DIAGNOSTIC AND SURGICAL TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE CHOLECYSTITIS IN PATIENTS WITH SUB- AND DECOMPENSATED CARDIOVASCULAR DISEASES

Cover Page

Abstract


The work presents the indications for the choice of methods of diagnostic and surgical treatment of acute cholecystitis in patients with decompensated cardiovascular diseases. When covering the possibil- ity of diagnostic methods, their specificity and sensitivity. detailed characteristics of such instrumental techniques as ultrasonography, magnetic resonance cholangiopancreatography, magnetic tomography, echocardiography, electrocardiography, diagnostic laparoscopy has been given. The role of specific bio- chemical markers of myocardial necrosis has been showed: kretinfosfokinaza, cardiac troponin-I. Pos- sible changes on the electrocardiogram in these patients with acute cholecystitis and reasons for their appearance have been described.

Лечение больных острым холециститом (ОХ) с сопутствующей суб,- и декомпенси- рованной сердечно-сосудистой патологи- ей - серьезная проблема общехирургических стационаров,она обусловлена высокой частотой данного заболевания, а также развитием взаим- ного отягощения патологий [1, 2]. Тяжёлые со- матические заболевания являются частыми осо- бенно у пациентов старших возрастных групп, находящихся на лечении в хирургических отде- лениях: стенокардия, нестабильная и стабиль- ная высоких функциональных классов, встре- чается до 12-17% пациентов, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - у 20-25%. Гипертони- ческая болезнь (ГБ) у 35-40%, идиопатические кардиомиопатии - у 1,5-2%; нарушения рит- ма и проводимости сердца - у 16-20%; острый инфаркт миокарда (ОИМ) - до 5%; аневризма аорты - у 1,5-3%; состояние после тромбоэм- болии легочной артерий (ТЭЛА) - у 1,7-5% [1, 3, 4, 5]. Хирургическое лечение таких больных - сложная проблема, а уровень послеоперацион- ной летальности может достигать 15% [5, 2]. Не- обходимо отметить, что послеоперационные осложнения у больных ОХ с сопутствующей суб- и декомпенсированной сердечно-сосуди- стой патологией встречаются в 10-12 раз чаще, чем у пациентов с компенсированными возмож- ностями. С другой стороны, гипердиагностика сердечно-сосудистой патологии ведет к излиш- ним экономическим затратам и необоснованно- му отказу от оперативного лечения, что может закончиться тяжелыми осложнениями и даже летальным исходом [4, 5]. Наиболее актуальна проблема взаимного отягощения острого холе- цистита и тяжелых проявлений ишемической болезни сердца, поскольку удельный вес по- следней среди всей сопутствующей патологии у таких пациентов достигает 60%. Большинство исследователей отмечают появление клиниче- ски значимой сердечной недостаточности при гнойных осложнениях острого холецистита, что особенно прослеживается у больных с деструк- тивными формами этого заболевания. Развитие синдрома малого выброса усугубляет регионар- ные расстройства гемодинамики, в том числе и перфузию системы пузырной артерии, что является еще одной составляющей синдрома взаимного отягощения [4, 5, 6, 7]. При плани- ровании оперативного вмешательства по пово- ду желчнокаменной болезни, большое значение имеет адекватная оценка риска предстоящего вмешательства [8, 10, 11]. Таким образом, понимание особенностей диа- гностики и лечения ОХ у пациентов с тяжелой сер- дечно-сосудистой патологией крайне важно для выбора метода хирургического вмешательства. Целью работы явилось улучшение результа- тов лечения острого деструктивного холецистита у больных с суб- и декомпенсированной патоло- гией сердечно-сосудистой системы путем разра- ботки дифференцированной лечебной тактики. Материалы и методы исследования. Ос- нову работы составили результаты изучения и исследования 180 больных ОХ с суб- и деком- Том 9 № 2 2017 67 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ пенсированной сердечно-сосудистой патологи- ей, находившихся на лечении в клинике с 2013 по 2017 гг. Возраст больных колебался от 50 до 88 лет. диагноз ОХ и сопутствующих заболева- ний был подтвержден данными лабораторных исследований, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (Эхо-КГ), компьютерной томографии(КТ), магнитно-резонансной хо- лангиопакреатографии (МРХПГ), ультразву- кового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, лапароскопического вмешательства. В исследуемой группе преобладали пациенты женского пола (n=80 (72,7%)). Средний возраст больных