DIAGNOSTIC AND SURGICAL TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE CHOLECYSTITIS IN PATIENTS WITH SUB- AND DECOMPENSATED CARDIOVASCULAR DISEASES

Full Text

Лечение больных острым холециститом (ОХ) с сопутствующей суб,- и декомпенси- рованной сердечно-сосудистой патологи- ей - серьезная проблема общехирургических стационаров,она обусловлена высокой частотой данного заболевания, а также развитием взаим- ного отягощения патологий [1, 2]. Тяжёлые со- матические заболевания являются частыми осо- бенно у пациентов старших возрастных групп, находящихся на лечении в хирургических отде- лениях: стенокардия, нестабильная и стабиль- ная высоких функциональных классов, встре- чается до 12-17% пациентов, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - у 20-25%. Гипертони- ческая болезнь (ГБ) у 35-40%, идиопатические кардиомиопатии - у 1,5-2%; нарушения рит- ма и проводимости сердца - у 16-20%; острый инфаркт миокарда (ОИМ) - до 5%; аневризма аорты - у 1,5-3%; состояние после тромбоэм- болии легочной артерий (ТЭЛА) - у 1,7-5% [1, 3, 4, 5]. Хирургическое лечение таких больных - сложная проблема, а уровень послеоперацион- ной летальности может достигать 15% [5, 2]. Не- обходимо отметить, что послеоперационные осложнения у больных ОХ с сопутствующей суб- и декомпенсированной сердечно-сосуди- стой патологией встречаются в 10-12 раз чаще, чем у пациентов с компенсированными возмож- ностями. С другой стороны, гипердиагностика сердечно-сосудистой патологии ведет к излиш- ним экономическим затратам и необоснованно- му отказу от оперативного лечения, что может закончиться тяжелыми осложнениями и даже летальным исходом [4, 5]. Наиболее актуальна проблема взаимного отягощения острого холе- цистита и тяжелых проявлений ишемической болезни сердца, поскольку удельный вес по- следней среди всей сопутствующей патологии у таких пациентов достигает 60%. Большинство исследователей отмечают появление клиниче- ски значимой сердечной недостаточности при гнойных осложнениях острого холецистита, что особенно прослеживается у больных с деструк- тивными формами этого заболевания. Развитие синдрома малого выброса усугубляет регионар- ные расстройства гемодинамики, в том числе и перфузию системы пузырной артерии, что является еще одной составляющей синдрома взаимного отягощения [4, 5, 6, 7]. При плани- ровании оперативного вмешательства по пово- ду желчнокаменной болезни, большое значение имеет адекватная оценка риска предстоящего вмешательства [8, 10, 11]. Таким образом, понимание особенностей диа- гностики и лечения ОХ у пациентов с тяжелой сер- дечно-сосудистой патологией крайне важно для выбора метода хирургического вмешательства. Целью работы явилось улучшение результа- тов лечения острого деструктивного холецистита у больных с суб- и декомпенсированной патоло- гией сердечно-сосудистой системы путем разра- ботки дифференцированной лечебной тактики. Материалы и методы исследования. Ос- нову работы составили результаты изучения и исследования 180 больных ОХ с суб- и деком- Том 9 № 2 2017 67 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ пенсированной сердечно-сосудистой патологи- ей, находившихся на лечении в клинике с 2013 по 2017 гг. Возраст больных колебался от 50 до 88 лет. диагноз ОХ и сопутствующих заболева- ний был подтвержден данными лабораторных исследований, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (Эхо-КГ), компьютерной томографии(КТ), магнитно-резонансной хо- лангиопакреатографии (МРХПГ), ультразву- кового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, лапароскопического вмешательства. В исследуемой группе преобладали пациенты женского пола (n=80 (72,7%)). Средний возраст больных составил 68,9±14,8 лет. Объем обсле- дования в стационаре был следующим: клини- ческий анализ крови, общий анализ мочи, био- химический (общий и связанный билирубин, тропонин-I, креатинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция), ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГдС), Эхо-КГ, осмотр кардиолога. Ультразвуковое ис- следование органов брюшной полости выпол- няли всем больным. для этого использовали стационарный ультразвуковой сканер General Electric Logiq PS с конвексными датчиками 5 и 7,5 МГц. Оценивали состояние внутрипече- ночных желчных протоков, ширину внепече- ночных протоков, размеры желчного пузыря, его эхогенность, структуру, контуры, толщину