотензин-альдостероновая систе- ма (РААС) играет интегральную роль в гомео- стазе кровяного давления, тканевой перфузии, объёма внеклеточной жидкости. РААС функ- ционирует как необычная эндокринная ось, в которой главный эффекторный гормон (ангио- тензин II) синтезируется во внеклеточном про- странстве в результате протеолитического рас- щепления его предшественников. Ключевым регулятором активности РААС считается ренин, регулируемая секреция которого инициирует весь каскадный цикл названной системы. Не- смотря на то, что открытие ренина датировано последними годами XIX столетия, значимость РААС в патогенезе кардиоваскулярных и почеч- ных расстройств стала очевидной и достаточно изученной лишь в 1970-1980-е годы, что, во мно- гом обусловлено появлением на фармацевтиче- ском рынке средств - блокаторов этой систе- мы [1]. В 1898 г. скандинавские исследователи Tigerstedt и Bergmann опубликовали научные данные о существовании тепло-неустойчивой субстанции в экстракте коркового слоя почки кролика. Введение этого вещества в кровоток другим лабораторным животным приводило к значительной системной гипертензии [2]. Опи- санный прессорный агент, секретируемый поч- ками, по предложению Tigerstedt и Bergmann, получил название “ренин”. На протяжении последующих трёх десятилетий наблюдалась оживлённая научная дискуссия относительно правомочности существования регуляторной системы с участием ренина. Опубликованная в 1934 г. работа Goldblatt et al. [3] показала наличие резкого прироста кровяного давления в от- вет на ренальную ишемию, индуцированную пе- режатием почечной артерии, став важной вехой в понимании механизмов регуляции синтеза ре- нина и его роли в патогенезе гипертензии. Вско- ре было установлено, что ишемизированная почка, в дополнение к ренину, выделяет тепло- устойчивую короткоживущую субстанцию. Эта научная находка способствовала формирова- нию представлений о том, что прессорная актив- ность ренина не является прямой, а реализуется посредством его протеолитического действия в отношении субстрата, находящегося в плазме (в конечном итоге, названного ангиотензиноге- ном), необходимого для образования активного прессорного пептида. Первоначально таковой был обозначен как “ангиотонин” или “гипер- тензин” различными, соревнующимися в этой научной эстафете исследовательскими группа- ми из США (Page et al.) и Аргентины (Braun- Menendez et al.), которые, в конечном итоге, компромиссно согласились на термин “ангио- тензин” [4]. В начале 1950-х годов L.T. Jr Skeggs et al. обнаружили, что ангиотензин существует в двух формах, которые в последующем получи- ли название “ангиотензин I” и “ангиотензин II” [5]. В более поздних работах было установлено, что ангиотензин I расщепляется содержащимся в плазме энзимом, названным ангиотензин-пре- вращающим ферментом (АПФ), с образовани- ем ангиотензина II [6]. Последующие работы Laragh, Genest, davis, Ganong и других иссле- дователей показали, что ангиотензин II обла- дает способностью стимулировать секрецию Том 9 № 2 2017 7 ОБЗОР альдостерона в коре надпочечников - главного регулятора баланса калия и натрия [7]. Таким образом, во второй половине XX столетия ста- ло очевидным существование единой системы (РААС), вовлечённой в регуляцию как артери- ального давления, так и водно-электролитного баланса в организме. Классический энзиматический каскад РААС сегодня хорошо известен и представлен в ряде изданий. Начальным звеном РААС служит юк- стагломерулярный аппарат (ЮГА), где про- исходит биосинтез ренина. Клетки ЮГА рас- положены в области приносящих (а иногда, выносящих) артериол клубочка почки. Ренин, представляющий собой протеазу, синтезирует- ся из предшественника - проренина [8]. В гра- нулах ЮГА-клеток запасается активная форма ренина, и в ответ на различные стимулы вы- свобождается сначала в почечный, а затем си- стемный кровоток. Каждая молекула ренина способствует образованию нескольких молекул ангиотензина I [9]. Оцениваемая в перифериче- ской крови концентрация иммунореактивного ренина на 70-90% представлена проренином. Принципиально, секреция ренина регулирует- ся при участии четырёх взаимодействующих факторов [10]. Во-первых, за счёт барорефлек- торного механизма в афферентных артерио- лах, который срабатывает в ответ на изменение перфузионного давления (например, в услови- ях ортостаза). Во-вторых, посредством хеморе- цепторного механизма, реагирующего на изме- нение концентрации хлора в клетках плотного пятна (macula densa) дистальных трубочек (ко- торые тесно прилежат к