ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СВЯЗЬ ИХ С МАРКЕРАМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА

Полный текст

В настоящее время, благодаря современным лечебно-реабилитационным мероприятиям ме- дицины, продолжительность жизни больных с явлениями сердечной недостаточности (СН) зна- чительно увеличилась, и как следствие, возрос ин- терес к изучению параметров ее качества [1]. В клинической медицине понятие качества жизни (КЖ) с медицинской точки зрения по- явилось со статьи «Медицина и качество жизни» J. Ekklinton, опубликованной в 1966 г в Annals of Internal Medicine, посвященной клинической трансплантологии. В ней автор опирается на ци- тату Френсиса Бекона, согласно которой «задача медицины - настроить удивительную арфу че- ловеческого тела и привести его к гармонии» и критикует медицину за «недюженное искусство в настройке организма» при наличии «проблем с гармонией» [8, 9]. В свете этого, автор определил понятие качество жизни как гармонию внутри человека и между человеком и миром, к которой стремятся пациент, врач и все общество». В даль- нейшем термин «качество жизни» стал укоре- няться в мировой литературе. В настоящее время под ним понимается совокупность уровня состо- яния здоровья и благополучия пациента, осно- ванная на его субъективном восприятии [10, 11]. Исследование влияния качества жизни ба- зируется на анализе данных самостоятельной оценки ограничений, обусловленной острой декомпенсацией хронической сердечной не- достаточности, а основным инструментом для получения данных, является опрос пациента с использованием стандартных опросников, в частности, канзасского, и визуальной аналого- вой шкалы [7]. Поскольку не может быть «золо- того стандарта» анкет, валидность опросников может быть оценена с учетом коэффициентов корреляции данных анкет с прогнозом. Сре- ди специализированных опросников выделя- ют Quality of life Questionnare in Severe Heart Failure, более известный как канзасский опрос- ник пациентов с кардиомиопатией (КО) [5, 6]. Также приемлемой для оценки восприятия КЖ считается визуальная аналоговая шкала (ВАШ), представляющая прямую, начало ко- торой соответствует минимальной оценке вы- раженности признака, а конец максимальной. Больному предлагается выставить на данном отрезке точку, соответствующую выраженности изучаемого признака [2, 4]. Целью данного исследования явилось срав- нить показатели ОКЖ и ВАШ у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточ- ности, а также связать их с продолжительностью жизни у этих пациентов и проверить, с какими известными факторами прогноза коррелируют субъективные показатели опросников КЖ. Том 9 № 2 2017 73 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы: в данном исследова- нии приняли участие 142 больных, находивши- еся на лечении в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой по- мощи им. И.И. джанелидзе» 2015 году с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОдСН). Средний возраст пациентов соста- вил 64,2±7,8 лет. Все они были выписаны по- сле стабилизации состояния на амбулаторное лечение с рекомендациями, соответствующими Национальному стандарту ведения таких па- циентов [Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.12.2006 № 839 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сердечной недо- статочностью»]. Продолжительность наблюде- ния за ними составила 2 года. Показатели КЖ оценивались с использованием КО при посту- плении, при выписке и через полгода после го- спитализации в баллах от 1 до 6: чем выше балл, тем лучше показатель. для всей выборки была отслежена конечная точка - сердечно-сосуди- стая смерть пациента. Всех больных разделили на 2 группы: умершие в отдаленном периоде - выборка А, и выжившие - когорта Б. В первой группе 82 человека, во второй 60. Обе группы исходно сравнимы по полу и возрасту. данные статистически обработаны с использованием Т критерия Стьюдента, отношения шансов и рисков, коэффициента парных корреляций. У этих же больных в ходе госпитализации трижды - при поступлении, на 4-е сутки и при выписке определялись уровни мозгового натрийурети- ческого пептида (МНУП), С-реактивного белка (СРБ), креатинина, общего билирубина плаз- мы, СОЭ, коэффициент анизотропии эритроци- тов (RdW). При поступлении и выписке рас- считывали фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) методом эхокардиографии по Simpson. Результаты. Уровень ВАШ при поступле- нии в группе А составил 20,6±2,2 б, при выписке увеличился до 51,7±7,8 баллов, а через 6 меся- цев снизился до 40,2±6,2 баллов. В выборке Б уровень ВАШ при поступлении был - 21,8±2,4 баллов (p>0,05), при выписке поднялся до 62,3±9,1 баллов (p>0,05) и оставался неизмен- ным 62,2±8,8 баллов (p<0,05) по сравнению с когортой А. Из показателей КО наиболее репре- зентативными являлись: тест с ходьбой на 110 метров, подъем по лестнице на 1 пролет - будучи одинаковыми на всех этапах исследования, они составили 1, 2, 3 балла, соответственно в группе А - 75,8%, в выборке Б - 23,2% (p<0,05). В группе Б наиболее часто встречались другие оценки - 1, 3, 4 балла - в 74,2% случаев и лишь у 20,3% в группе А (p<0,05). «Работа в саду» повысилась с 1 балла до 6 при выписке и к полугоду не из- менилась в обеих группах: А - 58,5% против В - 73,2% (p<0,05), но частота встречаемости такой оценки была достоверно выше в когорте Б. При поступлении симптомы СН оценивались паци- ентами в 1 балл, при выписке - уровень под- нялся до 5 баллов, а на постгоспитальном этапе