стенки, ее расслоение, наличие конкрементов, жидкости вокруг желчного пузыря и в брюш- ной полости. для выполнения лапароскопи- ческой диагностики использовали лапароско- пическую стойку и инструменты фирмы «Karl Storz» (Германия). С точки зрения ряда авторов, она показана при неясности диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможностью установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагности- ческими методами, но ограничения применения диагностической лапароскопии у этой катего- рии больных связаны с тем, что для этого иссле- дования необходим эндотрахиальный наркоз (ЭТН), и пневмоперитонеум, что нередко им противопоказано [11, 6]. МРХПГ применяли для исключения холедохолитиаза и выполняли на томографе Signa Infiniti 1,0 T производства фирмы General Electric и Siemens Avanto 1.5 Т c использованием различных импульсных по- следовательностей. для визуализации желчных протоков применяли программу реконструкции желчных протоков (MRCP). Таких пациентов было 6 (5,4%). Метод неинвазивный и инфор- мативный (до 98%) [9, 10]. Среди исследуемых больных наиболее часто встречающейся сопут- ствующей патологией были следующие про- явления ишемической болезни сердца (ИБС): стенокардия напряжения III или IV функцио- нального класса (CCS)* - у 25 (13,9%), постин- фарктный кардиосклероз - у 35 (19,4%). Хро- ническая сердечная недостаточность (ХСН) III или IV ф. к., (NYHA)* - у 14 (7,8%), в том числе у 10 имелись выраженные отеки нижних конечностей и у 4 больных - асцит. ГБ II (функ- циональные изменения органов - мишеней) и III стадий (повреждения органов - мишеней) - 60 больных (33,3%), при этом артериальная гипертензия (АГ) III степени (систолическое артериальное давление (Ад)>180 мм рт. ст., или диастолическое Ад > 110 мм рт. ст.) из них определялась у 35 пациентов. Легочная гипер- тензия (систолическое давление в легочной ар- терии > 35 мм рт. ст.) имела место у 10 больных (5,5%).Различные нарушения ритма и проводи- мости сердца отмечены у 32 пациентов (17,8%). По данным Эхо-КГ у 4 пациентов (3,3%) выяв- лена дилятационная кардиомиопатия (фракция выброса левого желудочка <40%).для оценки степени риска операции была использована шкала физического состояния, предложенная L. Fleisher и K. Eagle, 1996 г (табл. 1). *CCS - классификация стабильной стено- кардии напряжения предложенная Канадской Ассоциацией Кардиологов. *NyHA - классификация сердечной недо- статочности Нью-Йоркской Ассоциации Кар- диологов. Оценка тяжести состояния пациентов по физиологической шкале проводилась перед оперативным вмешательством по следующим параметрам: 1. Возраст пациента; 2. Артериальное давление; 3. Оценка сердечно-сосудистой системы; 4. Частота пульса; 5. Оценка дыхательной системы; 6. Водно-электролитный баланс; 7. Уровень гемоглобина; 8. Количество лейкоцитов; 9. данные ЭХО-КГ и ЭКГ - обследования. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЭ) выполнена у 90 пациентов (50%). диссек- цию тканей осуществляли монополярной ко- агуляцией или гармоническим скальпелем «HarmonicEthiconEndo-Surgery». Холецистэк- томия из традиционного лапаротомного доступа выполнена у 20 (11,1%) больных. Это связано с различными осложнениями ОХ и желчнокамен- 68 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 шкала оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений Риск Признак Высокий давность ОИМ меньше месяца; Нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения III-IV функционального класса; декомпенсированная сердечно- сосудистая недостаточность; Атриовентрикулярная блокада (АВ) блокада 2 и 3 степени; Гемодинамические значимые желудочковые аритмии; Наджелудочковые тахикардии; Тяжелый порок сердца. Средний Стенокардия напряжения I-II функционального класса; Инфаркт миокарда в анамнезе; Компенсированная сердечно- сосудистая недостаточность; Сахарный диабет II типа (инсулинозависимый). Низкий Пациенты старше 70 лет; данные ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, изменение сегмента ST и зубца Т; Несинусовый ритм; Инсульт в анамнезе; АГ III степени; ГБ III стадии. ной болезни (перивезикальный абсцесс в 5 случа- ях, холедохолитиаз у 6 пациентов и др.), а также с конверсиями доступа при лапароскопии у 9 боль- ных. У пациентов этой группы в анамнезе были выявлены отказы от плановой холецистэктомии в более ранние сроки. Лапаротомные вмешатель- ства осуществляли с применением стандартных хирургических инструментов. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа произведена у 70 пациентов (38,9%). Это вмешательство выполня- ли тем пациентам, которым создание пневмопе- ритонеума было противопоказано в связи с со- путствующей сердечно-сосудистой патологией. Холецистэктомию выполняли c помощью ранорасширительного кольца Прудкова и специально- го набора инструментов «Мини-Ассистент». Результаты и их обсуждение. Установлено, что средние сроки от начала заболевания до госпитализации составили 40,2 ± 30,3 часов. В первые сутки с момента заболевания за меди- цинской помощью обратилось 120 пациентов (66,7%), на 2-3 сутки - 35 (19,4%), а в сроки свыше 72 часов - 25 (13,9%). Средние сроки пребывания в стационаре составили 12,1 ± 7 койко-дней. По клинико-лабораторным и ин- струментальным данным у всех 180 пациентов был диагностирован ОХ. В общем анализе кро- ви у всех пациентов отмечался высокий лейко- цитоз в пределах от 12 х 10 9/л до 16 х 10 9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Уско- рение скорости оседания лейкоцитов (СОЭ) на- блюдали у 10 больных (5,5%), свыше 20 мм/ч. При биохимическом исследовании крови сред- ние показатели общего билирубина составили 35 ± 10,2 мкмоль/л. Его уровень в пределах нор- мы был у 100 пациентов (55,5%), увеличение до 50 мкмоль/л выявлено у 12 больных (6,7%), а свыше 100 мкмоль/л - у 8 (4,4%). В биохими- ческом анализе крови у 40 пациентов (22,2%) обнаружено повышение уровня КФК от 250 до 400 МЕ/л (норма 25-90 МЕ/л) и КФК-МВ фрак- ции от 80 до 120 МЕ/л (норма 0-12 МЕ/л). У 10 пациентов (5,5%) выявлено повышение уровня тропонинаI до 0,068 нг/мл (норма 0,03 нг/мл). Всем исследуемым пациентам, учитывая сопутствующую сердечно-сосудистую пато- логию выполняли ЭКГ и Эхо-КГ. По данным электрокардиографии у 47 больных (26,1%) вы- являлись следующие изменения: фибриляция предсердий, АВ блокада 1-й степени на фоне си- нусового ритма, нарушения внутрижелудочко- вого проведения, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), инверсия зубцов Т в отведе- ниях V2-V3. У 55 больных (30,5%) - признаки постинфарктного кардиосклероза (патологиче- ские зубцы Q). При ЭХО-КГ была выявлены признаки дилятационной кардиомиопатии: у 10 пациентов (5,5%) отмечалась дилатация левых камер сердца; у 37 (20,5%) - снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) < 40% (норма > 55%) на фоне диффузного поражения миокарда правого и левого желудочков. Также при Эхо-КГ исследовании выявлялись такие значимые изменения как рубцовые изменения ЛЖ вследствие ПИКС, митральная недостаточ- ность (МН) 2-й и 3-й степени, трикуспидальная недостаточность (ТН), как признак ЛГ - у 10 (5,5%); признаки значимого митрального и аор- Том 9 № 2 2017 69 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ тального стеноза склеродегенеративного генеза выявлены у 21 (11,7%). У этой категории больных возникают соот- ветствующие патофизиологические изменения, что в последующем может приводить к часто- му развитию послеоперационных осложнений. На это влияет и множество других факторов: длительность заболевания, расстройства во- дно-электролитного, белкового баланса, сопут- ствующие заболевания, тяжесть операционной травмы, степень кровопотери и др [4, 5, 7, 8]. Все это требует тщательного анализа при прогнози- ровании исхода хирургического вмешательства. Объем операции определялся общим состояни- ем больного, тяжестью сопутствующей патоло- гии, состоянием желчных протоков и наличием механической желтухи. Сопоставив диагности- ческие и лабораторно - инструментальные дан- ные, результаты шкалы оценки тяжести состоя- ния пациентов пришли к такому результату: 101 пациентов относились с высокому и среднему периоперационному риску сердечно - сосуди- стых осложнений, а у остальных 84 (46,7%) - низкий. Больным, которые относились к высокому и среднему риску была проведена соответствую- щая сердечно-сосудистая терапия сердечными гликозидами, диуретиками, гипотензивными средствами и антикоагулянтами. Выбор метода хирургического лечения также зависел от сте- пени риска периоперационных сердечно-сосу- дистых осложнений. диагностическая лапаро- скопия была выполнена у 6 пациентов (3,3%) в том числе с последующим конверсией доступа в 2 случаях. Основными причинами конверсии явились: наличие плотного инфильтрата в обла- сти шейки желчного пузыря у 2 больных (1,1%). Кровотечение из ложа желчного пузыря - у 1 пациента возникшее в ходе лапароскопической холецистэктомии. Пациентам с высоким и сред- ним оперативным риском, выполнение лапаро- скопии было противопоказано, так как, при ла- пароскопической холецистэктомии, вводимый углекислый газ вызывает следующие кардиоре- спираторные расстройства, обусловленные при- менением карбоксиперитонеума: гипоксемию, гиперкапнию, дыхательный ацидоз, аритмии и циркуляторный коллапс. Внутрибрюшное дав- ление (ВБд) при этом обычно колеблется от 12 до 20 мм рт. ст. Несмотря на это, у этой категории пациентов ЛСХЭ выполняли с минимальным ВБд - 6-9 мм рт. ст., а визуализация улучшалась за счет введения дополнительного 5 троакара, который устанавливали в правом подреберье на 3-5 см ниже 3 троакара. Этот троакар использовали для низведения печеночно-двенадцати- перстной связки, что и улучшало доступ к опе- рационной зоне. При ВБд 6-9 мм рт. ст., также не приходилось наклонять пациента в положе- ние Фовлера (приоритетная справка на патент изобретения - № 2015152424 от 07.12.2015). Используемая методика ЛСХЭ позволяла резко снизить операционный риск возникновения ги- перкапнии и острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК), отек легких, так как карбоксиперитонеум при этом оказывал мини- мальное токсическое действие на организм, что немаловажно у этой группы пациентов. Боль- шинство авторов сходятся во мнении, что, чем выше давление, тем более выражены возника- ющие гемодинамические нарушения [8, 9, 12]. Однако, было установлено, что даже умеренные значения давления карбоксиперитонеума - 10- 14 мм pт. ст. - могут приводить к возникнове- нию серьезных выше перечисленных гемоди- намических нарушений [7, 8]. Эти изменения более выражены у пациентов данной категории, а выполнение лапароскопической холецистэк- томии у таких больных является сложной про- блемой, так как, повышается операционный риск и летальность при этом высокая - до 15% [5, 2]. По мнению многих авторов, большая ско- рость наложения пневмоперитонеума (1 мм рт. ст. в секунду, т.е. внутрибрюшное давление (ВБд) повышается до 14-15 мм рт. ст. - за 2-3 мин.), что приводит к серьезным нарушениям у данной категории пациентов [4, 6, 10, 12]. Максимальное число послеоперационных ос- ложнений наблюдали в группе больных, опери- рованных из лапаротомного доступа - тромбоэм- болия легочной артерии (ТЭЛА) - у 4 пациентов (2,2%), ранняя послеоперационная кишечная не- проходимость - у 8 (4,4%), нижнедолевая пнев- мония и экссудативный плеврит - у 3 (1,7%), нагноение послеоперационной раны наблюдали у 7 (3,9%). После холецистэктомиииз минилапа- ротомного доступа - серома послеоперационной раны наблюдалось у 10 пациентов (из 70 опери- рованных). После лапароскопической холеци- стэктомии - нагноение троакарной раны - в 4 слу- чаях. Общая летальность в исследуемой группе составила 2,2%. Летальность наблюдали в группе больных у которых была выполнена холецистэк- томия из традиционного доступа. Причиной ле- тального исхода была ТЭЛА. выводы 1. ЛСХЭ с применением минимального ВБд - 6-9 мм рт. ст. - и улучшением визуализации опе- 70 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ рационного поля за счет дополнительного 5 троакара, является наиболее щадящим малоин- вазивным методом лечения острого деструктив- ного холецистита у больных с низким и средним операционным риском. 2. При наличии противопоказаний для созда- ния повышенного давления в брюшной полости и у больных с высоким операционным риском должна применяться холецистэктомия из ми- нилапаротомного доступа. 3. Лапаротомия в лечении ОХ у больных с суб- и декомпенсированной сердечно-сосуди- стой патологией должна быть вынужденным методом при развитии осложнений ОХ и жел- чнокаменной болезни (перивезикальный ин- фильтрат, абсцесс, перфорация желчного пу- зыря, механическая желтуха) и высоком риске повреждения желчевыводящих путей.

About the authors

L Z Gurtskaya

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

N Y Kokhanenko

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

A L Lugovoy

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

S A Danilov

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

A L Ivanov

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

E A Morozov

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

References

Supplementary files