клеткам, продуцирую- щим ренин и фактически вместе с ними обра- зуют ЮГА). Третий механизм секреции ренина представлен участием симпатической стимуля- ции бета -адренорецепторов ЮГА. В-четвёртых, определённое значение имеет прямое подавля- ющее действие ангиотензина II в отношении активности юкста-гломерулярных клеток по механизму отрицательной обратной связи. Циркулирующий ренин, проникая в ткани (эндотелий, гладкомышечные клетки сосудов, эндокард), локально запускает дальнейший ка- скад реакций с образованием ангиотензина I, ангиотензина II, альдостерона. Ренин обеспе- чивает отщепление N-концевого фрагмента ан- гиотензиногена (глобулина с большой молеку- лярной массой) с образованием биологически инертного декапептида ангиотензина I. Первич- ное место продукции ангиотензиногена - печень, однако экспрессия mRNA ангиотензиногена обнаружена и в других тканях - почках, головном мозге, сердце, сосудах, надпочечниках, яични- ках, плаценте, жировой ткани [11]. Содержание ангиотензиногена в плазме относительно ста- бильно и не изменяется быстро, однако пече- ночная и внепеченочная продукция последнего увеличивается под влиянием эндогенных и эк- зогенных глюкокортикоидов, эстрогенов и дру- гих половых стероидов, тиреоидных гормонов, воспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли альфа), ангиотензина II [11]. Надпочечниковая недостаточность, орхиэк- томия, гипотиреоз, дефицит инсулина ассоции- рованы со снижением плазменной концентрации и/или тканевой экспрессии mRNA ангиотензи- ногена. длительное увеличение концентрации ангиотензиногена, наблюдаемое при беременно- сти, синдроме Кушинга, терапии стероидами мо- жет вносить патогенетический вклад в развитие гипертензии, однако существуют указания на то, что хроническая стимуляция синтеза ангиотен- зиногена может быть частично компенсирована посредством снижения секреции ренина [1]. Ангиотензин I конвертируется в активный октапептид ангиотензин II посредством удале- ния С-концевого дипептида ангиотензин-пре- вращающим ферментом. Этот этап биосинтеза ангиотензина II происходит на поверхности эндотелия. Существуют также альтернативные пути образования ангиотензина II напрямую из ангиотензиногена под воздействием катепсина G, калликреина и тонина, а также из ангиотен- зина I при участии химазы, наиболее активной в ткани сердца и сосудов [12]. Не АПФ-зависимые пути образования ангиотензина II активно из- учаются. Известно, что в интактных почках 40% этого гормона образуется без участия АПФ, а в сердце, каротидных артериях человека, ате- росклеротической бляшке экспериментальных животных - химазы служат доминирующим фактором образования ангиотензина II [12; 13]. Ангиотензин I и ангиотензин II являются субстанциями с очень коротким периодом полу- жизни. Они синтезируются максимально близ- ко к месту их действия, при этом ренин служит циркулирующим гормональным сигналом, ко- торый запускает весь каскад реакций на эндо- телиоцитах в различных локальных участках. Разнонаправленные эффекты ангиотензина II играют ключевую роль в поддержании цирку- ляторного гомеостаза. Наряду со стимулирую- щим действием в отношении секреции альдо- стерона корой надпочечников, ангиотензин II через активацию рецепторов первого типа (АТ ) 8 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР приводит к констрикции почечных и систем- ных артериол, повышению реабсорбции натрия в проксимальных отделах нефрона, пролифе- рации гладкомышечных клеток, гипертрофии стенки сосудов и миокарда, фиброзированию тканей, активации симпатоадреналовой систе- мы, оксидативному стрессу. Рост Ад и ОЦК, возникающий вследствие воздействия ангио- тензина II и альдостерона на их органы-мише- ни, способствует поддержанию почечной пер- фузии и тем самым влечёт за собой снижение синтеза ренина. Установлена самостоятельная способность ангиотензина II подавлять синтез и секрецию ренина посредством активации АТ рецепторов ЮГА почек [14]. Кстати, блокада синтеза ангиотензина II ингибиторами АПФ частности, головном мозге, коре надпочечни- ков). Показано, что 90% активности ренина в надпочечнике приходится на клубочковый слой и более 90% ангиотензина II в коре надпочеч- ника имеет местное происхождение. У экспери- ментальных животных двусторонняя нефрэкто- мия не снижает синтез супраренального ренина [19]. Эти данные поддерживают гипотезу о не- зависимой (внепочечной) продукции ренина (а, следовательно, и ангиотензина II) в надпочеч- никах. Не ясно, функционирует ли надпочеч- никовая РАС как паракринная или аутокринная система