составил 68,9±14,8 лет. Объем обсле- дования в стационаре был следующим: клини- ческий анализ крови, общий анализ мочи, био- химический (общий и связанный билирубин, тропонин-I, креатинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция), ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГдС), Эхо-КГ, осмотр кардиолога. Ультразвуковое ис- следование органов брюшной полости выпол- няли всем больным. для этого использовали стационарный ультразвуковой сканер General Electric Logiq PS с конвексными датчиками 5 и 7,5 МГц. Оценивали состояние внутрипече- ночных желчных протоков, ширину внепече- ночных протоков, размеры желчного пузыря, его эхогенность, структуру, контуры, толщину стенки, ее расслоение, наличие конкрементов, жидкости вокруг желчного пузыря и в брюш- ной полости. для выполнения лапароскопи- ческой диагностики использовали лапароско- пическую стойку и инструменты фирмы «Karl Storz» (Германия). С точки зрения ряда авторов, она показана при неясности диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможностью установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагности- ческими методами, но ограничения применения диагностической лапароскопии у этой катего- рии больных связаны с тем, что для этого иссле- дования необходим эндотрахиальный наркоз (ЭТН), и пневмоперитонеум, что нередко им противопоказано [11, 6]. МРХПГ применяли для исключения холедохолитиаза и выполняли на томографе Signa Infiniti 1,0 T производства фирмы General Electric и Siemens Avanto 1.5 Т c использованием различных импульсных по- следовательностей. для визуализации желчных протоков применяли программу реконструкции желчных протоков (MRCP). Таких пациентов было 6 (5,4%). Метод неинвазивный и инфор- мативный (до 98%) [9, 10]. Среди исследуемых больных наиболее часто встречающейся сопут- ствующей патологией были следующие про- явления ишемической болезни сердца (ИБС): стенокардия напряжения III или IV функцио- нального класса (CCS)* - у 25 (13,9%), постин- фарктный кардиосклероз - у 35 (19,4%). Хро- ническая сердечная недостаточность (ХСН) III или IV ф. к., (NYHA)* - у 14 (7,8%), в том числе у 10 имелись выраженные отеки нижних конечностей и у 4 больных - асцит. ГБ II (функ- циональные изменения органов - мишеней) и III стадий (повреждения органов - мишеней) - 60 больных (33,3%), при этом артериальная гипертензия (АГ) III степени (систолическое артериальное давление (Ад)>180 мм рт. ст., или диастолическое Ад > 110 мм рт. ст.) из них определялась у 35 пациентов. Легочная гипер- тензия (систолическое давление в легочной ар- терии > 35 мм рт. ст.) имела место у 10 больных (5,5%).Различные нарушения ритма и проводи- мости сердца отмечены у 32 пациентов (17,8%). По данным Эхо-КГ у 4 пациентов (3,3%) выяв- лена дилятационная кардиомиопатия (фракция выброса левого желудочка <40%).для оценки степени риска операции была использована шкала физического состояния, предложенная L. Fleisher и K. Eagle, 1996 г (табл. 1). *CCS - классификация стабильной стено- кардии напряжения предложенная Канадской Ассоциацией Кардиологов. *NyHA - классификация сердечной недо- статочности Нью-Йоркской Ассоциации Кар- диологов. Оценка тяжести состояния пациентов по физиологической шкале проводилась перед оперативным вмешательством по следующим параметрам: 1. Возраст пациента; 2. Артериальное давление; 3. Оценка сердечно-сосудистой системы; 4. Частота пульса; 5. Оценка дыхательной системы; 6. Водно-электролитный баланс; 7. Уровень гемоглобина; 8. Количество лейкоцитов; 9. данные ЭХО-КГ и ЭКГ - обследования. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЭ) выполнена у 90 пациентов (50%). диссек- цию тканей осуществляли монополярной ко- агуляцией или гармоническим скальпелем «HarmonicEthiconEndo-Surgery». Холецистэк- томия из традиционного лапаротомного доступа выполнена у 20 (11,1%) больных. Это связано с различными осложнениями ОХ и желчнокамен- 68 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 шкала оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений Риск Признак Высокий давность ОИМ меньше месяца; Нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения III-IV функционального класса; декомпенсированная сердечно- сосудистая недостаточность; Атриовентрикулярная блокада (АВ) блокада 2 и 3 степени; Гемодинамические значимые желудочковые аритмии; Наджелудочковые тахикардии; Тяжелый порок сердца. Средний Стенокардия напряжения I-II функционального класса; Инфаркт миокарда в анамнезе; Компенсированная сердечно- сосудистая недостаточность; Сахарный диабет II типа (инсулинозависимый). Низкий Пациенты старше 70 лет; данные ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, изменение сегмента ST и зубца Т; Несинусовый ритм; Инсульт в анамнезе; АГ III степени; ГБ III стадии. ной болезни (перивезикальный абсцесс в 5 случа- ях, холедохолитиаз у 6 пациентов и др.), а также с конверсиями доступа при лапароскопии у 9 боль- ных. У пациентов этой группы в анамнезе были выявлены отказы от плановой холецистэктомии в более ранние сроки. Лапаротомные вмешатель- ства осуществляли с применением стандартных хирургических инструментов. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа произведена у 70 пациентов (38,9%). Это вмешательство выполня- ли тем пациентам, которым создание пневмопе- ритонеума было противопоказано в связи с со- путствующей сердечно-сосудистой патологией. Холецистэктомию выполняли c помощью ранорасширительного кольца Прудкова и специально- го набора инструментов «Мини-Ассистент». Результаты и их обсуждение. Установлено, что средние сроки от начала заболевания до госпитализации составили 40,2 ± 30,3 часов. В первые сутки с момента заболевания за меди- цинской помощью обратилось 120 пациентов (66,7%), на 2-3 сутки - 35 (19,4%), а в сроки свыше 72 часов - 25 (13,9%). Средние сроки пребывания в стационаре составили 12,1 ± 7 койко-дней. По клинико-лабораторным и ин- струментальным данным у всех 180 пациентов был диагностирован ОХ. В общем анализе кро- ви у всех пациентов отмечался высокий лейко- цитоз в пределах от 12 х 10 9/л до 16 х 10 9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Уско- рение скорости оседания лейкоцитов (СОЭ) на- блюдали у 10 больных (5,5%), свыше 20 мм/ч. При биохимическом исследовании крови сред- ние показатели общего билирубина составили 35 ± 10,2 мкмоль/л. Его уровень в пределах нор- мы был у 100 пациентов (55,5%), увеличение до 50 мкмоль/л выявлено у 12 больных (6,7%), а свыше 100 мкмоль/л - у 8 (4,4%). В биохими- ческом анализе крови у 40 пациентов (22,2%) обнаружено повышение уровня КФК от 250 до 400 МЕ/л (норма 25-90 МЕ/л) и КФК-МВ фрак- ции от 80 до 120 МЕ/л (норма 0-12 МЕ/л). У 10 пациентов (5,5%) выявлено повышение уровня тропонинаI до 0,068 нг/мл (норма 0,03 нг/мл). Всем исследуемым пациентам, учитывая сопутствующую сердечно-сосудистую пато- логию выполняли ЭКГ и Эхо-КГ. По данным электрокардиографии у 47 больных (26,1%) вы- являлись следующие изменения: фибриляция предсердий, АВ блокада 1-й степени на фоне си- нусового ритма, нарушения внутрижелудочко- вого проведения, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), инверсия зубцов Т в отведе- ниях V2-V3. У 55 больных (30,5%) - признаки постинфарктного кардиосклероза (патологиче- ские зубцы Q). При ЭХО-КГ была выявлены признаки дилятационной кардиомиопатии: у 10 пациентов (5,5%) отмечалась дилатация левых камер сердца; у 37 (20,5%) - снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) < 40% (норма > 55%) на фоне диффузного поражения миокарда правого и левого желудочков. Также при Эхо-КГ исследовании выявлялись такие значимые изменения как рубцовые изменения ЛЖ вследствие ПИКС, митральная недостаточ- ность (МН) 2-й и 3-й степени, трикуспидальная недостаточность (ТН), как признак ЛГ - у 10 (5,5%); признаки значимого митрального и аор- Том 9 № 2 2017 69 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ тального стеноза склеродегенеративного генеза выявлены у 21 (11,7%). У этой категории больных возникают соот- ветствующие патофизиологические изменения, что в последующем может приводить к часто- му развитию послеоперационных осложнений. На это влияет и множество других факторов: длительность заболевания, расстройства во- дно-электролитного, белкового баланса, сопут- ствующие заболевания, тяжесть операционной травмы, степень кровопотери и др [4, 5, 7, 8]. Все это требует тщательного анализа при прогнози- ровании исхода хирургического вмешательства. Объем операции определялся общим состояни- ем больного, тяжестью сопутствующей патоло- гии, состоянием желчных протоков и наличием механической желтухи. Сопоставив диагности- ческие и лабораторно - инструментальные дан- ные, результаты шкалы оценки тяжести состоя- ния пациентов пришли к такому результату: 101 пациентов относились с высокому и среднему периоперационному риску сердечно - сосуди- стых осложнений, а у остальных 84 (46,7%) - низкий. Больным, которые