вновь снизился до 2 баллов; в когорте А в 78,4% ответов, в выборке Б - у 10,1% (p<0,05). Рас- пространенная бальная оценка в когорте Б со- ставила 2,54 баллов в динамике - 85,6% ответов против 6,3% в группе А, (p<0,05). В выборке А в первый день госпитализации уровень одыш- ки пациенты оценили в 1 балл, при выписке он поднялся до 4, а через полгода снизился до 3 баллов - у 65,2% ответов против 17,3% груп- пы Б, (p<0,05). В группе Б при выписке - до 5 баллов и через полгода остался неизменным - 72,1% ответов, что достоверно выше чем в когор- те А - 12,6%, (p<0,05). Уровни С-реактивного белка, СОЭ представлены в табл. 1. Показатели, отражающие воспалительный стресс Таблица 1 Маркер СРБ СОЭ Группы При поступлении На 4 день При выписке При поступлении На 4 день При выписке ГруппаА ГруппаБ Т;р 47,2±6,05 мг/л 31,3±5,09 мг/л Т=2,01; p<0,05 24,8±5,54 мг/л 21,1±6,28 мг/л Т=1,4; р>0,05 26,7±6,4 мг/л 11,2±3,5 мг/л Т=2,12; p<0,05 15,9±1,73 мм/ч 17,5±1,99 мм/ч Т=0,63; p>0,05 21,8±2,7 мм/ч 15,7±2,7мм/ч Т=2,48; p<0,05 18,1±2,1 мм/ч 10,5±1,7 мм/ч Т=2,81; p<0,05 r 0,32 0,55 Обращает на себя внимание наличие досто- верных отличий в группах при поступлении и выписке на амбулаторное лечение, p<0,05. При этом имеется корреляционная связь с показателями, отражающими воспалительный стресс, но более убедительной оказалась корреляци- онная связь с показателем СОЭ. Повышение креатинина в выборке А доходило до 139,4±18,5 74 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ммоль/л против 114,7±4,7 ммоль/л в группе Б. Т=2,54 при p<0,05. Через 4 дня отмечалась схожая динамика: 124,68±15,7 ммоль/л против 100,36±5,1 ммоль/л соответственно. Т=3,18, при p<0,01. К выписке уровень креатинина в группе А увеличился до 146,6±19,0 ммоль/л против сни- зившегося до 92,4±4,3 ммоль/л показателя в вы- борке Б. Т=5,43 при p<0,001. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы этих пара- метра с показателями качества жизни, r=0,52. Отличия в уровне общего билирубина (ОБ) между группами так же были статистически зна- чимыми. При поступлении уровень ОБ в когорте А составил 26,8±2,3 Ед/л против 14,1±1,3 Ед/л в выборке Б. Т=3,68, p<0,001. На 4 день проис- ходило уменьшение уровня билирубина у всех больных. В группе А - 17,8±1,88 Ед/л против 11,7±0,9 Ед/л в выборке Б. Т=2,46, при p<0,05. К выписке отмечалось дальнейшее снижение билирубина, составившее в когорте А - 16,8±2,1 Ед/л, в группе Б - 11,6±0,8 Ед/л. Т=2,07, p<0,05. В выборке А средний уровень МНУП соста- вил 1607,17±50,4 нг/мл против 1399,33±75,4 нг/ мл в когорте Б. Т=2,29, p<0,05, при этом имелась корреляционная связи средней силы с показате- лями качества жизни, r=0,68 . Обращала на себя внимание отрицательная корреляционная связь с показателями фрак- ции выброса (ФВ). Так, в группе А, средняя ФВ при поступлении составила 28,39±1,6% про- тив 30,83±3,3% в выборке Б, но статистически значимых отличий получено не было. Т=0,07, p>0.05. При выписке на амбулаторное лече- ние данный параметр в когорте А повысился до 31,5%, а в группе Б отмечалось более суще- ственный рост этого показателя, составивший 43,1±2,8% при Т=3,27 при р<0,01. Шанс встретить уменьшение оценки параме- тров качества жизни от момента выписки до 6 месяцев в группе А составил 2,0 [1, 0; 3, 9] по срав- нению с группой Б. Относительный риск 1,48 [1, 1; 2, 05]. Чувствительность составила 0,2, а спец- ифичность - 0,9. Имелась прямая корреляцион- ная связь показателей качества жизни с исходами, r=0,75. Так, прогностически неблагоприятными являлись оценки от 1 до 3, снижающиеся через полгода после выписки из стационара. В группе А в отдаленном периоде средняя продолжитель- ность жизни составила 29,5±6,8 недель. Заключение: КЖ пациента является инте- гральным параметром. Современные опросни- ки, в частности, КО, можно использовать для оценки качества лечения и отдаленных исходов. Наиболее выраженные изменения отмечены в ВАШ, тесте с ходьбой на 110 метров, подъеме по лестнице на 1 пролет, возможности работы в саду и в домашних делах, симптомах СН, уров- не «разочарования и уныния от СН», посеще- ния родных и друзей. Показатели опросника по КЖ могут служить не только маркером оценки лечения пациента, но показателем среднесроч- ного витального прогноза. Отмечается корре- ляция этих показателей КЖ с объективными параметрами, отражающими функцию левого желудочка, коморбидный статус (прежде всего, состояние почек), а также признаки воспали- тельного стресса. выводы: 1. Показатель ВАШ может служить одним из вспомогательных прогностических факторов летального исхода в стационаре при оценке в момент госпитализации больного. 2. Прогностически неблагоприятными явля- лись оценки от 1 до 3, снижающиеся через пол- года после выписки из стационара. 3. Прогностически значимые показатели КЖ удовлетворительно коррелируют с объективными факторами, в частности маркерами почечной па- тологии, воспалительного стресса и признаками систолической дисфункции левого желудочка. 4. Среди группы умерших достоверно в два раза чаше встречается уменьшение балльной оценки.

Об авторах

В А Костенко

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. джанелидзе

Е А Скородумова

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. джанелидзе

Е Г Скородумова

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. джанелидзе

А В Рысев

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. джанелидзе

Н А Дымникова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Список литературы

Дополнительные файлы