или она имеет самостоятельное пато- физиологическое значение в продукции ангио- тензина II, оказывающего не только местное, но и системное действие. или его действия на АТ рецепторы сартанами С учётом существования двух очевидных приводит к повышению секреции ренина клет- ками юкстагломерулярного аппарата [15]. Активация рецепторов антгиотензина II второго типа (АТ ) рецепторов приводит к противоположным эффектам. Под действием аминопептидазы-А из ангиотензина II обра- зуется ангиотензин III. Под влиянием амино- пептидазы N из ангиотензина III образуется ангиотензин IV, который имеет сродство к АТ факторов, оказывающих ключевое влияние на уровень кровяного давления, а именно, факто- ра объёма (поддерживающего сердечный вы- брос и кровоток) и фактора активности РААС (поддерживающей периферическое сосудистое сопротивление), в соответствии с научной кон- цепцией J.H. Laragh et al. (2011) выделено два патогенетических варианта системной гипер- тензии [20]. Первый из таковых представлен и АТ рецепторам, но менее значительное чем у объем-зависимой (натрий-зависимой) АГ, обангиотензина II. Реализация эффектов ангио- тензина III и ангиотензина IV осуществляется условленной увеличением объема циркулиру- ющей крови. Второй вариант характеризуется путем стимуляции АТ и АТ рецепторов [16]. чрезмерной вазоконстрикцией при реализации Соотношение активности ангиотензиновых ре- цепторов 1, 2, 3, 4 типов продолжает уточнять- ся. Альтернативная РАС представлена АПФ-2, ферментом, преобразующим ангиотензин I и ангиотензин II в ангиотензин (1-7), который, стимулируя mas-рецепторы в органах-мишенях (почках, сердце, головном мозге, сосудах), ока- зывает действие, противоположное ангиотензи- ну II. Это способствует вазодилатации, антипро- лиферации, антикоагуляции и натрийурезу [17]. доказано, что ренин, помимо ферментатив- ной, обладает также и гормональной активно- стью, воздействуя непосредственно на рецеп- торы к ренину, локализующиеся в различных органах (головном мозге, сердце, сосудах, поч- ках, надпочечниках, поджелудочной железе, яичниках, жировой ткани). К указанным ре- цепторам имеет сродство и проренин, который может воздействовать на них без расщепления до ренина. Стимуляция рениновых рецепторов способствует активации пролиферации и фиброзированию органов-мишеней [18]. В отдельно взятых тканях обнаружена экс- прессия мРНК ренина и ангиотензиногена (в сосудосуживающих эффектов РААС, - т.н. ре- нин-зависимая АГ. Основанный на тестировании ренина диа- гностический подход базируется на концепции, согласно которой, независимо от текущего ме- дикаментозного лечения, субнормальная АРП (<0,65 нг/мл/ч) указывает на объем-зависимую гипертензию с задержкой натрия и жидкости в организме, в то время как значение > 6,5 нг/ мл/ч указывает на ренин-зависимую гипертен- зию с чрезмерной активацией РААС и сужением сосудов [21]. Норморениновым считается вари- ант с промежуточными значениями АРП (0,65- 6,5 нг/мл/ч). Граничное значение АРП (0,65 нг/ мл/ч) для разделения низко- и норморенино- вого статуса обосновано результатами исследо- ваний, выполненных у здоровых субъектов, в соответствии с которыми при нормальном по- треблении натрия самая низкая АРП составляет 0,65 нг/мл/ч. [22]. Единицы измерения прямого ренина варьируют и зависят от предпочтений и технических возможностей отдельно взятой лаборатории. Так, низкорениновый и, напротив, высокорениновый статус определяются при Том 9 № 2 2017 9 ОБЗОР концентрации прямого ренина <6,5 и > 45 мкЕд/ мл, <2,8 и > 39,9 пмоль/л или <0,8 и >128 пг/мл соответственно. Однако, возможны некоторые колебания граничных значений в зависимости от фирмы-изготовителя наборов реактивов [23, 24]. Следует полагать, что со временем, по мере совершенствования методов лабораторных ис- следований, повышения их чувствительности и специфичности, будет возможен пересмотр ко- личественных критериев гипо- и гиперренино- вой гипертензии. Популяция гетерогенна по активности ре- нина плазмы. Установлено, что уровень ренина в плазме широко варьирует у больных эссен- циальной АГ. Приблизительно 15% пациентов имеют незначительное либо умеренное увели- чение активности ренина плазмы. Такая высоко- рениновая гипертензия чаще встречается среди молодых лиц (особенно, мужчин) с гиперсимпа- тикотонией и некоторым уменьшением объёма циркулирующей плазмы. В обсервационном ис- следовании M.N. Aldermann et al. (1991), в кото- ром участвовали 1717 пациентов с нелеченной мягкой и умеренной гипертензией (средний возраст участников 53 года, доля