относились к высокому и среднему риску была проведена соответствую- щая сердечно-сосудистая терапия сердечными гликозидами, диуретиками, гипотензивными средствами и антикоагулянтами. Выбор метода хирургического лечения также зависел от сте- пени риска периоперационных сердечно-сосу- дистых осложнений. диагностическая лапаро- скопия была выполнена у 6 пациентов (3,3%) в том числе с последующим конверсией доступа в 2 случаях. Основными причинами конверсии явились: наличие плотного инфильтрата в обла- сти шейки желчного пузыря у 2 больных (1,1%). Кровотечение из ложа желчного пузыря - у 1 пациента возникшее в ходе лапароскопической холецистэктомии. Пациентам с высоким и сред- ним оперативным риском, выполнение лапаро- скопии было противопоказано, так как, при ла- пароскопической холецистэктомии, вводимый углекислый газ вызывает следующие кардиоре- спираторные расстройства, обусловленные при- менением карбоксиперитонеума: гипоксемию, гиперкапнию, дыхательный ацидоз, аритмии и циркуляторный коллапс. Внутрибрюшное дав- ление (ВБд) при этом обычно колеблется от 12 до 20 мм рт. ст. Несмотря на это, у этой категории пациентов ЛСХЭ выполняли с минимальным ВБд - 6-9 мм рт. ст., а визуализация улучшалась за счет введения дополнительного 5 троакара, который устанавливали в правом подреберье на 3-5 см ниже 3 троакара. Этот троакар использовали для низведения печеночно-двенадцати- перстной связки, что и улучшало доступ к опе- рационной зоне. При ВБд 6-9 мм рт. ст., также не приходилось наклонять пациента в положе- ние Фовлера (приоритетная справка на патент изобретения - № 2015152424 от 07.12.2015). Используемая методика ЛСХЭ позволяла резко снизить операционный риск возникновения ги- перкапнии и острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК), отек легких, так как карбоксиперитонеум при этом оказывал мини- мальное токсическое действие на организм, что немаловажно у этой группы пациентов. Боль- шинство авторов сходятся во мнении, что, чем выше давление, тем более выражены возника- ющие гемодинамические нарушения [8, 9, 12]. Однако, было установлено, что даже умеренные значения давления карбоксиперитонеума - 10- 14 мм pт. ст. - могут приводить к возникнове- нию серьезных выше перечисленных гемоди- намических нарушений [7, 8]. Эти изменения более выражены у пациентов данной категории, а выполнение лапароскопической холецистэк- томии у таких больных является сложной про- блемой, так как, повышается операционный риск и летальность при этом высокая - до 15% [5, 2]. По мнению многих авторов, большая ско- рость наложения пневмоперитонеума (1 мм рт. ст. в секунду, т.е. внутрибрюшное давление (ВБд) повышается до 14-15 мм рт. ст. - за 2-3 мин.), что приводит к серьезным нарушениям у данной категории пациентов [4, 6, 10, 12]. Максимальное число послеоперационных ос- ложнений наблюдали в группе больных, опери- рованных из лапаротомного доступа - тромбоэм- болия легочной артерии (ТЭЛА) - у 4 пациентов (2,2%), ранняя послеоперационная кишечная не- проходимость - у 8 (4,4%), нижнедолевая пнев- мония и экссудативный плеврит - у 3 (1,7%), нагноение послеоперационной раны наблюдали у 7 (3,9%). После холецистэктомиииз минилапа- ротомного доступа - серома послеоперационной раны наблюдалось у 10 пациентов (из 70 опери- рованных). После лапароскопической холеци- стэктомии - нагноение троакарной раны - в 4 слу- чаях. Общая летальность в исследуемой группе составила 2,2%. Летальность наблюдали в группе больных у которых была выполнена холецистэк- томия из традиционного доступа. Причиной ле- тального исхода была ТЭЛА. выводы 1. ЛСХЭ с применением минимального ВБд - 6-9 мм рт. ст. - и улучшением визуализации опе- 70 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ рационного поля за счет дополнительного 5 троакара, является наиболее щадящим малоин- вазивным методом лечения острого деструктив- ного холецистита у больных с низким и средним операционным риском. 2. При наличии противопоказаний для созда- ния повышенного давления в брюшной полости и у больных с высоким операционным риском должна применяться холецистэктомия из ми- нилапаротомного доступа. 3. Лапаротомия в лечении ОХ у больных с суб- и декомпенсированной сердечно-сосуди- стой патологией должна быть вынужденным методом при развитии осложнений ОХ и жел- чнокаменной болезни (перивезикальный ин- фильтрат, абсцесс, перфорация желчного пу- зыря, механическая желтуха) и высоком риске повреждения желчевыводящих путей.