мужчин - 67%, доля афроамериканцев - 64%), было установ- лено, что встречаемость норморениновой формы заболевания составляет 56%, низкорениновой - 32%, высокорениновой - 12%. Примечательно, что пациенты с разным рениновым статусом характеризовались практически одинаковыми уровнями систолического Ад, при этом диасто- лическое Ад высокорениновых пациентов пре- вышало таковое у норморениновых и низкорени- новых лиц [25]. В более позднем обсервационном проекте британского общества гипертензии была подтверждена сходная структура встречаемости низкого, нормального и высокого ренинового статуса среди 850 леченных антигипертензивны- ми препаратами пациентов, находившихся под наблюдением в амбулаторном звене [26]. При анализе выборки 790 леченных и не ле- ченных пациентов (средний возраст 47,4±14,8 лет) с АГ как правило, исходно неизвестного генеза, направленных различными врачами для оценки состояния РААС в Лабораторную служ- бу Хеликс, нами было изучено распределение ренинового статуса. По данным лаборатории, нормальная концентрация прямого ренина в крови соответствует 2,8-39,9 мкМЕ/мл. Ис- ходя из этого, высокорениновый статус (>39,9 мкМЕ/мл) наблюдался у 25% выборки, нормо- рениновый - у 67%, и низкорениновый (<2,8 мкМЕ/мл) - у 8% [27]. Применительно к выше указанным зарубеж- ным и собственному исследованиям, в которых оценка ренинового статуса осуществлялась без детального уточнения присутствия различных заболеваний, сопровождающихся повышением содержания в крови ренина, следует предполо- жить, что истинная распространенность эссен- циальной гиперрениновой гипертензии может оказаться несколько меньшей. Существуют определённые демографиче- ские особенности распределения ренинового статуса в популяции. В ранних исследованиях, посвящённых количественной оценке показате- лей РААС у пациентов с АГ было установлено, что, в отличие от концентрации альдостерона, содержанию ренина плазмы присуща тенденция к уменьшению с возрастом [28]. В эпидемиоло- гическом исследовании PREVENd, выполнен- ном в Нидерландах с включением 6228 человек в возрасте 28-75 лет, была установлена прямая линейная зависимость доли мужчин-участни- ков от концентрации ренина плазмы (т.е. муж- чины преобладали в максимальном квинтиле ренина) и, напротив, отрицательная линейная зависимость возраста субъектов от концентра- ции ренина плазмы (т.е. возраст оказался мак- симальным среди участников, отнесённых к ми- нимальному квинтилю ренина) [29]. Учитывая вышеизложенное, изучение ре- нинового статуса пациента представляет прак- тический интерес. Ренин может быть измерен посредством определения его концентрации в плазме либо оценки активности ренина плаз- мы. Концентрация прямого ренина является мерой массы ренина в циркулирующей крови (вне зависимости от его ферментативной актив- ности), в то время как АРП служит мерой фер- ментативной активности ренина, то есть мерой его способности превращать ангиотензиноген в ангиотензин I. В целом, АРП коррелирует с концентрацией прямого ренина, однако эта вза- имосвязь может нарушаться в некоторых случа- ях, например, при применении прямых ингиби- торов ренина [20]. Считается, что используемое в настоящее время определение концентрации прямого ренина в отличие от исследования АРП характеризуется меньшей вариабельностью и большей воспроизводимостью результатов, а полученное значение практически не зависит от уровня эндогенного ангиотензиногена [30]. Выраженность поражения органов мишеней, в частности ремоделирования левых отделов сердца, почечной дисфункции в зависимости от ренинового профиля изучалась в различных ра- 10 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР ботах. Множественный регрессионный анализ, предпринятый M. Koga et al. (1998) показал, что высокая активность ренина плазмы является предиктором электрокардиографических при- знаков ГЛЖ как у мужчин, так и у женщин с АГ [31]. данные собственных наблюдений за паци- ентами с гипертензией, показали, что индекси- рованные по площади поверхности тела масса миокарда левого желудочка и объем левого предсердия, находились в прямой взаимосвязи с концентрацией ангиотензина I и альдостерона в крови [32, 33]. В многоцентровом англо-скан- динавском исследовании ASCOT была обнару- жена связь высокой АРП с риском развития по- чечной недостаточности [34]. M.H. Alderman et al. (1997) опубликовали дан- ные о риске возникновения инфаркта миокарда у пациентов с мягкой и умеренной АГ в зависи- мости от АРП при средней продолжительности наблюдения в 3,6 лет [35]. Лица с высоким ре- ниновым статусом характеризовались более чем троекратным риском развития этого осложнения по сравнению с низкорениновыми субъектами (9,3 против 2,5 на 1000 человек за год). Суб-анализ данных исследования HOPE, участники которого имели стабильное карди- оваскулярное заболевание или сахарный диа- бет в сочетании с дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска, показал, что нали- чие высокой относительно низкой АРП на этапе скрининга было ассоциировано с возрастанием в процессе последующего наблюдения вероят- ности возникновения главных сердечно-сосу- дистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, смерть) на 49%, сердечно-сосудистой смерти в 2 раза, любой смерти на 55%, сердечной недоста- точности на 56% [36]. В проведенном проспективном исследовании 3791 пациентов (средний возраст 52 года) с ги- пертензией было отмечено, что исходная (до на- чала лечения) высокая активность ренина плаз- мы ассоциировалась с относительным приростом смертности от всех причин на 37% (р<0,001) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 70% (р<0,001). Продолжительность наблюде- ния составила в среднем 16 лет. Авторы показали, что АРП значительно увеличивает риск, опреде- ляемый по Фремингемской модели [37]. Авторы исследования PREVENd [29] уста- новили, что кровяное давление и ренин плазмы симультанно увеличивают сердечно-сосуди- стый риск. другими словами, нахождение па- циента в подгруппе наиболее высокого систоли- ческого Ад и одновременно наиболее высокой концентрации ренина влечёт за собой наихуд- ший сценарий развития кардиоваскулярных по- следствий при долговременном наблюдении по сравнению с нормотензивными лицами с низ- ким содержанием ренина в плазме. Важно подчеркнуть, что уровень ренина плазмы служит надёжным прогностическим признаком прежде всего у нелеченых больных АГ. Проведенные многочисленные исследова- ния показали, что связь между ренином плаз- мы и кардиоваскулярным риском у пациентов, получавших лечение, неустойчива в различных группах гипертензивной популяции в различ- ных клинических условиях, свидетельствуя о необходимости дальнейших исследований в этом направлении [38]. Нельзя также не заме- тить, что лица, получающие ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в последующем имеют значительно меньший риск возникновения сердечно-сосудистых со- бытий, однако сама по себе терапия названными классами лекарственных средств сопровождает- ся приростом АРП. По-видимому, вклад этого прироста не столь существенен для какого-либо ремоделирования органов-мишеней. Во всяком случае органопротективные свойства ингибито- ров АПФ и сартанов явно превосходят гипоте- тические последствия, связанные с повышени- ем АРП на фоне их применения. Измерение ренина плазмы до начала лечения может способствовать улучшению представле- ний об особенностях патогенеза гипертензии и, следовательно, может быть индикатором наи- более успешной стратегии антигипертензивной терапии. Известно, что у гипертензивных па- циентов с низким рениновым статусом кровя- ное давление в лучшей степени корригируется назначением натрийуретических (анти-объем- ных) лекарственных препаратов, таких как ти- азидные диуретики, антагонисты минералокор- тикоидных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы. Напротив, к числу препаратов, эффективных при высокой АРП, принято относить бета-блокаторы, препараты центрального действия, ингибиторы АПФ, бло- каторы АТ -рецепторов, прямые ингибиторы ренина. Эффективными у пациентов с различ- ным рениновым статусом считаются альфа-бе- та-блокаторы [39, 40]. Селективные подходы к ведению высоко- и низко- рениновых больных нуждаются в дальнейшем изучении. Представ- ляется важным метод радиочастотной аблации почечных артерий, поскольку таковой сопрово- ждается уменьшением общего и локального по- Том 9 № 2 2017 11 ОБЗОР чечного симпатического паттерна, оказывающе- го влияние на продукцию ренина. Однако, для серьёзных выводов нужны специально сплани- рованные исследования. Наряду с эссенциальной высокорениновой АГ существует ряд вторичных артериальных гипертензий, сопровождающихся высоким ре- ниновым статусом, что усиливает диагностиче- скую значимость определения данного гормона, а также объясняет особенности патофизиологи- ческих процессов, происходящих в организме больных. К заболеваниям и состояниям с очень высоким уровнем ренина относят реноваску- лярную гипертензию, ренин-секретирующие опухоли (рениному) и гипернефрому (синдром Grawitz, ренальную карциному). Повышение уровня