L Z Gurtskaya

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

N Y Kokhanenko

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

A L Lugovoy

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

S A Danilov

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

A L Ivanov

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

E A Morozov

Sankt-Petersburg State Pediatric Medical university

  1. Nemati M.H. Triple coronary pathologies complicated by acute cholecystitis // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2013. - Jul. 11 (1). - P. 125126.
  2. Lee D.S., et al. Association of blood pressure at hospital discharge with mortality in patients diagnosed with heart failure // Circ. Heart Fail. - 2011. - Vol. 2. - P. 616623.
  3. Котин В.З. Псевдокоронарный синдром у больных острым холециститом /В.З. Котин, А.П. Черемской, С.О. Кутепов // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2010. - 166 (5). - С. 9698.
  4. Лакомская А.В. Специфика качества жизни больных с кардиопатологией старшей возрастной группы / Т.В. Маликова // Науч. практич. журнал для врачей «Педиатр». - СПБ. - 2012. - Том III. - № 4. - C. 1619.
  5. Пункционнодренирующие вмешательства под контролем УЗИ в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, А.В. Гурина, М.Б. Кветный, Д.Х. Аминов // Вестник Российской ВоенноМедицинской Академии. - 2014. № 2. - С. 241242.
  6. Панфилов Б.К. Важность эхокардиографии в прогнозе исходов острого холецистита у больных пожилого возраста / Б.К Панфилов, В.П. Малярчук, Н.В. Степанов, А.А. Шелепин // Клин. хир. М.; - 2012. - С. 1113.
  7. Азбаров A.A. Коррекция кардиореспираторных нарушений при лапароскопической холецистэктомии / А.А. Азбаров, С.А. Бутовский // Жур. анест. и реаниматолог. - 2010. - № 2. - С. 2428.
  8. Бокиев Ф.Б. Острый холецистит и лапароскопическая холецистэктомия у больных с метаболическим синдромом / Ф.Б. Бокиев, Н.У. Усманов, М.А. Курбанова // Доклады АНРТ. - 2011. - № 10. - Том 54. - С. 856862.
  9. Коханенко Н.Ю. Особенности патогенеза, клинического течения и диагностики острого холецистита у больных с декомпенсированной сердечнососудистой патологией / А.Л. Луговой, С.А. Данилов, Ю.Н. Ширяев, Л.З. Гурцкая // Науч.практ. журн. для врач. «Педиатр». - СПБ. - 2015. - Том VI. - № 4. - С. 6269.
  10. Баранов Г.А. Пневмоперитонеум как фактор хирургической агрессии / Г.А. Багненко, С.Н. Кононенко, Б.В. Харламов // Сб. тез. 11й Моск. межд. конгр. эндоскоп. хирургии. - М. - 2012. - С. 3940.
  11. Morse B.C. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy / Smith J.B., Lawdahi R.B., Roettger R.H. // Am. Surg. - 2010. - Jul. 76 (7). - P. 708712.
  12. Алексеев А.М. Сравнительная оценка методов хирургического лечения при остром холецистите / А.М. Алексеев, А.И. Баранов, В.В. Серебренников // Сибирский мед. журн. - 2012. - № 1. - Том 108. - С. 3234.
  13. Liu Y.Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease / Yeh C.N., Lee H.L. // World. J. Surg. - 2011. - Aug. 33(8). - P. 720726.

Views

Abstract - 123

PDF (Russian) - 85

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Gurtskaya L.Z., Kokhanenko N.Y., Lugovoy A.L., Danilov S.A., Ivanov A.L., Morozov E.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.