ренина наблюдается также при вторич- ных гипертензиях, обусловленных наличием паренхиматозных заболеваний почек, феохро- моцитомы. Высокий уровень ренина плазмы не обязательно ассоциирован с повышенным кро- вяным давлением. Существует ряд состояний, сопровождающихся высоким рениновым ста- тусом и нормальным (или даже пониженным) кровяным давлением. Речь, в частности, идёт о нефротическом синдроме, хронической над- почечниковой недостаточности, кровотечении, сердечной недостаточности, циррозе печени, дегидратации. При выявлении повышенного уровня ренина необходимо помнить о возмож- ном наличии синдрома Барттера-Гительмана, для которого характерны гипокалиемия, гипе- ральдостеронизм, а также нормотензия. В одном из недавно опубликованных иссле- дований румынскими авторами [41] было отме- чено, что из 321 молодого пациента с выражен- ной гипертензией в возрасте от 18 до 35 лет у 121 определялся повышенный уровень ренина плазмы (обозначенный местной лабораторией как >4,3 нг/мл). Анализ причин, лежащих в ос- нове патогенеза высокорениновой АГ, позволил выявить стеноз почечной артерии в 40,5% слу- чаев, феохромоцитому в 49,59% случаев, одно- стороннюю гипоплазию почки в 6,61% случаев, почечно-клеточный рак в 3,3%. Из названных состояний, рак почки сопровождался самым вы- соким уровнем ренина в плазме. Исследователи пришли к заключению о том, что определение ренина плазмы у молодых пациентов с артери- альной гипертензией, особенно с умеренно вы- сокими значениями Ад является важным в вы- яснении этиологии АГ [41]. Реноваскулярная АГ возникает при наличии гемодинамически значимого (50-70%) стеноза почечной артерии, приводящего к ишемии почки и активации РААС. Встречаемость рено- васкулярной гипертензии составляет 4% среди всех случаев АГ [42]. Наиболее частыми причи- нами развития реноваскулярной гипертензии служат атеросклероз почечных артерий (75% случаев), фибромышечная дисплазия (20-25%), неспецифический аортоартериит (5-15%) [43, 44]. По данным крупномасштабного популя- ционного исследования, гемодинамически зна- чимый стеноз почечных артерий выявлялся у 6,8% лиц старше 65 лет [45]. Вместе с тем, при наличии признаков генерализованного атеро- склероза стенозирующее поражение почечных артерий было отмечено в 50% случаев. [46, 47]. Фибромышечная дисплазия, вторая по частоте причина реноваскулярной АГ, чаще встречает- ся у лиц молодого возраста, преимущественно женщин. К относительно редким причинам ре- новаскулярных АГ следует отнести коллагено- зы (неспецифический аортоартериит и другие), гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, а также врожденную патологию (атре- зию и гипоплазию почечных артерий, ангио- мы и артериовенозные фистулы, аневризмы). Среди клинико-анамнестических особенностей реноваскулярной АГ следует выделить ранний или наоборот поздний дебют гипертензии, ре- зистентный её характер, отсутствие должного снижения Ад в ночные часы, признаки мульти- фокального атеросклероза, ухудшение функции почек после начала приема ингибиторов АПФ, гипертонические кризы с отеком легких. В фи- зикальном статусе следует обратить внимание на сосудистые шумы при выслушивании живота в проекции почечных артерий, иные сосудистые шумы, выраженную ангиопатию сетчатки [48]. Асимметрия размеров почек по данным УЗИ обнаруживается у 60-70% пациентов с ренова- скулярной АГ. С целью диагностики нарушений почечного кровотока используется дуплексное сканирование почечных артерий (специфич- ность метода 98%, чувствительность - 97%) [49]. Высокоинформативными исследования- ми являются спиральная компьютерная томо- графия, магнитно-резонансная ангиография, а «золотым стандартом» диагностики - брюшная ангиография. Селективный забор крови из по- чечных вен с определением соотношения АРП с обеих сторон и в нижней полой вене обладает низкой чувствительностью и специфичностью и не может быть рекомендован для скрининга реноваскулярной гипертензии, однако данная методика позволяет оценить функциональную 12 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР значимость стеноза [44, 48]. Решение о такти- ке лечения пациентов с реноваскулярной АГ принимается с учетом данных дополнительных исследований. Чрескожное стентирование по- чечной артерии показано у больных молодого возраста, преимущественно женщин, с некон- тролируемой АГ при фибромышечной диспла- зии (класс рекомендаций IIa, уровень доказан- ности B). Эффективность данной процедуры продемонстрирована в 82-100% случаев, одна- ко, возможен рестеноз в 10-11% [42]. При ате- росклеротическом стенозе почечной артерии чрескожное стентирование не рекомендуется, в случае если последние 6-12 месяцев функ- ция почек оставалась стабильной и АГ удалось контролировать с помощью адекватной меди- каментозной терапии (класс рекомендаций II, уровень доказанности B) [50]. Ренинома (опухоль из юкстагломерулярных клеток - гладкомышечных клеток афферентных артериол юкстагломерулярного аппарата, син- дром Robertson-Kihara) считается весьма редкой причиной ренин-опосредованной АГ и сопрово- ждается выраженным повышением уровня рени- на. Со времен первого доклада P. Robertson et al. в 1967 [51] до настоящего времени опубликовано немногим более 100 клинических случаев данно- го заболевания [52]. Ренинома, как правило, диа- гностируется у подростков и лиц молодого воз- раста, редко у детей и пожилых лиц [53, 54, 55, 56]. Соотношение больных рениномой мужчин и женщин составляет 1:1,8 [54]. Ренинома сопро- вождается триадой симптомов - артериальной гипертензией, повышением АРП, гипокалие- мией. Ренинома представляет собой доброкаче- ственную опухоль, однако, описаны единичные клинические случаи злокачественного течения с сосудистой инвазией и метастазированием в легкие [57, 58]. Автономная стойкая секреция ре- нина юкстагломерулярными клетками приводит к активации РААС, периферической вазокон- стрикции, задержке натрия, системной гипер- тензии с развитием гипокалиемии и метаболи- ческого алкалоза [59]. Эти патофизиологические изменения не являются специфичными для ре- ниномы и, как правило, присутствуют при всех ренин-опосредованных гипертензиях. В связи с наличием гиперальдостеронизма, пациенты мо- гут жаловаться на частые мочеиспускания, мы- шечную слабость [60]. Размеры рениномы, как правило, не превышают 2-3 см [61]. Эта опухоль располагается поверхностно в корковом веще- стве почки, имеет при радиологическом изобра- жении пониженную плотность либо, сопоставимую с плотностью почечной паренхимы, что может вести к ошибочному заключению о нали- чии кисты или других доброкачественных пора- жений почек [62]. По мнению некоторых авторов [63], рениному следует заподозрить при наличии радиологического изображения почечной кисты и пароксизмальной либо злокачественной гипер- тензии. При исследовании уровня ренина вы- является его повышение в 2-7 раз относительно референсных величин. Высокая концентрация альдостерона плазмы, гипокалиемия и метабо- лический алкалоз могут направить диагностиче- ский поиск на исключение ренальных и супраре- нальных причин гипертензии. После выявления высокоренинового статуса при артериальной ги- пертензии важно провести дифференциальную диагностику между первичным источником (се- крецией ренина опухолью) и вторичными при- чинами гиперренинемии (например, стенозом почечной артерии, ренопаренхиматозными за- болеваниями, феохромоцитомой). Селективный забор крови из почечных вен с определением со- отношения содержания ренина с обеих сторон и в нижней полой вене используется для опреде- ления локализации (стороны) гиперпродукции ренина [64]. Особенно это актуально при малых размерах опухоли, не выявляемых КТ и МРТ [65]. Было высказано предположение, что соот- ношение > 1,5 является диагностически значи- мым [60]. до оперативного лечения рениномы, по-видимому, патогенетически обосновано на- значение препаратов, подавляющих активность РААС - ингибиторов ренина, ингибиторов АПФ, сартанов, возможно антагонистов альдостеро- на [66]. После хирургического удаления опухо- ли (резекция почки) артериальное давление в большинстве случаев нормализуется [60]. От- дельные случаи персистирующей гипертензии после устранения рениномы обусловлены други- ми причинами гипертензии либо изменениями внутренних органов, связанными с длительно существующей АГ [61, 67]. долгосрочные на- блюдения за такими пациентами практически не освещены в доступной литературе. С очень высоким уровнем ренина в плазме про- текает гипернефрома (синдром Grawitz, реналь- ная карцинома). В клинической картине следует обратить особое внимание на одностороннюю боль в пояснице, потерю аппетита, похудание, ма- крогематурию. Повышение ренина носит много- кратный характер относительно нормы. Имеются сообщения о ренин-секретирую- щих экстраренальных опухолях - карциноме легких, аденокарциноме поджелудочной желе- Том 9 № 2 2017 13 ОБЗОР зы, маточной трубы [68]. Обзорная рентгено- графия имеет ограниченное диагностическое значение. На рентгенограммах грудной полости иногда выявляются вторичные изменения при артериальной гипертензии, такие как кардиоме- галия, кардиогенный отек легких. Ещё одним патогенетическим фактором вы- сокорениновой гипертензии служит хромаф- финома (феохромоцитома или параганглиома). Феохромоцитома - опухоль, исходящая из хро- маффинных клеток надпочечников, секрети- рующих один или несколько катехоламинов: адреналин, норадреналин, дофамин. Параган- глиомой считается опухоль, происходящая из вненадпочечниковой хромаффинной ткани симпатических паравертебральных ганглиев грудной клетки, живота и таза [69, 70]. Случай гиперрениновой гипертензии у пациентки с но- радреналин-секретирующей параганглиомой забрюшинного пространства мы наблюдали в клинике госпитальной терапии Военно-меди- цинской академии им. С.М. Кирова. Течение заболевания у пациентки 53 лет характеризо- валось злокачественным гипертензивным син- дромом с поражением органов-мишеней (выра- женной концентрической гипертрофией левого желудочка, интраретинальными кровоизлия- ниями, преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе). При исследова- нии гормонального статуса было отмечено зна- чительное (многократное) повышение в крови уровня норметанефрина, хромогранина А, а также прямого ренина - 500 мкМЕ/мл (норма лабора- тории 2,8-39,9 мкМЕ/мл). Концентрация альдо- стерона плазмы соответствовала референсным значениям. Через месяц после хирургического удаления параганглиомы наблюдалось досто- верное уменьшение уровня Ад, а также нор- мализация вышеперечисленных лабораторных нейрогормональных показателей в крови. Уро- вень прямого ренина снизился до 20,8 мкМЕ/мл, что, по-видимому, подтвердило вклад гиперка- техоламинемии, вызванной наличием гормо- нально активной опухоли, в генез гиперренино- вого статуса пациентки. Не исключено, что у больных с гормональ- но активными хромаффинными опухолями, в условиях повышенного системного артериаль- ного давления, теоретически следует ожидать снижение уровня ренина плазмы вследствие ре- гуляции его секреции барорецепторным меха- низмом афферентной артериолы, реагирующим на изменение почечного перфузионного дав- ления. В отдельных работах имеются указания на нормальный рениновый статус у больных с надпочечниковыми феохромоцитомами [72]. Вместе с тем, нельзя не учитывать, по меньшей мере, два механизма развития гиперренине- мии при хромаффиномах. Во-первых, важное значение имеет воздействие катехоламинов на β -адренорецепторы юкстагломерулярного ап- парата почки с последующим высвобождени- ем ренина и активацией РААС. Во-вторых, при вненадпочечниковых параганлиомах располо- жение новообразования близкое к почечной артерии может способствовать её компрессии (что было обнаружено у нашей больной в при- веденном клиническом случае). дополнитель- ный (гиперрениновый) механизм приводит к более выраженным проявлениям гипертензии и частично объясняет персистирующую форму повышения Ад при хромаффинных новооб- разованиях. У некоторых больных отмечается повышение уровня альдостерона, что может приводить к диагностическим ошибкам. Кроме того, хромаффинные клетки являются клетка- ми диффузной нейроэндокринной системы и поэтому при опухолевом перерождении способ- ны секретировать другие пептиды и гормоны, помимо катехоламинов: АКТГ, соматостатин, кальцитонин, серотонин, вазоактивный инте- стинальный пептид (ВИП), опиоидные пепти- ды [73]. В литературе приведено описание 16 случаев эктопической секреции других гормо- нов при феохромоцитоме: 6 случаев секреции АКТГ, по 2 случая секреции кальцитонина, кор- тизола, а также отдельные случаи секреции ин- терлейкина-6, тестостерона, ВИП, альдостерона и ренина [74]. «Неклассические» клинические проявления особенно характерны для феох- ромоцитом сложного строения с клеточными композициями и полигормональной активно- стью. Гетерогенный компонент таких опухолей представлен структурами нейроэктодермально- го происхождения (ганглиозные, шванновские элементы). Хромаффиномы с элементами ней- роэктодермального происхождения могут секре- тировать энкефалины, соматостатин, субстан- цию Р, кальцитонин, нейротензин, АКТГ [75]. Таким образом, исследование ренинового статуса является актуальным. Это позволяет предположительно выделить ведущий патофи- зиологический механизм повышения кровяного давления, а также определить более успешную стратегию антигипертензивной терапии.

About the authors

A V Barsukov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

N N Korneychuk

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

S B Shustov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

References

Supplementary files